Larva migrans

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Larva Migrans – Bicho geográfico
Discussão do caso
 Paciente com anemia e icterícia -> paciente esta hemolisando
 Anemia e crises álgicas se pensa em anemia falciforme e mais ainda se relacionado com a raça afrodescendente e sua procedência, em AF pensar sempre na EPIDEMIOLOGIA. Seu quadro clinico se baseia na falta de flexibilidade da hemácia que obstrui vasos causando lesões isquêmicas e álgicas por conta disso, sobretudo no tecido ósseo.
 O priaprismo pode ocorrer por uma ereção prolongada devido a alteração vascular causada também por anemia falciforme. 
 -Quais os agentes bacterianos que aumentam a susceptibilização do baço em AF??? -> hiperisplenismo
 O AVC se deu provavelmente devido a uma obstrução pelas hemácias disformes.
Ocasionalmente, pode ser causada por larva de Uncinaria
stenocephala, A. tubaeforrne, Gnathostorna spinigerurn também parasitos de cães e gatos, Bunostornurn phlebotomum, parasito de bovinos, cepas de Strongyloides stercoralis adaptadas a cães e gatos, Strongyloides
myopotami e Strongyloides procyones, parasitos, respectivamente, de roedores e canídeos silvestres. Larvas de moscas
do gênero Gasterophilus e Hipoderma, assim como formigas
da espécie Solenopis geminata.
LARVA MIGRANS CUTANEA (LMC)
 É conhecida como dermatite serpiginosa e dermatite pruriginosa ou bicho geográfico, apresenta distribuição cosmopolita, principalmente nas regiões tropicais e subtropicais.
Os principais agentes etiológicos envolvidos são larvas infectantes de Ancylostoma braziliense e Ancylostoma caninun, parasitas do intestino delgado de cães e gatos.
 Os animais domésticos e silvestres possuem uma série de parasitos, cujas larvas infectantes só são capazes de completar o ciclo quando alcançam seu hospedeiro próprio.
 As larvas desses parasitos quando infectam um hospedeiro anormal, inclusive os humanos (hospedeiro acidental), podem não ser capazes de evoluir nesse hospedeiro, podendo então realizar migrações através do tecido subcutâneo ou visceral e produzir as síndromes conhecidas como larva migrans cutânea, larva migram visceral e larva migram ocular.
 As manifestações patológicas do tipo larva migram são causadas por formas jovens de espécies capazes de sobreviver, durante algum tempo, no hospedeiro anormal, sem completar seu ciclo evolutivo.
Obs: A denominação larva migrans é da doença e não do agente etiológico.
Ciclo biológico 
As fêmeas realizam a postura de milhares de ovos, que são eliminados diariamente com as fezes dos cães e gatos infectados. 
No meio exterior, em condições ideais de umidade, temperatura e oxigenação, ocorre desenvolvimento de larva de primeiro estádio (L1) dentro do ovo, que eclodem e se alimentam no solo de matéria orgânica e microorganismos.
Em sete dias, a L1 realiza duas mudas, atingindo o terceiro estádio, que é o de larva infectante (L3). 
Esta não se alimenta e pode sobreviver no solo por várias semanas. Os cães e gatos podem se infectar pelas vias oral, cutânea e transplacentária.
 As L3 sofrem duas mudas nesses hospedeiros, chegam ao intestino delgado e atingem a maturidade sexual em aproximadamente quatro semanas.
As L3 desses ancilostomídeos penetram ativamente na pele do ser humano e migram através do tecido subcutâneo durante semanas ou meses e então morrem. 
 A medida que as L3 progridem, deixam atrás de si um rastro sinuoso conhecido popularmente como "bicho geográfico" ou "bicho das praias'‘.
Obs: é uma doença autolimitada, mas se não tratar com o passar do tempo pode haver uma co-infecção com bactérias podendo piorar o prognostico.
 A larva migrans é sempre filarioide. Filaríode tem um esôfago fechado precisando invadir tecidos. Rabtoide já se alimenta.
Quadro clínico
 As partes do corpo atingidas com mais frequência são aquelas que entram em maior contato com o solo: pés, pernas, nádegas, mãos e antebraços e, mais raramente, boca, lábios e palato. Algumas vezes, as lesões são múltiplas, podendo ocorrer em várias partes do corpo.
