ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS (AINES)

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ANTI-INFLAMATÓRIOS
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS (AINES)
- Classificação dos inibidores da Cicloxigenase:
	AÇÃO FARMACOLÓGICA
	NOME GENÉRICO
	Inibidores Não-Seletivos
(Inibem COX 1 e COX 2)
	Aspirina, Piroxicam, Ibuprofeno, Certarolaco e Diclofenaco
	Inibidores Seletivos
(Inibem preferencialmente a COX 2)
	Nimesulida e
Meloxicam
	Inibidores Específicos
(Inibem quase que exclusivamente a COX 2)
	Celecoxib,
Etoricoxib, e
Lumiracoxibe
COX 1 – Degrada o Ácido Araquidônico, produzindo mediadores fisiológicos que serão importantes no organismo (agregação plaquetária, proteção da mucosa gástrica, função renal...)
COX 2 – Se apresenta mais em situações onde é gerada uma quantidade muito grande de fosfolipídios (lesão extensa), posteriormente, mais ácido araquidônico e, portanto, mais mediadores químicos que irão causar a inflamação.
Os Inibidores Não-Seletivos são os mais comuns e usados no dia a dia, entretanto essas drogas começaram a terem efeitos decorrentes da inibição da COX 1, por mais que elas melhorarem o processo inflamatório (por inibir a COX 2). Os pacientes que mais sofrem decorrentes da inibição da COX 1 são os que possuem problemas de agregação plaquetária, problemas renais, gástricos e os pacientes saudáveis que usam cronicamente (comum nos idosos). São + baratos.
Os Inibidores Seletivos podem ser utilizados para os pacientes que sofrem com os Não-Seletivos como já citado. Eles serão uma vantagem para os pacientes não piorarem o que eles já sentem.
Os Inibidores Específicos (Coxibs) são mais exclusivos para COX 2, melhorando ainda mais para aqueles tipos de pacientes. Quando esse medicamento foi liberado no mercado, houve uma grande quantidade de pacientes que começaram a utiliza-lo, e mais tarde descobriram que sua utilização crônica prejudicava o sistema cardiovascular de forma grave. Com isso, teve uma época onde infartos começaram a acontecer de forma antecipada. Por conta de tudo isso, os Coxibs só são receitados através da receita de controle especial. São os mais caros.
Na Odontologia, as maiorias das inflamações são de origem aguda, portanto, utilizar um AINES Não-Seletivo, ou Seletivo, ou Específico é tudo a mesma coisa pois vai funcionar por pouco tempo e não de maneira crônica. Quando utilizado por um período maior de tempo, aí sim nós devemos pensar sobre a característica de cada AINES. Por isso que devemos ter consciência do tempo que iremos prescrever para o paciente, pois de 2 a 3 dias não vai afeta-lo sistemicamente, mas 7 ou mais, ai sim poderá causar alguma alteração (dor estomacal, problema renal...).
Para um paciente saudável que foi submetido a extração de dente qualquer um dos AINES poderá ser utilizado (Ibuprofeno, Nimesulida...), pois a potência entre todas essas drogas é a mesma, o que vai mudar é a inibição da COX. Entretanto nós temos que pensar no preço, pois os Coxibs são os mais caros.
- Seleção:
Deve ser baseada na:
Toxicidade relativa;
Conveniência para o paciente;
Custo;
Experiência no emprego da droga.
Obs: O uso crônico de Nimesulida está associado à lesão hepática grave.
Preferência pelos inibidores seletivos da COX 2:
Segundo a avaliação custo/benefício, inibidores específicos da COX 2 (COXIB) só teriam justificadas indicação em pacientes mais propensos às reações digestivas, sem co-morbidade cardiovascular, e nos que têm antecedentes de ulcera ou hemorragia digestiva induzida por AINES.
- Efeitos Adversos – Inibidores Seletivos da COX 2: 
Como são produtos novos, seus efeitos de longo prazo em vários sistemas são poucos conhecidos;
Efeitos cardiovasculares;
A doença coronariana é uma contra-indicação;
Em 2004, a retirada de Rofecoxib do mercado mundial deveu-se ao risco relativamente maior de infarto de miocárdio e acidentes vasculares cerebrais, confirmados após 18 meses do início do tratamento em pacientes que receberam o fármaco.
