EXEMPLO DE ANAMNESE

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UNINOVAFAPI 
CURSO: BACHARELADO EM MEDICINA 
DISCIPLINA: PROPEDEUTICA I 
PROFESSOR: ANTONIO VIEIRA DE JESUS 
ALUNO:SILVIO LUIZ MARREIROS COELHO 
 
 
 
 
 
 
 
PROVA PRÁTICA DE PROPEDEUTICA I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23/ABRIL/2018 
TERESINA-PI 
 
1. IDENTIFICAÇÃO 
 Nome: Francisco das Chagas Rodrigues 
 Idade: 68 anos 
 Sexo : masculino 
 Cor : pardo 
 Estado civil: solteiro 
 Profissão atual e anterior: comerciante 
 Local de nascimento : Campo Maior-PI 
 Residência atual e anterior : Campo Maior-PI 
 Grau de escolaridade: ensino fundamental incompleto 
 Religião : católico 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
 “FALTA DE AR E TOSSE” 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
 Paciente queixa-se de dispneia e tosse em repouso há 3 dias. Relata 
também HAS e diabetes militus a cerca de 5 anos e faz uso de medicação para 
controle. Nega tabagismo e faz 40 anos que não ingere álcool. Relata 
polaciúria. Diurese por sonda vesical de demora funcionante, com a coloração 
amarelo claro, sem presença de sangue e odor fétido; possui acesso venoso 
no MSE ; respira com aporte de O2 com cateter nasal (6L/min) e não queixa-
se de dispneia e tosse. 
4. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) 
 Estado de saúde regular, faz uso de insulina para controle da diabetes a 
cerca de 5 anos e também utiliza medicamentos para controle da hipertensão 
arterial sistêmica. 
6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) 
 O paciente nega doenças de importância significativa dos pais, irmãos, filhos 
ou cônjuge. 
7. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA 
 Situação sócio-econõmica baixa; possui estrutura familiar equilibrada; habita 
na zona urbana em residência própria com água encanada, energia elétrica e 
coleta de lixo regular; alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; 
nunca foi tabagista e não é etilista há 40 anos; possui comercio em sua própria 
residência . 
8. HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
 Nascimento por parto eutócico e desenvolvimento normal 
EXAME FÍSICO 
9. SINAIS VITAIS 
 Pressão Arterial (PA) : em decúbito dorsal no leito, no MSD, 140/90 mmHg; 
Pulso: verificado no MSD, 105bpm; Temperatura axilar- 36,6(°C); Freqüência 
respiratória: 19 ipm. 
10. ECTOSCOPIA 
 Estado geral regular, paciente acianótico, aniquiterico, encontra-se 
orientado, com fala e linguagem preservadas. Perca de peso abrupta, 
desenvolvimento físico normal , fascie atípica, atitude indiferente no leito, 
mucosas normocoradas e hidratadas, pele hidratada. 
11. EXAME DA CABEÇA 
 Crânio com integridade preservada, couro cabeludo normal, face simétrica, 
olhos normais, nariz sem presença de secreções mas com cateter nasal, orelha 
e pavilhão auricular preservados, boca com integridade preservada e com 
utilização de prótese dentaria. 
12. EXAME DO PESCOÇO 
 Tireoide impalpável e não visível, ausência de turgência jugular . 
13. EXAME DAS MAMAS 
 Ausência de ginecomastia. 
14. EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO 
 Formato do tórax normal, na inspeção ocorre amplitude diminuída e 
respiração abdominal. Na palpação do tórax é percebido a expansibilidade 
diminuída do ápice e bases pulmonares. Na percussão foi percebido som claro 
pulmonar.Na ausculta pulmonar os murmúrios vesiculares são diminuídos e 
presença de broncofonia. 
15. EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR 
 Paciente encontra-se com cateter nasal para auxilio na respiração, ausência 
de turgência jugular patológica.O ictus cordis encontra-se visível e palpável na 
linha hemiclavicular esquerda na altura do quinto espaço intercostal, permance 
fixo, globoso em 3 polpas digitais e forte. Na ausculta o ritmo cardíaco esta 
regular com bulhas hiperfoneticas nos focos mitral e aórtico . 
16. EXAME DO ABDOME 
 O abdome tem forma normal , sem presença de cicatrizes cirúrgicas. 
Ausência de hipersensibilidade tanto na palpação profunda como na superficial. 
Na percussão foi percebido macicez na área hepática e timpanismo nas 
demais áreas do abdome. Na ausculta foram encontrados apenas os ruídos 
dos movimentos peristálticos.