O momento da penetração pode passar despercebido ou ser acompanhado de eritema e prurido em pacientes sensíveis, sendo semelhante para cães e humanos.
No local da penetração das L3, aparece primeiramente uma lesão eritemopapulosa que evolui, assumindo um aspecto vesicular. 
Em sua migração, as larvas produzem um rastro saliente e pruriginoso, podendo estar associado a infecções secundárias (bacterianas) decorrentes do ato de se coçar, que leva a escoriações na pele.
Nas lesões mais antigas, há formação de crostas sem elevações, que desaparecem lentamente, deixando uma linha sinuosa escura, que posteriormente também desaparece.
As lesões se limitam ao local da infecção, por exemplo, uma penetração no pé não pode chegar à perna etc.
A característica clara da larva migrans é o dermatografismo cutâneo (bicho geográfico). 
Imunopatogenia
Caso infecte a pele pode ocorrer prurido, edema, lesão, epidermólise.
“Bom o que gera o prurido logo de imediato? ” R: Mastócitos, que liberam histamina, bradicinina. Isso é suficiente para provocar a lesão e o prurido. O prurido é uma espécie de defesa contra parasitas, nos coçamos para retirar pulgas, piolhos e carrapatos, por exemplo.
“Mas se essa resposta persistir? Se o paciente se reinfecta mais de uma vez, o que pode acontecer? R: Há a apresentação de antígenos (muito complexos) por meio das células apresentadoras de antígenos (células dendríticas, macrófagos e monócitos), para linfócitos da linhagem Th0, sendo o Th2 responsável por neutralizar macromoléculas. 
“Qual a citocina que vai ativar a medula óssea a se transformar em neutrófilo, maturar em eosinófilos: R: IL-5”
“Pronto, está montada a resposta básica, então se o paciente se infecta uma segunda vez, ele já vai ter uma resposta mais exuberante, pois, é uma resposta que já envolve imunoalergica, Ige, e já possui bastante eosinófilos. E também há uma resposta inibitória de linfócitos Th1. ”
“ Quando você sessa a infecção, você tem que parar essa resposta, se não o paciente provoca uma alergia. A diferença na resposta à vermes para a alergia que é a mesma resposta, é a modulação. Então se você tem uma infecção por um verme, você vai ter a modulação quando já não existe mais o antígeno. Já o alérgico, continua com a resposta.” 
“Qual citocina que dá a resposta para parar? R: IL-2, no alérgico não se tem IL-2 para suprimir essa resposta” 
“E se for uma Larva Migrans Visceral”? R: A larva migrans visceral está circulando no corpo. Você vai ter os macroantigenos e antígenos menores também. A larva é um conjunto de antígenos, vai haver resposta Th1 também, porém, se predomina a resposta Th2.
Diagnóstico
LMC: Baseia-se no exame clínico: anamnese, sintomas e aspecto dermatológico da lesão, caracterizado por erupção linear e tortuosa na pele.
LMV: Febre prolongaga com eosinofilia e estado geral bom, é suficiente para suspeitar de larva migrans visceral. Mas para ter a certeza, realiza-se a pesquisa de anticorpo.
LMO: A larva provoca uma turvação na visão, pode ser diagnosticada pelo fazendo o exame visual utilizando o oftalmoscópio.
TratamentoASSOCIA-SE TAMBÉM: ANTIHISTAMÍNICOS, ESTEROIDES (de curta duração) E ANTIBIÓTICOS. A depender da resposta do hospedeiro e de uma infecção secundária.
Depende do quadro clinico do paciente.
TIABENDAZOL oral ou tópico (mais utilizada para tratar a strondiloidiase. Tem na forma de pomada e oral), ALBENDAZOL (antiparasitário, dose única) e IVERMECTINA. 
Caso não trate, em cerca de 4 semanas acaba, porém, não tratar pode ser uma coisa incomodativa. Existe até o sabonete contendo o Tiabendazol, no qual “você” passa, espera de 10 a 15 minutos, espera fazer espuma e retira. A Ivermectina é questionável, pois não age sobre larvas.
