CIRROSE
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CIRROSE


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A cirrose, que pode ser o estágio final de qualquer doença hepática crônica, é um processo difuso 
caracterizado por fibrose e pela conversão do parênquima normal em nódulos estruturalmente 
anormais. 
Esses nódulos \u201cregenerativos\u201d perdem a organização lobular normal e são circundados por tecido 
fibroso. O processo envolve o fígado e, de uma forma geral, é considerado irreversível. Embora a 
cirrose seja histopatologicamente um diagnóstico de \u201ctudo ou nada\u201d, ironicamente ela pode ser 
classificada como compensada ou descompensada. 
A cirrose descompensada é definida pela presença de ascite, sangramento/hemorragia varicosa, 
encefalopatia hepática ou icterícia, que são complicações resultantes das principais consequências da 
cirrose: HIPERTENSÃO PORTAL E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA. 
Causas da cirrose 
Principais 
Hepatite C crônica 
Doença hepática alcoólica 
Doença hepática gordurosa não alcoólica 
Hepatite B crônica. 
 
Qualquer doença hepática crônica pode evoluir para cirrose. A hepatite viral tipo C e a doença hepática 
alcoólica são as causas mais comuns de cirrose, seguidas pela doença hepática gordurosa não 
alcoólica (em particular, esteato-hepatite não alcoólica) e pela hepatite B. 
No entanto, existem outras causas de cirrose, que incluem doenças hepáticas autoimunes e 
colestáticas, como cirrose biliar, colangite esclerosante primária, hepatites autoimunes e doenças 
metabólicas como a hemocromatose, doença de Wilson e deficiência de \u3b11-antitripsina. 
Quando todas as causas de cirrose foram investigadas e descartadas, a cirrose é considerada como 
\u201ccriptogênica\u201d \u2013 acredita-se que muitos desses casos se devem à doença hepática gordurosa não 
alcoólica. 
Fisiopatologia 
A característica patogênica-chave subjacente à fibrose hepática e à cirrose é a ativação das células 
estreladas hepáticas. As células estreladas hepáticas, conhecidas como células de Ito ou células 
perissinusoidais, estão localizadas no espaço de Disse, entre os hepatócitos e as células endoteliais 
sinusoidais. 
Normalmente, as células estreladas hepáticas são quiescentes e servem como principal local de 
armazenamento de retinoides (vitamina A). Em resposta a uma lesão, as células estreladas hepáticas 
se tornam ativadas, como resultado da perda dos seus depósitos de vitamina A, proliferam, 
desenvolvem um retículo endoplasmático granular proeminente e secretam matriz extracelular 
(colágeno tipo 1 e 3, proteoglicanos sulfatados e glicoproteínas). Além disso, elas se tornam 
miofibroblastos hepáticos contráteis. 
Diferentemente de outros capilares, os sinusoides hepáticos normais necessitam de uma membrana 
basal. As células endoteliais sinusoidais possuem extensas fenestrações que permitem a passagem 
de grandes moléculas, com massa molecular maior do que 250.000 Dáltons. A deposição de colágeno 
no espaço de Disse, como ocorre na cirrose, leva à perda da defenestração das células endoteliais 
sinusoidais (\u201ccapilarização\u201d dos sinusoides). Dessa maneira, há alteração nas trocas entre o plasma e 
os hepatócitos, resultando na diminuição do diâmetro do sinusoide, o que é ainda mais exacerbado 
pela contração das células estreladas. Como é demonstrado na imagem abaixo. 
 
Complicações da Cirrose 
As duas consequências principais da cirrose são a hipertensão portal, acompanhada de um estado 
circulatório hiperdinâmico, e a insuficiência hepática (Fig. 153-2). O desenvolvimento de varizes e 
ascite é uma decorrência direta da hipertensão portal e do estado circulatório hiperdinâmico, enquanto 
a icterícia resulta da incapacidade do fígado de excretar a bilirrubina (p. ex., insuficiência hepática). A 
encefalopatia se origina tanto da hipertensão portal como da insuficiência hepática. A ascite, por sua 
vez, pode tornar-se complicada por infecção, quando então é denominada peritonite bacteriana 
espontânea e pela insuficiência renal funcional, que é chamada síndrome hepatorrenal. 
 
