MARCADORES CARDÍACOS e FUNÇÃO RENAL

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MARCADORES CARDÍACOS
Temos marcadores específicos para a função cardíaca: hoje em dia é Troponina I e E, sendo a troponina I a goldstandart e principal o marcador cardíaco. Porém tem outros métodos que ainda são mais utilizados pelos laboratórios por serem mais baratos.
Caso Clínico:
O Eletrocardiograma (ECG) é um dos melhores ensaios de diagnóstico do IAM: a partir dele é possível visualizar alterações que indicam o infarto. 
Vantagens: o ECG é que ele é um exame não invasivo. 
Limitações: Interpretação do médico (existem softwares que fazem a leitura e que podem contornar isso) e outro elemento é quando o paciente apresenta uma cardiopatia de longa data. Com o envelhecimento a função do coração também vai diminuindo e ele começa a ter alterações elétricas que são mostradas no ECG. 
E como distinguir essas alterações causadas pelo envelhecimento natural e as alterações causadas por um infarto? Nem sempre é tão fácil. 
No caso clínico, o ECG foi inconclusivo: a paciente tem 80 anos, então já é cardiopata devido ao envelhecimento natural. 
A CK (creatina quinase) e sua isoenzima (CK-MB), uma parte do total de CK, também está aumentada. A CK-MB é apenas uma fração da CK (são três ao total), então como é que essa fração oferece um resultado de atividade maior que o todo?
Antigamente outras enzimas como AST (GOT), LD (LDH), LD-1 e Gama-GT eram utilizadas como marcadores, porém hoje NÃO se deve usá-las porque elas não têm especificidade. A mesma coisa acontece com a mioglobina, que é uma proteína presente em todo músculo estriado do corpo, inclusive o estriado cardíaco.
Quando eu meço a CK e CK-MB atividade (e não massa) eu tenho problemas de especificidade e sensibilidade bem como interferências analíticas. 
ps: todas essas doenças são alterações da atividade da CK Total, o que mostra que esse marcador NÃO é específico para infarto!!!!! 
Digamos que há suspeita de IAM (dores no peito, alterações no eletrocardiograma), quantifica a CK-MB seriada: de três em três horas eles medem a CK-MB do paciente. Se os valores obtidos forem:
≤ limite superior = NÃO é infarto
 limite superior = é feita uma razão (ck-mb/ck total x 100). 
Se essa proporção estiver entre 4 a 25% e as medições seriadas mostrarem um aumento e depois decréscimo da atividade, é um possível IAM (é possível porque não há especificidade da enzima). Se essa proporção for maior que 25% NÃO é infarto agudo e há suspeita de macroenzima (que nessa caso são as macro CK’s).
E o que são essas macro CK’s? União das enzimas com um anticorpo, formando uma espécie de complexo, impedindo a degradação normal da enzima e fazendo com que permaneça por mais tempo em circulação. Esse complexo é grande e por isso vai apresentar uma atividade muito maior, porque como ele ficará circulando por mais tempo vai aparentar que tem mais enzima. 
Temos dois tipos dessa macroenzima CK:
CK-BB: normalmente ligada a uma estrutura de imunoglobulina (normalmente IgG)
CK-MM: normalmente ligada a estruturas de mitocôndria
Tem como identificar essas macroenzimas? Sim. Por eletroforese. No lugar de corar as proteínas é colocado substrato para creatina quinase.
O que são as Creatina quinase?
São enzimas diméricas - possuem duas subunidades: uma subunidade é a M (muscle) e outra B (brain). A descrição desses M e B é pela prevalência: músculo estriado tem mais MM, já no sistema nervoso tem mais BB. 
A subunidade hibrida MB apresenta uma peculiaridade: no músculo cardíaco eu tenho até 20% de CK como MB. Então se eu identificar a forma MB e souber que a quantidade dela em relação ao total não é muito maior do que 20%, eu posso atribuir que essa enzima vem do musculo cardíaco porque é o único que tem essa proporção de CK-MB.
Enquanto outros tecidos tem quase que 100% de CK-BB e o músculo estriado têm quase 100% de CK-MM, o músculo cardíaco vai apresentar essa proporção de CK-MB.
Como essa CK-MB é medida nos laboratórios? A partir de um método chamado de imunoinibição.
Eu pego o soro do paciente, que deve ter a MM e MB e quase nada da BB (porque ela está no cérebro). A partir disso, adicionam um anticorpo que bloqueia a estrutura M e então adicionam um substrato. O que vai desdobrar esse substrato? R: a subunidade B da isoenzima MB, uma vez que as M estarão bloqueadas. Aí para expressar a atividade da MB eu multiplico o resultado por 2 (porque como a parte M vai estar bloqueada, só vai ter expressão da parte B).
O que ocorre em situações que se tem macro CK?
