Parada Cardio Respiratoria

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Parada  
Cardiorrespiratória  
na  Gestação
CARLA  ANDREUCCI  POLIDO
UNIVERSIDADE  FEDERAL  DE  SÃO  CARLOS 
Caso  Clínico  1
	
   K.F.,	
  35	
  anos;	
  G2PN1A0,	
  38	
  semanas.	
  
	
   Encaminhada	
  ao	
  PA	
  de	
  obstetrícia	
  do	
  hospital	
  por	
  queixa	
  de	
  falta	
  
de	
  apeFte	
  e	
  alteração	
  de	
  humor.	
  
	
   Paciente	
  	
  pouco	
  	
  comunicaFva,	
  expressão	
  depressiva.	
  
	
   Ao	
  E.F.:	
  PA:	
  120x70mmHg;	
  FC.:	
  70bpm;	
  Sat	
  98%.	
  BCF.:	
  presente.	
  
	
   Ao	
  término	
  da	
  anamnese	
  e	
  EF,	
  paciente	
  evolui	
  com	
  confusão	
  
mental,	
  rebaixamento	
  de	
  nível	
  de	
  consciência	
  e	
  PCR,	
  além	
  de	
  
bradicardia	
  fetal	
  
Caso  clínico  2
	
   Gumercinda,	
   43	
   anos,	
   G5Pn4A0,	
   IG.:	
   	
   36sem	
   e	
   4	
   dias,	
   chega	
   à	
  
maternidade	
  com	
  queixa	
  de	
  sangramento	
  vaginal.	
  
	
   Pré-­‐natal	
  sem	
  intercorrências,	
  sorologias	
  ok	
  
	
   4	
  gestações	
  anteriores	
  sem	
  intercorrências	
  
	
   Obesa	
  (IMC:	
  32,1);	
  Migrânea;	
  Sem	
  alergias	
  
	
   Nega	
  tabagismo,	
  eFlismo	
  ou	
  uso	
  de	
  outras	
  substâncias	
  
	
   Necessidade	
   de	
   internação	
   com	
   27	
   semanas	
   por	
   sangramento.	
  
USG	
   revelou	
   placenta	
   prévia	
   marginal	
   (recobrindo	
   borda	
   do	
  
oriccio	
  interno)	
  
Caso  Clínico  2
	
   Sangramento	
   abundante	
   na	
   admissão	
   hospitalar	
  à	
   Cesárea	
   de	
  
emergência	
  
	
   Exames:	
  Hb.:	
  10,7g/dL;	
  Ht.:	
  30,9%,	
  O+,	
   série	
  branca	
  e	
  plaquetas	
  
normais	
  
	
   Realizada	
  cesárea	
  com	
  RN	
  masculino,	
  saudável.	
  ReFrada	
  PPrévia	
  
	
   20	
  min	
  após	
  à	
  evolui	
  com	
  PAS=	
  70mmHg,	
  FC:	
  30-­‐39bpm,	
  satO2:	
  
80%,	
  relatando	
  “dor	
  no	
  peito”	
  
	
   Evoluiu	
  com	
  perda	
  de	
  consciência	
  e	
  lábios	
  esbranquiçados	
  
	
   Tinha	
   aFvidade	
   elétrica	
   no	
   ECG,	
   porém	
   sem	
   pulsos	
   radiais	
   e	
  
carondeos	
  palpáveis	
  
Pergunta:
	
   O	
  que	
  fazer?????	
  
Parada  Cardiorrespiratória  na  
Gestação
	
  
	
   Poucos	
  dados	
  epidemiológicos	
  
	
   0,14-­‐6	
   em	
   cada	
   1.000	
   nascimentos	
   (Brasil)à	
  
Colapso	
   materno	
   (excluídos	
   estado	
   epilépFcos	
   e	
  
pós-­‐ictais)	
  
	
   Fatores:	
   Falta	
   de	
   conhecimento	
  ou	
  de	
  habilidades	
  
na	
  reanimação	
  
	
   Taxa	
  de	
  sobrevivência	
  58,9%	
  
Fatores  causais
	
   Morbidade	
  materna:	
  Relacionadas	
  à	
  gravidez	
  vs.	
  Pré-­‐gestacionais;	
  
