Infecção do Trato Urinário - ITU

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INFECÇÕES DO TRATO URINARIO
* Alta prevalência.
* Resistência da flora microbiotica.
* Condutas terapêuticas: DM e Gestantes.
* Manejo e condutas: infecção associada a cateterização.
* Bacteriuria assintomatica: quando tratar ?
Conceito
Infecção do trato urinário (ITU) é um termo amplo que engloba a colonização microbiana da urina, assintomática ou sintomática, complicada ou não complicada, com invasão tecidual e inflamação, podendo acometer todas as estruturas do trato urinário (filtrado pós- glomerular até o meato uretral externo).
Características Gerais 
A urina é normalmente estéril.
Podem ser afetados: rins, pelve renal, ureteres, bexiga, uretra, fáscia perinéfrica, próstata e o epidídimo.
Principais agentes: bactérias, fungos e vírus.
95% das ITU são causadas por enterobactérias ( bacilos Gram-negativos – 85% E. coli), Enterococcus faecalis e Staphylococcus saprophyticus (mulheres jovens e sexualmente ativas)
A ITU é a segunda infecção mais comum na população em geral, 2/3 em mulheres.
Acima dos 50 anos a incidência é similar em ambos os sexos.
É a principal causa de septicemia por Gram (-) em hospitalizados.
50% das infecções hospitalares.
A principal causa de ITU hospitalar é a cateterização vesical de demora ( ↑de 3x a mortalidade em hospitais gerais) .
Patogênese
Agentes etiológicos:
Enterobactérias Gram negativas
Capacidade aderir ao epitélio urinário -fímbrias
Mais comum: E. coli , em 85% casos (fezes)
Outras: Proteus sp, Klebsiella sp e Pseudomonas sp
Infecção do Trato Urinário e Idade
1 ano de vida: mais comum em meninos(VUP).
Na infância e fase pré-escolar: meninas
Idade adulta: 
Antes dos 50 anos: ♀
Após os 50 – 60 anos: ♀ ≈ ♂
Fatores “protetores” nos homens: tamanho da uretra, fluxo urinário maior e + forte e secreção prostática.
Fatores predisponentes na mulher: uretra mais curta e proximidade com vagina e ânus.
Epidemiologia
MULHERES
53.067/100.000
Toda a vida.
> recorrência.
Pré-menopausa:
Atividade sexual.
Uso continuo de espermicidas.
Pós-menopausa:
Alterações anatomicas.
Alterações funcionais.
Antecedentes de ITU.
Alterações estrogenicas.
HOMENS
13.689/100.000
Extremos da idade:
Valvula uretra posterior em meninos.
Hiperplasia prostatica.
Incontinência urinaria.
Institucionalização.
Importância
5% dos atendimentos ambulatoriais
30-45% das infecções hospitalares
20% dos antibióticos utilizados 
Acelerar destruição renal - nefropatia obstrutiva (Calculo Renal e Pielonefrite de Reptição (Cronica))
Gestantes: abortamento, baixo peso, prematuridade e mortalidade perinatal.
Causa de litogênese.
Fatores Predisponentes para ITU (relacionados ao hospedeiro)
Obstrução do trato urinario.
Refluxo vesicoureteral.
Cateterização urinária.
Gravidez (bacteriúria assintomática)
Diabetes melitos (bacteriúria assintomatica♀ e pielonefrite enfisematosa 90%)
Relação sexual/Métodos contraceptivos.
Prostatismo.
Menopausa.
Idade avançada.
Transplante renal (35 a 80%).
Classificação
Aguda ou crônica
Alta ou baixa
Complicada ou não complicada
Sintomática ou assintomática
Conceitos básicos
Primeira infecção: primeira infecção documentada do trato urinário.
Bacteriúria não resolvida: o trato urinário não é totalmente esterilizado durante o tto. As culturas durante o tto e logo após continuam positivas. Principais causas:
Resistência bacteriana.
Uso irregular da medicação.
Sensibilidade bacteriana em “vitro”.
Insuficiência renal (azotemia).
Calculos renais (coraliformes) gigantes e infectados.