Essa isoenzima BB tem um tempo de vida pequeno, mas como vai estar ligada a um anticorpo ela vai ficar circulando mais tempo. Colocando o bloqueio pra subunidade M, vou ter os valores de MB e dessa BB (que supostamente não deveria estar no plasma). O resultado será multiplicado por 2. Com a presença dessa BB, o resultado estará aumentado dando um falso positivo e mostrando a atividade de CK-MB como maior do que CK total. (TUDO ISSO SÓ PRA MOSTRAR O QUE TA ACONTECENDO NO CASO CLÍNICO ¬¬’)
E por que caralhos eles usam essa merda desse exame se tem toda essa putaria nesse inferno? Porque é barateza e se der resultado negativo vai estar tudo bem. 
Nesse caso clínico que deu esse falso positivo (CK-MB > CK Total), o que eu faço? Aí não tem jeito, vai ter que usar outros marcadores para função cardíaca: 
CK-MB por massa: o efeito da macro CK não persiste.
Troponinas I e E (cTnI e cTnE): forma específica de medir produtos que vem especificamente do músculo cardíaco. 
Por que na medida de CK-MB por massa não tem o efeito da macro CK?
Princípio: adiciona um anticorpo anti-MB. Quando o soro do paciente é colocado em contato com esse anticorpo somente a isoenzima MB vai ser fixada por esses anticorpos. Lavo para retirar toda a porção que não é MB. Em seguida adiciona outro anticorpo anti-B ligado a uma enzima. Esse anticorpo se liga a subunidade B e a enzima desdobra o substrato. 
Esse substrato ou o produto (substrato + enzima) produzem quimioluminescência/fluorescência, que poderão ser medidos com auxílio de aparelhos. 
Vantagens: maior sensibilidade (reconhece baixas concentrações) e especificidade do que a CK-MB atividade. Quantifico formas ativas e inativas da enzima.
A creatina quinase é uma enzima intracelular (tem função dentro do músculo estriado). Quando ela sai do músculo e vai para o soro ela sofre inibição por uma série de elementos. A gente sabe que uma enzima ativada e não ativada tem conformações diferentes. No caso de se medir a CK-MB por massa, não é necessária a conformação da enzima para desdobrar o substrato (ouceje, tanto faz que a enzima esteja ativa ou inativa porque o método é sensível e consegue medir as duas formas).
Desvantagens: custo elevado e é necessário um equipamento próprio para isso.
CONCLUSÃO DO CASO CLÍNICO
Elevação de CK-MB (a % é muito maior que 25%): não sugere IAM e sim a presença de macroCK.
Como diferenciar se tem infarto mesmo ou não? R: o paciente deveria ter medido CK-MB massa e as Troponinas. Nesse caso os resultados foram inconclusivos e não deram em nada para ajudar o paciente. Seria necessário fazer os exames específicos para ter o diagnóstico.
RESPIRE UM POUCO, PENSE NA VIDA.
Tá pensando na vida?
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FUNÇÃO RENAL
“Rim melhor quem rim por último”. PICHETH, Gegê.
Há duas coisas que chamam atenção nesse caso clínico. Quando você analisar um caso clínico, sempre olhar se é homem ou mulher e depois olhar a idade. Um indivíduo de 20 anos tem menos suspeitas de doenças genéticas que aparecem lá no começo da vida (claro que pode ter exceções, né, mas em geral é issaê). Outra coisa que deve olhar são os marcadores. 
Relembrando a filtração pelo Néfron:
UREIA e CREATININA são dois marcadores de FUNÇÃO RENAL! Mas da onde vêm essas moléculas? 
A UREIA vem da clivagem das proteínas! Os aminoácidos têm catabolismos diferentes conforme os grupos químicos que eles têm, mas eles têm em comum um grupamento amino e um grupamento carboxila.
Haverá a produção de amônia,que é um composto tóxico, Qual a forma que o organismo usa para excretar a amômia? No fígado, ocorre o ciclo da ureia: pega amônia (produto decorrente da degradação de proteínas) e converte em uma molécula de ureia. Cada molécula de ureia tem dois grupamentos amino, então a cada duas moléculas de amônia eu excreto uma de ureia. 
Por que a ureia é a molécula de excreção? Porque ela é altamente difusível (molécula pequena) e não tem carga, então ela passa livremente pelo filtrado glomerular.
Já a CREATININA vem do metabolismo da cretina. No musculo esquelético tem creatina. 
No caso clínico anterior (o do infarto) nota-se que uma das enzimas que está aumentada é a Creatina quinase. Essa CK é uma das enzimas que aumenta quando se tem infarto!!! Qual é o substrato dessa enzima? É justamente a molécula de creatina. E o que faz a CK? Fosforila um ATP, gerando ADP e creatina fosfato, que é uma reserva de energia química para o músculo. Quando há necessidade, o músculo cliva esse fosfato para formar o ATP novamente e liberar energia. 
