Aula Anamnese

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CASO CLÍNICO
Paciente, feminina, 63 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto
Alegre, queixando-se de dispneia e emagrecimento. Paciente refere que há
três anos foi submetida a uma cirurgia para retirada de um “cisto de ovário”.
Após a cirurgia realizou “umas aplicações” com injeções que lhe provocaram
muito mal estar: náusea, diarreia e queda de cabelo. Informa que tal
tratamento foi indicado para prevenir que sua doença se transformasse em
“doença ruim”. Ficou relativamente bem até 3 meses atrás quando começou a
sentir dor no baixo ventre e um certo “endurecimento” na região.
Na última semana começou a sentir falta de ar e dor localizada em hemitórax
esquerdo. Esta dor piora quando tosse e quando inspira muito fundo. Desde
ontem sente respiração “mais curta” que é percebida como dispneia a médios
e longos esforços. Refere que a dispneia piora quando deita em decúbito
lateral esquerdo. Informa ter emagrecido 3 Kg nos último mês por ter
diminuído o seu apetite.
CASO CLÍNICO
Geral: emagrecimento e sensação de fadiga.
Cabeça: nega sintomas.
Boca: refere apresentar problemas na gengiva e dentes.
Olhos: sem queixas.
Nariz e seios paranasais: sem queixas.
Pescoço: sem queixas.
Cardiovascular: sem queixas.
Respiratório: nega tosse ou expectoração.
Gastrointestinal: constipada crônica que se tornou mais importante nos últimos 30 dias.
Geniturinário: nega sintomas urinários. Amenorréia desde a sua cirurgia. Multípara: 4 filhos
departo natural. Nega abortamentos.
Refere doenças da infância: somente lembra catapora.
Imunizações: não sabe informar.
Cirurgias: apendicectomia aos 15 anos; retirada de “cisto de ovário” há 3 anos.
Traumatismo: nenhum.
Hospitalizações prévias: somente para suas cirurgias e partos. Nega transfusões de sangue.
Medicações em uso: óleo mineral e “produtos naturais” para controlar sua constipação.
Alergias: nega.
Disciplina: Práticas de Enfermagem II
Docente: Ms. Cristina Virgínia
• Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência,
recordação, e que, para a saúde, indica tudo que se refere á
memorização dos sintomas da doença.
• NOME 
• IDADE
• ESTADO CIVIL 
• COR 
• NACIONALIDADE
• PROFISSÃO 
• PROCEDÊNCIA
• RELIGIÃO
•O que 
perguntar na 
identificação
?
IDENTIFICAÇÃO -ID
• NOME: M.J.V.
• IDADE: 42ª
• ESTADO CIVIL: casada 
• COR: branca
• NACIONALIDADE: Brasileira
• PROFISSÃO: do lar
• PROCEDÊNCIA : Caraúbas
• RELIGIÃO: católica
• TÉCNICA:Iniciar com uma questão aberta.
Permite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma
resposta específica
• EXEMPLOS:
1-Que tipo de problema médico você tem? 
2-Como tem estado sua saúde?
3-Por que o sr.veio procurar um médico
4-Como seu problema afeta suas Atividades de Vida Diárias - AVD?
5-O que está acontecendo com o sr?
6-Indague sobre doenças menos importantes ou preocupações recentes com a saúde?
PARA UMA COLETA DE DADOS MAIS ACURADA USE O 
MÉTODO PQRST
NOÇÃO EXPLICAÇÃO
P PROVOCAR O que provoca o aparecimento do sintoma? 
E o que alivia?
Q QUALIDADE E QUANTIDADE Descrição do sintoma e frequencia?
Até que ponto os sintomas afetam suas 
atividades normais?
R REGIÃO ATINGIDA/IRRADIAÇÃO Em que parte do corpo aparecem os 
sintomas?
Ocorre em outras regiões? Onde?
S SEVERIDADE (GRAVIDADE/ INTENSIDADE) Qual a intensidade do sintoma? Classifique 
na escala de 0 à 10
O sintoma está melhorando, se 
intensificando ou permanece igual?
T TEMPO/ DURAÇÃO Quando começou?
Com que frequência ocorre?
Quanto tempo dura o sintoma?
1- Onde a dor começa ou é mais intensa?
Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas 
antes ficava mais do lado direito, bem no fígado 
(quadrante superior direito)
2- Qual é a comparação?
Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de 
cólica 
3- Qual é o tamanho da dor?
Toda a boca do estômago
4- Qual é a irradiação da dor? 
Irradia-se para as costas (dorso)
5- Qual é a intensidade da dor? 
Muito intensa
6- Quais os fenômenos de melhora?
Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente 
7-Quais os fenômenos de piora?
Refeições pesadas
8- Quais os fenômenos que acompanham? 
Náuseas e vômitos
9- Qual horário e duração? 
Geralmente à tarde, duração contínua
História clínica anterior e atual
Hospitalizações anteriores
Doenças da infância/ vacinas
Tratamento atual?
Cirurgias anteriores?
Tem alergias? A algum medicamento? 
Questione sobre as medicações e terapias 
alternativas
•Questionar sobre a saúde da família, se 
existem casos de doenças cardiovasculares, 
alcoolismo, depressão, câncer, síndromes 
genéticas.
•Se pai, mãe e irmãos estão vivos? Se 
morreram, questionar com que idade e a 
causa da morte?
• PROFISSÃO
• NÍVEL EDUCACIONAL
• CONDIÇÃO FINANCEIRA
• RESPONSABILIDADES
• ESTRATÉGIAS PARA LIDAR COM PROBLEMAS
• SISTEMA DE APOIO
• EXERCÍCIOS FÍSICOS
• DIETA E ELIMINAÇÃO: Condições de apetite, dietas especiais, 
alergia a alimentos.
• Tem condições de comprar a alimentação
• Freqüência de evacuações e ingesta de laxantes.
• EXERCÍCIOS E SONO: Questione se realiza exercícios, quantas 
vezes na semana, qual horário, desde quando?
• Qual o padrão de sono: Dorme quantas horas por noite? Acorda 
descansado?
• TRABALHO E LAZER: Possui alguma profissão e nas horas vagas, 
tem algum lazer?
• USO DE TABACO, ÀLCOOL E DROGAS ILÍCITAS.
SINTOMAS A SEREM INDAGADOS
CEFALÉIA 
DOR
VERTIGEM OCULAR 
DISTÚRBIOS DA VISÃO
Possui boa/ruim audição
Cerume
Corrimento 
Zumbido
Dor e edema
Distúrbios da olfação 
Corrimento nasal 
Entupimento nasal 
Espirro
Sangramento nasal
Já fez alguma cirurgia
Dor 
Disfagia – dificuldade para 
deglutir
Inflamações 
Tumores
Gânglios submandibulares 
Gânglios cervicais
Dor 
Dispnéias 
Tosse 
Expectoração 
cianose
Dor precordial 
Palpitação 
Dispnéia 
Edema
Dor aguda/cronica nos 
membros
Varizes
Fome e apetite 
Boca—sialorréia – excesso de saliva/halitose/disfagia –
dificuldade para deglutir
Esofago-Disfagia/odinofagia – dor durante a 
deglutição/pirose/soluço 
Estômago-dor/náuseas/vômitos 
Intestino fino-meteorismo : Qntidade exagerada de 
gases/roncos/diarréias 
Intestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipação 
Vias biliares;cólicas/icterícia
Fígado-hipertensão porta/icterícia 
Pancreas;dor/emagrecimento/icterícia 
Reto/anus:tenesmo – espasmo doloroso ao defecar ou 
urinar
Cólica renal 
Disúria 
Hematúria 
Polaciúria – aumento da 
freq. urinária
Incontinência urinária 
Secreção uretral
Perturbações sensitivo-sensoriais 
Cefaleia
Perturbações da motricidade
Fadiga
Fome
Sede
Perda de peso
Intolerância ao calor e ao frio
Alterações na textura do 
cabelo
MASCULINO
Impotências
Alterações da ejaculação 
Ereção
Fimose
Lesões no pênis
DST
FEMININO
Menarca 
Corrimentos 
Dispareunia
Sintomas obstétricos 
Eclampsia
Pré-eclampsia
Artralgias Artrites
Deformidades articulares 
Limitação de movimento articular
Adenopatias - Aumento de ganglios
Esplenomegalias – Aumento do volume do baço –
idicativo de infecção
Lesões primárias ou secundárias
Prurido
Dor