INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA GRAVIDEZ

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Infecção do Trato Urinário na Gravidez
A ITU corresponde à infecção de qualquer região do
urotélio, presente na uretra, na bexiga, na próstata e no
rim. É uma das infecções mais frequentes em adultos
na atenção primária à saúde (APS), tendo ficado atrás
apenas de infecções das vias aéreas superiores não
especificadas e amigdalites como motivo de prescrição
de antimicrobianos em unidades de saúde da família em
um estudo brasileiro, em que foi responsável por 13,3%
das prescrições de antimicrobianos.
ETIOLOGIA
Ascensão uretral de enterobactérias, sendo a
Escherichia coli o patógeno mais comum, responsável
por cerca de 80 a 90% das ITUs não complicadas.
Outras bactérias causadoras de ITU são: Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus
saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus
agalactiae e, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
aerogenes e Enterobacter cloacae.
Devido ao menor tamanho da uretra, à maior
colonização periuretral (pelo ambiente úmido) e à
ausência de substâncias antibacterianas do líquido
prostático, a ITU é muito mais comum em mulheres do
que em homens, sendo rara no sexo masculino antes
dos 50 anos.
GRAVIDEZ
Gestante são mais suscetível às infecções urinárias:
- Estase urinária e o refluxo vesicoureteral,
favorecidos pela ação miorrelaxante da
progesterona e pela compressão mecânica do
útero sobre os ureteres;
- Alterações físico-químicas da urina, como
aumento do conteúdo de glicose, aminoácidos e
vitaminas na urina, favorecendo um meio
propício ao crescimento bacteriano;
- Imunidade celular diminuída na gravidez.
Alterações funcionais e anatômicas do trato urinário
durante a gravidez
Rins:
- Aumento do tamanho (30% volume)
- Aumento da filtração glomerular (30-60%)
- Aumento do fluxo plasmático
Sistema coletor:
- Diminuição da peristalse
Ureteres:
- Obstrução mecânica
- Diminuição da peristalse
Bexiga:
- Relaxamento da musculatura lisa
- Aumento da capacidade vesical
- Deslocamento e achatamento
Outros:
- Aumento da reabsorção de sódio e água
- Diminuição da reabsorção de glicose
- Aumento de excreção de aminoácidos e
vitaminas hidrossolúveis
- Hipercalciúria
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é realizado quando se identificam
sintomas urinários associados à bacteriúria, como:
disúria, urgência miccional, polaciúria,
urgeincontinência, hematúria ou desconforto
suprapúbico.
Sua incidência estimada é de 1 a 2% das gestantes.
A ITU na gravidez pode se manifestar de três maneira:
- Bacteriúria Assintomática
- Infecção do trato urinário baixa (Cistite)
- Infecção do trato urinário alto (pielonefrite)
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA)
“Infecção de urina sem sintomas”
Etiologia é semelhante à cistite e pielonefrite
(predomínio de gram negativo).
Diferença: melhor defesa do paciente e menor
capacidade de adesão da bactéria no urotélio.
Bacteriúria em mulheres assintomáticas é definida como
o isolamento da mesma bactéria em duas amostras
consecutivas de urina, em contagens de 10 na 5
UFC/ml (Infectious Diseases Society of America – IDSA)
Na população geral não se deve tratar BA
Exceções: gestantes e pacientes que serão submetidos
a procedimentos urológicos invasivos (em que
sangramento mucoso é esperado) Tratamento é o
mesmo para cistite.
CISTITE (ITU BAIXA)
“Inflamação/infecção da bexiga” Bactérias conseguiram
ascender à bexiga, fizeram lesão tecidual a ponto de
gerar sintomas, mas não conseguiram ascender ao trato
urinário superior.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas típicos são disúria, aumento da frequência
e urgência urinária, noctúria, desconforto suprapúbico,
hematúria macroscópica e urina turva também
costumam ocorrer.
Febre ou dor em flanco sugere um quadro mais alto
(cistite associada à pielonefrite).
DIAGNÓSTICO
Embora o padrão-ouro de qualquer ITU seja a
urocultura, cistites não complicadas podem ser tratadas
apenas com base na história clínica. Urina 1:
leucocitúria, nitrito +, hematúria (30%)
TRATAMENTO
Antibióticos utilizados:
- Sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim),
quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino,
levofloxacino – apenas guiado por urocultura)
por 3 dias.
- Nitrofurantoína ou betalactâmicos (amoxicilina,
cefalexina) por 5 a 7 dias
- Fosfomicina, em dose única
- Cistite complicada ou recorrente – 7 dias de
tratamento.
PIELONEFRITE (ITU ALTA)
Infecção aguda, geralmente bacteriana, dos rins e pelve
renal
Classificação: não complicada (trato urinário
estruturalmente e neurologicamente normal) e
complicada (anormalidades funcionais ou estruturais do
trato urinário – presença de cateteres vesicais e
cálculos urinárias)
Microrganismo mais comum nas pielonefrite –
Escherichia Coli
Via mais comum de contaminação renal – via
ascendente, a partir da uretra.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A síndrome clássica de pielonefrite envolve alguns dias
de dor progressiva nos flancos, fadiga, febre, prostração
e possivelmente náuseas e vômitos, geralmente
precedida ou acompanhada de sintomas de cistite.
DIAGNÓSTICO
Combinação de dados clínicos e laboratoriais – urina 1
+ urocultura CT de vias urinárias – falência terapêutica
ou suspeita de abscesso ou obstrução.
TRATAMENTO – ORAL X VENOSO
Não existe uma regra no tratamento oral x venoso
Plano deve ser individualizado, levando em
consideração a gravidade da doença, a presença de
náuseas e vômitos, o estado basal do paciente, o
suporte clínico em casa e a possibilidade de seguimento
médico.
Gestante, doenças graves, imunodeprimidos, suspeita
de abscesso, obstrução ou cálculo, crianças e homens,
ausência de terapia oral adequada, condições
inadequadas para o tratamento domiciliar, má aderência
medicamentosa – internação hospitalar +
antibioticoterapia venosa.
ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO
Como os resultados da urocultura + antibiograma
demoram alguns dias, o tratamento da pielonefrite
geralmente é empírico, com base na farmacocinética e
na susceptibilidade esperada dos microorganismos
locais.
Para todos os pacientes é essencial atividade contra os
bacilos gram (-) comuns e, para aqueles com ITU
complicada ou terapia antimicrobiana recente, é
necessário cobrir também os gram (+) e gram (-)
resistentes.
escolha do melhor antibiótico - individualizado.
REGIMES PARENTERAIS PIELONEFRITE
Ceftriaxone 1g 12/12h
Piperacilina-tazobactam 3,375g 06/06h
Ticarcilina-clavulanato 3,1g 06/06h
Cefepime 1g 12/12h
Meropenem 1g 08/08h
Imipenen 500mg 06/06h
TEMPO DE TRATAMENTO
Tempo padrão de tratamento = 14 dias
Infecções muito graves, com sepse ou nos pacientes
com fatores complicadores, a terapia deve ser
prolongada por até 21 dias.