 Em certo momento essa creatina é excretada no músculo: uma forma de se jogar fora uma molécula de creatina é jogando fora seu anidrido, que é a CREATININA. Então a creatinina é o anidrido da creatina muscular!! Quanto mais musculo você tem, mais creatina é jogada no sangue, mais creatinina é formada para ser excretada. 
Assim como a ureia, a creatinina é uma molécula pequena. Porém, no pH sanguíneo a creatinina apresenta uma carga positiva, ao contrário da ureia que é neutra. Por ter carga, a creatinina vai ser muito menos difusível do que a ureia.
UREIA
A síntese é essencialmente no fígado. Qual é o processamento do néfron para excretar esse produto de excreção de amônia?
Primeiro: a ureia é livremente filtrada pelo glomérulo sem haver restrições.
Segundo: essa ureia que foi filtrada será reabsorvida no túbulo proximal. Essa reabsorção da ureia tem uma função muito interessante.
A ureia é importante para gerar um gradiente que vai possibilitar a reabsorção de água. Metade da água é reabsorvida no túbulo proximal graças a ação da ureia.
Terceiro: outra metade da ureia é reabsorvida no ducto coletor graças à ação do ADH (hormônio hipofisário), É liberado quando há redução de líquido no vaso, detectando um aumento de sódio e consequentemente a osmolaridade. 
Qual a função do ADH? Ele se liga em receptores que estão presentes em células do túbulo coletor. Na presença dessas células esses túbulos reabsorvem água, se tornam permeáveis a agua. Como a ureia é muito difusível ela vai acabar sendo reabsorvida junto com a água. ISSO SÓ ACONTECE GRAÇAS A PRESENÇA DO ADH!
CREATININA
A maior parte da creatina tem síntese hepática, aí o musculo captura essa creatina. Parte dela é excretada continuamente dependente da massa muscular e a forma de excreção da creatina muscular é na forma do seu anidrido. A partir disso, a creatinina pode ser filtrada no glomérulo para ser excretada. 
A creatinina não pode ser reabsorvida assim como a ureia porque ela tem carga e isso dificulta a reabsorção. Porém, há uma secreção tubular de creatinina por meio de vasos que envolvem o túbulo renal: esses vasos se aproximam do túbulo e secretam a creatinina ali. 
UREIA E CREATININA SÃO MARCADORES DA FUNÇÃO RENAL!
Se houver problemas com a FILTRAÇÃO GLOMERULAR, esses dois marcadores AUMENTAM no sangue e DIMINUEM na urina.
Como interpretar a relação UREIA/CREATININA?
Eu divido o valor da concentração de ureia pelo valor da concentração de creatinina encontrados no sangue. Esse valor representa um número entre 25 a 42, 
Os dois marcadores aumentados, porém com uma predominância do aumento de ureia: 
Por que isso pode acontecer? UREMIA PRÉ-RENAL (tenho insuficiência renal, mas o rim NÃO é o responsável por essa insuficiência). E quando ocorre?
- Metabolismo excessivo das proteínas: a ureia vem da degradação dessas proteínas (dieta rica em proteínas, estados de elevado catabolismo proteico).
- Ambiente hospitalar: perfusão glomerular reduzida. Para se produzir urina é preciso ter uma força de pressão. Se essa força de pressão – que está na artéria aferente – diminui, causará desidratação, choque hipovolêmico e Insuficiência Cardíaca Congestiva. Se eu tenho falta dessa força de pressão, vai filtrar menos urina. Se eu filtro menos urina, começa acumular coisas no sangue aumentando a osmolaridade, que será detectada pelo SNC. 
O SNC responde a esse aumento da osmolaridade liberando de ADH para que a água seja reabsorvida a fim de aumentar a pressão de todo o sistema vascular e ter como consequência o aumento da filtração pelos glomérulos. 
Essa é a razão pelo qual a ureia aumenta muito mais do que a creatinina: a água será absorvida, mas junto com essa água a ureia também será reabsorvida.
NO CASO CLÍNICO – CHOQUE HIPOVOLEMICO, porque pode ter ocorrido perda de sangue. 
- Reabsorção de proteínas após hemorragia Gastrointestinal: faz com que o sangue fique no intestino. Bactérias intestinais produzem como produto de degradação a amônia, que será captada pelo fígado e produzirá ureia. 
Os dois marcadores diminuídos, porém com uma predominância da diminuição de ureia: 
- Baixa ingesta proteica: sem proteínas, sem formação de ureia. 
- Jejum prolongado
- Doença hepática: como a ureia tem síntese no fígado, haverá queda na sua produção. 
- Insuficiência Renal Crônica com diálise repetida: o sistema dialítico remove muito mais a ureia (que não tem carga) do que a creatinina (que tem carga), então o paciente vai ter mais creatinina.
