roteiro farmacologia

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ROTEIRO FÁRMACOS NA TUBERCULOSE
09/08/18
1)Sistemas orgânicos e os tipos de tuberculose;
A tuberculose é classificada em pulmonar, extrapulmonar ou ambas. Antes do advento da infecção pelo HIV, cerca de 80% dos novos casos de tuberculose limitavam-se aos pulmões. Todavia, até 66% dos pacientes infectados pelo HIV que apresentam tuberculose podem ter TB tanto pulmonar quanto extrapulmonar ou apenas TB extrapulmonar. 
TUBERCULOSE PULMONAR.
A Tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis. 
 Tem algumas caracterlsticas marcantes, que incluem a transmissão pelo ar de paciente a paciente, um longo período de latência entre a infecção inicial e a ocorrência da doença clínica (tuberculose), a resposta granulomatosa associada à intensa inflamação e lesão tissular e a preferência pelo acometimento pulmonar, embora muitos outros órgãos possam ser comprometidos.
TUBERCULOSE PLEURAL
É a causa mais comum de tuberculose extrapulmonar. A pleura pode ser atingida pelo bacilo de Koch por via hematogênica, ocorrendo a chamada tuberculização dos folhetos pleurais. O derrame pleural pode também surgir como manifestação de hipersensibilidade ao bacilo, da mesma forma como ocorre no eritema nodoso e na conjuntivite flictenular. Outra possibilidade do envolvimento pleural ocorre quando, por via direta, um foco pulmonar caseoso rompe-se na cavidade pleural. Nesta situação, há grande chance de se encontrar o agente, seja no líquido pleural, seja no exame de escarro. Manifesta-se clinicamente com sintomas gerais como febre, astenia e emagrecimento. Dor torácica do tipo pontada, também chamada "pleurítica" é o sintoma respiratório predominante. Pode haver ainda tosse seca persistente, irritativa e, nos casos de volumoso derrame, surge dispnéia de intensidade leve a moderada
TUBERCULOSE PERICÁRDICA
O acometimento do pericárdio pelo bacilo de Koch ocorre secundariamente à disseminação hematogênica durante o curso de reativação endógena de foco pulmonar ou por extensão direta da doença no pulmão, pleura e linfonodos traqueobrônquicos para o interior da cavidade pericárdica. Dor torácica e dispneia são sintomas usuais e, nos casos de pericardite constritiva, surgem turgência jugular e pulso paradoxal.
 TUBERCULOSE GANGLIONAR
A epidemia de AIDS vem modificando o conceito clássico de tuberculose ganglionar, considerada anteriormente uma forma orgânica isolada denominada escrófula. Atualmente, salvo em raras exceções, a forma linfonodal da tuberculose indica imunodeficiência, notadamente relacionada à AIDS. A tuberculose ganglionar decorre da progressão dos focos bacilares e embora qualquer cadeia linfonodal possa estar comprometida, localiza-se com maior frequência nas cadeias cervicais, supraclaviculares, hilares e mediastinais. O agente etiológico mais frequente é o Mycobacterium tuberculosis. No diagnóstico diferencial, devemos também considerar infecções por Mycobacterium scrofulaceum e complexo avium-intracellulare.
O quadro clínico costuma ser insidoso com febre, emagrecimento e com aumento progressivo dos linfonodos que se transformam em conglomerados de massas linfonodais Com a evolução, a pele pode tornar-se avermelhada, cursando posteriormente com fistulização, caso haja evolução para necrose de caseificação.
No paciente imunocomprometido, as manifestações de doença abdominal causadas pelo Mycobacterium tuberculosis e menos comumente do Mycobacterium avium-intracellulare podem complicar a doença pulmonar em 6-38% dos casos. As cadeias linfonodais mais acometidas são as mesentéricas e peripancreáticas.
TUBERCULOSE DO APARELHO UROGENITAL
O comprometimento renal pela tuberculose ocorre em virtude de disseminação hematogênica dos bacilos e frequentemente se associa com lesões genitais. Os bacilos chegam ao rim pela cortical, onde se formam múltiplos granulomas que se concentram na região justaglomerular. A região medular é freqüentemente poupada. Evolutivamente, essas lesões podem curar ou progredir lentamente por um período variável, até o momento do diagnóstico. Os bacilos corticais disseminam-se para dentro dos túbulos onde novos focos formam-se na região piramidal, levando à necrose papilar, de onde podem alcançar a pelve renal, ureter e bexiga. A cura das lesões leva à fibrose, deformidade e calcificações.