- Tiabendazol ou albendazol + corticoide (se meningite, ocular ou visceral)
Prevenção
Evitar contato direto com a terra, treinar cães para defecar em caixas de areia especificas, evitar deixar crianças entrarem em contato com caixa de areia em parques, recolheras fezes do cão após ele defecar, não manipular caramujos africanos.
LARVA MIGRANS VISCERAL E OCULAR (LMV E LMO)
As larvas que entraram pela pele entram na corrente circulatória podendo atingir qualquer órgão.
Introdução
A larva migrans visceral (LMV) é a síndrome determinada por migrações prolongadas de larvas de nematoides parasitos comuns aos animais, no organismo humano, que estão condenadas a morrer, depois de longa permanência nas vísceras, sem poder chegar ao estágio adulto. Quando as larvas desses parasitos migram para o globo ocular, tem-se a síndrome denominada larva migrans ocular (LMO).
A espécie mais importante envolvida na síndrome de LMV e LMO é a Toxocara canis, parasito do intestino delgado de cães e gatos. Ocasionalmente, Gnatostoma spinigerum, Toxocara cati e A. caninum, também parasitos de cães e gatos, e o Angiostrongylus cantonensis, parasito de ratos podem provocar estas síndromes.
Morfologia 
Toxocara canis é um ascaridídeo de distribuição cosmopolita. As fêmeas podem eliminar milhares de ovos, por dia, nas fezes dos hospedeiros normais. No solo, em condições favoráveis de umidade, temperatura e oxigenação, os ovos se desenvolvem e, em tomo de 28 dias, a larva atinge o estádio infectante (L3), dentro do ovo. Esses ovos são muito resistentes aos fatores ambientais e podem permanecer viáveis durante meses.
Aves, roedores, ruminantes, suínos podem funcionar como hospedeiros paratênicos. Após ingestão, dos ovos, as L3, eclodem no intestino delgado desses hospedeiros, e realizam migração hepatotraqueal atingindo vários tecidos onde permanecem viáveis e em quiescência por meses, tornando-se fonte de infecção para cães e mesmo para o homem ao ingerir carne crua ou mal cozida.
Ciclo biológico 
Em geral, o homem se infecta ingerindo água ou alimentos contaminados com ovos contendo L, e, menos frequentemente, ingerindo carne ou vísceras do hospedeiro paratênico. 
Quando ingere o ovo contendo a L3 no intestino delgado ocorre a eclosão e as L3, penetram na parede intestinal, atingem a circulação, distribuindo-se por todo o organismo.
Posteriormente, atravessam os capilares sanguíneos e atingem os tecidos adjacentes, como figado, rins, pulmões, coração, medula óssea, músculos estriados e olhos. Nesses órgãos, realizam migrações, e a maioria é destruída formando uma lesão típica, denominada granuloma alérgico, no qual o parasito morto encontra-se cercado por infiltrados ricos em eosinófilos e monócitos. 
Algumas larvas podem se encistar, mantendo-se viáveis por vários anos. Em primatas infectados experimentalmente, já foi observado que as larvas de T.canis permanecem vivas nos tecidos por um período de dez anos.
Manifestações clinicas
Visceral: podem ser assintomáticas, subagudas ou agudas. A gravidade do quadro clínico depende da quantidade de larvas presentes no organismo, do órgão invadido e da resposta imunológica do paciente. A maioria dos casos caracteriza-se por um quadro subclínico e sem diagnóstico. A infecção é autolimitante, com duração total de seis a 18 meses. 
O quadro clássico de LMV caracteriza-se por leucocitose, hipereosinofilia sanguínea, hepatomegalia e linfadenite. Em alguns casos, podem-se observar infiltrados pulmonares acompanhados de tosse, dispnéia, anorexia e desconforto abdominal. Acredita-se que as larvas de T. canis possam veicular o vírus da poliomielite, assim como de outros patógenos, pois já foi observada a sua associação em pacientes com meningoencefalitee poliomielite. Durante a migração da larva pode ocorrer a formação de granulomas que favorece a aderência de bactérias como Staphylococcus aureus e o desenvolvimento de abscessos musculares, hepático, pulmonares e renais.