Persistência bacteriana : urinoculturas negativas durante o tto, mas ocorre infecção, pelo mesmo agente, logo após o tto (até duas semanas). Causas:
Cálculos urinários infectados.
Prostatite crônica bacteriana.
Rim atrófico infectado unilateral.
Fistulas vesicovaginais e/ou vesicointestinais.
Nefropatia obstrutiva.
Divertículos infectados.
Cotos ureterais infectados pós nefrectomia.
Papilas necróticas infectadas.
Rins esponjosos medulares infectados.
Corpos estranhos.
Reinfecção: ocorre nova infecção ( a partir de 2 semanas). É provável que 80% de todas infecções recorrentes do trato urinário sejam reinfecções, provavelmente secundarias a alterações das defesas do hospedeiro.
Mulheres jovens: 36-50% 1 recorrência em 1 ano e 2,7% 2 recorrências em 1 ano.
Mulheres idosas: 53% recorrência em 1 ano.
Bacteriúria assintomatica: presença de bacteriuria significativa, ≥ 100 mil UFC/ml, em pelo menos duas uroculturas, com o mesmo agente isolado, em individuo sem sintomas, geralmente mulher (idosa e diabética).
Condições: gravidez, DM, transplante renal, cateter ou sondas vesicais, menopausa, uso de drogas (AINH, imunossupressoras).
Medidas preventivas:
Hidratação oral rigorosa.
Urinar a cada 2 a 3 horas.
Urinar sempre antes deitar e após relação sexual.
Evitar banhos de espuma ou aditivos quimico à agua do banho.
Aplicação de creme com estrogênio em mulheres na pós-menopausa.
Sepsis com Foco Urinario:
1- Bacteriuria (+)
2- Temperatura >38,3°C ou <36°C.
3- FC: > 90 bat/min.
4- FR: > 20 rpm ou PCO2 < 32 mmhg.
5- Leucocitose > 12.000 ou < 4000 ou ≥10% de bastões.
Patogenia da ITU
Infecção ascendente: pela uretra, causa + comum (intercurso sexual em mulheres).
Disseminação hematogênica: rara (tbc, abscessos renais e perinefréticos)
Disseminação linfatica: rara (linfaticos do reto e cólon para prostata e bexiga; linfaticos periuterinos para o trato genitourinário feminino).
Contiquidade: fistulas vesicovaginais e vesicointestinais, abscessos perivesicais, doença inflamatória pélvica em mulheres,etc.
Fatores de Suscetibilidade a ITU (na Mulher)
Principalmente devido a condições anatômicas:
Uretra mais curta.
Proximidade do meato uretral externo com vagina e ânus.
Outros:
Episódios prévios de cistite.
Ato sexual.
Métodos contraceptivos.
Multiparidade.
Doenças crônicas: demências, DM.
Dificuldade de higienização: idosas e obesas.
Menopausa.
Institucionalização
Repouso prolongado no leito.
Fatores de Suscetibilidade a ITU (no Homem)
Instrumentação das vias urinarias.
Hiperplasia prostatica.
Homossexualidade.
Alterações no prepúcio.
Institucionalização.
idade.
Repouso prolongado no leito.
Doenças crônicas: demências e DM.
Cateterização Vesical
Sistema de drenagem aberto: 100% de bacteriúria após 4 dias de cateterização.
Sistema fechado: bacteriúria 5% a 10% por dia de cateterização (100% após 10 dias de cateterização).
Etiologia das ITU
Mais frequentes das ITU na comunidade:
Escherichia coli (70 a 85%)
Staphylococcus saprophyticus (vida sexual ativa)
Proteus sp (ITU de repetição – calculos)
Klebisella pneumoniae (ITU de repetição)
Enterococcus faecalis.
ITU nosocomiais:
Enterobactéria (E. coli diferentes espécies)
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Microorganismos mais comuns nas ITU
Cocos Gram-positivos:
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis.
Staphylococcus saprophyticus.