Fatores  Causais
	
   BEAU-­‐CHOPS	
  (AHA)	
  
	
   4H´s	
  e	
  4	
  T´s	
  (RCOG)	
  
Fatores  Causais
	
   TRATAR	
  A	
  CAUSA	
  SIMULTANEAMENTE	
  COM	
  A	
  REANIMAÇÃO	
  
◦  PE	
  grave/EclâmpsiaHELLP:	
  Sulfato	
  de	
  magnésio	
  
◦  Hemorragias:	
  Placenta	
  prévia,	
  acreFsmo,	
  DPP,	
  rotura	
  uterina,	
  gravidez	
  ectópica	
  
◦  Sepse:	
  Estreptococos	
  (grupo	
  A,	
  B	
  e	
  D),	
  pneumococo	
  e	
  E.coli	
  
◦  Doenças	
  cardíacas	
  à	
  Avaliação	
  conjunta	
  Obstetra+Clínico+Cardiologista	
  
◦  Embolia	
  por	
  líquido	
  amnióFco	
  
◦  Complicações	
  anestésicas	
  
Alterações  fisiológicas  na  
Gestação
	
   Influenciam	
  na	
  resposta	
  e	
  nos	
  procedimentos	
  de	
  
reanimação	
  
-­‐  Aumento	
  de	
  15-­‐20	
  bpm	
  
-­‐  Aumento	
  de	
  40%	
  do	
  débito	
  cardíaco	
  
-­‐  Aumento	
  de	
  50%	
  do	
  volume	
  plasmáFco	
  e	
  de	
  25%	
  do	
  
volume	
  globular	
  (anemia	
  fisiológica	
  da	
  gravidez)	
  
-­‐  Aumento	
  de	
  volume	
  uterino:	
  Diminuição	
  da	
  capacidade	
  
residual	
  funcional	
  respiratória,	
  elevação	
  do	
  diafragma	
  
Alterações  fisiológicas  na  
Gestação
	
   Influenciam	
  na	
  resposta	
  e	
  nos	
  procedimentos	
  de	
  
reanimação	
  
-­‐  Progesterona:	
  diminui	
  sensibilidade	
  ao	
  oxigênio	
  nos	
  centros	
  
respiratórios	
  e	
  relaxa	
  musculatura	
  intercostal:	
  Aumento	
  de	
  
VC	
  e	
  hipervenFlação	
  compensatória	
  
-­‐  A	
  parFr	
  da	
  20ª	
  semana:	
  Em	
  posição	
  supina:	
  compressão	
  
uterina	
  da	
  cava	
  e	
  da	
  aorta	
  à	
  Hipotensão	
  supina	
  e	
  redução	
  
em	
  até	
  50%	
  da	
  eficácia	
  das	
  compressões	
  em	
  caso	
  de	
  PCR	
  
-­‐  Compressão	
  aórFca	
  (aumento	
  da	
  pós-­‐carga)	
  e	
  compressão	
  
cava	
  (diminuição	
  retorno	
  venoso)	
  
	
  
Alterações  fisiológicas  na  
Gestação
	
   Influenciam	
  na	
  resposta	
  e	
  nos	
  procedimentos	
  de	
  
reanimação	
  
-­‐ Aumento	
  da	
  filtração	
  renal	
  
-­‐ Mecanismos	
  compensatórios	
  renais	
  à	
  
alcalose	
  respiratória	
  (hipervenFlação)	
  
-­‐ Alteração	
  metabolismo	
  de	
  drogas	
  
	
  
Princípios  da  Reanimação  
(Basic  Life  Suport-­‐BLS)
	
   1º	
  passo:	
  Chamar	
  por	
  ajuda!!	
  