Quando ocorre envolvimento do sistema nervoso, devido a migração das larvas e também devido a presença de granulomas ricos em eosinófilos provocadas por elas, o paciente pode apresentar manifestações neurológicas variadas, incluindo ataques epileptiformes, meningite e encefalite.
Ocular: Os primeiros casos foram descritos em olhos enucleados, com suspeita de retinoblastoma. Os indivíduos com LMO geralmente não apresentam hipereosinofilia e a resposta imunológica é menos intensa que na LMV. A maioria das infecções oculares é unilateral, e são vários os aspectos clínicos que podem assumir, sendo e endoftaha crônica é a forma mais comum, geralmente envolvendo a coróide, retina e vítreo, determinando a perda de visão em casos graves. Pode também ocorrer granuloma do pólo posterior, granuloma periférico do olho, hemorragia retiniana, papilites, iridociclites, catarata, queratite e lesões orbitárias.
Diagnóstico 
É difícil, pois a única evidência de certeza é a identificação da larva nos tecidos através de biópsias. Na maioria das vezes, os exames histológicos são inconclusivos, devido a dificuldade do encontro das larvas. Então, faz-se o diagnóstico com base na história do paciente, sintomas e resultado do imunodiagnóstico:
A eosinofilia persistente, a hipergamaglobulinemia, principalmente IgM e IgE, a elevação dos títulos de iso-hemaglutininas anti-A e anti-B (pois as larvas de T. canis contêm polissacarídeos relacionados com antígeno do grupo sanguíneo AB), a hepatomegalia mais a anamnese do paciente (idade, história de geofagia e contato com cães e gatos) permitem ao clínico suspeitar de LMV e, nos casos de LMO, acrescenta-se ainda o exame oftalmológico (processo uniocular, aspecto morfológico e topográfico das lesões, tomografia ocular). ELISA, Além do soro, a ELISA pode ser usada para detectar anticorpos específicos no líquido cérebro-espinal e intra-ocular.
A técnica de Western blot também pode ser usada no diagnostico da LMV.
Tratamento
Visceral: A infecção é usualmente autolimitante, podendo ser dispensado o tratamento, dependendo da pessoa sintomática ou não. Vários anti-helmínticos são usados.
No tratamento da LMV mostrando diferentes graus de eficácia e segurança. Os anti-helmínticos mais usados são: 
Albendazol em duas doses diárias de 5mglkg por cinco dias
 Ivermectina em dose única de 12mg, via oral
Tiabendazol na dose de 25 mg/kg duas vezes ao dia, durante três dias, não excedendo 3g por dia.
O levamisol, fenbendazol, menbendazol e a dietilcarbamazina também são usados no tratamento de LMV. Dependendo do quadro clínico, recomenda-se tratamento sintomático como oxigenoterapia, anti-histamínicos e corticosteróide.
Ocular: O tratamento clínico é o mais usado e baseia-se no uso de corticóides nas fases iniciais das lesões retinianas. Quando a lesão está na periferia, associa-se corticóide periocular. Usa-se também a fotocoagulação nos casos de granuloma do pólo posterior, e vitrectomia nos casos de granuloma periférico. Os anti-helmínticos normalmente não têm capacidade de penetrar no globo ocular, portanto apresentam pouca eficiência.
Profilaxia 
A síndrome larva migrans geralmente está relacionada com a presença de animais, principalmente cães e gatos, nos locais onde o homem pode se infectar, como praias, parques e praças públicas. As caixas de areia nos parques infantis e creches algumas vezes podem funcionar como focos de infecção. As crianças são as mais frequentemente acometidas Considerando o número de casos registrados de LMV e LMO, constata-se que são relativamente poucos com relação a população de cães e gatos existentes e A alta prevalência de infecção nesses animais. Provavelmente, este fato se deve as diversidades das manifestações clínicas e a dificuldade de diagnóstico. Dentre as medidas profiláticas a serem adotadas deve-se incluir: o exame de fezes periódicos dos cães e gatos e tratamento dos mesmos com anti-helmínticos de largo espectro; evitar acesso desses animais a locais públicos (praças, praias, parques infantis) e redução das populações de cães e gatos vadios, que representam as mais altas cargas parasitárias.