- Associações de dois AINES:
Não traz benefícios, pois resulta em menores concentrações séricas de um deles;
A prescrição de 2 AINES para o mesmo paciente não tem vantagem pois a união deles não irá sobrepor a potência. Caso o AINES não estiver funcionando nós temos que fazer uso de outro medicamento, como os analgésicos de ação central.
- Associações com Outros Medicamentos:
A administração conjunta com antiácidos e outros antiulcerosos diminui os danos digestivos.
Os medicamentos de proteção gástrica (Omeprazol) realmente funcionam, mas é importante que ele seja utilizado antes de causar a dor gástrica. Então o paciente deve relatar na anamnese se ele possui algum problema gástrico.
Lembrar sempre que o antibiótico não afeta o estomago, e sim o intestino, causando diarréia...
ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS (AIES / CORTICÓIDES / CORTICOSTERÓIDES / GLICOCORTICÓIDES)
- Glicocorticoides:
São hormônios sintéticos que mimetizam as ações do cortisol endógeno, secretado pela zona cortical da glândula adrenal (suprarrenal)
Por ser uma droga endógena (natural), ela participa do Ciclo Circadiano que durante uma certa hora do dia (entre 8h à 9h da manha), é mandando uma informação para a hipófise, onde depois essa informação vai para a suprarrenal, e esta começa a secretar mais cortisol. Conforme as horas do dia vão passando, a concentração de cortisol vai diminuindo.
Em doses superiores as que equivalem à secreção endógena de cortisol possuem ações anti-inflamatórias;
Em doses farmacológicas altas são aproveitados na terapia imunossumpressiva (alterando as subpopulações de linfócitos)
- Drogas Inibidoras da Enzima Fosfolipase A2: Corticosteróides
Potencia anti-inflamatória maior do que dos AINES, mas em relação a dor, os não-esteroidais são mais indicados, pois os corticoides não são tão diretos sobre a prostaglandinas, prostaciclinas e os tromboxanos;
Diminuem a disponibilidade do Ácido Araquidônico nas células do foco inflamatório;
Diminuição não só da síntese de prostaglandinas, mas também de Leucotrienos (mediador químico inflamatório ligado a resposta de edema/inchaço);
Início da ação mais demorado (só ocorre após várias horas). Portando ele deve ser administrado com antecedência (1h à 2h antes).
	NOME GENÉRICO
	ESPECIALIDADE FARMACÊUTICA 
	Betametasona
	Celestone
	Dexametasona
	Decadron
	Triancinolona
	Omcilon A (em orabase)
Obs: A extração do 3º molar incluso costuma causar bastante inchaço, pois necessita realizar retalho e esse princípio cirúrgico é o que gera mais edema. Logo, como o trauma ao tecido mole (descolamento subperiosteal) é o que causa inchaço, é necessário realizar esse descolamento preservando o máximo possível de periósteo. Lembrando que esse retalho deverá passar da gengiva inserida, ou seja, ir até a mucosa alveolar para levar ao edema. É por isso que aumento de coroa clinica não causa tanto. Para controlar o edema do retalho é necessário principalmente realizar a cirurgia sem o rompimento do periósteo, fazer um retalho intrasulcular (envelope), extensão do retalho adequada, cirurgia mais rápida, aplicar gelo no pós operatório, deixar o paciente de cabeça alta (menos pressão sanguínea)... E se quisermos controlar isso farmacologicamente, usa-se o corticóide pois ele é o único capaz de trabalhar indiretamente sobre o leucotrieno.
Obs 2: O uso do corticóide deve, se possível, ser utilizado de forma preventiva para controlar no pós-operatório. Mas pode acontecer fatalidade como em casos onde o trauma foi gerado antes, nessa situação, já existirá uma quantidade considerável de leucotrieno. Dar o corticoide pós-trauma ou pós-cirurgia, irá reduzir muito o benefício da droga, portanto, sempre que possível, utiliza-se ele antes da cirurgia onde haverá a possibilidade de edema. Caso o paciente tome o corticoide depois da cirurgia, vale lembra-lo que quanto mais cedo ele tomar, melhor para ele. O controle do edema deve ser realizado de 2 a 3 dias, se passar disso (7 dias, 10 dias...) é importante saber que por ser um hormônio, ele possui mais efeitos adversos do que os AINES.