	
   2º	
  passo:	
  Posicionamento	
  da	
  paciente	
  
-­‐	
  Inclinação	
  à	
  esquerda	
  (Nível	
  C)	
  vs	
  Deslocamento	
  uterino	
  para	
  esquerda;	
  
Iniciando  RCP  (BLS)
	
   Nova	
  abordagem	
  (AHA	
  2010)	
  
-­‐ “C-­‐A-­‐B”	
  simultâneo;	
  
-­‐ Compressões	
  de	
  alta	
  qualidade:	
  100	
  compressões/min;	
  5cm	
  de	
  
profundidade,	
  retorno	
  total	
  do	
  tórax	
  após	
  cada	
  compressão	
  e	
  mínimo	
  de	
  
interrupções;	
  
-­‐ 1	
  ciclo=	
  30	
  compressões:2	
  venFlações	
  
-­‐ Seguir	
  com	
  desfibrilação	
  (se	
  desfibrilador	
  já	
  presente,	
  garanFr	
  ao	
  menos	
  1	
  
ciclo	
  de	
  compressões);	
  
	
   Carga:	
  360	
  J	
  monofásico	
  ou	
  120-­‐200	
  J	
  se	
  bifásico;	
  
	
   Lembrete:	
  Desfibrilar	
  se	
  ritmo	
  “chocável”.	
  
	
   Ou	
  seja:	
  TV	
  ou	
  FV.	
  
	
   Não	
  checar	
  o	
  pulso	
  e	
  reiniciar	
  RCPà	
  5	
  ciclosà	
  Verificar	
  ritmo.	
  
BLS
	
   Vias	
  aéreas	
  e	
  Respiração	
  
-­‐ Gestante:	
  Maior	
  risco	
  de	
  hipoxemia;	
  
-­‐ Estrogênio	
  leva	
  a	
  um	
  acúmulo	
  de	
  água	
  intersFcial	
  à	
  
edema	
  e	
  dificuldades	
  venFlatórias;	
  
-­‐ DisposiFvo	
  bolsa-­‐máscara	
  de	
  O2	
  a	
  100%	
  (15L/min)	
  
-­‐ Checagem:	
  movimentos	
  torácicos.	
  
Resumo  BLS
ACLS
	
   Medidas	
  invasivas:	
  via	
  aérea	
  avançada	
  e	
  medicação;	
  
-­‐	
  “Quem	
  se	
  move	
  ganha	
  MOV”	
  –	
  Monitor,	
  Oxigênio	
  e	
  Veia;	
  
-­‐ Compressões	
  torácicas	
  devem	
  conFnuar;	
  
-­‐ IOT	
  assim	
  que	
  possível;	
  
-­‐ Checagem:	
  ausculta	
  em	
  epigástrio	
  e	
  campos	
  pulmonares	
  E	
  e	
  D;	
  Capnografia;	
  
-­‐ 2	
  acessos	
  venosos	
  calibrosos	
  (ou	
  IO);	
  
Medicação
	
   Uso	
  vai	
  depender	
  do	
  ritmo:	
  
1.  FV/TV	
  sem	
  pulso:	
  
-­‐  Epinefrina	
  (1mg	
  IV	
  ou	
  IO	
  ou	
  2-­‐2,5mg	
  endotraqueal)	
  
-­‐  Vasopressina	
  (40	
  UI	
  IV	
  ou	
  IO	
  ou	
  80UI	
  endotraqueal)	
  
-­‐  Amiodarona	
  (300mg	
  bolus1ª	
  dose	
  e	
  150mg	
  na	
  2ª	
  dose)	
  
2.	
  Intervalo	
  QT	
  longo	
  –	
  Torsade	
  de	
  pointes	
  
-­‐  Sulfato	
  de	
  magnésio:	
  1-­‐2g.	
  
3.	
  AESP/Assitolia:	
  Epinefrina	
  ou	
  Vasopressina	
  
	
  
Se	
  paciente	
  es@ver	
  recebendo	
  magnésio	
  pré-­‐parada:	
  Interromper	
  sulfatação	
  e	
  
administrar	
  cloreto	
  de	
  cálcio	
  10mL	
  a	
  10%	
  ou	
  gluconato	
  de	
  cálcio	
  30mL	
  a	
  
10%	
  
Vitalidade  Fetal
	
   Caso	
  não	
  ocorra	
  reversão	
  do	
  estado	
  materno	
  em	
  até	
  4	
  minutos:	
  Considerar	
  
cesárea	
  de	
  emergência	
  .	
  
