Transtorno de personalidade

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UNIÃO DAS FACULDADES DOS GRANDES LAGOS
UNILAGO
PSICOLOGIA
LAYS ALMEIDA FIUZA
TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
2018�
UNIÃO DAS FACULDADES DOS GRANDES LAGOS
UNILAGO
PSICOLOGIA
LAYS ALMEIDA FIUZA
Modelo Cognitivo Comportamental dos Transtornos de Personalidade
Com enfoque nos transtornos de personalidade: Borderline e Histriônico
Prof.ª. Alini Sabino
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
2018
Teoria Cognitivo Comportamental dos Transtornos de Personalidade
Segundo o livro: Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas), o termo “transtorno” é usado por toda a classificação, de forma a evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos tais como “doença” ou “enfermidade”. Transtorno não é um termo exato, porém, é usado para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais. 
Já personalidade se refere àquela parte do indivíduo que é mais representativa, sua maneira particular de se comportar e se relacionar com os outros. Algumas pessoas, no entanto, desenvolvem, durante a vida, um tipo de personalidade mais rígida ou inflexível, um padrão duradouro de experiência interna que pode causar prejuízos e sofrimentos a elas e a quem está ao seu redor. Essas são pessoas que apresentam o diagnóstico de Transtorno de Personalidade. Além disso, é comum que pessoas com transtornos de personalidade apresentem comorbidades com outros problemas, o que dificulta o trabalho clínico.
Pacientes diagnosticados com algum transtorno de personalidade possuem crenças muito mais enraizadas que um paciente diferente. Dentre suas causas, incluem-se tanto a estruturação da crença desde a infância como a dificuldade de acesso à mesma por sua evitação. 
Existem transtornos que são “comuns” de identificarmos no nosso dia a dia devido serem mais comentados, como por exemplo: o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), Evitativo, Narcisismo, Histriônico, Borderline, Esquizotípico, dentre outros.
O livro Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, escrito por Beck, Aaron T. e outros teóricos, relata que palavras como: difícil, problemático, desafiador, persistente e intratável, são usadas para descrever a trajetória de um individuo em tratamento relacionado aos transtornos de personalidade, porém, acreditam que os termos: cooperativo, esperançoso e inspirado é os mais adequados sobre o tratamento.
A estrutura da TCC possui um conjunto de princípios teóricos inter-relacionados e um conjunto de técnicas que podem ser organizadas em estratégias clínicas incluídas em protocolos clínicos mais ou menos estruturados.
Os tratamentos são realizados tendo as seguintes bases:
Modelos generalizados e/ou específicos relacionados a diversas condições clínicas, assim promovendo técnicas teoricamente dirigidas.
Combinação de vários componentes de técnicas cognitivo-comportamentais para uma condição clinica especifica, com menos integração teórica, derivada de maneira pragmática a partir dos princípios teóricos gerais da abordagem e não de um modelo geral e/ou específico da TCC daquela condição clínica.
Cada tratamento realizado dentro da abordagem TCC são organizados como uma “escola de pensamento da TCC”, sendo assim, posso citar algumas divisões terapêuticas do modelo: terapia de aceitação e compromisso, terapia comportamental dialética e a terapia dos esquemas.
Essas terapias trabalham com aspectos importantes para esse tipo de quadro, como a relação terapêutica, o mindfulness e a regulação emocional.
A palavra mindfulness refere-se a uma postura perante as experiências de vida em que se está atentas ao presente, com abertura às sensações e evitando os julgamentos. Trabalhar mindfulness nos casos de transtorno de personalidade é importante porque essas pessoas geralmente agem de maneira impulsiva, trazendo sofrimento adicional para si mesmo e para os outros. Ainda que ela saiba que uma determinada atitude lhe traz problemas, é necessário algum tipo de mudança de postura nos momentos de crise que as permitam colocar em prática aquilo que elas desenvolvem na terapia. 
A regulação emocional engloba as estratégias que utilizamos para estabilizar as nossas emoções. Quando estamos muito irritados, tristes ou ansiosos, tendemos a fazer coisas que acreditamos que diminuirão nossa angústia. É muito comum que pessoas com transtorno de personalidade escolham estratégias que trazem ainda mais sofrimento — ou simplesmente não saibam como agir diferente. Desenvolver maneiras mais saudáveis de regulação emocional faz com que a pessoa consiga passar por dificuldades sem piorá-las, reduzindo o seu sofrimento em vez de aumentá-lo. 	 	
A terapia para pessoas com transtorno de personalidade segue os mesmos moldes de uma terapia convencional: sessões individuais, uma vez por semana (embora o terapeuta possa sugerir uma frequência maior em situações especificas), com duração de até cinquenta minutos.
