DEFEITOS DO ESMALTE E DENTINA

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DEFEITOS DO ESMALTE E DENTINA 
Os dentes decíduos ou permanentes, para alcançar sua maturidade morfológica ou funcional, passam por um ciclo vital característico bem definido, composto por diversas fases. 
Durante essas fases de desenvolvimento dentário, podem ocorrer anomalias relacionadas com diversas etiologias, gerando situações que terão importância clínica. 
Alterações dentárias por fatores ambientais:
 Fluorose Dentária
Hipoplasia de esmalte
Hipomineralização molar-incisivo
Alterações Dentárias de desenvolvimento:
Amelogênese Imperfeita 
Dentinogênese Imperfeita
HIPOMINERALIZAÇÃO MI
Apresenta-se como mudança na qualidade do esmalte, que varia desde uma opacidade localizada até opacidades com descoloração e de má qualidade óbvia de perda de esmalte, provavelmente devido a fraturas pós-eruptivas.
Estes achados afetam os primeiros molares permanentes (um ou mais) de maneira quase cronológica, mas de forma incoerente, em conjunto com os efeitos (geralmente menores) dos dentes incisivos.
Sua apresentação é intrigante, pois pode afetar apenas um ou todos os quatro molares.
ETIOLOGIA
A causa ainda não foi estabelecida, mas estudos mostram que alguns alterações na gestação e alterações sistêmicas que a criança  tenha sofrido nos primeiros anos de vida podem estar associados à HMI.
Os problemas mais comumente reportados são:  problemas respiratórios, febre alta, prematuridade e baixo peso ao nascimento, dioxinas, uso de antibióticos, entre outros.
Uma tendência familiar à condição tem sido reconhecida por alguns autores. É importante reconhecer que, independente da etiologia exata da HMI, esta condição representa um distúrbio cronológico na formação dos dentes entre o nascimento e os 12 meses de idade.
Os dentes que calcificam após este tempo não são afetados, ou seja, os caninos, os pré-molares e os segundo molares permanentes. Esta é uma consideração no plano de tratamento em longo prazo.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Clinicamente, esse defeito de desenvolvimento do esmalte dentário apresenta-se com variados graus de severidade, os quais incluem:
Opacidades no esmalte, cuja colocação varia do branco, amarelo e marrom;
Perdas ou fraturas de estrutura do esmalte, com ou sem o envolvimento de dentina;
 A HMI acomete assimetricamente os primeiros molares permanentes, e frequentemente os incisivos, normalmente os molares são mais severamente afetados do que os incisivos. Para ser classificado como HMI, pelo menos um primeiro molar permanente deve estar afetado pela hipomineralização.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS 
Fraturas logo após a irrupção dentária;
Sensibilidade exacerbada, o que pode levar a uma má escovação e, consequentemente, ao aumento do risco de cárie e de perda dentária.
Maior risco à lesão cariosa;
Adesão deficiente e necessidade de mais retratamento restaurador;
Além dos fatores psicológicos do paciente e seu núcleo familiar como maior ansiedade odontológica e o impacto na qualidade de vida.
TRATAMENTO
O tratamento do paciente afetado pela HMI varia desde abordagens de prevenção,restauradoras até extrações de acordo com a severidade da HMI. 
Em estudos realizados tratando pacientes com HMI que apresentavam apenas opacidades observaram que o tratamento com verniz fluoretado aumenta a sobrevida das opacidades, diminuindo o risco de fratura. 
Na presença de fraturas, as resinas compostas são também indicadas;
Quando um dente não possui estrutura suficiente para suportar restaurações em resina composta, está recomendada a colocação de coroas de aço pré-formadas, que promovem a cobertura total do dente, previnem a perda dentária, auxiliam no controle da sensibilidade dentária e na manutenção da dimensão vertical, não requerendo muito tempo a sua colocação;
Em dentes com grande comprometimento, quando a restauração não é possível, torna-se necessário considerar a extração. Neste caso, é importante averiguar a possibilidade de ocorrência de futuras complicações de caráter ortodôntico.