A tuberculose renal incide com mais frequência em homens entre a segunda e quarta décadas de vida. Clinicamente, manifesta-se como infecção urinária de evolução crônica com sintomas de febre, disúria, e hematúria que pode ser apenas microscópica e se associa à piúria asséptica. A tríade clássica, outrora considerada patognomônica da tuberculose renal em pacientes assintomáticos, consiste de hematúria, piúria asséptica e pH ácido. Hoje, seu valor é relativo, podendo ser associada a outras infecções que não a tuberculose. O exame físico pode ser normal e, salvo nos casos em que há hidronefrose, a punho-percussão lombar pode ser extremamente dolorosa.
O comprometimento da genitália masculina envolve notadamente os testículos e epidídimo, embora a próstata e vesículas seminais também possam estar comprometidas.. Em 34% dos casos, a doença é bilateral, sendo o envolvimento extragenital comum. Clinicamente, a doença manifesta-se por dor, e massa escrotal com sinais flogísticos, caracterizando um quadro de orquiepididimite. Evolutivamente, podem ser observadas formações de fístulas cutâneas. 
Na mulher, a localização preferencial da tuberculose genital é a trompa uterina (cerca de 90% dos casos) e pode se estender ao peritônio. São possíveis lesões nos ligamentos largos e endométrio, justificando-se sintomas relacionados ao fluxo menstrual como metrorragias e hemorragias intermenstruais porém a principal queixa é a esterilidade. Algumas pacientes referem amenorreia, leucorreia, dor pélvica (que é a segunda queixa mais comum) e dispareunia. O envolvimento da genitália externa é raríssimo.
TUBERCULOSE ENTÉRICA
A tuberculose entérica tinha significado relevante quando a via digestiva desempenhava papel importante na patogenia da doença. A era industrial tornou possível, através da pasteurização do leite, a erradicação do Mycobacterium bovis, agente causal desta forma de tuberculose. Entretanto, ainda hoje, existe discussão em torno da forma pela qual o bacilo chega à região íleo-cecal, segmento preferencialmente atingido. Embora seja possível a deglutição de bacilos a partir de uma lesão cavitária, o meio ácido do estômago completamente hostil ao agente da tuberculose e os inúmeros casos de doença intestinal sem lesão pulmonar coadjuvante contestam esta possibilidade. A tuberculose do trato gastrointestinal distribui-se de acordo com a riqueza de tecido linfoide intestinal e as áreas de maior estase. Isso explica o fato de a região íleo-cecal ser o segmento mais afetado..
TUBERCULOSE ÓSTEO-ARTICULAR
A tuberculose ósteo-articular é considerada uma das mais antigas formas da doença.  Os locais mais comprometidos são as vértebras, metáfises dos ossos longos e grandes articulações (quadril, joelho e tornozelo). O envolvimento ósteo-muscular ocorre em cerca de 35% de todas as formas extrapulmonares da tuberculose. doença manifesta-se clinicamente de forma crônica, com início insidioso. Estão presentes, quase sempre, sintomas gerais como febre, emagrecimento e adinamia além de sintomas localizados como dor óssea, limitação dos movimentos, atrofia e presença ou não de fístulas cutâneas.
TUBERCULOSE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
A tuberculose do sistema nervoso central é a forma mais grave da doença, seja no que diz respeito à morbidade, seja quanto à mortalidade. Inclui o acometimento das meninges, do parênquima cerebral e da medula espinhal. Quase sempre é o resultado da disseminação hemática de bacilos a partir de foco localizado em outra parte do corpo. A implantação de bacilos no sistema nervoso central desencadeia a formação de granulomas microscópicos, os chamados focos de Rich, localizados na superfície do parênquima cerebral ou na parede de arteríolas. O rompimento destesfocos no interior do espaço subaracnoide determina meningite enquanto o seu desenvolvimento no parênquima gera tuberculomas. 
TUBERCULOSE OFTÁLMICA
O comprometimento ocular da tuberculose também ocorre por via hemática. Embora todos os compartimentos do globo ocular possam ser afetados, as uveítes são, sem dúvida, as expressões mais frequentes da tuberculose otálmica. Manifestam-se por dor ocular espontânea ou ao toque, vermelhidão, visão turva e fotofobia intensa.
TUBERCULOSE CUTÂNEA
O bacilo da tuberculose atinge praticamente todos os sistemas, órgãos e tecidos do corpo humano, incluindo a pele. A lesão cutânea, na grande maioria dos casos, é uma manifestação secundária da doença. Sua incidência é extremamente variável, alcançando cifras entre 0,06% e 2,4% do número de consultas médicas em Dermatologia de acordo com várias séries publicadas.
