Patologia Veterinária - Alterações Circulatórias

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Patologia 
Alterações Circulatórias - Parte 1 
 
Quais são os constituintes do sistema circulatório? Sangue e linfa. O                       
sangue é carreado pelos vasos sanguíneos (artérias de veias) e a linfa pelos                         
vasos linfáticos. O sistema circulatório possui uma bomba, que seria                   
representada pelo coração, que impulsiona é esse sangue ao longo da grande                       
e da pequena circulação, com intuito de irrigar os tecidos e também de                         
colher o sangue não oxigenado. Em geral, as artérias carregam sangue                     
oxigenado e as veias sangue venoso.  
Além disso o sistema circulatório possui um subsistema para troca de                       
nutrientes e metabólitos e isso ocorre na microcirculação. A microcirculação                   
corresponde cerca de 90% de todos os vasos desse sistema ou seja ele é                           
muito grande e amplo. É representada pelos capilares (leito capilar) que é                       
onde ocorre a troca de sangue e extravascular então a área somada                       
corresponde a 1300 vezes artéria aorta. Apesar de ser microscópica, quando                     
somada é bastante significativa. 
Inclusive, não é possível que toda microcirculação seja preenchida de                     
sangue ao mesmo tempo, porque seria um volume muito grande. Em                     
situações de choque, quando essa microcirculação se abre, o sangue é                     
desviado das artérias principais, coração, pulmão e dos órgãos vitais e vai                       
para microcirculação então animal entra em choque. Não é algo normal, e                       
sim fatal. 
Em situações normais, a microcirculação é preenchida em torno de 5%                       
de todo o volume sanguíneo de um animal. Além dessa rede de troca de                           
nutrientes, nós encontramos no sistema circulatório a rede linfática                 
composta pelos vasos linfáticos, que drenam o líquido extracelular para o                     
linfonodo, depois para ducto torácico (que é de maior calibre) e desemboca                       
na veia subclávia, caindo na circulação sanguínea. Qualquer alteração nesse                   
sistema de coleta e distribuição Vai resultar em alterações circulatórias.  
Relembrando o que é grande e pequena circulação: pequena circulação é                       
aquela que sai do coração, vai para o pulmão e retorna ao coração, também                           
conhecida como circulação pulmonar. Tudo que sai do coração é artéria e                       
tudo que volta é veia, então do ventrículo direito sai a artéria pulmonar e é                             
uma artéria carregando sangue venoso (uma exceção à regra de que artérias                       
carregam sangue oxigenado). 
Sai do ventrículo direito por uma válvula chamada semilunar pulmonar, vai                       
para o pulmão, onde ocorre as trocas gasosas (hematose para oxigenar o                       
sangue), retornando então pela veia pulmonar carregando sangue arterial                 
oxigenado. Volta para o átrio esquerdo, passa pela valva átrio ventricular                     
esquerda que (mitral), e com a contração do ventrículo esquerdo passa pela                       
valva semilunar aórtica e vai para a grande circulação, irrigando os órgaos e                         
tecidos. 
Obs.: através da cor do sangue (mais vivo = arterial | menos vivo =                             
venoso) é possível distinguir algumas lesões como hiperemia e congestão. 
 Pontos importantes nós devemos lembrar: 
*Débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca  
* Volume sistólico volume de sangue ejetado do coração a cada sístole  
Débito cardíaco é volume bombeado pelo coração por minuto. Algumas das                     
enfermidades posteriormente comentadas irão alterar o débito cardíaco. 
Em relação a ao líquido corporal, importante relembrar que 60% do peso                         
corporal é constituído por água, sendo que 2/3 está dentro das células                       
(intracelular) e apenas 1/3 seria extra-celular. Dentro desse um terço, 80%                     
se localiza no interstício e 20% no plasma. 
Usualmente, as alterações circulatórias não apresentam características e                 
particularidades suficientes para serem consideradas como doenças             
propriamente ditas. Geralmente, são manifestações/lesões que ocorrem             
diversas doenças que afetam os animais. Então não é uma doença, e sim                         
um distúrbios ou manifestações que ocorrem em várias doenças Algumas                   
são mais específicas outros são mais específicas. 
   