As varizes e a hemorragia varicosa são consequências diretas da hipertensão portal. A ascite é 
resultante da hipertensão portal e pode estar complicada por uma infecção (peritonite bacteriana 
espontânea [PBE] ou disfunção renal (síndrome hepatorrenal [SHR]). A encefalopatia hepática é 
resultante do desvio portossistêmico (p. ex., hipertensão portal) e da insuficiência hepática. Icterícia 
resulta unicamente da insuficiência hepática. 
Hipertensão portal 
Na cirrose, a hipertensão portal resulta tanto do aumento da resistência do fluxo portal quanto da 
elevação do influxo venoso portal. O mecanismo inicial é o aumento da resistência vascular 
sinusoidal secundária para (1) deposição de tecido fibroso e subsequente compressão pelos 
nódulos regenerativos (componente fixo) que poderia, teoricamente, ser elegível para tratamento 
com agentes antifibróticos e, eventualmente, ser melhorada com a resolução do processo 
etiológico subjacente; e (2) vasoconstrição ativa (componente funcional), que responde à ação de 
drogas vasodilatadoras como o nitroprussiato, e é causada pela deficiência de óxido nítrico (NO), 
bem como pela atividade aumentada dos vasoconstritores. 
No fígado normal, a vascularização intra-hepática é complacente e o gradiente de pressão venosa 
hepática é 5mmHg ou menos (medida de pressão sinusoidal). No fígado cirrótico, a arquitetura 
sinusoidal está distorcida pelos nódulos degenerativos e pela fibrose, que levam a um aumento da 
resistência intra-hepática, hipertensão portal, esplenomegalia e vasos colaterais portossistêmicos; 
o gradiente de pressão venosa hepática é superior a 5mmHg. Complicações da cirrose 
desenvolvem-se quando o gradiente aumenta acima de 10 a 12 mmHg. 
Inicialmente, no processo hipertensivo portal, o baço cresce e sequestra plaquetas e outras células 
sanguíneas, o que leva ao desenvolvimento de hiperesplenismo. Além disso, os vasos que 
normalmente drenam para o sistema porta, como a veia gástrica esquerda revertem seu fluxo e, 
assim, ocorre um desvio do sangue do sistema porta para a circulação sistêmica. Essas vias 
colaterais portossistêmicas são insuficientes para descomprimir o sistema venoso portal e 
oferecem resistência adicional ao fluxo portal. À medida que os colaterais se desenvolvem, um 
aumento no fluxo sanguíneo portal mantém o estado hipertensivo, como resultado da vasodilatação 
esplâncnica que, por sua vez, é secundária ao aumento na produção de NO. Assim, o paradoxo 
na hipertcns.1o portal é que a deficiência de NO na vasculatura intra-hepática desencadeia 
vasoconstrição e resistência aumentada, enquanto a superprodução de NO na circulação extra-
hepática leva à vasodilatação e fluxo aumentado. 
Além da vasodilatação esplâncnica, existe a vasodilatação sistêmica, que, por causar um volume 
arterial efetivo, desencadeia a ativação do sistema neuro-humoral, retenção de sódio, expansão 
do volume de plasma e o desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico. Este estado 
circulatório hiperdinâmico mantém a hipertensão portal, levando à formação e crescimento de 
varizes, e desempenha um papel importante no desenvolvimento de todas as complicações da 
cirrose. 
Varizes e Hemorragia Varicosa 
A complicação da cirrose que resulta mais diretamente da hipertensão portal é o desenvolvimento 
dos colaterais portossistêmicos, dos quais os mais relevantes são aqueles que se formam a partir 
da dilatação das veias coronárias e gástricas e constituem varizes gastroesofágicas. A formação 
inicial dos colaterais esofagianos depende da pressão portal, que é um gradiente limiar de pressão 
venosa hepática de 10 a 12 mmHg, abaixo do qual as varizes não se desenvolvem. 
O desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico provoca uma dilatação ainda maior e 
o crescimento de varizes e, eventualmente, a sua ruptura e hemorragia varicosa, uma das 
complicações mais temidas da hipertensão portal. A tensão cm uma variz determina