- Indicação:
Como medicaçãopré e pós-operatória na prevenção e controle de dor e do edema, decorrentes de intervenções odontológicas mais invasivas, como exodontias de dentes inclusos, cirurgias periodontais, cirurgias parendodônticas, de implantes... (Dexametasona e Betametasona);
A Dexametasona e Betametasona são os corticóides de escolha para uso sistêmico em odontologia (25 vezes mais potência que a hidrocortisona) e apresentam uma maior meia-vida plasmática (300min 5h), o que permite a administração em dose única.
Meia-vida X 4 = Posologia
5h X 4 = 20h
Como o paciente terá que tomar de 20/20h, nós podemos escolher em trabalhar 1 vez ou 2 vezes ao dia
Na teoria, se formos pensar em relação a quantidade de dias tomando o medicamento, o primeiro seria 1h à 2h antes da cirurgia, e o efeito cairia as 20h, depois tomaríamos a segunda dose, que cairia na 40º hora, onde essa poderia ser a última ou tomaríamos mais uma para passar das 48 horas (2 dias). Mas aí teríamos que analisar a situação do edema, pois o uso prolongado de corticóide retarda a resposta inflamatória, e retarda tanto que atrapalha a cicatrização.
Clinicamente, essas 20h por ser um horário quebrado, muitos profissionais usam de 24/24h para cirurgias mais simples que causarão menos edema, e de 12/12h para cirurgias mais extensas que irão causar muito edema como nas cirurgias ortognáticas, nos acessos ciclovestibular de maxila...
É possível fazer o uso do medicamento na hora de pico do ciclo circadiano, pois o corpo não espera uma quantidade tão alta de cortisol já de manhã pelo fato dele secretar normalmente as 8h da manhã, então o organismo fica balançado. Entretanto isso é melhor do que colocar em outro horário do dia, pois alteraria o ciclo circadiano.
Quem faz uso prolongado do medicamento, o corpo acaba entendendo que não é necessário produzir mais corticoide, esse mecanismo é chamado de supressão, e isso poderá causar problemas sistêmicos como os inchaços, pois o corpo recebe cortisol de fora (exógena) e o corpo não libera mais (endógena);
Não adianta dar o corticoide e não cuidar do pós-operatório! Ou seja, tratar da lesão depois da cirurgia é fundamental (gelo, cabeça alta, repouso...)
- Posologia:
Escolher menores doses para minimizar efeitos adversos;
Dexametasona existe de 0,5mg, 0,75mg, 2mg, 4mg. Na odontologia nós utilizamos em média 2 comprimidos de 4mg, ou seja, 8mg no pré-operatório. As próximas doses serão apenas 1 comprimido (4mg);
Betametasona usamos 2 comprimidos de 4mg também (8mg) no pré-operatório, e 1 comprimido (4mg) nas doses seguintes;
Ambos os medicamentos em relação a potência, são iguais. Mas existem estudos que dizem que a betametasona tem mais potencial de inibir o ciclo circadiano de forma adversa, do que a dexametasona. Então, existem profissionais que preferem a dexa.
Via intravenosa: emergências;
Via oral: para uso sistêmico;
Os intervalos dependem da meia-vida plasmática;
O fracionamento (3-4 doses diárias) aumentam a resposta inflamatória, mas só devem ser feitos e tratamento de curta duração;
Quando o tratamento é breve a suspensão do fármaco pode ser abrupta. Já em uso prolongado, a suprarrenal começa a diminuir a quantidade de cortisol, então nós realizamos o desmame, ou seja, diminuímos a concentração das doses aos poucos, para que a suprarrenal entenda que ela precisa voltar a produzir mais.
- Contra-Indicação:
Portadores de doenças fúngica sistêmicas;
Portadores de herpes simples ocular
Portadores de tuberculose ativa ou histórico desta doença;
Histórico de hipersensibilidade à droga (raro)
Obs: Em casos de celulite (infecções bacterianas agudas), é necessário realizar métodos mecânicos (extração do dente, drenagem...) pois o corticoide não age no que já está instalado, ele age antes. Portanto, nesse caso o corticóide também será contra-indicado pois o medicamento irá diminuir a inflamação contra aquela infecção, prejudicando o caso.
- Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA):
Cortisol endógeno é produzido pelas adrenais;
Maiores níveis plasmáticos observados por volta das 8:00hs e os menores à noite;
Agendar cirurgias sempre que possível pela manhã (é o ideal). Mas caso não dê para operar na manhã, a segunda dose deverá ser.