Imunoterapia para doenças alérgicas

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Imunoterapia
O ótimo tratamento das doenças alérgicas consiste na reeducação do paciente, em controlar os sintomas com fármacos, em evitar exposição aos alérgenos e no uso da imunoterapia, único recurso modificador da resposta imune.
A imunoterapia consiste na administração em doses crescentes do alérgeno, em pacientes sensibilizados, com o objetivo de induzir o estado de tolerância e assim modificar a resposta imune com consequente redução dos sintomas dos alérgicos.
Modificações decorrentes da imunoterapia no nível celular e molecular
Pecoces:
Aumento de IgE alérgeno específico
Aumento de IgG e IgG1 após 3 meses
Tardias:
Atenuação da elevação sazonal de IgE específica
Gradual declínio de IgE específica
Gradual aumento de IgG4 alérgeno-específica após 12 meses
Atenuação das respostas imediata e tardia da asma
Atenuação do recrutamento de linfócitos T-CD4 e da resposta eosinofílica
Mudança no padrão de secreção de citocinas (Th-2 para Th-1)
Diminuição da expressão de CD23, aumento na expressão CD25.
Extrato alergênico tem que ter as seguintes características:
Ser específico e baseado nos achados da investigação que correlaciona com os sintomas do paciente. 
Evitar o preparo de extratos com mais de 3 alérgenos devido a diminuição da potência;
Sempre que possível os estratos devem ser padronizados, de preferência em Unidades de Massa – permite o conhecimento da dose do alérgeno. 
Imunoterapia Específica: deve ser usada como parte da estratégia global de tratamento que inclui a farmacoterapia e controle ambiental. A indicação deve basear-se na avaliação adequada da etiologia alérgica e demonstrada pela presença de IgE específica para alérgenos ambientais. Deve ser administrada por especialista treinado para reações anafiláticas. O método deve ser de injeção subcutânea e os antpigenos devem ser padronizados. Estudos recentes demonstram que as IT sublinguais com doses elevadas de antígenos podem ter eficácia. Não deve ser usada em pacientes de grande redução do fluxo aéreo (asmático grave), em asma leve e com uso de betabloqueadores. A IT pode ser indicada entre as idades de 5 e 60 anos. A IT não está indicada em pacientes que respondem à profilaxia ambiental e ao tratamento farmacológico. 
A IT é efetiva para rinite alérgica, dermatite atópica por aeroalérgenos, asma alérgica e hipersensibilidade a picada de insetos. Pode prevenir o aparecimento de asma em pacientes com rinite alérgica. [pessoa com rinite alérgica tem 40% de possibilidade de desenvolver asma, e 90% dos asmáticos podem desenvolver asma]. Não existe limite de idade em pediatria e em geriatria para estas patologias. 
Efeitos da IT: 
Benedícios: IT confere benefício em longo prazo, pelo menos 3 anos após descontinuação. Em crianças demonstrou-se que a IT: reduz progressão da rinite para asma, previne início de novas dessensibilizações; reduz Reduz a progressão da rinite para asma; A idade ideal é após os 5A mas pode ser antecipada.
Limitações: 
Reações locais: 
Leve (<20mm/48h)
Intensa (>20mm/48h)
A reação local não significa predisposição para reação sistêmica, mas reação local intensa e frequente pode aumentar o risco para reação sistêmica
Reações Sistêmicas:
Sistêmica branda: rinite ou asma leve
Sistêmica sem risco de vida: urticária, angioedema ou asma grave
Choque anafilático – é raro em protocolos apropriados
Asma mal controlada pode ser fator de risco para reações sistêmicas
As reações graves correm dentro de 30’ e as retardadas são de risco menor. O uso prévio de antihistamínico pode minimizar
O uso concomitante de β bloqueador pode reduzir a capacidade de reagir a anafilaxia com a medicação apropriada
Conclusões: 
a imunoterapia modifica o curso natural de uma doença alérgica, previne novas sensibilizações, reduz a inflamação e a hiper-reatividade brônquica e reduz agressão da rinite alérgica ara asma;
A eficácia da IT continua após a cessação; 
Como não existe controle completo da asma com farmacoterapia é necessário reconhecer que a IT poderá ser uma solução para esta meta;
Para o horizonte existem grandes desafios em desenvolvimento.
DROGAS X IMUNOTERAPIA: 
A maioria dos medicamentos antialérgicos visa o controle dos sintomas, a melhora da função pulmonar ou o aumento da qualidade de vida.
Os corticóides inalados são ainda capazes de impedir a destruição da mucosa e do epitélio brônquico, mas não alteram o curso natural da doença, bem como não impedem o remodelamento?
50% dos pacientes nos USA descontinuam a terapia prescrita.
Imunoterapia é capaz de modificar o curso natural da doença por alteração do balanço TH-2/TH-1 ou estimular as células reguladoras.
IMUNOTERAPIA LOCAL: 
Imunoterapia Oral: A documentação de eficácia clínica e segurança é insuficiente e não existe indicação para o seu uso clínico.
Imunoterapia Sub-lingual: Estudos duplo cego controlados demonstram eficácia em Rinite e Asma Alérgica mas tem como limitante a necessidade de doses do alérgeno muita altas. É, contudo segura e oferece possibilidade para uso em crianças < 5 anos, em alergia alimentar e dermatite atópica. Não existe indicação para imunoterapia em alergia alimentar embora alguns trabalhos demonstrem resultados promissores para leite e amendoim.