RELATO DE CASO 
Paciente infantil, gênero feminino, diagnosticada com hipomineralização de molar e incisivo aos 7 anos e atendida na clínica infanto-juvenil da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul por um período de 28 meses. 
A paciente procurou atendimento com queixa estética e relatando sensibilidade dentária moderada. Ao exame clínico foi observada perda de estrutura e coloração acastanhada nos molares, perda de estrutura e coloração esbranquiçada nos incisivos permanentes e restaurações provisórias nas oclusais dos primeiros molares inferiores (Figura 1). Na anamnese, a mãe relatou que a paciente apresentou baixo peso ao nascimento, catapora e asma crônica nos primeiros anos de vida.
 A paciente foi avaliada ortodonticamente e constatado a necessidade de procedimentos interceptativos. 
Inicialmente o tratamento proposto foi a restauração funcional e estética dos molares e incisivos permanentes com resina composta seguida de aplicação tópica de flúor gel para diminuir a sensibilidade. 
A paciente não compareceu as consultas de manutenção, retornando após 1 (um) ano, quando foram observadas falhas nas restaurações estéticas dos incisivos permanentes superiores (Figura 3A). Além disso, foram observadas clinicamente pequenas fraturas no primeiro molar superior direito (Figura 4A) e no primeiro molar inferior esquerdo (Figura 4D). 
Para a reanatomização dos incisivos centrais superiores fez--se moldagem com alginato para obtenção de modelo de gesso, onde foi realizado ensaio clinico com resina composta.Em seguida, os incisivos centrais superiores foram restaurados .
Após o término do segundo tratamento restaurador, os pais e a criança foram novamente informados da necessidade do acompanhamento periódico para a manutenção do tratamento restaurador. 
HIPOPLASIA DE ESMALTE
DEFINIÇÃO 
A hipoplasia do esmalte é uma formação incompleta ou deficiente da matriz orgânica do esmalte. Clinicamente, apresenta-se como manchas esbranquiçadas, rugosas, sulcos ou ranhuras,comprometendo a estética do sorriso.
ETIOLOGIA
A etiologia inclui fatores hereditários, doenças sistêmicas, administração de tetraciclina e traumas mecânicos, sendo que este último pode resultar em depressões e ranhuras.
Os ameloblastos dos germes dentários em desenvolvimento são muito sensíveis a estímulos externos, e muitos fatores podem levar a anormalidades no desenvolvimento do esmalte. Como consequência, estes fatores podem promover a parada focal e transitória da síntese de esmalte.
 Tais fatores relacionam-se a questões hereditárias, locais e sistêmicas. Na variedade hereditária pode ser transmitida como um caráter dominante ligado ao sexo ou autossômico dominante, afetando ambas as dentições. Quando a condição ocorre devido a fatores locais ou sistêmicos qualquer dentição pode ser envolvida. No caso sistêmico envolve um grupo de dentes cujo esmalte se formou durante o distúrbio metabólico, já no tipo local, afeta dentes isolados e em muitos casos um único dente. Inúmeros são os fatores que podem acarretar em hipoplasia do tipo sistêmica, tais como: deficiências nutricionais; deficiências de vitaminas A, C, D; ocasionadas ao nascimento (parto prematuro); sífilis congênita; doenças exantematosas (febre exantematosas, sarampo, varicela, escarlatina, rubéola); ingestão de medicamentos (tetraciclina e talidomida) entre outros.E a hipoplasia de origem local pode ser decorrente de infecção periapical e traumatismo dentário (principalmente luxação intrusiva).
O esmalte dentário é o único tecido em que não ocorre remodelação após o início da sua formação. Portanto, anormalidades na formação do esmalte ficam marcadas permanentemente na superfície dos dentes. O período em que ocorre a agressão aos ameloblastos tem grande importância na localização e aparência do defeito do esmalte. O esmalte final representa um registro de todas as agressões recebidas durante o desenvolvimento dos dentes. 