Os dois marcadores aumentados, porém com uma predominância do aumento de creatinina: 
- Obstrução pós-renal (nefrolitíase, hipertrofia/tumores da próstata): 
- Uremia pré-renal associada à doença renal: 
EM UMA LESÃO: o aumento da ureia em uma lesão renal precede a creatinina por ser mais sensível, porém a creatinina é mais específica. A nossa massa muscular é relativamente estável então os níveis de creatinina não se alteram, ao contrário da ureia. 
Enquanto homens e mulheres tem praticamente o mesmo VR para UREIA, para CREATININA tem o VR diferente devido ao fato dos homens terem mais massa muscular, elevando seus valores. A creatinina tem que ter diferentes VR para determinadas idades: bebes e crianças precisam de intervalos de referência de acordo com as idades. 
Em pessoas idosas a massa muscular também diminui, então seria necessário um intervalo de referência para essas pessoas também. Porém, concomitante com a perda de massa muscular, há perda da função renal causada naturalmente com o processo de envelhecimento. 
Resumindo: para cada faixa etária é necessário um intervalo de referência nos valores de creatinina.
SOBRE O CASO CLÍNICO
Por que o potássio está aumentado no primeiro dia, logo depois do acidente?
Sódio e potássio são os principais cátions: tenho bastante Na+ fora da célula (inicialmente o sódio está dentro e vai para fora), tenho bastante K+ dentro da célula (inicialmente o potássio está fora e vai para dentro da célula). A manutenção do potássio no meio intracelular é feita por meio da bomba.
O fato do potássio está aumentado é pelas lesões causadas pelo acidente: lise das células com consequente extravasamento do potássio para o meio extracelular. 
CONCLUSÃO
REPITAM COMIGO: “Senhor, está acabando”
Ultimo caso clínico em nome de Jesus
Notar que o paciente está com uma discreta anemia, com PA elevada, ureia e creatinina está elevado com predominância no aumento de ureia, aumento de cálcio e fósforo.
Volume urinário elevado: a função da urina é excretar coisas que não interessam mais. 
Função renal: 
O rim regula o balanço de líquido e eletrólitos (sódio e potássio): falência do sistema renal altera os eletrólitos e a quantidade de líquido.
O rim excreta produtos do metabolismo.
O rim tem função endócrina: produção de renina – envolvida no controle da pressão arterial; produção de eritropoietina – estimula a maturação de eritrócitos. 
O rim tem uma enzima necessária para a produção da vitaminaD3 ativa (envolvida no metabolismo do cálcio).
Quando o oxigênio diminui no sangue: hipóxia. Pode acontecer por vários motivos, um deles é indo para lugares de altitude elevada. Qual é a resposta fisiológica ao mecanismo de hipóxia? A redução de oxigênio é detectada por células do parênquima renal, que liberam na corrente sanguínea um hormônio chamado eritropoietina: esse hormônio atua na medula óssea, estimulando as células precursoras de eritrócitos que estavam estocadas ali a fazerem maturação para tentar suprir a queda de oxigênio. 
Se há lesão do parênquima renal, essa estrutura que produz eritropoietina não funcionará, então não haverá produção desse hormônio. Além disso, a lesão do parênquima renal aumentará ureia e creatinina. Esses dois compostos não são agentes tóxicos importantes em si, mas são indicadores de que o rim não está funcionando como filtro. 
Além de ureia e creatinina, vários outros compostos não conseguirão ser filtrados. Muitos desses compostos são inibidores da eritropoiese: isso causa anemia (menor quantidade de eritrócitos). Um dos tratamentos para isso é administração de eritropoietina.
O que faz a vitamina D3? Estimula a síntese de uma proteína transportadora de cálcio no intestino: você ingere cálcio e é essa proteína que vai captar esse cálcio. Sem a vitamina, sem captação de cálcio: cálcio diminui (que é o caso do paciente). Isso também se da pelo fato do parênquima renal ter sido lesado. 
O cálcio está presente nos ossos. O PTH (paratormônio) retira cálcio dos ossos. 
No caso clínico o paciente está com lesão no parênquima renal e está com deficiência de síntese de vitamina D3, diminuindo o cálcio no sangue. Como o organismo responde a essa queda de cálcio? Faz um mecanismo compensatório: estimula as glândulas paratireoides a produzirem o PTH, que vai atuar no osso removendo o cálcio para tentar equilibrar a perda de cálcio. 
Esse aumento da produção do PTH acaba levando a um hiperparatirepoidismo compensatório e também causa desmineralização óssea, deixando os ossos do indivíduo muito frágeis e susceptíveis a lesões/quebras. 
O PTH aumentado também diminui a absorção de fosfato, fazendo com que fique retido e aumentando seus níveis no sangue. 
CONCLUSÃO DO CASO CLÍNICO