OBSTETRÍCIA - Feto, bacia e parto

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Feto, Bacia Óssea Materna e Mecanismo de Parto
FETO
Estrutura óssea:
No polo cefálico, é necessário que se identifique os dois ossos frontais, os dois parietais e o occipital. Esses ossos são separados por linhas de tecido membranoso chamadas de suturas.
Suturas:
Ainda, é muito importante identificar as fontanelas existentes no polo cefálico. Fontanelas são depressões – ausência de tecido ósseo – que se formam no encontro de suturas. As fontanelas são identificadas no exame pélvico quando existe dilatação cervical. Duas coisas podem impedir: membrana amniótica integra e bossa serossanguínea.
Fontanelas:
Diâmetros
Ainda no polo cefálico deve identificar a maior circunferência, que é o que pode dificultar ou impedir a descida do polo cefálico na bacia óssea materna. A grande circunferência passa pela região das bossas parietais direita e esquerda. Outro dado importante, é que sua distancia até o vértice em linha reta é de aproximadamente 3,5 a 4,0 cm.
BACIA ÓSSEA MATERNA
Para a determinação da correta via de parto, é importante conhecer a bacia óssea materna e suas principais estruturas. 
A bacia é formada:
Posteriormente: pela união da quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacra dessa união resulta-se uma saliência óssea denominada promontório. 
Lateralmente: pelos ossos ilíacos direito e esquerdo.
Anteriormente: pelo pube.
Existem quatro tipos de bacia descritos: ginecoide, androide, antropoide e platipeloide. Porém, apenas a ginecoide, que é a do sexo feminino humano, será estudada.
Estreitos:
SUPERIOR
É a entrada da pequena bacia. Formada:
Posteriormente: pela união da quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacra.
Lateralmente: união das asas do sacro, das articulações sacroilíacas, das linhas inominadas e das eminências ileopectíneas.
Anteriormente: sínfise púbica. 
Nesse estreito, existem três diâmetros importantes: o anteroposterior, o transverso e os oblíquos direito e esquerdo.
O diâmetro transverso estende-se da linha inominada de um lado até a do outro lado da pelve, uma distância de 13 cm em média.
Os diâmetros oblíquos vão da eminência ileopectinea direita e termina na articulação sacroilíaca esquerda e o outro vai da eminência ileopectinea esquerda e termina na articulação sacroilíaca direita. Ambos têm aproximadamente 12,5cm.
O diâmetro anteroposterior representa a distância entre o promontório e a sínfise púbica. Ele se subdivide em:
Diâmetro promontopúbico superior OU conjugata vera OU conjugata vera anatômica: distância entre promontório e borda superior da sínfise púbica, com aproximadamente 11 cm.
Diâmetro promontopúbico menor OU conjugata obstétrica: distância entre promontório e a região medida da sínfise púbica, com aproximadamente 10,5cm.
Diâmetro promonto-subpúbico OU conjugata diagonalis: distância entre promontório e a borda inferior da sínfise púbica, aproximadamente 12 cm. Esse é o único que pode ser medido clinicamente através do toque vaginal.
O objetivo de se identificar a conjugata diagonalis é conseguir determinar a conjugata obstétrica indiretamente, esta que é a única que interessa na condução do parto. 
Conjugata obstétrica = conjugata diagonalis — 1,5cm
MÉDIO
Situa-se entre as espinhas ciáticas e mede cerca de 10 cm.
INFERIOR
É a saída da bacia. No sentido longitudinal se se entende da extremidade do cóccix até a borda inferior da sínfise púbica. Mede aproximadamente 9,5cm, mas no momento do parto, há um deslocamento da articulação sacrococcígea para trás, o que aumenta a sua extensão para 10,5cm.
AVALIAÇÃO DA BACIA ÓSSEA
	Conhecendo os ossos, é possível chegar a uma conclusão quanto à via de parto. A radiopelvimetria não é mais utilizada pela dificuldade técnica e pelos inconvenientes do Raio X em gestantes. A ressonância magnética não é utilizada ainda para gestantes. Por isso, o que se faz na prática é a avaliação clinica, ou seja, a pelvimetria interna. Esta consiste em determinar alguns estreitos da bacia com o auxílio dos dedos utilizados no exame pélvico. 
	No estreito superior, a primeira coisa é determinar a conjugata obstétrica – essa medida é encontrada indiretamente pela conjugata diagonalis –, para isso deve-se introduzir os dedos por trás do colo uterino, pelo fundo de saco posterior da vagina, e acompanhando a concavidade do sacro, procura-se alcançar o promontório. Quando o exame é normal, o promontório não pode ser alcançado, nas anormais, ele é encontrado facilmente. 