Streptpcoccus, grupo D( S.faecalis, S. bovis)
Streptococcus, grupo B
Cocos Gram-negativos:
Neisseria gonorrhoeae (produtores e não produtores de beta-lactamase)
Bacilos Gram-negativos
Citobacter.
Escherichia coli. (85%)
Enterobacter sp.
Gardnerella vaginalis.
Klebsiella sp.
Morganella morgani.
Proteus mirabilis.
Proteus sp. (indol positivos).
Providencia stuartii.
Pseudomonas aeruginosa.
Serratia sp.
Outros agentes
Clamidias (C. trachomatis)
Fungos.
Micoplasmas.
Bactérias anaeróbicas.
Trichomonas vaginalis.
Virus.
Fatores Favorecedores para ITU 
Obstrutivas:
Litiase urinaria.
Tumores do trato urinario.
HPB.
Estenose do ureter e/ou uretra.
Obstrução das junções uretero-piélica (JUP) ou uretero-vesical.
Anomalias congenitas.
Diverticulo vesical.
Cisto renal.
Uso de sondas ou cateteres vesical.
Doenças:
DM.
Insuficiencia renal.
Rim transplantado.
SIDA.
Cirurgias ou instrumentação urológica.
Fistulas ou derivações urológicas.
Diagnóstico Laboratorial
Fitas Reagentes (dipstick):esterase leucocitaria (piuria), nitritos (enterobactérias), osmolaridade e pH (↑ 7,5).
Sedimento Urinário:
Leucocitúria: ↑ 10 mil/ml ou 10 leucócitos/campo
Leucocituria estéril.
Proteinúria.
Hematúria.
pH: alcalino (↑ 7,5). 
Bacteriúria: presente 
Cilindrúria: pielonefrite.
Urocultura: ↑ 100 mil UFC/ml.
Exames Especiais: Rx simples de abdome, US, urografia excretora, uretrocistografia miccional, cintilografia, Uro-TC / AngioTC e cistoscopia.
Causas de Leucocitúria Estéril
Infecciosas: tuberculose, fungos, Chlamydia spp, Gonococcus spp, Leptospira spp, Haemophilus spp, virus, etc.
Não infecciosas: nefrite intersticial, litiase, trauma geniturinário, GND agudas e crônicas, neoplasias, contaminação vaginal, etc.
Cultura de Urina: bacteriúria significativa
Urina colhida por punção supra-pubica: 1mil UFC/ml ou > 100 bac/ml = bacteriúria significativa.
Urina colhida por via uretral:
< 10 mil UFC/ml = contaminação.
10 – 100 mil UFC/ml = suspeita
100 mil UFC/ml = bacteriúria significativa.
Infecção do Trato Urinária (Valor Preditivo Positivo)
Nitrito Positivo: 97%
Presença de Bactérias: 93%
Leucocitúria ≥ 10 por campo: 70%
Infecções Trato Urinário
Infecções Renais Inespecíficas:
Uretrites agudas e crônicas.
Cistites agudas e cronicas.
Pielonefrite aguda.
Pielonefrite crônica.
Pielonefrite enfisematosa.
Pielonefrite xantogranulomatosa.
Prostatite aguda e cronica.
Bacteremia.
Choque séptico.
Nefrite intersticial.
Necrose papilar.
Abscesso renal: cortical, cortico-medular e perinefrético.
Diagnóstico Clinico
1-Cistite: 
Sintomas: disúria terminal, gota hematica terminal, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor supra-pubica. A febre é incomum. Na anamnese é comum o relato de episódios recorrentes.
Aspécto da urina: turva(piuria), avermelhada (sangue) e alterações do odor.
2- Pielonefrite: pode ser precedida de uma cistite (ultimos 6 meses).
sintomas: febre alta, calafrios e lombalgia
Urina: idem + leucocituria + bacterioscopia (+) + cilindruria + hematuria + proteinuria leve. Hemocultura com mais de 100 mil UFC/ml.
CISTITE
Infecção bacteriana aguda da bexiga
Flora semelhante de outras ITU – enterobactérias
Escherichia coli
Proteus sp
Enterobacter
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus saprophyticus
Fatores predisponentes
Obstipação crônica
Baixa ingesta hídrica
Vida sexual ativa
Hipoestrogenismo
Retardar demasiadamente a micção
Distopias genitais (cistocele, enterocele...)