TRATAMENTO 
A maioria dos defeitos hipoplásicos não constitui problemas dentáriosfuncionais, exceto nos casos mais severos. O tratamento dessa alteração pode ser requerido por razões estéticas e depende da gravidade e da necessidade de melhorar as condições funcionais e psicológicas do paciente, pois uma criança com o sorriso comprometido poderá apresentar distúrbios psicológico e comportamental. 
Desta forma, vários protocolos de tratamento podem ser adotados, desde clareamento, microabrasão, restaurações estéticas conservadoras e coroas artificiais.
CASO CLÍNICO 
Paciente gênero feminino,9 anos, acompanhada da mãe procurou a FO-UFG (Universidade Federal de Goias )queixando-se de manchas brancas nos dentes anteriores. Clinicamente, observou-se nos terços médio e incisal dos incisivos centrais superiores a presença de manchas esbranquiçadas profundas e leve alteração do contorno incisal.
 Adotou-se um tratamento estético restaurador direto com resina composta. As estruturas hipoplásicas nos dentes 11 e 21 foram desgastadas limitando-se à remoção da estrutura dentária afetada.
 Após o condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo, realizou-se a restauração com resina composta micro-híbrida pela estratificação da dentina e esmalte, seguido pelo acabamento e polimento das restaurações. A partir do tratamento pôde restabelecer a harmonia estética, propiciando significativo impacto positivo à auto-estima da paciente.
Desta forma, o tratamento restaurador direto com resina composta mostrou-se uma excelente alternativa restauradora estética, pois pôde restabelecer a harmonia entre função e estética, satisfazendo as expectativas do paciente e propiciando significativo impacto positivo à sua autoestima.
FLUOROSE
DEFINIÇÃO 
A fluorose dentária é uma alteração do esmalte, que ocorre durante o período de formação dos dentes, em consequência da ingestão de flúor acima dos níveis aceitáveis e por tempo prolongado. 
ETIOLOGIA 
A fluorose dental ocorre devido aos efeitos do flúor sobre os ameloblastos , alterando a nucleação e o crescimento dos cristais de hidroxiapatita , formando um esmalte defeituoso . A estrutura do esmalte altera a reflexão da luz e cria áreas com aparência branco-giz. 
Tanto a dentição decídua quanto a permanente podem ser afetadas pela fluorose dentária. Porém em dentição decídua é muito raro, uma vez que os elementos precisam estar em formação para que a o flúor faça sua alteração. Então para ocorrer na dentição decídua precisa haver excesso de flúor intra-uterino.
ASPECTOS CLÍNICOS
A aparência clínica do esmalte com fluorose pode variar muito, dependendo da severidade:
- Questionável a muito leve – perda da transparência do esmalte na margem incisal e na margem proximal da superfície labial (flocos de neve).
- Muito leve – mancha branca.
- Leve – linhas brancas finas ou estrias correspondentes às estrias de Retzus.
- Moderado – aspecto de giz, esmalte opaco apresentando fraturas logo após a erupção dentária.
- Severa – mancha com colorações diferentes com perda de estrutura das camadas mais externas de esmalte , coloração do esmalte após erupção.
Em relação ao diagnóstico, cabe destacar as dificuldades práticas para diferenciar os casos de fluorose de outras alterações não fluoróticas do esmalte dentário. Nesse sentido, algumas características clínicas da fluorose dentária, como simetria e bilateralidade das manchas, são sinais importantes para o diagnóstico diferencial, pois são afetados os dentes que se formaram no mesmo período.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO 
Em relação às medidas de prevenção, o foco de atenção está voltado às crianças que, em fase de formação dos dentes, podem ingerir mais flúor que o necessário por meio do consumo de água fluoretada associada à ingestão incorreta e inadequada de dentifrício fluoretado.Outro aspecto que merece destaque é o problema da quantidade excessiva de dentifrício empregado nas escovações dentária, deve-se utilizar apenas uma quantidade de dentifrício proporcional ao ‘‘tamanho de uma ervilha’’ (passada transversalmente na cabeça da escova infantil).
Dessa forma vale enfatizar a importância da supervisão das escovações dentárias das crianças por parte dos pais ou responsáveis, alertando-os para o controle tanto da quantidade do dentifrício na escova quanto do risco de ingestão de parte do produto.
