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ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN ICTERÍCIA Qual bilirrubina atravessa a barreira hemato encefálica? Como se forma a bilirrubina indireta? Qual a taxa normal de bilirrubina nas fezes e urina: Caracterize a reação de van der Bergh: Quais as maiores causas de icterícia pediátrica? Quais as fases da icterícia? Sobre a Hepatite A, como se dá a transmissão e qual o tempo de incubação? Sobre a Hepatite A, como se faz o diagnóstico? Sobre a Hepatite A, como fazer o tratamento da hepatite A? Sobre a Hepatite B, como se dá a transmissão e qual o tempo de incubação? Sobre a Hepatite B, como se faz o diagnóstico? Sobre a Hepatite B, como se faz o tratamento? Sobre a Hepatite C, de a transmissão, período da doença e preocupações: Sobre a Hepatite D e E, quais as características? Sobre a Leptospirose, caracterize-a: Quais os sintomas da leptospirose? Sobre a Leptospirose, qual o quadro clínico e exames? Sobre a Leptospirose, qual o tratamento? De o diagrama de diagnóstico e tratamento da icterícia: ICTERÍCIA NEONATAL Caracterize a Icterícia neonatal: Caracterize a condição de Kernicterus? Quais são as fases de Kernicterus: Quais os tipos de bilirrubina? Quais os fatores de risco da icterícia neonatal? De a prevalência da DH ou Kernicteru: Caracterize a relação de van der bergh: Quais as maiores causas de ictericia pediátrica? Descreva o Metabolismo da bilirrubina: Descreva a icterícia neonatal em RN saudáveis a termos: Qual o tempo de vida da hemácia no recém nascido? Que situações podem causar sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito: Caracterize a síndrome de transfusão fetal: Descreva como a incompatibilidade de OAB podem causar icterícia: Descreva como a incompatibilidade de OAB podem causar icterícia: Como investigar a bilirrubina indireta: A sobrecarga ao hepatócito pode causar: Caracterize a deficiência ou inibição da conjugação hepática: Caracterize a fototerapia: Quais cuidados se deve ter durante o uso da foto terapia? ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Quando é indicado a exsanguineotransfusão? Caracterize a hiperbilirrubinemia por BD: Caracterize a colestase: OBSTRUÇÃO NASAL Caracterize a RINITE: Qual a classificação etiológica da rinite: Caracterize a rinite infecciosa: Caracterize a rinite alérgica: Caracterize a rinite hormonal: Caracterize a rinite idiopática ou vasomotora: Caracterize a rinite alérgica: Caracterize a rinite atrófica: Caracterize a rinite alérgica, de sua prevalência: Qual a classificação da rinite alérgica? Qual a fisiopatologia da rinite alérgica? Descreva a fisiolopatologia da rinite alergica: Como fazer o diagnóstico da rinite alérgica? Como fazer o tratamento da rinite alérgica? Qual o tratamento medicamentoso para rinite alérgica? Como fazer o tratamento da crise alérgica? Como fazer o tratamento da crise alérgica (fase imediata intermediária e tardia)? Como fazer o tratamento da rinite alérgica perene? O que é síndrome do respirador bucal ? O que é hipertrofia adenotonsilar(adenoamigdaliana? Qual o diagnóstico de hipertrofia adenoideana? Qual o exame físico e complementares da hipertrofia adenoideana? Qual o tratamento da síndrome do respirador bucal? Caracterize a AMÍGDALA ADENOIDECTOMIA: Caracterize a ADENOIDECTOMIA: ESTRIDOR SIBILO Respiração ruidosa indica o que? Caracterize as vias aéreas superiores: Caracterize as vias aéreas inferiores: Caracterize e localize o “ronco” na respiração: Caracterize e localize o “barulho estridor” na respiração: Por que a laringe tem maior risco de obstrução? Qual a classificação do Estridor de acordo com a fase respiratória? Qual a classificação do Estridor de acordo com a evolução? Qual a classificação do Estridor de acordo com a idade do paciente? Qual as características do Estridor quando este inicia antes dos 6 meses de idade? O que é Laringomalácia, Laringotraqueomalácia, Laringotraqueobroncomalácia? ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Caracterize o estridor crónico: Qual as características do Estridor quando este inicia depois dos 6 meses de idade? Caracterize o estridor Agudo: Caracterize síndrome da Crupe: Caracterize a crupe viral: Qual o manejo da síndrome da crupe: Como fazer o tratamento da crupe viral, leve ou moderada? Como fazer o tratamento da crupe viral, leve a moderada? Como fazer o tratamento da crupe viral, moderada a severa? Como fazer o tratamento da crupe viral, laringite espasmodica e estridulosa? Como fazer o tratamento da crupe viral, traqueíte bacteriana? Caracterize a epiglotite: Caracterize o abscesso retrofaríngeo: Quais as características de aspiração por corpo estranho? No caso clinico: Miguel,16 m, é trazido à Emergência por seu pai, bem cedo de manhã, referindo chiado e falta de ar durante a noite. Estava resfriado há uns dois dias, e parecia ter tido febre, que o pai achava ser da garganta porque tinha ficado rouco também. SIBILÂNCIA INTOLERÂNCIA A LACTOSE Caracterize intolerância lactose: Quais enzimas atuam na digestão dos carboidratos? Quais as consequências da má absorção à lactose? Quais os tipos de intolerância a lactose: Como deve ser feito o diagnóstico de intolerância a lactose? Quais os diagnóstico laboratorial para intolerância a lactose? Caracterize o testes laboratoriais (respiratório). medida do O2: Caracterize o testes laboratoriais de tolerância: Caracterize o testes laboratoriais biópsia da mucosa intestinal: Qual o tratamento não medicamentoso da intolerância a lactose? Qual o tratamento medicamentoso da intolerância a lactose? Qual o conceito de alergia ao leite de vaca? Quais as reações alérgicas que podem ocorrer em uma pessoa com alergia ao leite de vaca? Quais as manifestações da alergia ao leite de vaca? Qual o quadro clínico da alergia ao leite de vaca? Caracterize a enterorragia, devido ao leite de vaca: Caracterize o quadro clínico “Refluxo refratário ao tratamento antirrefluxo habituais” da alergia ao leite de vaca? Caracterize o quadro clínico e diagnóstico da “Síndrome da alergia oral” da alergia ao leite de vaca? Caracterize o teste de provocação: ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Como fazer o diagnóstico da alergia ao leite de vaca? Qual o tratamento para alergia ao leite de vaca? Qual a dose mínima de proteína do leite de vaca uma pessoa pode ingerir? Como fazer a prevenção da alergia ao leite de vaca na criança: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Qual o conceito de intolerância ao glúten: Sobre a intolerância ao glúten, qual a participação da gliadina? Sobre a intolerância ao glúten, qual a prevalência? Sobre a intolerância ao glúten, qual a importância de se investigar a doença: Sobre a intolerância ao glúten, qual a fisiopatologia? Sobre a intolerância ao glúten, Qual o quadro clínico Sobre a intolerância ao glúten, caracterize a forma clássica: Sobre a intolerância ao glúten, caracterize crise celíaca Sobre a intolerância ao glúten, caracterize a forma atípica: Sobre a intolerância ao glúten, caracteriza a forma assintomática: Sobre a intolerância ao glúten, caracterize a forma latente: Sobre a intolerância ao glúten, como fazer o diagnóstico? Sobre a intolerância ao glúten, quais os marcadores sorológicos utilizados fazer o diagnóstico da doença: Sobre a intolerância ao glúten, qual o tratamento? Sobre a intolerância ao glúten, quais são as alimentos permitidos? Sobre a intolerância ao glúten, quais farinhas podem ser utilizadas?Sobre a intolerância ao glúten, qual o prognóstico? Sobre a intolerância ao glúten, pacientes adere melhor a dieta ou tratamento medicamentoso? ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN ICTERÍCIA Qual bilirrubina atravessa a barreira hemato encefálica? Bilirrubina indireta Como se forma a bilirrubina indireta? A bilirrubina não-conjugada ou bilirrubina indireta produzida no Sistema Retículo Endotelial é apolar e insolúvel em água e é transportada para o fígado via corrente circulatória ligada de maneira firme mas reversível, à albumina. A icterícia pré –hepática resulta da presença excessiva de bilirrubina não-conjugada no sangue circulante, provocando maior oferta ao hepatócito que não consegue captá-la em velocidade compatível com sua produção, ocasionando icterícia. A bilirrubina não-conjugada não é hidrossolúvel e está ligada à albumina não conseguindo ultrapassar a barreira renal e, portanto, não é excretada na urina. Entretanto, dissolve-se rapidamente em ambientes ricos em lipídios e atravessa a barreira hemato-encefálica. Quando em níveis elevados tende a depositar no tecido nervoso levando ao risco de lesão neurológica provocando a síndrome de kernicterus (do alemão: amarelo nuclear). A bilirrubina conjugada não sendo lipossolúvel, não causa kernicterus. Qual a taxa normal de bilirrubina nas fezes e urina: Bilirrubina direta: 5% na urina e 95% nas fezes (normal); Explica a colúria e a acolia fecal; Caracterize a reação de van der Bergh: Reação de van der Bergh: Bilirrubina conjugada diz-se direta, porque reage com sais diazotados e dá origem a azobilirrubina. Esta reacção é a reacção directa de Van der Bergh . A bilirrubina livre (não conjugada) só reage com sais diazotados quando se adiciona um solvente orgânico como o etanol, na reação indireta de Van der Bergh. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN A bilirrubina indirecta tem elevada afinidade para os lípidos de membrana, o que condiciona a disfunção da membrana celular, particularmente grave no S. N. C.. Se for imediata, a reação é direta e a bilirrubina é conjugada; Se há necessidade de adicionar álcool, a reação é indireta e a bilirrubina não conjugada; Quais as maiores causas de icterícia pediátrica? Maiores causas de icterícia pediátrica são as hepatites virais e a leptospirose; Quais as fases da icterícia? Incubação: de semanas a 6 meses, sem sintomas; Pré-ictérica: mal-estar, astenia, febre e vômitos, náuseas, anorexia, mialgia, diarréia, rinorréia, tosse, artralgia, desconforto abdominal (não sabe dizer onde), cefaléia, sintomas que surgem antes da icterícia e da colúria; Período ictérico: icterícia surge (pode permanecer por alguns dias a 1 semana); febre some. Anorexia e sintomas digestivos (fase pré ictérica) persistem. Presença de hepatomegalia dolorosa; Fase convalescente: paciente assintomático, com icterícia e transaminase em queda; Sobre a Hepatite A, como se dá a transmissão e qual o tempo de incubação? Transmissão fecal-oral; Incubação de até 50 dias; Creches, viagens, para regiões endêmicas são fatores de risco. Sobre a Hepatite A, como se faz o diagnóstico? Diagnóstico: Quadro clínico + exames TGO/TGP; Dosagem de bilirrubina Hemograma - leucopenia e linfocitose (relativa) -> menos importante; Anticorpos Anti-HVA IgM surgem no fim do período de incubação, pico na 5~7ª semana, somem em 6~8 meses; Anticorpos Anti-HVA IgG elevou-se lentamente, surgem após p IgM e duram a vida toda. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Sobre a Hepatite A, como fazer o tratamento da hepatite A? Isolamento domiciliar: até 1 semana após o início dos sintomas ou sumir a icterícia Repouso relativo Dieta livre (respeitando a tolerância do paciente) Atividades físicas: retorno progressivo Retorno progressivo das atividades físicas; Medicação sintomática: Antieméticos (ondansetrona 4mg 6m~2anos: meno comprimido de 8 em 8) 2-11 ano: 01 cp de 8/8h > 11 anos: 1-2 comprimidos de 8/8 horas dimenidrinato 1 mg=1 gota/kg/dose), antitérmicos e hidratação oral. -- Dramin: nunca passar 20 gotas (1 mg = 1 gota/kg/dose); Sobre a Hepatite B, como se dá a transmissão e qual o tempo de incubação? Incubação de 2~6 meses; Febre, astenia, artralgia, icterícia (ou não), anorexia, dor abdominal e vômitos, pode haver prurido. Contágio parenteral (sangue e fluidos), venérea e materno-fetal; Sobre a Hepatite B, como se faz o diagnóstico? quadro clínico HBsAg positivo (HBV aguda ou portador crônico ou exacerbação do processo crônico) bilirrubinas TGO/TGP negativo (não exclui doença, pois pode desaparecer rapidamente após o início do quadro clínico agudo, sempre…...) Sobre a Hepatite B, como se faz o tratamento? Aguda: dieta branda, repouso relativo e atenção aos sinais de agravamento e acompanhamento dos marcadores sorológicos Crônica: 10% - interferon -> HBsAg positivo > 6 meses, HBe positivo e anti-HBe negativo, tgp> 1,5 vezes o limite ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Hepatite crônica com ou sem cirrose na biópsia; Sobre a Hepatite C, de a transmissão, período da doença e preocupações: Transmissão parenteral; Lenta, insidiosa, poucos sintomas; período de doença: superior a 3 meses; 85% cronifica!!!; Sobre a Hepatite D e E, quais as características? Hepatite D necessita da infecção concomitante pelo VHB; Sobre a Leptospirose, caracterize-a: Zoonose causada por contato com urina de ratos, suínos, cães e gatos; espiroqueta Leptospira; Quais os sintomas da leptospirose? Febre, mialgia (panturrilha), congestão conjuntival; Quadro semelhante ao da hep aguda após períodos de enchentes; cefaleia, icterícia, tosse, taquipneia, escarro hemoptoico; Sobre a Leptospirose, qual o quadro clínico e exames? EQU com albuminúria, leucocitúria e hamatúria; TGO/TGP ELEVADAS UREIA plasmática pode estar elevada. Creatinina plasmática: elevada BD elevada; TGO e TGP elevadas; Fosfatase alcalina pode estar normal (ou aumentada); Proteínas séricas: alfa2globulina elevada; soroaglutinação para leptospira: pico na 3ª ou 4ª semana 1/200: patognomônico; Sobre a Leptospirose, qual o tratamento? casos moderados e graves: hospitalização, antibioticoterapia na 1ª semana de doença por 7~10 dias, uso de penicilina cristalina, ampicilina ou ceftriaxona; ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN casos leves: acompanhamento ambulatorial; De o diagrama de diagnóstico e tratamento da icterícia: ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN ICTERÍCIA NEONATAL Caracterize a Icterícia neonatal: Expressa hiperbilirrubinemia, que pode ser por BI > 1,3-1,5 mg/dL ou BD: > 1,5 mg/dL, desde que esta seja >10% da BT. Pode ser fisiológica ou patológica, podendo ocasionar danos cerebrais no kernicterus. Caracterize a condição de Kernicterus?O kernicterus (do alemão kern ou núcleos + ikteros, icterícia) é uma condição resultante da toxicidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco cerebral (kernicterus é um diagnóstico patológico que se caracteriza pela impregnação da bilirrubina nos núcleos do tronco cerebral e refere-se à coloração amarelada destas áreas nucleares). Na prática clínica, a palavra kernicterus é usada intercambiavelmente com o termo encefalopatia bilirrubínica (esta se refere às manifestações agudas da toxicidade da bilirrubina nas primeiras semanas de vida, enquanto kernicterus refere-se às seqüelas clínicas permanentes da toxicidade bilirrubínica). ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Quais são as fases de Kernicterus: Fase I: hipotonia muscular, letargia e fraqueza do reflexo de sucção. Fase II: espasticidade muscular com ocorrência de opistótono e febre. Fase III: melhora aparente, com diminuição da espasticidade. Fase IV: sinais sugestivos de paralisia cerebral, em torno de 2 a 3 meses de vida. Esse quadro pode resultar em morte, mas os sobreviventes podem, na fase crônica, desenvolver paralisia cerebral atetoide, perda da audição, displasia dentária, paralisia do olhar e deficiências no aprendizado, memória e comportamento. Quais os tipos de bilirrubina? Não conjugada/indireta Lipofilica Circular no plasma ligada a albumina (ligação reversível e não-covalente) Passa a BHE Não é captada pelo rim Conjugada/direta Hidrofilica Resulta da glucurono conjugação da bilirrubina não-conjugada Não passa a BHE captada pelo rim (encontrada na urina em situações patológicas) ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Qual a escala de Kremer modificada? Quais os fatores de risco da icterícia neonatal? Fatores de risco: Prematuridade Portadores de doenca hemolítica Asiáticos 2-3x >pacientes de cor branca2x>cor negra Familiar submetido a fototerapia neonatal Sexo masculino Alta precoce do hospital após nascer < 48 h ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN De a prevalência da DH ou Kernicteru: Desde 2000 no Brasil, tem-se que a icterícia, DH ou Kernicterus são causa de óbito de 250 RNs /ano. Desses, 100-130 são a termo; destes, ½ do NE e 1/3 do N. Cerca de 70 % das mortes ocorrem até o 6.o dia de vida. Para cada 1 RN que vai a óbito, há vários sobreviventes sequelados neurologi- camente. Caracterize a relação de van der bergh: Se for imediata, a reação é direta e a bilirrubina é conjugada; Se há necessidade de adicionar álcool, a reação é indireta e a bilirrubina não conjugada; Quais as maiores causas de ictericia pediátrica? Maiores causas de icterícia pediátrica são as hepatites virais e a leptospirose; Descreva o Metabolismo da bilirrubina: O metabolismo da bilirrubina pode ser subdividido em captação, armazenamento, conjugação e excreção hepática, na qual se encontram enzimas cujas atividades podem ser alteradas causando processos patogênicos. As hemácias são formadas na medula óssea e se destinam ao sistema circulatório, circulam por 120 dias e são destruídas. No transcorrer desse período, seu sistema metabólico torna-se cada vez menos ativo, a sua membrana fica mais frágil (senescente) e rompe-se durante sua passagem em lugares estreitos. Muitas hemácias se autodestroem no baço, onde os espaços entre as trabéculas estruturais da polpa vermelha pelos quais devem passar a maioria das hemácias medem apenas 3 μm de largura em comparação com o diâmetro de 8 μm das hemácias. A ruptura das hemácias libera a