Abordagem à insônia

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Abordagem à insônia 
Insônia é a queixa subjetiva de sono insuficiente (quantidade) ou inadequado 
(quantidade). É um sintoma cujo significado clínico depende da sua etiologia, qualidade, 
gravidade e cronicidade, de suas consequências na vida diurna, bem como de outros sinais 
e sintomas que podem estar associados. Pode-se caracterizar como: 
 Inicial: dificuldade de iniciar o sono 
 De manutenção: sono interrompido várias vezes ao longo da noite 
 Despertar precoce: ocorre cedo na madrugada sem reestabelecimento do sono 
Também se caracteriza por um sono que não foi reparador e envolve consequências que 
estão presentes durante o dia, como o cansaço, a falta de energia, a dificuldade de 
concentração e a irritabilidade. 
Insônia Aguda 
A queixa é considerada transitória quando dura menos do que três a quatro 
semanas e está associada a uma situação circunstancial na vida da pessoa, como eventos 
traumáticos ou de extremo estresse, doença aguda, modificações ambientais e biológicas. 
Insônia Crônica 
 A insônia persistente ou crônica tem duração superior a um mês e frequentemente 
se relaciona a condições médicas ou psiquiátricas crônicas ou ao desenvolvimento de uma 
expectativa negativa quanto à própria capacidade de obter novamente um sono normal. 
 Os pacientes com insônia crônica queixam-se de sonolência excessiva, fadiga, 
dificuldade de concentração e memória, dores musculares e depressão. 
Manejo da Insônia 
Higiene do Sono 
 Refere-se ao conjunto de comportamentos benéficos para o desenvolvimento de 
um sono saudável e reparador. Exemplos: dormir o quanto necessário para restaurar, mas 
não mais que o suficiente; horas fixas para o sono; prática de exercícios físicos. 
Manejo de Problemas Subjacentes 
 O tratamento da insônia, na maioria das vezes, implica tratamento da condição 
patológica que a está originando. Tratar depressão, evitar consumo de estimulantes e 
álcool antes de dormir. Quando problemas de ordem emocional parecem importantes, 
encaminhamento para psicólogo ou psiquiatra deve ser considerado. 
Manejo Farmacológico 
 As medicações hipnóticas como o flunitrazepam e o midazolam têm sido 
prescritas por tempo indeterminado para pessoas que apresentam queixas de insônia. Essa 
prática é responsável pelo desenvolvimento de inúmeros casos de dependência a 
benzodiazepínicos, que resultam em exacerbação e cronicidade da insônia. O uso para 
insônia deve ser restrito a uma semana. Os hipnóticos apenas melhoram os sintomas e 
ocasionam o aumento do tempo total de sono por uma média de 30 minutos. 
 Quando for necessário o manejo farmacológico, a dose mais baixa possível é 
recomendada. O uso deve ser intermitente quando possível (a cada três noites para reduzir 
o risco de tolerância), e a medicação deve ser diminuída gradualmente. Em alguns casos, 
pode ser necessário o encaminhamento para psicoterapia para a realização desse 
descondicionamento. 
 Quando a insônia é situacional ou transitória, o emprego de um hipnótico pode ser 
recomendado com a ressalva de que seu uso não deve se prolongar além de quatro 
semanas. O hipnótico ainda é da classe dos benzodiazepínicos, que produzem aumento 
na latência e na duração total do sono. O benefício de seu uso, em termos de qualidade 
de vida e satisfação com o sono, no entanto, não é tão bem documentado. 
 Embora existam variações farmacocinéticas entre os diferentes 
benzodiazepínicos, o efeito final é basicamente igual para todos. Portanto, o principal a 
se considerar é a meia vida e consequentemente a duração da sua ação. Aqueles que 
apresentam meia vida longa ou média (acima de 48h) têm potencial de acúmulo de dose, 
ocasionando ressaca no dia seguinte. No entanto, apresentam uma vantagem sobre os de 
meia vida curta, por terem menor potencial para desenvolvimento de tolerância e 
dependência. Os benzodiazepínicos de curta duração são mais adequados como 
hipnóticos, com meia vida menor de 15h. O diazepam é o fármaco de escolha quando a 
preocupação maior é a retirada. As doses iniciais devem ser baixas e, de preferência, o 
uso não deve ser diário, para evitar acúmulo. 
 A síndrome de dependência de benzodiazepínicos é atualmente uma questão 
fundamental tanto no diagnóstico como no tratamento da insônia. Os sintomas de retirada 
são, em geral, opostos ao efeito do fármaco: aumento da ansiedade, insônia e inquietação. 
Esses sintomas são mais pronunciados e ocorrem mais precocemente com os fármacos de 
curta duração. Em geral, os sintomas desaparecem de duas a quatro semanas após a 
suspensão do medicamento. O tratamento, embora ainda inadequadamente 
fundamentado, consiste na retirada gradual da dose. Além disso, alternativas para os 
benzodiazepínicos são o uso de agonistas de receptores de benzodiazepínicos de meia 
vida, como zolpiden, zopiclona ou zaleplon e o uso de um sedativo anti-histamínico como 
a difenidramina ou a prometazina. 
Plano de cuidados para M. Antonia 
 Tentativa de realização da melhor anamnese possível, tentando uma aproximação 
com ela e uma construção de vínculo e uma relação de confiança 
 Encaminhamento para o psicólogo 
 Informar sobre o CREAS, Delegacia da Mulher, seus direitos 
 Acompanhamento 
 Caso não exista lesões que confirmem a suspeita de violência e agressão nem ela 
confirme a existência disso não há como preencher a notificação compulsória 
 Informar, discutir, conversar com a ESF sobre o caso 
 Conversar com M. Antonia sobre a ação do rivotril, suas consequências, seus 
efeitos colaterais e seus riscos, em caso de insistência, prescrever diazepam com 
doses baixas e em dias alternados e orientá-la sobre o uso (uso limitado) e 
solicitação de retorno para acompanhamento.