Terapia Cognitivo-Comportamental para o Transtorno de Personalidade Borderline
O Transtorno de Personalidade Borderline segundo o DSM-5, é considerado como um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
Ele se encontra classificado nos Transtornos de Personalidade do grupo B, CID F60.3, conforme DSM-5 precisa de cinco ou mais critérios para ser classificado, os critérios são:
Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário. (Não inclui comportamento suicida ou de automutilação).
Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo .
Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (Ex: Sexo, abuso de substâncias, direção irresponsável, etc.).
Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilação.
Instabilidade afetiva devida uma acentuada reatividade de humor.
Sentimentos crônicos de vazio.
Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la.
Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
 
Com base em uma entrevista publicada e disponibilizada em uma plataforma digital de psicologia, realizada com a Professora Doutora Roseli Lage de Oliveira, que integra o corpo docente da USP no Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Cognitivo Comportamental, segue os tópicos sobre como são realizados o atendimento e tratamento da personalidade Borderline através da TCC, suas abordagens e resultados esperados.
O Transtorno da Personalidade Borderline é mais comum entre parentes de primeiro grau. Há risco aumentado de desenvolver a doença se há parentes que apresentam transtornos por uso de substâncias, depressão, transtorno bipolar e transtorno da personalidade antissocial. Além do fator genético associado, estudos mostram que pessoas que desenvolvem o Transtorno da Personalidade Borderline têm uma desregulação emocional associada com um ambiente altamente invalidante e disfuncional.
Neste caso, são pessoas que possuem uma desregulação biológica no sistema de regulação emocional, possivelmente no sistema límbico, que associado à um ambiente pouco favorável e agressivo, tende a intensificar essa vulnerabilidade emocional. Geralmente, estes pacientes tiveram na infância história de abuso físico ou emocional, negligência parental, pais ausentes ou altamente invalidantes nas suas necessidades emocionais, ou ainda, podem ter sofrido perda parental prematura (morte de um dos pais, divórcio).
Os estudos mostram que a combinação de fatores, genéticos, neuroquímicos e ambientais está associada ao desenvolvimento do Transtorno da Personalidade Borderline.Por ser um Transtorno da Personalidade, este por si só já é um grande desafio na prática clínica. Muitas vezes, estes pacientes não veem sua personalidade como problema e buscam a terapia por problemas de vida ou outros quadros psicopatológicos (como depressão, por exemplo). Há uma tendência de culpar o outro ou o mundo pelo que lhe acontece e não em identificar seu modo disfuncional na gênese dos problemas. Mais especificamente, no Transtorno da Personalidade Borderline, são comuns os comportamentos de automutilação, e de tentativas de suicídio.
Normalmente estes são recorrentes e coloca em risco a vida do paciente e, inevitavelmente, afeta a relação terapêutica. A instabilidade emocional é outro desafio na terapia, pois apenas a comunicação de uma ausência do terapeuta, seja por motivo de doença, ou mesmo para participar de um congresso, pode ser vista pelo paciente como um abandono e pode ter consequências desastrosas.
Como em qualquer outro caso na abordagem cognitivo comportamental, faz-se necessário uma boa formulação do caso para que se possam identificar as crenças e os esquemas presentes e quais os antecedentes e consequentes dos comportamentos problema.
O terapeuta deve ter um cuidado especial para não reforçar o repertório inadequado do paciente, como os comportamentos parassuicidas, as automutilações e as tentativas de suicídio.
Há autores que recomendam que seja feito um contrato com o paciente, discutindo os riscos destes comportamentos, combinando que por algum tempo ele se comprometerá com o tratamento e em não ter estes comportamentos, se o fizer, o terapeuta não o atenderá por cerca de 24 horas (os contatos telefônicos destes pacientes são muito frequentes), como uma forma de não reforçar estes comportamentos inadequados.
Claro que esta é uma abordagem complexa que não pode ser simplificada, deve ser precedido de uma boa avaliação cognitivo comportamental, uma boa aliança terapêutica e uma adequada formação do profissional que se propõe a atender estes pacientes.
Após uma boa avaliação do paciente, o processo terapêutico poderá identificar quais as melhores estratégias para cada caso. Validar as emoções dos clientes e trabalhar com regulação emocional pode ser um importante aspecto no tratamento. O treino de habilidades sociais também é fundamental para o desenvolvimento do processo terapêutico, pois estes clientes geralmente não possuem um repertório socialmente habilidoso para lidar com os problemas e com as pessoas, acarretando em mais problemas.