Hiperemia   
 
É um processo ativo, diferente da congestão, que é um processo passivo.                         
A importância de saber isso é que na hiperemia há o ingurgitamento das                         
artérias e capilares. Ou seja, há presença de sangue arterial (oxigenado) ;                       
macroscopicamente o tecido com hiperemia está vermelho vivo e brilhante                   
pelo fato de ser sangue oxigenado. 
Por que ocorre a hiperemia? Ela está relacionada com a questão do fluxo                           
sanguíneo. Há uma chegada maior de sangue naquele tecido (afluxo                   
sanguíneo) do que drenagem (refluxo). 
Obs: o refluxo pode estar normal, e não necessariamente diminuído. O                       
“ponto-chave” da hiperemia é o ​aumento do afluxo​. 
 Situações em que isso ocorre: 
● Inflamação aguda: no caso da inflamação, essa alteração do fluxo                     
sanguíneo ocorre devido à participação de diversos mediadores               
bioquímicos inflamatórios que vão causar vasodilatação, como a               
histamina, bradicinina, leucotrienos, substância P, TNF-alfa           
(principais mediadores da inflamação aguda) que levam a               
vasodilatação. Se o vaso se dilata, há um maior fluxo sanguíneo, e se                         
tem mais fluxo sanguíneo o vaso fica ingurgitado e hiperêmico.                   
Geralmente isso decorre de um estímulo local (a depender da lesão                     
daquele sistema ou órgão). A hiperemia tende a ser localizada onde                     
houve o estímulo, que pode ser um trauma, tensão e isso leva a                         
liberação de mediadores em um local. 
● Aumento da atividade metabólica em alguns tecidos: o metabolismo                 
aumentado leva ao aumento do CO2, que consequentemente leva ao                   
aumento do ácido lático e outros metabólitos. Essas substâncias                 
também atuam como estímulo local para a vasodilatação porque se                   
você aumenta a demanda funcional de um órgão, ele está em plena                       
atividade e há a produção de metabólitos e CO2. Isso precisa ser                       
drenado para que chegue o sangue oxigenado para manter a função                     
adequada daquele órgão, seja musculatura, seja glândula mamária               
(para produção de leite, que é uma forma fisiológica de hiperemia).                     
Sendo assim, aumenta o afluxo sanguíneo para aquele determinado                 
órgão/região. 
Obs.: É importante ressaltar que há diferença entre muita hemácia e                       
muito sangue. Muito sangue se refere à hiperemia (no tecido há um                       
acúmulo maior de sangue do que deveria ter). Muita hemácia já é outra                         
situação: a quantidade de hemácias no sangue é medida em número de                       
hemácias por milímetro cúbico de sangue. Então se há muita hemácia num                       
volume de sangue colhido, chamamos policitemia (inverso da anemia). 
   
Causasfisiológicas da hiperemia: 
● Exercício físico 
● Lactação 
● Cio - tumefação vulvar 
● Digestão (hiperemia de vasos do mesentério) 
● Ato de enrubescer 
● Ereção 
 
Em situações normais, poucos capilares estão preenchidos por hemácias.                   
A maioria é desviada através de pontes arteriovenosas porque não há                     
necessidade de suprir/preencher de sangue toda a microcirculação. Se toda                   
a microcirculação se preenchesse ao mesmo tempo, o animal poderia sofrer                     
choque neurogênico, uma vez que sangue seria desviado órgãos vitais, não                     
iria manter a pressão sistêmica e seria fatal. Em condições normais pouco                       
sangue preenche a microcirculação a maior parte é desviada por essas                     
pontes chamadas a arteriovenosas. 
Onde ocorre então a hiperemia? Isso ocorre principalmente pelo                   
relaxamento do esfíncter pré capilar. Quando contraído, impede a passagem                   
do sangue para microcirculação,mas em condições inflamatórias, com               
aumento da atividade metabólica, esse esfíncter relaxa e permite a entrada                     
de sangue no leito capilar. Além disso, é importante lembrar que as                       
arteríolas têm na sua parede uma túnica muscular bastante forte,                   
fazendo-a contrair. O preenchimento do leito capilar da microcirculação                 
ocorre pela contração das pequenas artérias e arteríolas que têm a parede                       
muscular, pelo relaxamento dos esfíncteres pré-capilares, e também quando                 
essa ponte arteriovenosa deixa de ser a principal forma de drenagem do                       
sangue. 
   