Bexiga neurogênica
Litíase
11% das mulheres/ano 
50% de todas as mulheres
3,6 milhões de consultas/ano nos EUA entre mulheres de 18 a 75 anos
Custos diretos de U$ 1,6 Bi
Afeta principalmente mulheres jovens
Diagnóstico
História Clínica
Sumário de Urina
USG
Urocultura (situações especiais)
Cistoscopia (diagnóstico diferencial) após a fase aguda, quando necessário.
Quadro clínico
Disúria / polaciúria / nictúria
Sensação de esvaziamento incompleto
Hematúria
Urgência miccional
Desconforto supra-púbico
Dor pélvica 
Tratamento
Antibioticoterapia (dose única, 3 ou 7 dias)
Antiespasmódicos (butil-brometo de escopolamina) / Analgésicos (fenazopiridina) / AINH
Sulfametoxazol + Trimetropin (400+80 mg, 7dias; 800+160 mg, 3 dias)
Norfloxacina 400 mg 12/12 h, 3 A 7 dias
Ciprofloxacina 250/500 mg 12/12h, 3 dias
Levofloxacina 250/500 mg 1x/dia, por 3 dias
Gatifloxacina 400 mg, dose única
Amoxacilina + Ac. Clavulanico 500+125 mg, 8/8h, 3 dias
Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, 7 dias
Ampicilina 500 mg 6/6h, 7 dias
Fosfomicina trimetamina 3g, dose única.
PIELONEFRITE AGUDA
200.000 hospitalizações/ano nos EUA
Mortalidade de 10 a 20% internados
Incidência 5 Mulheres:1 Homem
1 a 2% das gestantes 
Etiologia
Acomete o parenquima e a pelve renal, uni (geralmente) ou bilateral.
Principais agentes: 
*Bacilos Gran (-) E. coli, Proteus (formação de calculos), Klebsiella.
*cocos Gran (+) Estafilococcus coagulase negativos( Epidermidis saprophyticus), Estafilococus aureus e Streptococus do grupo D(enterococus)
*Bactérias anaeróbias.
Patologia
Rim com ↑ de volume (edema inflamatório). Acomete mais o cortex (abscessos e estrias amareladas (tubulos com pus). Pelve e calices edemaciados e cobertos por exsudato.
Patogenia
Infecção principalmente ascendente pela uretra e trato genitourinário inferior.
Quadro cliníco: Agudo
Sintomas
Calafrios, febre alta, dor na região lombar (uni ou bilateral), sintomas de cistite, polaciuria, nicturia, urgência miccional e disúria. Nauseas, vômitos e até diarréia. Confusão mental em idosos.
Sinais 
Toxemia, febre 38 a 40° C, taquicardia, Giordano positivo(ângulo costovertebral), “abdome agudo”.
Laboratório
Leucograma infeccioso,↑VHS. Urina I com: leucocituria, bacteriuria, nitritos (+), proteinuria leve, micro ou macro-hematuria, cilindros leucocitarios. Cultura de urina (+) com ≥ 100 mil UFC/ml. Função renal geralmente preservada.
Exames de imagem
Radiologia: Rx de abdome: certo grau de supressão do contorno renal e calcificações. Urografia excretora e cistografia miccional podem ser uteis (doenças de refluxo vesico-ureteral).
Ultrassonografia e TC: para diagnóstico de abscesso.
Diagnóstico diferencial
pancreatite, pneumonia basal, apendicite, colecistite e diverticulite, doença inflamatória intestinal (Crhon e retocolite), doença inflamatória pélvica, doenças prostaticas, epididimite, abscesso renal e perinefrético.
Complicações
São raras. A mais grave é a septicemia complicada com choque (choque séptico).
Pionefrose.
Abscesso renal e perinéfrico.
Pielonefrite xantogranulomatosa (≠ carcinoma renal).
Pielonefrite enfisematosa.