A identificação das crenças, esquemas e a reestruturação cognitiva podem ser especialmente úteis para lidar com pensamentos dicotômicos e absolutistas (fracasso/sucesso, amor/ódio, bom/mau).
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Histriônica
 O Transtorno da Personalidade Histriônica segundo o DSM-5 é considerado como um padrão de emocionalidade e busca de atenção em excesso.
Ele se encontra classificado nos Transtornos de Personalidade do grupo B, CID F60.4, conforme DSM-5 precisa de cinco ou mais critérios para ser classificado, os critérios são:
Desconforto em situação em que não é o centro das atenções.
A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
Mostra auto dramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
É sugestionável (Influenciado pelas pessoas ou circunstâncias).
Considera as relações pessoais mais intimas do que realmente são.
Os pacientes com TPH tendem a reagir de maneira extrema a estímulos mínimos, assim como indivíduos que apresentam Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), em função de sua alta reatividade emocional. Por isso, alguns profissionais ainda acreditam que o TPH corresponde a uma forma de manifestação mais leve do TPB. No entanto, quando comparado com os demais transtornos da personalidade, sabe-se que indivíduos com TPH representam menor prejuízo funcional e melhor evolução mediante a realização de tratamentos estruturados de abordagem cognitivo-comportamental.
Pesquisas indicam que mulheres com TPH apresentam o juízo crítico prejudicado quando comparadas aos homens com a mesma psicopatologia. Trata-se de pessoas inseguras e que necessitam de constante atenção e aprovação externa. Por isso, a partir do momento em que a utilização de tentativas mais sutis de chamar a atenção não surtirem efeito, estes indivíduos poderão recorrer a medidas extremas, como ataques de raiva, uso de ameaças, manipulações, constrangimentos e, inclusive, tentativas de suicídio.
Frequentemente, sujeitos que apresentam TPH utilizam distorções cognitivas, como o pensamento dicotômico, o raciocínio emocional e a generalização, o que acaba facilitando a ocorrência de suas explosões de raiva e os relacionamentos tumultuados. Desta forma, os objetivos do tratamento podem focar na reestruturação cognitiva, ensinando os pacientes a identificar e contestar os seus pensamentos automáticos, o treino de habilidades sociais, a organização das atividades diárias e o uso de técnicas de relaxamento. Por fim, como em qualquer abordagem terapêutica, torna-se necessário auxiliar o indivíduo a modificar o seu estilo de pensamento e as estratégias de comportamento interpessoal, promovendo a melhora nos seus relacionamentos e a diminuição dos seus sintomas.
Conclusão
O paciente com transtorno de personalidade apresenta esquemas não adaptativos, ou seja, que trazem sofrimento ao paciente e ao outro; amplos, inflexíveis, densos, pois permeiam toda a organização cognitiva. 
Quando um esquema é hipervalente, seu limiar de ativação é baixo e ele inibe a ativação de outros esquemas.
Para o sucesso da terapia é essencial que os esquemas disfuncionais sejam modificados. Os esquemas em geral estão relacionados em cinco temas básicos:
Expectativa de que as suas necessidades básicas de segurança, estabilidade, empatia e atenção não venham a ser satisfeitas;
O indivíduo acredita ser incapaz de viver com certo grau de independência do outro;
Expectativa de que não é uma pessoa desejável ou de que é diferente das outras pessoas no que diz respeito à beleza física, habilidades sociais, sucesso profissional etc.;
Tendência a ignorar ou suprir as emoções ou preferências;
Restrição da autogratificação, em que o indivíduo volta toda a sua energia para o trabalho e para as responsabilidades, deixando de lado atividades de lazer.
A intervenção da TCC para transtornos de personalidade costuma incluir:
Avaliação clínica
Conceituação cognitiva (dos problemas atuais, dos problemas passados e dos problemas expressados na relação e no ambiente terapêutico)
Intervenções técnicas
Construção e utilização da relação terapêutica
Testes psicológicos
A intervenção destes casos costuma ser mais prolongada do que para outras condições clínicas e, frequentemente, inclui mais técnicas experienciais, criando uma abordagem multimodal. 
REFERÊNCIAS
Livro: Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas)
Livro: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-5
Livro: Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de Transtornos Psiquiátricos (Vol.II)
Livro: Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade
Link: http://www.iccmarilia.com.br/2016/07/18/personalidade-borderline-tratamento-com-tcc/
Link: https://www.oficinadepsicologia.com/perturbacoes-de-personalidade/histrionico-2/
Link: https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/psicologia/terapia-cognitivo-comportamental-no-transtorno-de-personalidade-histrionica/52659
Link: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872008000100004