Ainda em relação à vigilância sanitária, é fundamental o controle dos teores de flúor naturalmente existentes em águas fornecidas à população, aí incluídas as provenientes de poços artesianos. Sendo assim, todos esses cuidados vêm sendo incentivados pelos cirurgiões-dentistas com o intuito de minimizar os efeitos da fluorose dentária. 
TRATAMENTO
As intervenções clínicas para minimizar seus efeitos, ou reabilitar as superfícies afetadas, estão vinculadas ao estágio em que podem ser classificados os dentes. 
Para os casos mais leves, em geral, não se justificam intervenções, mas por questões estéticas pode-se realizar um clareamento à base de peróxido de hidrogênio, aplicado no consultório ou em casa (clareamento caseiro). Alguns autores sugerem utilizar ácido fosfórico a 37% e abrasão com pasta de pedra-pomes. 
Para os casos em que o comprometimento é maior, vários autores sugerem a aplicação de ácido clorídrico a 18% misturado a um abrasivo, normalmente pedra-pomes, com uso de isolamento absoluto e proteção ocular, tanto do profissional quanto do paciente.
 Para os casos mais graves, muitas vezes, faz-se necessária a restauração das superfícies com resinas compostas ou facetas estéticas quando o dente estiver completamente erupcionado e a altura da gengiva marginal estiver estabelecida.
AMELOGÊNESE IMPERFEITA
A amelogênese imperfeita (AI) é uma alteração de caráter hereditário que afeta o esmalte dentário nas dentições decídua e permanente sem qualquer associação com outros defeitos. 
ETIOLOGIA
Ela tem sua etiologia associada aos fatores hereditários, sendo um distúrbio caracterizado no ectoderma, acometendo ambas dentições.
Esta patologia pode ser de origem autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao cromossomo X, e a origem genética da anomalia pode ser resultado de defeitos nas proteínas da matriz do esmalte.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS
Todos os tipos de Amelogênese Imperfeita têm sintomas semelhantes: 
- sensibilidade dentária; 
- diminuição da dimensão vertical; 
- estética comprometida (tamanho, forma, côr e maior suscetibilidade ao manchamento), levando a dificuldade na mastigação e escovagem dos dentes.
Podem ainda estar associadas a algumas anomalias tais como:
- atrasos na erupção;
- calcificações pulpares (devido à maior agressão à polpa pela má qualidade ou pouca quantidade de esmalte presente);
- perda congénita dos dentes;
- reabsorção radicular;
- mordida aberta;
- hipercementose;
Clinicamente podem ser observados três tipos de amelogênese:
Hipoplásico: Pode afetar tanto a dentição decídua quanto a permanente .Os dentes apresentam esmaltes com irregularidades, ranhuras, depressões e áreas com aplasia. Em decorrência da espessura reduzida do esmalte pode existir falta de pontos de contato nas faces interproximais. No exame radiográfico observa-se que a radiodensidade do esmalte é maior que na dentina.
 Hipocalcificado: Ambas as dentições são afetadas indistintamente. O esmalte é de espessura normal, porém com aspecto amolecido, friável e suscetível a fraturas e desgaste. As cores dos dentes  varia do branco opaco, amarelo e marrom. O esmalte é menos radiodenso que a dentina.
Hipomaturado: O esmalte é de espessura normal, porém com alteração na dureza ou ineficiência na mineralização. Há manchas de descoloração entre o branco e o amarelo opaco.Radiograficamente, o padrão do esmalte apresenta radiopacidade semelhante ao da dentina. 
TRATAMENTO
O tratamento dependerá do tipo de amelogênese imperfeita, da gravidade e da necessidade de melhorar as condições estéticas, funcionais e psicológicas do paciente;
Coroas cerâmicas (propriedades óticas excelentes e grande precisão anatómica-menor contraçãode queima) ou metalo-cerâmicas (melhor resistência, menor desgaste) para dentes anteriores e coroas metalo-cerâmicas ou metálicas (resistência excelente e mínimo desgaste) para dentes posteriores, devolvendo a função e a estética;
Coroas de resinas, confeccionadas em laboratório, podem ser eficientes;
Avaliação ortodôntica precoce;
Conservação dos dentes molares com restaurações de cobertura total para manter a dimensão vertical. As overdentures podem ser uma opção nas crianças com dentes hipoplásicos e pequenos.