Nós devemos lembrar que alguns órgãos como fígado e rim tem uma                         
capacidade de reserva funcional muito grande. Um indivíduo consegue                 
sobreviver bem com apenas um rim, e o fígado para se manifestar                       
clinicamente com lesão hepática deve ter pelo menos 70 a 75% de                       
parênquima hepático (o professor não falou no áudio se 75% saudável ou                       
comprometido) porque ele tem uma redundância/repetição de lobos               
hepáticos muito grande. Órgãos com muita reserva funcional não precisam                   
estar com suprimento sanguíneo da microcirculação Uma quantidade venosa                 
de sangue irrigando alguns lobos que estão na região é capaz de suprir a                           
reserva funcional. Quando há o aumento dessa necessidade, ocorre um                   
fenômeno adaptativo e fisiológico que leva ao preenchimento da                 
microcirculação. 
   
Obs.: alguns suínos intoxicados por uma micotoxina produzida por fungos do                     
gênero Fusarium irão apresentar hiperemia e edema vulvar. Acontece                 
principalmente com leitoas jovens. A micotoxina age com efeito estrogênico. 
 
| Comentários sobre fotos |  
 
● Hiperemia de vulva (vulvovaginite pustular bovina): doença causada 
por um herpesvírus. Causa erosões e ulcerações. A mucosa vulvar fica 
avermelhada (hiperêmica). 
● Vasos da conjutiva em cão com conjutivite: causada por bactérias 
● Ovino com febre catarral maligna: causada por herpesvirus ovina tipo2 
● Edema de vulva nas leitoas intoxicadas por micotoxina do Fusarium 
● Peritonite infecciosa felina: causada pelo coronavirus. Pode ocasionar 
meningite e encefalite. Vasos das leptomeninges engurgitados. 
● Encéfalo de bovino: o efeito macroscópico vermelho cereja é 
patognomônico, ou seja, é uma característica única da babesiose 
causada por Babesia bovis. 
● Espinhos da mucosa bucal de um cão (trauma) 
● Miu miu (Bacharis coridifolia): planta tóxica comum no sul do país. 
Tem efeito cálcio sobre a mucosa, causa ruminite grave. Hiperemia e 
degeneração das papilas, desprendimento da mucosa. 
 
A hiperemia é um componente da inflamação, conhecida como rubor.                     
Nessas lesões infecciosas e inflamatórias, além da cor avermelhada, pode                   
haver aumento da temperatura, devido ao maior afluxo sanguíneo. Lesões                   
hiperêmicas apresentam temperatura elevada. 
 
 
 
| Comentário sobre lâminas | 
 
● Pulmão com pneumonia: alvéolos avermelhados, vasos capilares 
dilatados.  
 
 
   
Congestão 
(hiperemia passiva) 
 