Em prematuros, pelo desenvolvimento renal não completo, pode evoluir com lesão renal permanente e fibrose.
Indicações para internamento
ABSOLUTAS
Sepse
Vômitos persistentes
Obstrução do trato urinário
Diagnóstico incerto
Progressão de ITU não complicada
RELATIVAS
Idade > 60 anos
Imunodeprimidos
Anormalidade do trato urinário
Condições sociais e econômicas
Leucograma 
Tratamento
Erradicar as bactérias do trato urinário, aliviar os sintomas, evitar a ocorrência de lesão renal e a propagação da infecção. 
Medidas gerais: repouso relativo, sintomáticos, hidratação oral e venosa.
Medidas especificas: exames para diagnóstico etiológico e tto antibiótico empirico inicial (quinolonas urinarias, aminoglicosideos, sulfametoxazol + trimétroprim) por 7 a 10 dias ( 14 dias ou mais nos casos complicados). Infecções recorrentes: tratadas por 4 a 6 semanas.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Analgésicos
Antibióticos (7 a 14 dias)
Quinolonas (p.ex. Ciprofloxacina 500 mg 12/12h)
SMZ+TMP
Cefalosporinas 1a. e 2a. Geração
Ampicilina-Sulbactan
Amoxacilina+Clavulanato
TRATAMENTO HOSPITALAR
Quinolonas
Aminoglicosídeos
Cefalosporinas de 2a. Ou 3a. Geração
CRITÉRIOS PARA ALTA: afebril > 48 h + Leuco normal + urina I normal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Obstrução do trato urinário
Pionefrose
Abscesso renal
Prognóstico
Bom, com diagnóstico precoce e tto adequado.
INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO
ITU Aumenta os riscos
Feto
Gestante
Gestação
Riscos para o feto
Prematuridade.
Mortalidade fetal.
Baixo peso.
Rotura prematura da membrana.
Crescimento retardado da placenta.
Paralisia cerebral ou retardo mental.
Óbito 
Fatores predisponentes
Dilatação das pelves e ureteres (“hidroureter fisiologico da gravidez”. A partir do 7 mês.
Os rins passam a excretar menos potassio e mais glicose e aminoacidos: aumenta a proliferação bact.
O pH urinario fica + alcalino.
Aumento das taxas urinarias de progesterona e estrogenos o que aumenta a adesão de certas cepas de E. coli no uroepitelio.
Fatores agravantes para gestantes
Bacteriuria assintomatica na gestação: 30% evoluem para cistite e 50% para pielonefrite.
60% a 70% das ITU na gravidez ocorre durante o 3°trimestre.
Tratamento
Não tratar com dose única.
Não aguardar cultura p/ iniciar atb.
Evitar quinolonas.
Iniciar tratamento empírico com derivados de penicilina.
Se nãohouver resposta em 2 – 3 dias, trocar atb.
INTERNAR OS CASOS DE PIELONEFRITE. 
SEMPRE fazer cultura de controle.
DROGAS SEGURAS
PENICILINAS
Ampicilina
Amoxacilina
Penicilina V
CEFALOSPORINAS
Cefalexina
Cefalotina e cefazolina
Cefuroxima
Ceftriaxona
Profilaxia na ITU
Finalidade básica é reduzir a freqüência de recorrências.
Esta recomendado para mulheres que apresentem três ou mais episódios de ITU sintomáticos no período de 1 ano.
Drogas usadas: nitrofurantoina, Sulfametoxazol/trimetropim, quinolonas de primeira geração (acido pipemidico, acido nalidixico).
Dose: 1 comprimido ao dia (noite) ou 3 vezes por semana por 3 a 6 meses.
Medidas gerais: hidratação rigorosa, urinar com intervalos de 2 a 3 horas, deitar sempre com a bexiga vazia, urinar após o coito, evitar banhos de espuma, aplicação vaginal de cremes com estrogenio, uso de acidificantes urinarios (mandelato de metenamina, vitamica C), suco de cranberry (inibe a expressão das fimbrias de E. coli), etc.
Vacina: Uro-vaxon ® 
Cranberry