Na dentição decídua ou mista restaurações em ionómero de vidro (libertação de flúor) têm indicação como tratamento provisório, evitando tratamentos mais invasivos. 
Instruções de higiene oral e uso diário de soluções fluoretadas também são aconselhadas como tratamento preventivo.
DENTINOGÊNESE IMPERFEITA
A dentinogênese imperfeita ou dentina opalescente hereditária ou, ainda, odontogênese imperfeita é o tipo de anomalia que ocorre quando os odontoblastos, células responsáveis pela síntese ou produção da dentina falham em sua diferenciação, produzindo uma dentina com estrutura anormal, resultando em dentes de cor acastanhada ou cinza-azulada e também opacos, são também mais susceptíveis à deterioração e ruptura. Ambas dentições são afetadas.
ETIOLOGIA
A doença ocorre por uma alteração hereditária, com traço autossômico dominante e, aparentemente, sem ligação com o cromossomo sexual. Seu mecanismo de transmissão ainda não está completamente esclarecido. Recentemente, foi hipotetizado que uma mutação no gene DSPP (sialoproteína da dentina) pode ser a responsável pela manifestação mais severa da síndrome.
O gene DSPP fornece instruções para a tomada de duas proteínas que são essenciais para o desenvolvimento dos dentes normal. Estas proteínas estão envolvidas na formação de dentina, que é uma substância semelhante a osso que compõe a camada intermediária de proteção de cada dente. Mutações do gene DSPP alterar as proteínas produzidas a partir do gene, levando à produção de dentina anormalmente suave. Dentes com dentina com defeito são descoloridos, fracos e mais susceptíveis à deterioração e ruptura. 
Classificação de Shields
Na literatura, a classificação mais utilizada para esta doença é aquela descrita por Shields, que a classifica de acordo com a presença da alteração na dentina e com a de outras síndromes.
Tipo I - Pode ser associada à osteogênese imperfeita, já que a alteração provém de distúrbio do tecido conjuntivo. O traço de sua transmissão é autossômico dominante, embora a osteogênese imperfeita seja considerada como traço de transmissão autossômica recessiva. 
Tipo II - É descrito na literatura como dentina opalescente e apresenta características idênticas ao tipo I. Entretanto, no tipo II há menos correlação com a osteogênese imperfeita. 
Tipo III - A cor marrom é igual à dos tipos anteriores. Entretanto, neste tipo, é mais comum ser opalescente, com envolvimento de ambas as dentições, e as coroas terem a forma de sino. 
ASPECTOS CLÍNICOS
O aspecto clínico da dentinogênese imperfeita é variável. A coloração dos dentes é anormal, variando do cinza ao castanho-violeta ou ao amarelo acastanhado, quando vista sob luz direta. Sob luz transmitida, esses dentes apresentam alto grau de translucidez ou opalescência do esmalte, dando origem à denominação de “dentina opalescente hereditária”.
Coloração ou opalescência âmbar, variando do cinza ao púrpuro-azulado (Fig. 9.29)
Obliteração pulpar 
Coroas relativamente bulbosas.
Raízes curtas e estreitas.
O esmalte pode ser perdido após a erupção dentária, expondo a dentina amolecida, que é rapidamente desgastada. Provavelmente, este fato se deve à fraqueza inerente da dentina, em vez de ser um defeito do esmalte ou uma anormalidade na junção amelodentinária.
TRATAMENTO
Manutenção da dimensão vertical da oclusão através da colocação de restaurações protéticas de metais fundidos com agentes adesivos 
Proteção dos dentes posteriores do atrito utilizando restaurações com coroa total (porém podem não ser bons candidatos devido a fraturas cervicais.
Resina composta para restauração dos dentes anteriores e, possivelmente seguida de coroas de porcelana. 
Próteses totais podem ser necessárias nos casos graves.