Nesse caso, há um ingurgitamento/distensão passiva dos vasos                 
(normalmente sangue venoso). Também há alteração/distúrbio no volume               
de sangue que chega e sai do tecido. O principal mecanismo para                       
desenvolvimento da congestão é a remoção do sangue (retorno venoso)                   
diminuído (refluxo do sangue). Dessa forma, o sangue fica retido nas veias. 
Pode ocorrer por obstrução física do vaso, que pode ser consequência de                         
torção de algum órgão. A parede da veia é mais fina que a da artéria.                             
Mesmo quando uma artéria é comprimida, dependendo do grau de torção, as                       
vezes ainda tem como passar pelo vaso. 
Por outro lado, a drenagem é comprometida, porque a veia é delgada.                         
Então entra sangue, mas não é drenado. O local vai ficando escuro, violeta                         
até preto enegrecido. Pode ocorrer gangrena úmida. 
Compressão por tumores (externo) e trombos (interno) também pode                   
causar a congestão. Uma outra causa também pode ser uma falha no fluxo                         
normal do sangue (insuficiência cardíaca - IC). Um animal com IC não vai                         
estar impulsionando corretamente o sangue, pois há uma falha/redução do                   
débito cardíaco e isso leva à uma estagnação do sangue. O sangue fica                         
parado ou com fluxo reduzido, o que chamamos de estase venosa. O retorno                         
do sangue das veias para o átrio direito é prejudicado. 
A mucosa fica azulada/cianótica (cianose). A congestão pode ser aguda*                     
(de rápido desenvolvimento) ou crônica**. 
*Ex.: arritmia aguda. Órgãos dependentes, como fígado e pulmão seriam                     
atingidos ; eutanásia feita com barbitúricos, que levam ao relaxamento da                     
musculatura lisa do baço, das trabéculas esplênicas e das artérias e                     
arteríolas esplênicas. Há uma congestão de rápido desenvolvimento, neste                 
caso, induzida pela eutanásia. 
**Pode ser generalizada em casos de IC direita e esquerda. 
 
 Exemplos de causas localizadas de congestão: 
● Obstrução de vaso 
● Embolia 
● Compressão externa 
● Torção 
● Insuficiência cardíaca 
● Doença crônica no pulmão (fibrose, hipertensão pulmonar) 
 
 
Em relação à insuficiência cardíaca (IC), o lado direito leva à congestão e                           
edema pulmonar. Isso pode ser agudo se a IC for aguda (ex.: arritmia). IC                           
esquerda leva à congestão hepática, fígado cardíaco, congestão renal. O                   
edema, a estase e a congestão são sempre retrógrados. 
A principal consequência da hiperemia e da congestão é o edema, que                         
será abordado a seguir. Se o vaso está cheio de eritrócitos, a pressão                         
hidrostática está aumentada e o plasma tende a fluir pela parede do vaso. 
   
 
Edema 
 
Palavra que deriva do grego e significa inchaço. É Um sinal que faz parte                             
da inflamação. Caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de líquido no espaço                   
extracelular, e pode estar em cavidades como torácica, abdominal ou em                     
espaços vazios, como dentro do alvéolo. 
Assim como hiperemia e congestão, o edema não é umadoença e sim                           
uma lesão que ocorre em várias doenças. Pode ser localizado ou                     
generalizado, a depender da causa.  
O edema localizado é restrito a um tecido ou órgão, enquanto o                         
generalizado afeta grande área de um órgão/tecido ou todo o organismo,                     
como por exemplo a anasarca, que é um termo que se usa para edema                           
generalizado (muito comum em fetos abortados). 
Pode ser agudo ou crônico, ou seja, a depender da evolução de rápido ou                             
lento desenvolvimento, e pode estar relacionado com diversas causas. O                   
agudo pode ser causado por trauma, pancada ou torção ou inflamação aguda                       
levam a um edema de rápido desenvolvimento. O crônico pode ser causado                       
por insuficiência cardíaca ou renal crônica ou insuficiência hepática.  
 
Principais mecanismos que levam ao edema:   
● Aumento da pressão hidrostática; 
● Redução da pressão oncótica/osmótica intravascular; 
● Aumento da permeabilidade da microcirculação; 
● Obstrução da drenagem linfática. 
 