	
   Conceito	
  Cesarea	
  perimortem	
  (1961);	
  
-­‐ Considerar	
  quando:	
  
-­‐ Fundo	
  uterino	
  palpável	
  em	
  cicatriz	
  umbilical	
  ou	
  acima;	
  
-­‐ IG	
  mais	
  do	
  que	
  20	
  semanas;	
  
	
   ObjeFvos:	
  
-­‐ Descompressão	
  aorto-­‐cava;	
  
-­‐ ReFrar	
  concepto	
  de	
  ambiente	
  em	
  anóxia;	
  
-­‐ Independe	
  da	
  viabilidade	
  fetal;	
  
-­‐ Material	
  necessário:	
  Bisturi	
  
-­‐ Local:	
  Onde	
  esFver	
  sendo	
  realizada	
  a	
  
reanimação.	
  
-­‐ Tempo:	
  ReFrar	
  concepto	
  até	
  5ºmin.	
  
-­‐ Se	
  a	
  injúria	
  materna	
  Fver	
  sido	
  fatal,	
  não	
  é	
  
necessário	
  esperar	
  para	
  realização	
  do	
  
procedimento;	
  
-­‐ Poucas	
  evidências	
  sobre	
  via	
  de	
  parto	
  vaginal;	
  
Cuidados  Pós-­‐  Parada
	
   Encaminhar	
  à	
  UTI	
  
	
   Frequência	
  venFlatória	
  10-­‐12irpm	
  
	
   Manter	
  SatO2	
  em	
  94%	
  
	
   Manter	
  PAS	
  acima	
  de	
  90mmHg	
  
	
   Hipotermia	
  (entre	
  32-­‐34	
  ºC)	
  
	
   ECG	
  
	
   Exames	
  subsidiários	
  conforme	
  a	
  causa	
  
	
   Monitorizar	
  	
  vitalidade	
  fetal:	
  BCF	
  e	
  	
  
	
   Cardiotocografia;	
  
Referências
	
   UpToDate	
  (2013)	
  -­‐	
  Management	
  of	
  Cardiopulmonary	
  arrest	
  in	
  pregnancy;	
  
	
   Cardiac	
  Arrest	
  in	
  Pregnancy.	
  Circula(on.	
  2015;132:00-­‐00.	
  AHA.	
  
	
   Review	
  Ar7cle.	
  Maternal	
  Cardiac	
  Arrest:	
  A	
  prac@cal	
  and	
  Comprehensive	
  Review.	
  Emergency	
  
Medicine	
  InternaFonal,	
  2013.	
  
	
   Case	
  40-­‐2012:	
  A	
  43-­‐Year-­‐Old	
  Woman	
  with	
  Cardiorespiratory	
  Arrest	
  aer	
  a	
  Cesarean	
  SecFon.	
  
Case	
  Report.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med	
  2012;367:2528-­‐36.	
  
	
    	
  Colapso	
  materno	
  –	
  Conduta	
  da	
  parada	
  cardíaca	
  na	
  gravidez	
  (ArFgo	
  de	
  revisão)-­‐	
  FEMINA	
  |	
  
Julho/Agosto	
  2012	
  |	
  vol	
  40	
  |	
  nº	
  4.	
  
	
   Cardiac	
  arrest	
  in	
  pregnancy:	
  best	
  prac@ces	
  are	
  needed.	
  Acta	
  Obstet	
  Ginecol	
  Port	
  2014;8(2):
164-­‐168	
  
	
   ABC	
  of	
  Resuscita7on.	
  Resuscita@on	
  in	
  pregnancy.	
  BMJ	
  VOLUME	
  327	
  29	
  NOVEMBER	
  2003	
  
	
   Cardiopulmonary	
  Resuscita@on	
  in	
  the	
  Pregnant	
  
	
   Pa@ent	
  –	
  An	
  Update.	
  IMAJ	
  2011;	
  13:	
  306–310