	No estreito médio, deve-se identificar, com os dedos do exame pélvico, a localização das espinhas ciáticas na cavidade vaginal e a distancia entre elas. Em uma bacia normal, as espinhas ciáticas tem pouca saliência na cavidade vaginal e jamais se consegue tocar as duas ao mesmo tempo. No estreito médio reduzido, as espinhas ciáticas são facilmente tocadas e elas podem ser sentidas mais próximas. 
	No estreito inferior, o que chama atenção é a abertura do arco púbico. Quando normal, o arco púbico é bem aberto e não dificulta o toque, nos anormais, ele é fechado e a sínfise púbica é bem baixa.
	Se esse exame for inconclusivo, deve-se fazer a PROVA DE TRABALHO DE PARTO. 
Indica-se essa prova para nulíparas com gravidez a termo, em trabalho de parto, com fetos com volume acima da média e com polo cefálico ainda móvel. O objetivo da prova é comprovar se, com contrações adequadas e sem obstáculos a sua descida, o polo cefálico penetra na bacia e atinge o plano zero de De Lee, tudo isso dentro de um tempo determinado. As contrações desejadas são: três a quatro contrações em 10 minutos, durando de 30 a 40 segundos – pode fazer métodos tipo ocitocina e amniotomia para alcançar o padrão desejado. Se após 2 a 4 horas o polo cefálico do feto ainda estiver móvel, o parto deve ser por via abdominal.
ESTÁTICA FETAL
	É a maneira como o feto se posiciona dentro da cavidade uterina. Nos dois primeiros trimestres a determinação da estática fetal não é muito importante, pois o feto muda constantemente de posição. No entanto, no terceiro trimestre a determinação é importante, pois se houver alguma anormalidade na estética fetal é possível corrigi-las por meio de manobras versão externa. Ao internar a parturiente, é imprescindível determinar a estática fetal para conseguir determinar a correta via de parto. O diagnostico clinico baseia-se na anamnese, na avaliação do abdome materno (Manobras de Leopold) e no exame pélvico. Se necessário, o exame laboratorial consiste na ultrassonografia do abdome. A estática fetal consiste em:
Situação: É a relação que guarda o maior eixo do corpo fetal (cabeça-nádegas) com o maior eixo do útero (canal cervical). As situações possíveis são: longitudinal, transversal e oblíqua. Na longitudinal, há coincidência entre os dois maiores eixos, o fetal e o uterino. Na transversal, o maior eixo fetal entrecruza o maior eixo uterino. A oblíqua é intermediária entre as outras duas. O parto transpélvico só é possível quando o feto se encontra no plano longitudinal, nas outras duas ou se corrige por meio de manobras (versão externa) ou parto por via transabdominal. 
Posição: É a relação que guarda pontos de referência no feto – dorso, coluna – com pontos de referência materno – lado direito, esquerdo, região superior e inferior. Na posição longitudinal, as posições disponíveis são: direita (dorso fetal voltado para o lado direito do abdome) ou esquerda. Na posição transversal, as posições disponíveis são: anterior, dorso fetal voltado para a região superior do abdome; inferior, dorso voltado para região do pube. 
Apresentação: É a relação que guarda alguma estrutura do feto (pode ser polo cefálico, polo pélvico ou ombro) com o estreito superior da bacia óssea materna. Na situação longitudinal ou oblíqua, as únicas apresentações possíveis são cefálica ou pélvica. Na situação transversal, a apresentação é o ombro, chamada de acrômio ou córmica. O parto transpélvico é mais fácil na apresentação cefálica, mais difícil na pélvica e impossível na córmica. 
Variedade de apresentação:Na apresentação cefálica, as variedades de apresentação são: vértice, bregma, naso e mento. Na de vértice, o polo cefálico penetra na bacia totalmente fletido, no exame físico pode-se sentir entre as duas fontanelas e na sutura sagital, uma saliência óssea – o vértice. Na de bregma, o polo cefálico está ligeiramente defletido – deflexão de primeiro grau – e a referência é a fontanela bregmática. Na de naso, o polo cefálico está em uma deflexão de segundo grau, sendo o naso o ponto de referência. Na de mento, o polo cefálico está em deflexão total, ou de terceiro grau, assim, o ponto de referência é o mento (queixo).
Variedade de posição: É a relação que guarda pontos de referência do polo fetal com pontos de referência da bacia materna. Na bacia materna, os pontos de referência são sempre os mesmos: pube (região anterior), sacro (região posterior) e os lados direito e esquerdo da bacia. No feto, esses pontos variam conforme a apresentação Na cefálica, os pontos são: sutura sagital, fontanela posterior e anterior. 
	Occipito-púbica
	A sutura sagital acompanha o sentido do diâmetro anteroposterior. A fontanela posterior está junto do pube e a anterior junto do sacro.
	