Existe na fisiologia o que chamam de “equilíbrio de Starling”, que é o                           
jogo de pressões que ocorrem na microcirculação. Então na microcirculação                   
a pressão hidrostática a pressão osmótica e a drenagem linfática sempre                     
estão de certa forma competindo uma com a outra. Quando a pressão                       
hidrostática é muito maior ela faz com que o plasma seja ejetado do lúmen                           
vascular. 
Quando a força hidrostática está muito aumentada o plasma é expelido                       
do lúmen para o interstício. Por outro lado, nessa porção venosa do leito                         
capilar é o principal ponto onde Atua a força osmótica e essa força se deve                             
principalmente à proteína plasmática sobretudo a albumina e representa                 
cerca de 90% da força que atrai o líquido de volta para o vaso. Quando há                               
uma hipoalbuminemia (albumina baixa) essa pressão é prejudicada e o                   
plasma se mantém no interstício. É importante lembrar também que                   
existem outras proteínas plasmáticas mas a principal para manter a pressão                     
é Albumina ela tem cerca de 4x a pressão oncótica de outras proteínas. 
Macroscopicamente, o líquido é claro e translúcido (às vezes amarelado,                     
a depender da espécie), não tem cheiro (inodoro) e tem um pouco de                         
proteína. É um transudato (líquido seroso com proteína). Quando o edema                     
é de origem inflamatória, é comum ter presença de muita proteína por                       
conta do aumento da permeabilidade vascular.  
Por que o líquido pode estar livre na cavidade torácica, abdominal e saco                           
pericárdico? Quando há o edema em tecido adjacente à cavidade ou espaços                       
vazios, como o alvéolo pulmonar, o aumento dessa pressão intersticial faz                     
com que o líquido saia para esse espaço, preenchendo essas cavidades. Por                       
isso ele pode estar livre e consequentemente pode receber certas                   
denominações, como hidropericárdio, hidrotórax e hidroperitônio. 
O edema também pode estar em órgãos parenquimatosos. Neles, é mais                       
difícil detectar a presença do edema. Às vezes a única alteração seria o                         
órgão estar aumentado de tamanho. 
Em caso de edema pulmonar, o pulmão vai se apresentar bastante úmido                         
(informalmente chamado de pulmão armado), com a superfície brilhante,                 
lisa e úmida. Ao corte é possível perceber o líquido, que pode ser espumoso                           
ou não. Se o edema pulmonar for muito intenso, pode atingir a traqueia. A                           
presença de espuma se explica devido a mistura do ar com o líquido do                           
edema. 
O edema é facilmente identificado na pele, na submucosa (principalmente                     
do TGI) e nos septos. Macroscopicamente, o edema nessas localizações é                     
úmido, brilhoso e possui aspecto gelatinoso. Na pele é conhecido o sinal de                         
godet, quando você pressiona uma área de edema com o dedo, e quando                         
você o remove fica uma depressão devido ao fato de quando você pressiona                         
você expulsa o líquido que ali estava. Isso ocorre muito em tornozelo de                         
grávidas, pelo comprometimento do retorno venoso, que leva a uma estase                     
do sangue, aumentando a pressão hidrostática e causando o edema. 
No rim é possível observar a palidez e a cápsula fica tensa, uma vez que                               
o órgão está aumentado de tamanho, mas nem sempre é possível observar                       
o líquido fluido do rim. Por isso em órgãos parenquimatosos a identificação                       
do edema é mais difícil.  
 Na microscopia é possível observar o edema:   
Se for dentro do alvéolo é possível observá-lo distendido, com uma                       
substância eosinofílica e homogênea/amorfa. 
Se for em outro tecido, nem sempre é possível ver com definição porque                           
está no interstício, e consequentemente nem sempre vai ser possível                   
observar (ou a observação vai ser dificultada). 
Outra forma de notar o edema na histopatologia é avaliar os vasos                         
linfáticos, se estão dilatados e cheios de líquido. 
 Em tecido subcutâneo o edema tem efeito diluidor. 
 