hemoglobina, que é fagocitada de imediato pelos macrófagos em muitas partes do organismo, especialmente pelas células de Kupffer, no fígado, e pelos macrófagos no baço e na medula óssea. É captada pelo sistema retículo-endotelial, sendo transformada a sua hemoglobina pela heme-oxigenase em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A biliverdina-redutase converte a biliverdina em bilirrubina livre, sendo gradualmente liberada dos macrófagos para o plasma. A taxa de conversão da biliverdina em bilirrubina livre é de 4 mg/kg/dia. Essa bilirrubina é lipossolúvel e apolar, podendo ligar-se à albumina e sua fração livre atravessar a barreira hematoencefálica. A bilirrubina livre atravessa facilmente a barreira hematoencefálica, sendo potencialmente tóxica para o tecido nervoso. A afinidade da bilirrubina pelo tecido nervoso não conjugada concomitante às concentrações elevadas no sangue em recém-nascidos pode impregnar os gânglios da base, causando kernicterus. A bilirrubina sérica se liga fortemente à albumina plasmática, sendo transportada por todo o sangue e fluido intersticial. Observa-se que a pequena fração ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN de bilirrubina não ligada ao plasma pode aumentar na doença hemolítica grave ou quando drogas ligadoras de proteí- nas deslocam a bilirrubina da albumina. A bilirrubina ligada às proteínas plasmáticas é denominada “livre”, a fim de distinguir-se da forma conjugada. A bilirrubina livre, quando chega ao fígado, é recolhida pelos hepatócitos por meio de sistemas proteicos, transportadores de membrana (proteínas X e Y), num processo chamado captação. É a seguir liberada da albumina plasmática e conjugada por ação de enzimas microssomais (UDP glicuroniltransferase) com uma ou duas moléculas de ácido glicurônico, formando um composto mais polar e hidrossolúvel, a “bilirrubina conjugada”. Parte dessa bilirrubina liberada nos hepatócitos pode-se ligar a uma proteína citoplasmática denominada ligandina, etapa posterior à sua conjugação, que impede o efluxo dessa substância do hepatócito para o plasma. A bilirrubina conjugada é excretada através do polo biliar dos hepatócitos que está em íntimo contato com os canalículos biliares e daí para os intestinos. A conjugação da bilirrubina ocorre majoritariamente no fígado, sendo também observada nas células dos túbulos renais e nos enterócitos. A bilirrubina conjugada é transportada como complexo lipídico-micelar até o duodeno através do ducto biliar principal, sendo desconjugada e reduzida no cólon por ação das glucuronidases bacterianas, formando os urobilinogênios .1 Essas moléculas são excretadas nas fezes, em sua maioria, e pequena parte é reabsorvida através da mucosa intestinal e volta ao fígado pelo sistema porta, constituindo o ciclo entero-hepático da bilirrubina ;e cerca de 5% são excretados na urina pelos rins. A ligação forte da bilirrubina não conjugada com a albumina plasmática e o estabelecimento de interações fracas com os sais biliares, micelas mistas e vesículas lipídicas tornam-se sua excreção renal limitada, razão pela qual é eliminada, sobretudo pelo fígado. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Descreva a icterícianeonatal em RN saudáveis a termos: Por a) sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e b) menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática. Investigar RN em qualquer tempo de vida com BT >12 mg/dL ou com icterícia em 24-36 h de vida. Qual o tempo de vida da hemácia no recém nascido? RN - idade do média da hemácia é 70 - 90 dias. RN saudável a termo + hiperbilirrubinemia indireta: por sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática; investigar RN em qualquer tempo de vida com BT > 12 mg / dl ou icterícia de 24 - 36 horas de vida ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Que situações podem causar sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito: SOBRECARGA DE BILIRRUBINA AO HEPATÓCITO Doenças hemolíticas: hereditária Imune: incompatibilidade de Rh (antígeno D), ABO, antígenos irregulares. Enzimática: deficiência de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase Membrana eritrocitária: esferocitose e eliptocitose Hemoglobinopatias: adquiridas: infecções bacterianas (sepse, infecção urinária) ou virais infecções bacterianas (sepse, ITU) ou virais; COLEÇÃO SANGUINE EXTRAVASCULARES hemorragia intracraneal, pulmonar, gastrointestinal, céfalo-hematoma, hematomas, equimosis POLICITEMIA RN pequeno para idade gestacional RN de mãe diabética Transfusão feto--fetal ou materno-fetal CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA AUMENTADA DE BILIRRUBINA anomalias gastrintestinais: obstrução, estenose hipertrófica do piloro; jejum oral ou baixa oferta enteral; icterícia por oferta inadequada de leite materno; Caracterize a síndrome de transfusão fetal: Síndrome da transfusão feto-fetal Uma placenta Diamniótica Feto doador: fica com tudo - maior tamanho, muito líquido na bolsa e muito líquido na bexiga. Feto receptor: se fode - menor tamanho, pouco líquido na bolsa e bexiga vazia. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Descreva como a incompatibilidade de OAB podem causar icterícia: Mãe é do grupo O, e o RN, do grupo A, B ou AB. Apesar de mais frequente, não atinge níveis tão severos de hiperbilirrubinemia quanto a Rh, sendo o Kernicterus menos frequente. Mães do grupo A ou B, com filhos incompatíveis não desenvolvem doenças em seus filhos, pois seus Ac são do tipo IgM, que NÃO atravessam a barreira placentária. Descreva como a incompatibilidade de OAB podem causar icterícia: Mães ORh- e bebê B, a doença causa um certa proteção, pois não há tempo para sensibilização. Ocorre quando a mãe é Rh NEGATIVO e o RN, Rh POSITIVO. Detectada por Teste de Coombs indireto (da mãe) positivo e o direto (do sangue do cordão do RN) positivo. A sensibilização da mãe eleva-se gradualmente a cada gravidez. EX: mãe -; feto +; Coombs indireto: mãe; Coombs direto: filho; ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Como investigar a bilirrubina indireta: Causas: sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito ou conjugação hepática deficiente. Na Incompatibilidade materno-fetal pelo fator Rh: Coombs direto (RN) e indireto (mãe) , tipagem sanguínea do RN, BT e frações e reticulócitos de sangue do cordão. Já na incompatibilidade ABO a mãe é O, e o RN é A ou B. A sobrecarga ao hepatócito pode causar: Coleções sanguíneas extravasculares: hemorragia intracraniana, pulmonar ou gastrintestinal; céfalo-hematoma, hematomas e equimoses e sangue deglutido. Clampear o cordão umbilical após 60 segundos de vida e ordenha de cordão. Jejum oral, estenose hipertrófica do piloro, obstrução do trato gastrintestina Caracterize a deficiência ou inibição da conjugação hepática: Deficiência congênita de Glicuronil-Transferase Hipotireoidismo congênito Síndrome de Icterícia pelo Leite Materno (LM) Caracterize a fototerapia: Seu mecanismo de atuação dá-se por fotoisomerização da molécula de bilirrubina, formando fotoisômeros, excretados pela via biliar e urinária, sem necessidade de conjugação hepática Quais cuidados se deve ter durante o uso da foto terapia? Os principais cuidados durante o uso de fototerapia, elencados pelo Ministério da Saúde, são: Verificar temperatura; Hidratar, Proteger os olhos; Cobrir a solução parenteral com papel alumínio; Descontinuar a fototerapia durante a alimentação. Verificar a temperatura corporal a cada três horas para detectar hipotermia ou hipertermia, e o peso diariamente. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Aumentar a oferta hídrica, pelo aumento da temperatura com consequente aumento do consumo de oxigênio, frequência respiratória, fluxo sanguíneo na pele e perdas insensíveis de água. Proteger os olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze. Cobrir a solução parenteral com papel alumínio ou utilizar extensores impermeáveis à luz para evitar alteração das propriedades da solução. Descontinuar a fototerapia durante a alimentação, inclusive com a retirada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia não esteja muito elevada Quando é indicado a exsanguineotransfusão? Sua principal indicação é por Incompatibilidade Rh. Deve ser realizada por equipe habilitada em cuidados intensivos neonatais. IDADE Fototerapia (BT em mg/dL) EST (BT em mg/dl) <24 horas > 7 >18 25-48 horas >10-12 18-20* >48 horas >12-15 18-20* Caracterize a hiperbilirrubinemia por BD: Sempre é patológica. O termo colestase envolve um número de alterações hepáticas e de vias biliares que traduzem o quadro de hiperbilirrubinemia direta. Os ductos biliares extra-hepáticos são obstruídos gradualmente e determinam icterícia mais tardia, por volta da 2.a a 6.a semana de vida. Colúria e acolia podem ocorrer. Seu tratamento é cirúrgico muitas vezes e quando o diagnóstico é precoce (até 60 dias), a sobrevida é maior. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Caracterize a colestase: As causas podem ir de infecciosas como as TORSCH, malformações anatômicas de vias biliares até as causas endócrinas e metabólicas como hipotireoidismo e galactosemia. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN OBSTRUÇÃO NASAL Caracterize a RINITE: RINITE- é a inflamação da mucosa de revestimento nasal,mediada por IgE,após exposição a alérgenos caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: obst. nasal, rinorreia aquosa, espirros,prurido e hiposmia(redução da sens. Olfat).Pode ocorrer também respiração ruidosa,ronqueira,voz nasal e pigarro. Qual a classificação etiológica da rinite: INFECCIOSA ALÉRGICA NÃO ALÉRGICA Induzida por drogas Hormonal Idiopática Neurogênica Atrófica Associada a RGE RINITE MISTA RINITE OCUPACIONAL Caracterize a rinite infecciosa: Pode ser viral (+ comum) ou bacteriana. VIRAL: É A FORMA MAIS COMUM DE RINITE AGUDA EM TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS. Agentes mais comuns: rinovírus, virus influenza e parainfluenza. SINTOMAS: usuais da rinite, acompanhados de sintomas sistêmicos como febre, mialgia e cefaleia. TRATAMENTO: sintomático ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASALESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN BACTERIANA: Agentes: Streptococcus pneumoniae (20 a 35%); Haemophilus influenza(6 a 26%); SINTOMAS: obstrução nasal, secreção mucopurulenta, dor facial e presença de crostas nasais. TRATAMENTO: antibioticoterapia de amplo espectro(Amoxicilina). FÚNGICA: Agentes:Aspergillus, alternaria,bipolaris ou curvalaria. Caracterize a rinite alérgica: *INDUZIDA POR DROGAS: ocorre uma vasodilatação de rebote causada pelo uso frequente de descongestionantes tópicos simpaticomiméticos, podendo tornar-se permanente pela atonia vascular.Evitar uso por mais de 5 dias consecutivos. EX: *Vasoconstritores tópicos e sistêmicos *Anti-hipertensivos *Cocaína *Anti-inflamatórios não hormanais Caracterize a rinite hormonal: *RINITE HORMONAL: rinorreia e a congestão nasal são sintomas possíveis de ocorrer durante o período menstrual, puberdade , gravidez, hipotireoidismo, diabetes melito. Caracterize a rinite idiopática ou vasomotora: *RINITE EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA: eosinofilia nasal paradoxalmente com IgE sérica normal e testes cutâneos negativos. Mais comum após os 20 anos.Piora pela manhã e melhora com o passar do dia. Tratamento: remoção dos agentes irritantes, corticoides tópicos. Caracterize a rinite alérgica: RINITE IDIOPÁTICA OU VASOMOTORA: ocorre uma hiper-responsividade das vias aéreas superiores a agentes ambientais não específicos como mudanças de temperatura e umidade, exposição ao tabaco. Sintomas (rinorreia, obst. nasal sem prurido ou espirros); ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Mais comum em mulheres de 40 a 60 anos; hist. familiar, IgE sérica e citologia nasal negativas. Tratamento: afastar dos fatores desencadeantes, descongestionantes e corticoides tópicos na crise. Caracterize a rinite atrófica: ATRÓFICA: atrofia progressiva da mucosa e dos ossos da cavidade nasal, com formação de crostas, epistaxe e rinorreia fétida. Ocorre em pacientes com infecção por Klebsiella ozaenae, pacientes submetidos a ressecção do septo, radiação ou trauma. Tratamento: remoção mecânica das crostas, irrigação com solução salina e antibioticoterapia (pela cultura). Caracterize a rinite alérgica, de sua prevalência: PREVALÊNCIA: *Mundial – 7 a 50% *Brasil- 3 a 42% Variabilidade: fatores ambientais, sociodemográficos e prevalência de IVAS. A correlação entre rinite alérgica e asma é bem estabelecida. 23 a 44% dos portadores de RA tem asma 54 a 67% dos portadores de asma tem sintomas de RA. Qual a classificação da rinite alérgica? CLASSIFICAÇÃO: Leve, persistente, intermitente, moderada e severa -LEVE (sintomas que não incomodam; não interfere na atividade diária e no sono) -PERSISTENTE (sintomas persistentes por mais de 4 dias por semana e por mais de 4 semanas) -INTERMITENTE (sintomas com duração menor de 4 dias por semana e menor que 4 semanas) -MODERADA E SEVERA (sintomas que incomodam e interferem na atividade diária e no sono) ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Qual a fisiopatologia da rinite alérgica? CLASSIFICAÇÃO: Leve, persistente, intermitente, moderada e severa -LEVE (sintomas que não incomodam; não interfere na atividade diária e no sono) -PERSISTENTE (sintomas persistentes por mais de 4 dias por semana e por mais de 4 semanas) -INTERMITENTE (sintomas com duração menor de 4 dias por semana e menor que 4 semanas) -MODERADA E SEVERA (sintomas que incomodam e interferem na atividade diária e no sono) Descreva a fisiolopatologia da rinite alergica: Pressupõe uma sensibilização prévia; Formação de ige específica a um antígeno; Ige produzida pelos linfócitos tipo b que aderem à superfície (mastócitos,leucóci-tos,basófilos e eosinófilos) Ocorre uma exposição subsequente ao antígeno; Degranulação do mastócito; Deliberação de mediadores inflamatórios (histamina); Que ativam os linfócitos t e liberam (citocinas dos leucotrienos e das prostaglandinas)+ eosinófilos. Como fazer o diagnóstico da rinite alérgica? DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É DIFÍCIL EM CRIANÇAS NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA COM OUTRAS RINITES, PELA HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA E PARASSIMPÁTICA DA MUCOSA NASAL. NESTES CASOS: TESTE CUTÂNEO (padrão ouro) ELEVADAS SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE; prick test(punctura). Necessita suspensão do anti-histamínico por 7 a 10 dias. E/OU RAST (radio allergosorbent test) IgE ESPECÍFICA.Nos primeiros 2 anos baixa sensibilidade com maior porcentagem de falsos-negativos.Não precisa suspender anti-histamínico. ANTECEDENTES FAMILIARES DE RINITE ALÉRGICA ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Como fazer o tratamento da rinite alérgica? CONTROLE AMBIENTAL *EXERCÍCIOS FÍSICOS(natação pode ser irritante da mucosa nasal- usar cromoglicato ou corticoide nasal antes de nadar. *FARMACOTERAPIA Qual o tratamento medicamentoso para rinite alérgica? *ANTI-HISTAMÍNICOS *VASOCONSTRITORES ORAIS E TÓPICOS *CORTICOSTEROIDES *CROMOGLICATO DISSÓDICO *ANTILEUCOTRIENOS *IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA Como fazer o tratamento da crise alérgica? TRATAMENTO DA CRISE *PROFILAXIA: se vai ser exposta a alergeno conhecido, administrar previamente: 1-Anti-histamínico oral de ação rápida 2-Cromoglicato nasal 3-Ant-histamínico nasal Como fazer o tratamento da crise alérgica (fase imediata intermediária e tardia)? FASE IMEDIATA : primeira hora da crise:( LEVE) Congestão nasal imediata= coriza, espirros,prurido;ter sempre consigo o medicamento 1-Anti-histamínico oral de ação rápida 2-Anti-histamínico nasal FASE INTERMEDIÁRIA: 1-5 HORAS # Anti-histamínicos associados com descongestionantes FASE TARDIA: mais de 5 horas de crise: ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Rinorreia mucosa, obstrução nasal #Anti-histamínico associado com descongestionante+1 dose de prednisolona (1mg/kg). Como fazer o tratamento da rinite alérgica perene? *PROFILAXIA (higiene ambiental,atividade física e evitar fatores desencadeantes) *TRATAMENTO PRECOCE DAS CRISES MODERADA= PERSISTENTE 1-Anti-histamínico oral de ação prolongada por 3-6 meses (alternativa: anti-histamínico nasal) 2-Cromoglicato nasal. 1- Anti-histamínico oral de ação prolongada 2- Se ineficaz para a obstrução nasal: associar com descongestionante 3-Alternativa se a obstrução não for importante:anti-histamínico nasal 4- Se ineficazes: associar ou substituir por corticóide nasal 5-Após 1 a 2 meses de corticóide nasal, tentar substituir por cromoglicato 6-Antileucotrienos 7-Considerar imunoterapia 8-Se conjuntivite não controlada pelo anti-histamínico=cromoglicato ocular. O que é síndrome do respirador bucal ? SRO(SÍNDROME DO RESPIRADOR ORAL) =é um conjunto de alterações dos órgãos fonoarticulatórios causado pela respiração predominantemente oral durante a infância, que geralmente se associa a alterações da estética facial, dos ossos da face, do posicionamento dos dentes e da postura corporal. O que é hipertrofia adenotonsilar(adenoamigdaliana? HIPERTROFIA ADENOTONSILAR(ADENOAMIGDALIANA) Junto com a rinite alérgica é a causa mais comum de obstrução nasal na infância e consequente respiração bucal Causa mais comum de apneia obstrutiva do sono na criança. Qual o diagnósticode hipertrofia adenoideana? DIAGNÓSTICO: * ANAMNESE: -Respiração oral ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN -Dificuldade de deglutição, aerofagia; preferência por alimentos macios e líquidos -Roncos noturnos -Apneia -Dormir com hiperextensão cervical -Halitose -Hiper-sonolência diurna -Irritabilidade e/ou agressividade -Distúrbios da fala -Problemas otológicos Qual o exame físico e complementares da hipertrofia adenoideana? *EXAME FÍSICO: FASCIES ADENOIDEANA -Observar o modo de respirar da criança -Face longa e estreita -Palato ogival -Atresia de maxilla -Protrusão de incisivos superiores -Mordida aberta e cruzada -Lábio superior hipodesenvolvido, lábios separados e ressecados -Língua hipotônica e volumosa -Olheiras -Narinas estreitas -Hipotonia da musculatura orofacial e alterações da otoscopia=otite média secretora EXAMES COMPLEMENTARES -OROFARINGOSCOPIA DIRETA (para hipertrofia tonsilar palatina) -RX DE CAVUM ou NASOFIBROSCOPIA(para hipertrofia tonsilar faringea; adenoide) #ADENOIDE OBSTRUTIVA É AQUELA QUE OBSTRUI MAIS DE 70% DA LUZ DA RINOFARINGE Qual o tratamento da síndrome do respirador bucal? TRATAMENTO: Adenoidectomia ou adenoamigdalectomia. #pacientes podem manter o hábito de respiração bucal=fonoaudiologia #tratar doenças associadas - rinite alérgica ou refluxo gastroesofágico. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Caracterize a AMÍGDALA ADENOIDECTOMIA: *SINDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO *HIPERTROFIA ACENTUADA DE AMIGDALAS E ADENÓIDES *CONSEQUÊNCIAS DE HIPOXEMIA(dormir em posição bizarra, sono agitado, hiperatividade, queda de rendimento escolar) Caracterize a ADENOIDECTOMIA: *OTITE MÉDIA DE REPETIÇÃO(OU OTORRÉIA) *DIMINUIÇÃO DA ACUIDADE AUDITIVA(COMPROVADA POR AUDIOMETRIA) *OTITE MÉDIA SEROSA *AMIGDALECTOMIA *5 AMIGDALITES ESTREPTOCÓCICAS COMPROVADAS POR 2 ANOS SEGUIDOS. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN ESTRIDOR SIBILO Respiração ruidosa indica o que? Obstrução das vias aéreas Caracterize as vias aéreas superiores: Nariz Faringe (naso e orofaringe) Laringe Traquéia extra-torácica Caracterize as vias aéreas inferiores: Pulmão, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Caracterize e localize o “ronco” na respiração: Como fazer o tratamento da crupe viral, leve ou moderada? Origem: Nariz, faringe Caracterize e localize o “barulho estridor” na respiração: Mais agudo Inspiratório ou ins e expiratório Origem: laringe Supra glótica: paredes na maioria de tecidos moles e músculos colapso mais acil. Estridor inspiratório. Glótica e subglótica: suporte cartilaginosos cricóide e dos anéis traqueais. estridor bifásico ins e expiratórios. Por que a laringe tem maior risco de obstrução? Vias aérea mais estreitas e complacentes na criança em relação ao adulto Sub-glote-( circundada pela cartilagem cricóide)= 0,5 a 0,7 cm ao nascer a 2 cm no adulto Maior risco de obstrução! ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Qual a classificação do Estridor de acordo com a fase respiratória? 1 - Estridor inspiratório- sugestivo de obstrução acima da glote, pela pressão negativa que ocorre na inspiração levando ao colabamento das estruturas de tecidos moles que ocorrem acima da glote 2 - Estridor Bifásico – ocorre na ins e expiração- não afetado pela pressão negativa- estruturas afetadas com maior sustentação. Também em obstruções graves 3 - Estridor expiratório (sibilo), indica obstrução na traquéia intratorácica e brônquios Qual a classificação do Estridor de acordo com a evolução? Quanto à evolução Agudo Crônico Recidivante ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Qual a classificação do Estridor de acordo com a idade do paciente? Quanto à idade do paciente < 6 meses de idade > 6 meses de idade Qual as características do Estridor quando este inicia antes dos 6 meses de idade? 1. Início ou apresentação em < de 6 meses de idade. Mais raros. Pensar em causas congênitas ou de origem neonatal. Exs Laringotraqueomalácia Paralisia de corda vocal Estenose subglótica Hemangioma de vias aéreas Papilomas laríngeos Anel Vascular Início no período neonatal ou primeiros meses Crônico ou recidivante Progressivo ou não O que é Laringomalácia, Laringotraqueomalácia, Laringotraqueobroncomalácia? - mais frequente dos estridores crônicos abaixo de 2 anos. Defeito ou atraso na maturação das estruturas de suporte da laringe, traquéia e/ou brônquios com prolapso da epiglote flácida na inspiração. - melhora na posição prona - desde o nascimento ou nas primeiras semanas de vida. - Choro normal (não rouco) - Diagnóstico definitivo pela laringoscopia - A maioria resolve-se espontaneamente em torno dos dois anos de idade - Pioram em infecções virais Caracterize o estridor crónico: Outras causas ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Estenose subglótica- congênita ou adquirida pós extubação, não melhora com alteração de decúbito Hemangiomas ou Papilomas laríngeos- sintomas progressivos Paralisia de cordas vocais Anomalias vasculares (anéis vasculares) A Laringoscopia, videonasofibroscopia, e/ou broncoscopia permitem diagnóstico exato e avaliação da lesão. Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética, se necessário. Qual as características do Estridor quando este inicia depois dos 6 meses de idade? Início ou apresentação em > de 6 meses de idade Mais frequentes, Adquiridos Geralmente agudos- evolução de horas/dias Caracterize o estridor Agudo: 1. Infecciosas: Crupe, epiglotite, traqueíte bacteriana 2. Não infecciosas: Aspiração de corpo estranho, Edema Angioneurótico Potencialmente letal Caracterize síndrome da Crupe: Laringite, Laringotraqueobronquite Causa mais frequente de estridor agudo. Geralmente pelo vírus Parainfluenza 6 meses a 3 anos, Geralmente precedido de 1 a 3 dias de coriza, obstrução nasal. Febre baixa, tosse ladrante, voz e choro roucos e estridor. Os sintomas costumam ser piores à noite e se resolvem em 3 a 7 dias Intensidade variável Estado geral preservado Sem disfagia ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Caracterize a crupe viral: Diagnóstico- geralmente clínico: Rx eventual-para descartar outros diagnósticos Sinal do lápis ou torre- falsos positivos e falsos negativos Qual o manejo da síndrome da crupe: Manejo Classificar gravidade Leve- Sem dispnéia, estridor audível ao choro Moderada- estridor em repouso, dispnéia leve a moderada Severa- estridor geralmente bifásico, dispnéia intensa, agitação, letargia, cianose Avaliar saturação de O2- Se comprometida, indica gravidade Como fazer o tratamento da crupe viral, leve ou moderada? Laringite Leve a Moderada: - Corticóides- Dexametasona- 0,15 a 0,6 mg/kg/dose (máximo 10 mg) VO ou IM dose única. - Pode ser repetida no dia seguinte, se necessário - ação anti-inflamatória, reduzindo o edemalaríngeo Como fazer o tratamento da crupe viral, leve a moderada? Laringite Leve a Moderada: Corticóides- Dexametasona- 0,15 a 0,6 mg/kg/dose (máximo 10 mg) VO ou IM dose única. Pode ser repetida no dia seguinte, se necessário ação anti-inflamatória, reduzindo o edema laríngeo Como fazer o tratamento da crupe viral, moderada a severa? Laringite Moderada a Severa: Além dos Corticóides, Nebulizações com Adrenalina ampola 1:1000- 3 a 5 ampolas de 1 ml (reduz edema mucoso da laringe) Observar 2 a 4 horas por possível efeito rebote Deixar criança sempre em posição de maior conforto, colo dos pais, evitar procedimentos desnecessários Oxigênio, sempre que necessário Hospitalização e Entubação eventual ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Como fazer o tratamento da crupe viral, laringite espasmodica e estridulosa? Laringite espasmódica ou estridulosa: Variante do crupe viral Início súbito à noite. Melhora pronta, até sem tratamento. Menor incidência de sintomas prévios de VAS. Recorrente. Pode ter origem alérgica ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Como fazer o tratamento da crupe viral, traqueíte bacteriana? Traqueíte bacteriana Evolução da crupe viral geralmente pelo Staphylococcus aureus. Febre. Aparência toxêmica do paciente Requer frequentemente intubação para aspiração de secreções Caracterize a epiglotite: RX pode ser útil, em casos duvidosos para confirmação e exclusão de outros diagnósticos, após VA estabelecida. Suspeitar em lactentes com dificuldade respiratória alta e febre crianças maiores com disfagia intensa e orofaringe pouco alterada Diferencial da Crupe- Pacientes com Epiglotite não tossem e pacientes com Laringite não babam! Caracterize o abscesso retrofaríngeo: semelhante à epiglotite evolução mais arrastada. dor à movimentação do pescoço (DD meningite) Rx lateral de pescoço Quais as características de aspiração por corpo estranho? início abrupto ou quadro de “laringite” sem melhora com o tratamento. Pico aos 2-3 anos, pode ter história de engasgo. Pode penetrar na árvore traqueobrônquica. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN No caso clinico: Miguel,16 m, é trazido à Emergência por seu pai, bem cedo de manhã, referindo chiado e falta de ar durante a noite. Estava resfriado há uns dois dias, e parecia ter tido febre, que o pai achava ser da garganta porque tinha ficado rouco também. Qual a queixa principal? Como identificar a origem deste sintoma? Que sinais referidos ou observados ajudam na identificação da origem? Qual a causa? Como avaliar? Defina as queixas apresentadas. Qual a queixa que mais preocupa? Como identificar a origem deste sintoma? Que sinais referidos ou observados ajudam na identificação de origem laríngea? Qual a causa do quadro de Miguel? Como afastar as demais? Qual o diagnóstico mais provável? Qual o agente etiológico mais frequente? Que outras doenças poderiam causar o estridor e como diferenciá-las? Qual sua conduta inicial? Qual o tratamento proposto ? Após 1 hora, seu paciente está melhor. Qual sua conduta? R: ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN SIBILÂNCIA Epidemiologia •A freqüência de sibilância durante os primeiros anos de vida é elevada. •50% das crianças = um ou mais episódio de sibilância até 3 anos. Características anatômico funcionais pulmonares na infância e repercussões clínicas •Calibre, elasticidade e espessura reduzidos de VA periféricas- mais sibilância •Maior produção de muco- obstrução- sibilância •Deficiência de canais colaterais de ventilação: poros de Kohn e canais broncoalveolares de Lambert. Atelectasias • Inserção horizontalizada do diafragma- maior trabalho respiratório. Cansaço respiratório mais precoce •Sibilância Distinção entre estridor e sibilo Sibilo •Ruído prolongado de timbre elevado, mais comum na fase expiratória, indicando estreitamento parcial da via aérea. •(vias respiratórias intratorácicas) •Requer fluxo aéreo suficiente •Pode haver apenas prolongamento de fase expiratória •Sibilância Obstrução Intrínseca à via aérea- •mais comum, •Por edema, secreção e broncoespasmo Extrínseca à via aérea- •mais raras, •por compressões externas : Ex.: Linfonodomegalias, tumores mediastinais, anomalias vasculares •Sibilância - semiologia Definir e validar o que os pais relatam. ( “chiado” “ronqueira”) Sibilo? Estridor? Roncos? Classificar: •Agudo, Crônico ou Recorrente •Localizado ( persistentemente) •Generalizado •Sibilância - semiologia •Sibilância ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN §Aguda §Recorrente §Crônica •Sibilância Aguda Bronquiolite viral -Causa mais frequente de sibilância aguda até 3 anos de idade -Época: região sul- outono /inverno (abril a agosto) -Vírus Sincicial Respiratório é a causa mais frequente. Otros virus por ordem de importância são: Rinovirus, Adenovirus, Metapneumovirus, Influenza, Parainfluenza , Bocavirus . Provocam dano epitelial, inflamação, reação imune, hiperreatividade brônquica. •Bronquiolite viral O Quadro Clínico típico é: •2-3 dias de coriza, obstrução nasal com evolução para taquipnéia, dispnéia, tosse em acessos ou sibilância e estertoração à ausculta. •Pode haver febre. (<39C) •Piora nas primeiras 48-72 horas com pico em torno de 5 dias, porém a tosse pode persistir por até 3 semanas. •Crise de apnéia pode ser o primeiro sinal, especialmente nos lactentes pequenos. •Samuel, 16 m, é trazido à Emergência por seu pai, que relata coriza hialina há 2 dias, passando a apresentar um tosse seca durante a noite chiado e falta de ar. •Qual o diagnóstico mais provável? •Qual o agente etiológico mais frequente? •Qual sua conduta inicial? •Qual o tratamento proposto ? •Que outras doenças poderiam causar este sintoma e como diferenciá-las? •Bronquiolite viral- abordagem (Geralmente quadro leve com tratamento ambulatorial). Avaliar fatores de risco para doença grave: •Prematuridade (<35 semanas de gestação), •Idade < 12 semanas de vida, •Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica, •Doença pulmonar crônica (Displasia Broncopulmonar, fibrose cística, anomalias congênitas) •Doença neuromuscular severa •Tabagismo passivo intra útero •Imunodeficiência •Rápida progressão dos sintomas •Bronquiolite viral O diagnóstico é clínico. Exames complementares (RX, laboratoriais) necessários apenas em •quadros atípicos, para diagnóstico diferencial com outras patologias ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN •quadros graves, suspeitos de complicações Achados: •Hiperinsuflação (clássico na bronquiiolite) •Infiltrados, atelectasias, padrão reticular-nodular de pneumonia intersticial viral •Bronquiolite viral Complicações: •Atelectasias, •Otite média aguda, •Desidratação por dificuldade na ingesta, vômitos, taquipneia e febre. Menos frequentes: bronquiolite obliterante (progressiva), falência respiratoria, crises de apnéia. •Sibilancias recorrentes após. •Bronquiolite viral: Prevenção •VSR- altamente contagioso, por gotículas das vias respiratóriascom partículas virais eliminadas por tosse ou espirros , permanecendo no ambiente e mãos por várias horas •Bronquiolite viral: Prevenção •Palivizumabe- anticorpo monoclonal contra virus sincicial respiratório •Prematuros < 29 semanas •Lactentes< 1 ano com cardiopatia hemodinâmicamente significante ou D. pulmonar crônica da prematuridade •Doses mensais injetaveis por 5 meses no período de circulação do virus sincicial respiratório (Guideline 2015 AAP) •Bronquiolite- tratamento Apenas de suporte: •Manter narinas descongestionadas •Manter estado de hidratação, aleitamento frequente, se necessário por sonda ou venosa •O2, se necessário, em saturação inferior a 90 (92?) •Broncodilatadores e Corticoides geralmente ineficazes. Se suspeita de asma, pode ser tentados, com acompanhamento da resposta •Hospitalizar casos graves ou com fatores de risco •Sibilância §Aguda §Recorrente §Crônica Síndrome do Lactente Sibilante (Bebê Chiador) • ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN •≥ 3 episódios de sibilância em 6 meses ou Sibilância persistente por mais de 1 mês •Tendência a ampliar para o Pré Escolar também •> 1 mês até 5 anos Sibilância Recorrente 1. sibilantes precoces, sintoma apenas até os três anos de vida; 2.sibilantes tardios, sintomáticos após os três anos, 3.sibilantes persistentes, sintoma antes e após os três anos de idade. O primeiro grupo relacionou-se com pulmões funcionalmente pequenos ao nascimento e com exposição ao tabagismo materno. Os restantes foram associados à asma e alergia Sibilância Recorrente 1. Episódica (viral): geralmente desencadeada por infecções virais , sem tosse ou sibilância entre os episódios. 2. De múltiplos desencadeantes: além dos resfriados, choro, riso, variação climática, poeira, e outros fatores provocam crises. A sibilância episódica é predominantemente transitória e a de múltiplos desencadeantes relacionada à asma European Respiratory Society Sibilância Recorrente: causas Frequentes: •Asma (diagnóstico difícil antes dos 5 anos) •Bronquiolites/Hiperreatividade Bronquica Pós Viral •Síndromes Aspirativas: DRGE*, Distúrbios da deglutição Sibilância : causas Menos frequentes: •Aspiração Corpo Estranho •Tuberculose •Fibrose Cística •Cardiopatia- Insuficiência Cardíaca. •Parasitoses- ciclo pulmonar •Displasia Broncopulmonar •Imunodeficiências •Anel vascular, Fístulas traqueoesofágicas •Tumores mediastinais •Bronquiolite Obliterante. •Cisto broncogênico, enfisema lobar congênito, •Discinesia ciliar, •Corpo estranho em vias aéreas •Fístula traqueo esofágica •Dedos em baqueta de tambor ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Unhas em vidro de relógio Características de doença pulmonar crônica; Fibrose Cística, por exemplo. QUADROS AVANÇADOS!! Anamnese •Sintomas contínuos ou sem relação com IVAS • início no Período Neonatal ou primeiros meses •Vômitos, Relação dos sintomas com a alimentação (Doença do Refluxo GE, Distúrbios da deglutição) •Episódio de Engasgo no início do quadro, início súbito (Aspiração de corpo estranho para brônquio) •Diarréia crônica ou má evolução de peso (Fibrose Cística) Exame Físico •Hipóxia persistente, sibilos contínuos •Desnutrição ou Má evolução ponderal •Deformidades toráx/ Baqueteamento digital (doença crônica) •Sibilância fixa em uma área (obstrução localizada) •Sopro Cardíaco (cardiopatia levando a edema pulmonar) •Sibilância Crônica ou Recorrente •Maioria é asma, especialmente crianças maiores, mas outras patologias podem cursar com esta manifestação. •Excluir outras patologias para terapêutica adequada Prevendo a asma... •Auxiliam no diagnóstico de asma: resposta a broncodilatador e corticosteroide inalado, antecedentes pessoais e familiares de atopia •Suspeitar de asma •Sibilâncias ou tosse recorrentes desencadeadas por exercício, choro ou riso, alérgenos e não apenas infecções respiratórias, * •Tosse noturna sem resfriado •Duração da tosse ou sibilâncias em viroses respiratórias por período maior que 10 dias •Persistência após os 3 anos de idade * Caracterizar desencadeantes na anamnese •Sibilância Recorrente- tratamento •Da causa. •quando não se consegue um diagnóstico etiológico, o tratamento deve ser como asma. • Sibilantes intermitentes deverão utilizar beta agonistas pela via inalatória nas crises. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN •sibilantes persistentes deverão receber beta agonistas nas crises e antagonista de leucotrieno ou corticosteroide inalatório de forma contínua Diagnosticando a asma.... Doença com muitas variantes, caracterizada geralmente por inflamação crônica de vias aéreas •Sintomas respiratórios (geralmente mais de 1) 1.sibilos, 2.dispnéia, 3.dor ou opressão torácica 4.tosse, variáveis em intensidade e no tempo Presentes ou piores à noite ao acordar •Limitação do fluxo aéreo respiratório variável com o tempo Diagnosticando a asma.... •Essencialmente clínico na Assistência Primária •Difícil antes dos 5 anos •Sibilância, tosse, dor torácica Sintomas desencadeados ou com piora por infecções virais respiratórias, contato com alergenos ou irritantes, ar frio, riso, exercícios •Historia familiar de asma ou atopia. •Boa resposta a broncodilatadores e corticóides. •outras patologias foram excluídas • •Diagnosticando a asma.... Diagnóstico Clínico Exames Complementares •Rx tórax- exclusão de outros diagnósticos •Testes cutâneos ou IGE especifica, especialmente em dúvidas diagnosticas (ausência de outras atopias ou familiar com asma)- Positivos na maioria das crianças acima de 3 anos com asma •Medidas de fluxo expiratório (Peak Flow, Espirometria)- crianças maiores •Caso Clínico •Paciente masculino, 10 anos, vem à emergência com história de 3 horas de taquipnéia e dor no peito. Fêz 2 nebulizações sem melhora. É a terceira vez que vem à Emergência este mês. No exame físico está afebril, com Frequência Respiratória de 60/minuto, pálido, conversando por palavras, um pouco confuso e com discreta cianose de lábios. •Asma- tratamento • Da exacerbação oAfastar outras causas- Anafilaxia, em especial e complicações- pneumotórax e pneumomediastino oAvaliar severidade da crise -sonolência, confusão, tórax silencioso- Risco de vida -Crise Severa= ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN - agitação, senta inclinado para frente, fala por palavras, uso de musculatura acessória, FR >30, FC>120, Sat O2<90 em ar ambiente oIniciar tratamento oEncaminhar Hospital, UTI •Caso Clínico •Paciente masculino, 10 anos, vem à emergência com história de 3 horas de taquipnéia e dor no peito. Fêz 2 nebulizações sem melhora. É a terceira vez que vem à Emergência este mês. No exame físico está afebril, com Frequência Respiratória de 60/minuto, pálido, conversando por palavras, um pouco confuso e com discreta cianose de lábios. •Asma- tratamento • Da exacerbação oÉpoca de início e causa da presente crise oSeveridade – interferência com sono e atividades oFatores de risco (episódios prévios graves, presença de alergia alimentar, uso excessivo prévio de Medicações de alívio-B adrenérgicos, uso recente ou atual de corticoide oral) oMedicações em uso ou mudanças na medicação, aderência. • Beta-2 agonistas de ação curta – por nebulizações ou sob a forma de inaladores dosimetrados, com espaçadores valvulados: oSalbutamolspray- 2 a 10 jatos de 20/20 minutos 3 doses, continuando após conforme a necessidade ocorticoide oral precoce (Prednisona- 1 a 2 mg/kg) –3 a 5 dias na criança oO2 se necessário para manter saturação entre 94 e 98 . Acrescentar Brometo de Ipratrópio em crises graves. oSulfato de Magnésio EV, na Emergência ou UTI. oMonitorar resposta ao tratamento, atuando de acordo. •Uso de sprays com espaçadores preferível aos nebulizadores •Caso Clínico •Paciente masculino, 10 anos, vem à emergência com história de 3 horas de taquipnéia e dor no peito. Fêz 2 nebulizações sem melhora. É a terceira vez que vem à Emergência este mês. No exame físico está afebril, com Frequência Respiratória de 60/minuto, pálido, conversando por palavras, um pouco confuso e com discreta cianose de lábios. •Após controle da Exacerbação Plano Terapêutico: 1.Orientação sobre a doença. 2.Plano Escrito para controle de crise: medicação de alívio e de controle- Iniciar ou aumentar a dose 3.Medicamentos, indicação e técnica de uso. •Broncodilatadores inalados (beta2agonistas: salbutamol, fenoterol para resgate de crise) •Corticóides inalados para controle em doses baixas, médias ou altas conforme o grau de controle •Outros (antileucotrienos) ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN •Acompanhamento: Variabilidade na classificação ao longo do tempo •Cuidados ambientais. •Grau de Controle •Medicamentos de Controle: Corticóides •Asma- Acompanhamento 1.Controle dos sintomas e fatores de risco 2.Tratamento- aderência, técnicas de uso, efeitos colaterais 3.Presença de Co morbidades- rinite, rinossinusite, Doença do Refluxo Gastroesofageano, obesidade, depressão, ansiedade, apnéia do sono •Caso Clínico •Paciente masculino, 10 anos, vem à emergência com história de 3 horas de taquipnéia e dor no peito. Fêz 2 nebulizações sem melhora. É a terceira vez que vem à Emergência este mês. No exame físico está afebril, com Frequência Respiratória de 60/minuto, pálido, conversando por palavras, um pouco confuso e com discreta cianose de lábios. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN INTOLERÂNCIA A LACTOSE Caracterize intolerância lactose: OS CARBOIDRATOS CONSTITUEM IMPORTANTES COMPONENTES DA DIETA E APRESENTAM-SE SOB FORMA DE: 1-DISSACARÍDEOS - Lactose= glicose+galactose (é o açúcar do leite) - Sacarose= glicose+frutose ( é o açúcar comum e o açúcar das frutas) 2- AMIDO – é um polímero de glicose, presente nos alimentos vegetais. Dissacarídeos são 2 monossacárides ligadas. NO HOMEM, COM UMA DIETA EQUILIBRADA, OS CARBOIDRATOS SÃO RESPONSÁVEIS POR, APROXIMADAMENTE, 50 A 60% DAS CALORIAS INGERIDAS DIARIAMENTE. A lactose, a sacarose e o amido são consumidos em variadas proporções de acordo com a idade, a cultura e as condições socioeconômicas do indivíduo. Muitos estudos vêm demonstrando a importância dos carboidratos não digeridos na patogênese de alguns distúrbios gastrointestinais ( constipação, intestino irritável, diverticulose, câncer colorretal) e na diminuição da prevalência de algumas doenças ( hipercolesterolemia, obesidade, diabete melito, coronariopatias), efeitos da má digestão. Quais enzimas atuam na digestão dos carboidratos? Os carboidratos têm que ser digeridos previamente, pois só os monossacárides são absorvidos . Por isso são hidrolisados por enzimas, as dissacaridases. ENZIMAS QUE ATUAM NA DIGESTÃO DOS CARBOIDRATOS: -ALFA-AMILASE (salivar, pancreática e do leite materno) digere o amido. -LACTASE (desdobra a lactose do leite em glicose e galactose). SUCRASE-ISOMALTASE (desdobra sacarose em glicose + frutose). Quais as consequências da má absorção à lactose? 1. ACÚMULO DO CARBOIDRATO NÃO DIGERIDO NA LUZ INTESTINAL 2. AUMENTO DA PRESSÃO OSMÓTICA INTRALUMINAR 3. RETENÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS NA LUZ INTESTINAL ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN 1. AUMENTO DE VOLUME ESTIMULA O TRÂNSITO (DIARREIA OSMÓTICA) 2. CARBOIDRATO NO CÓLON + FERMENTAÇÃO POR BACTÉRIAS(ÁCIDOS GRAXOS) 3. DIARREIA FERMENTATIVA. 4. MÁ ABSORÇÃO= REDUÇÃO DA ABSORÇÃO 5. INTOLERÂNCIA=MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DESSA MÁ ABSORÇÃO Quais os tipos de intolerância a lactose: A LACTOSE : é o açucar dissacarídeo presente no leite materno e no leite de vaca; sua absorção depende da presença de uma enzima chamada lactase que está presente na mucosa do intestino delgado. Nesta situação a deficiência é quantitativa, tolerando pequenas quantidades de lactose. TIPOS DE INTOLERÂNCIA À LACTOSE: Primária (deficiência congênita de lactase).As manifestações clínicas iniciam-se no período neonatal. Diagnóstico: clínico+biópsia de intestino. Conduta: dieta completamente isenta de lactose. Secundária (deficiência decorrida de um processo de agressão à mucosa). História de gastroenterite aguda (rotavírus), doença inflamatória intestinal, pós quimioterapia ou imunideficiência. Conduta: dieta isenta de lactose (transitória). Como deve ser feito o diagnóstico de intolerância a lactose? DIAGNÓSTICO: deve ser o mais precose possível, pois a diarreia crônica, principalmente em lactentes, leva à desnutrição. Em crianças maiores , embora menos grave, frequentemente afastam a criança de suas atividades. DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO E REINTRODUÇÃO. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Exames do material fecal Testes respiratórios Teste de tolerância Biópsia da mucosa intestinal ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Quais os diagnóstico laboratorial para intolerância a lactose? #Exames do material fecal : Medida do pH fecal e substâncias redutoras= considera-se sugestivo de defeito da digestão ou absorção de carboidratos ( pH inferior a 5,0 e substância redutora superior a 0,25%). #Testes respiratórios: Medida do 14CO2 respiratório. Baseia-se na administração da lactose marcada com 14C e detecção do 14CO2 eliminado pelos pulmões quando ocorre absorção do carboidrato. “14C é radioativo”. Caracterize o testes laboratoriais (respiratório). medida do O2: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Testes respiratórios : Medida do O2 respiratório. A flora intestinal, agindo sobre os carboidratos, determina a produção de H2 no intestino, que é absorvido e eliminado pelos pulmões. Os elevados níveis de O2 no ar expirado indicam defeito na digestão ou absorção. É O TESTE MAIS RECOMENDADO NA DETECÇÃO DE INTOLERÂNCIA À LACTOSE. Não acessível na maioria dos serviços no Brasil, por depender de cromatógrafo específico. Caracterize o testes laboratoriais de tolerância: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Teste de tolerância: é o mais utilizado na prática clínica, quando não se dispõe de testes respiratórios. Administrar na criança 2g/kg do dissacáride(lactose) ou 1g/kg do monossacáride ( glicose) em solução a 10%, após jejum de 4-8 horas. Tempo de ingestão em torno de 5 minutos. Colhe-se sangue antes e nos tempos 15, 30, 60, 90 e 120 minutos após a ingesta da solução, para medida da glicemia. INTERPRETAÇÃO: Aumentos de glicemia inferior a 20mg/dl, em relação ao jejum sugerem má absorção (INTOLERÂNCIA). Pode ocorrer 20-30% de falsos positivos por depender da absorção, da velocidade de esvaziamento gástrico e do consumo periférico da glicose. Observar sintomas no paciente após o TESTE. Caracterize o testes laboratoriais biópsia da mucosa intestinal: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Biópsiade mucosa intestinal:dosagem de dissacaridases no material. Biópsia por endoscopia alta. Método invasivo e por isso mais usado para fins de pesquisa. NO ENTANTO, É CONSIDERADO PADRÃO- OURO NO DIAGNÓSTICO DAS DEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Qual o tratamento não medicamentoso da intolerância a lactose? TRATAMENTO: 1- Remover da dieta o açúcar não tolerado (lactose). 2-Nas formas congênitas, a restrição do açúcar deve ser definitiva. 3-Nas formas adquiridas, geralmente a restrição dietética é temporária, variando de algumas semanas a meses. 4- Em crianças com lesão de mucosa intestinal com intolerância à lactose, torna-se necessária a utilização de fórmulas modificadas Ex:Nan sem lactose (leite de vaca sem lactose), Aptamil soja (fórmula à base de soja sem lactose) e outros. 5- Na hipolactasia tipo adulto (HA), algumas orientações merecem atenção, por diferirem das demais e pelo fato de ser comum no Brasil. É importante esclarecer os pais e crianças que a HA não é uma doença, e sim uma característica individual populacional O TRATAMENTO DIETÉTICO DEVE SER PERSONALIZADO NA HA, POIS O GRAU DE INTOLERÂNCIA VARIA COM CADA INDIVÍDUO. A restrição absoluta de lactose não é necessária nem recomendada pela importante fonte de cálcio e proteína do leite e derivados. Estimular o uso de iogurtes, coalhadas e queijos (baixo teor de lactose) também para evitar osteoporose em mulheres menopausadas com HA. Qual o tratamento medicamentoso da intolerância a lactose? TRATAMENTO: Medicamentoso- são enzimas desdobradoras de lactose sob forma medicamentosa, que podem ser ingeridas com o leite ou nele colocadas antes do consumo. Ex 1: # Perlatte (enzima lactase) – vo 1 comprimido 20 minutos antes da ingesta de leite ou derivados. Ex 2: #Lactosil (enzima lactase)-vo 1 sachê diluído em água 20 minutos antes da ingesta de leite ou derivados. Qual o conceito de alergia ao leite de vaca? CONCEITO: denomina-se reação adversa a um alimento, qualquer resposta clínica anormal que se siga à sua ingestão ou de um aditivo alimentar. A alergia alimentar é uma reação adversa ao componente proteico do alimento e envolve mecanismo imunológico. No caso de alergia ao LV, essas reações são direcionadas contra as frações proteicas, como betalactoglobulina e caseína, entre outras. ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA: é a alergia alimentar mais frequente na infância. A alergia à proteína do leite de vaca é mais comum no primeiro ano de vida, e na maioria das vezes, nos primeiros 3 meses. Mesmo quando é mais tardia , a sensibilização já ocorreu muito antes. O IDEAL É NÃO CONSUMIR ESSE LEITE NO PRIMEIRO ANO DE VIDA. Quais as reações alérgicas que podem ocorrer em uma pessoa com alergia ao leite de vaca? AS REAÇÕES ALÉRGICAS PODEM SER: - IMEDIATAS - RETARDADA #IMEDIATAS- associada à IgE (urticária perioral ou tipo anafilático). Teste cutâneo positivo= uma gota de leite colocado na mucosa do lábio inferior. Evolução frequente para asma (25%) e eczema (40%). Frequente associação com outras alergias alimentares como soja. #RETARDADA- MEDIADA POR LINFÓCITOS T: atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas. Enteropatia crônica (diarreia crônica + desnutrição progressiva). Quais as manifestações da alergia ao leite de vaca? MECANISMO IMUNOLÓGICO IgE PARCIALMENTE IgE NÃO IgE Manifestações S. Da alergia oral anafilaxia gastrintestinal Esofagite eosinofílica gastroenterite eosinofílica Proctocolite Enterocolite Enteropatia Manifestações cutâneas Urticária, rash Angioedema Choque anafilático Dermatite atópica Dermatite de contato Dermatite herpetiforme Manifestações respiratórias Rinite aguda Broncoespasmo Asma Hemossiderose pulmonar ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN Qual o quadro clínico da alergia ao leite de vaca? QUADRO CLÍNICO: Deve ser feito um inquérito alimentar minucioso, quando da introdução dos novos grupos alimentares quando ocorre a interrupção do aleitamento materno exclusivo, passando a receber fórmulas à base do LV. O quadro clínico é variável e com frequência envolve os tratos digestório, cutâneo e respiratório. Pode apresentar: Anorexia, náuseas, cólicas, vômitos, diarreia, hematoquezia. Anemia, perda de peso, doenças inflamatórias, metabólicas, infecciosas e distúrbios da motilidade. Proctite e proctocolite alérgicas (sangramento retal em lactentes jovens, com início, em geral, entre 3 e 6 semanas de vida) evacuações com muco e estrias de sangue. Às vezes retarda o diagnóstico porque a criança faz uso de LME e é sensibilizada pelo leite de vaca ingerido pela mãe. Caracterize a enterorragia, devido ao leite de vaca: A ENTEROPATIA ALÉRGICA É CARACTERIZADA FUNDAMENTALMENTE POR DIARREIA CRÔNICA , DÉFICIT DE CRESCIMENTO E REPERCUSSÕES NUTRICIONAIS. Os sintomas são indistinguíveis da doença celíaca, sendo comuns a esteatorreia e a perda de proteínas nas fezes. Biópsia enteral- atrofia das vilosidades intestinais de caráter focal e edema da lâmina própria, com presença discreta de eosinófilos. LV, soja, ovo, peixes e crustáceos são alérgenos mais frequentemente envolvidos. Caracterize o quadro clínico “Refluxo refratário ao tratamento antirrefluxo habituais” da alergia ao leite de vaca? QUADRO CLÍNICO: - Refluxo refratário ao tratamento antirrefluxo habituais (refluxo secundário à alergia ao LV). - Cólicas abdominais exacerbadas – destingue-se das “cólicas dos 3 meses” porque não tem horário certo e ocorre durante todo o dia. Às vezes sangue oculto nas fezes. Às vezes ocorre com bebê em LME. Conduta: suspender leite e derivados da dieta da mãe. - Sintomas de atopia e/ou respiratório (rinorreia, chiado, asma). ICTERÍCIA :: ICTERÍCIA-NEONATAL :: OBSTRUÇÃO NASAL ESTRIDOR :: SIBILO :: INTOLERÂNCIA A LACTOSE :: INTOLERÂNCIA A GLÚTEN - Anafilaxia gastrointestinal- reação imediata, minutos ou poucas horas após exposição ao alérgeno(náuseas, vômitos, dores abdominais e diarreia e muitas vezes em concomitância, urticária, atopia e sintomas respiratórios). EXPOSIÇÕES REPETIDAS PODEM RESULTAR EM REAÇÃO ANAFILÁTICA GRAVE. Caracterize o quadro clínico e diagnóstico da “Síndrome da alergia oral” da alergia ao leite de vaca? QUADRO CLÍNICO: - A Síndrome da alergia oral- reação de caráter imediato, com edema dos lábios, entumescimento da língua, prurido e inchaço palpebral. Constipação intestinal. Aversão ao leite. DIAGNÓSTICO: Padrão-ouro para o diagnóstico de alergia a proteína do leite de vaca é a resposta clínica à dieta de exclusão e o resultado dos testes de desencadeamento ou desafio (TESTE DE PROVOCAÇÃO). NO PACIENTE COM MANIFESTAÇÕES GRAVES DE ALERGIA ALIMENTAR COMO O CHOQUE ANAFILÁTICO, É CONTRAINDICADO O TESTE. Caracterize o teste de provocação: TESTE DE PROVOCAÇÃO: em caso de suspeita clínica é necessário suspender o alérgeno (tudo que contém caseína) por 6 semanas e depois reintroduzir o leite, provocando o Sistema imune, se houver manifestações clínicas novamente está diagnosticada a alergia ao leite de vaca. Como fazer o diagnóstico da alergia ao leite de vaca? DIAGNÓSTICO: EXAMES COMPLEMENTARES- Endoscopia digestiva alta e baixa (esofagite eosinofílica, gastrite hemorrágica, colIte alérgica). -Biópsias (atrofia vilositárias e colites). -Pesquisa de sangue
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