	Occipito-sacra
	A sutura sagital acompanha o sentido do diâmetro anteroposterior. A fontanela posterior está próxima ao sacro e a anterior junto do pube
	
	Occipito- direito-transversa
	A sutura sagital está no diâmetro transverso da bacia. A fontanela posterior está do lado direito da pelve e a anterior do lado esquerdo.
	
	Occipito-esquerda-transversa
	A sutura sagital está no diâmetro transverso da bacia. A fontanela posterior está do lado esquerdo da pelve e a anterior do lado direito.
	
	Occipito-esquerda-anterior
	A sutura sagital está no diâmetro oblíquo da bacia. A fontanela posterior próximo da sínfise púbica e do lado esquerdo.
	
	Occipito-direita-posterior
	A sutura sagital está no diâmetro oblíquo da bacia. A fontanela posterior próximo ao sacro e do lado direito.
	
	Occipito-direita-anterior
	A sutura sagital está no diâmetro oblíquo da bacia. A fontanela posterior à direita da sínfise púbica e a anterior à esquerda do sacro. 
	
	Occipito—esquerdo-posterior
	A sutura sagital está no diâmetro oblíquo da bacia. A fontanela posterior à esquerda do sacro e a anterior à direita da sínfise púbica. 
	
MECANISMO DE PARTO
	Consiste em uma série de movimentos que o feto deve fazer para conseguir passar por um processo de adaptação e acomodação, já que ele deve passar pelos estreitos superior, médio e inferior da bacia materna. Os tempos do mecanismo de parto são:
Insinuação – Encaixamento – Flexão: A insinuação é quando o polo cefálico se aproxima do estreito superior da bacia. O encaixamento é quando o vértice penetra no estreito superior, podendo atingir o estreito médio. Esse contato do polo cefálico com o estreito superior obriga o feto a fazer um movimento de flexão e seu mento se aproxima do tórax. Essas fases ocorrem antes do parto nas nulíparas.
Descida – Rotação Interna: Para que ocorra o parto transpélvico, é indispensável que ocorra a descida do feto com a rotação interna do polo cefálico. A rotação ocorre depois que a cabeça ultrapassa o estreito médio e varia conforme a entrada no estreito superior.
Sinclitismo – Assinclitismo: Sinclitismo ocorre quando a sutura sagital está em igual distância entre a sínfise púbica e o sacro. O assinclitismo ocorre quando a distancia não está igual, por esse motivo, pode existir o assinclitismo posterior (quando a sutura sagital se aproxima da sínfise púbica) e anterior (quando a sutura sagital se aproxima do pube).
Deflexão: Ao completar a descida e a rotação interna, o polo cefálico faz um movimento de deflexão para a saída do mento fetal.
Rotação externa: Após a deflexão, o polo cefálico se exterioriza e sofre um movimento de rotação. O occipital que se desprendeu o diâmetro anteroposterior roda de modo a se colocar do mesmo lado da coluna vertebral. Tudo isso ocorre fora dos genitais e, quando não ocorre, quem assiste o parto deve fazer esse movimento.
Desprendimento: É o tempo final do mecanismo. Após a saída do polo cefálico, com a ajuda das contrações maternas ou de assistência do obstetra, surge o ombro anterior, depois o posterior, após o abdome e os membros inferiores. 
PROPORÇÃO FETO-PÉLVICA
	Dúvidas na proporção feto-pélvica ocorrem, principalmente, em nulíparas.
Planos de De Lee
	De Lee considerou o estreito médico como o plano zero. Para cima, até o estreito superior, os planos negativos de 1 a 5 cm. Para baixo, os planos positivos, de 1 a 5 cm. Planos negativos significam que a grande circunferência não ultrapassou o estreito médio, nas nulíparas, isso sugere desproporção, já que na maioria dela o polo cefálico de insinua e se encaixa no antes ou logo no inicio do trabalho de parto. 
	Na prática, utilizam-se os dedos no exame pélvico. Quando o vértice se encontra um dedo acima da espinha ciática, corresponde ao plano menos 1 (dois dedos acima -2 e três dedos acima -3). Se o vértice ultrapassar a espinha ciática um dedo, corresponde ao plano mais 1 (dois dedos abaixo +2 e três dedos abaixo +3).