O aumento da pressão hidrostática ocorre principalmente no capilar venoso.                     
Quando a pressão hidrostática está aumentada, a força de filtração que                     
expele o líquido do vaso é maior do que a de absorção. Então, o líquido sai                               
em maior quantidade. Situações em que ocorre: quando há muito sangue na                       
microcirculação, ou seja, na hiperemia e inflamação aguda. Pode ser                   
localizada, quando a pressão hidrostática está aumentada em um tecido                   
específico, e pode ser generalizada se a causa for generalizada. 
A insuficiência que ocorre no coração direito afeta o sistema portal,                       
causando ascite. Isso faz com que o plasma seja expelido para cavidade                       
abdominal, provocando ascite, que é sinônimo de hidroperitônio (líquido livre                   
no abdômen). 
Se a insuficiência cardíaca for esquerda, a estase sanguínea ocorre no                       
pulmão, e o aumento da pressão hidrostática causa o edema pulmonar onde                       
há o extravasamento de líquido para os alvéolos pulmonares. 
A congestão também leva ao aumento da pressão hidrostática e ocorre                       
o extravasamento de líquido para o interstício. As compressões, torções e                     
compressões por neoplasias se encaixam neste exemplo. 
O edema generalizado é comumente causado pela insuficiência cardíaca                   
direita e esquerda, e pode ter um agravante que é a ativação do sistema                           
renina angiotensina aldosterona, como forma de tentar compensar a perda                   
do líquido. Esse sistema irá aumentar a retenção de líquido e sódio no                         
sangue através do hormônio ADH (hormônio antidiurético). Isso leva ao                   
aumento da volemia e agrava ainda mais o edema, pois haverá maior                       
retenção de líquido no vaso, aumentando a pressão. 
 Fluidoterapia excessiva também pode levar ao edema.Redução da pressão oncótica, ou seja, baixa quantidade de proteínas no                       
plasma, também pode levar ao edema. Isso ocorre porque essa baixa                     
quantidade não é capaz de atrair a água do interstício de volta para o vaso.                             
É muito comum quando há diminuição da albumina (albuminemia). A                   
albuminemia pode ser causada por perda de plasma, redução da síntese                     
hepática da albumina, parasitismo, glomerulonefrite, queimaduras. 
Parasitismo e diarreias podem comprometer a absorção de albumina pelo                     
intestino. A cirrose hepática compromete a síntese da proteína.  
Senesciose: É uma intoxicação por uma planta chamada Senecio, que tem                       
várias espécies. É a planta tóxica mais importante do sul do país e causa                           
grande problema para a pecuária, principalmente bovinocultura (também               
acometendo pequenos ruminantes). Ela induz um edema hepatotóxico,               
causando uma fibrose hepática. Com a lesão hepática, a síntese de                     
albumina será comprometida e a manutenção da pressão oncótica não será                     
eficiente. Consequentemente o líquido não irá voltar do interstício para os                     
vasos. 
Além disso, por causar uma fibrose hepática, essa lesão induz a uma                         
tensão portal. Toda a veia porta e sistema porta sofrem hipertensão e isso                         
também contribui para a efusão do líquido para a cavidade abdominal, uma                       
vez que há aumento da pressão hidrostática devido à fibrose, agravando                     
cada vez mais a ascite.  
Os ovinos são mais resistentes a intoxicação, ou seja, conseguem ingerir                       
maior quantidade da planta sem desenvolver fibrose hepática, tanto que se                     
faz consórcio entre ovinos e bovinos como forma de profilaxia da                     
intoxicação dos bovinos. 
Permeabilidade vascular é uma causa importante do edema. Normalmente                   
está relacionado com estímulo imunológicos e inflamatórios neste tipo de                   
edema há a liberação de mediadores inflamatórios como histamina,                 
bradicinina, leucotrienos substancia P, interleucina I e TNF alfa. Essas                   
moléculas causou uma vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular                 
essa substância leva uma contração de células endoteliais e os espaços                     
inter endoteliais ficam maiores, permitindo a passagem do líquido/plasma e                   
células inflamatórias para o local da lesão. 
O edema inflamatório difere dos outros tipos de edema porque nesse tipo                         
de lesão há uma maior concentração de proteína que passa por essa                       
junções endoteliais que estão aumentadas. Histologicamente, o líquido irá                 
ficar bastante corado pela eosina. 
Outras lesões que levam ao aumento da permeabilidade vascular são                     
lesões diretas no endotélio e isso ocorre comumente em situações de                     
hipóxia e anóxia. Alguns traumas e toxinas também podem levar a isso.