São muitas as formas de apresentação cutânea da tuberculose, que dependem, sobretudo, do estado imunológico do paciente. Estas diferentes formas têm expressão clínica através de várias lesões, tais como úlceras, vegetações, nódulos e hiperceratose.
2)Esquemas recomendados pela OMS para adultos e crianças
A-Todos os casos novos adultos (pulmonares e extrapulmonares): CATEGORIA I → 4DFC 2(EHRZ)/4(HR) em doses fixas combinadas e carteiras 
B-Todos os casos em retratamento ( recaídas, falências,tratamento após abandono ou TB recorrente): CATEGORIA II → 2S(HRZE) / 1(HRZE) / 5(HRE) 
C-Todos os casos novos em crianças: CATEGORIA III → 2 (HRZ)/4 (HR) NB: Se a criança tiver uma TB grave (miliar/meningite ) associar S na fase intensiva.
 D- Casos de TB-MDR e TB-XDR CATEGORIA IV → medicamentos de 1ª e 2ªLinhas 
NB - Os números antes das letras significam o tempo de tratamento em meses e os números depois das letras o número de vezes por semana As letras entre parêntesis ( ) significam medicamentos em doses fixas combinadas 
A estreptomicina no doente ambulatório pode ser omitida aos sábados e domingos. 
Casos especiais: Mulher grávida – não pode fazer a estreptomicina. 
TB vertebral e TB meníngea……………2SHRZ/ 4HR 
TB e doença hepática crónica …………2SHE/10HE ou 2SHRE/6HR ou 9RE 
TB + hepatite aguda …………………………3SE/6HR ou 3 SE/9SE (se persiste)
TB + insuficiência renal ……………………2HRZ/4HR TB MDR e 
XDR.......................................medicamentos de 1ª e 2ª Linhas
03) Classificação da tuberculose quanto ao tipo de resistência
A Tuberculose (TB) é uma das mais antigas doenças da humanidade e constitui um sério problema de saúde pública a nível mundial. 
O fenómeno da resistência aos medicamentos da tuberculose surgiu logo após a utilização dos primeiros tuberculostáticos para o tratamento desta doença. A resistência aos medicamentos antituberculose constituiu um desafio tanto para os clínicos quanto para os programas nacionais de controlo de TB. Mais recentemente este problema aumentou com a Tuberculose Multidroga Resistente (TB-MDR) considerada atualmente uma epidemia e com os surtos da TB extremamente resistente (TB-XDR). 
A resistência aos medicamentos é um problema criado pelo Homem. A utilização de regimes de tratamento inadequados, a má adesão ao tratamento e a toma de medicamentos de má qualidade e com fornecimento inadequado pela farmácia são fatores que contribuem para a emergência de resistências.
Existem quatro tipos de resistência aos medicamentos: 
Monoresistência: Resistência à apenas um medicamento anti-TB. 
Poliresistência: Resistência à mais de um medicamento anti-TB, mas que não seja a combinação de Isoniazida e Rifampicina. 
Tuberculose Multidroga Resistente (TB-MDR) – Resistência à pelo menos Isoniazida (H) e Rifampicina (R) sem ou com combinação de resistência à outros medicamentos anti tuberculose. 
Tuberculose Extremamente Resistente (TB-XDR) - Resistência a pelo menos Isoniazida e Rifampicina, a qualquer fluoroquinolona e a pelo menos um dos 3 medicamentos injectáveis de segunda linha (Amikamicina, Kanamicina ou Capreomicina).
4) A ESCOLHA DO MELHOR ESQUEMA DE TRATAMENTO 
Levando-se em consideração o comportamento metabólico e localização do bacilo, o esquema terapêutico antituberculose deve atender a três grandes objetivos:
 •ter atividade bactericida precoce
 •ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; 
ter atividade esterilizante.
5) Fármacos utilizados:
5.1- Esquemas para tratamento em:
- fase intensiva
-fase de manutenção
A farmacoterapia básica nos casos de tuberculose pulmonar consiste em fase inicial intensiva da associação entre rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (dois meses de duração), seguida de fase de manutenção constituída pela associação isoniazida + rifampicina (quatro meses de duração)5. A utilização de único medicamento no tratamento da tuberculose (monoterapia) é contraindicada pelo risco de recidivas e resistência bacteriana
6-Outras drogas: mecanismo de ação, indicação e reações adversas
6.1: Bedaquilina
Mecanismo de ação: A bedaquilina é uma nova diarilquinolina com atividade específica contra micobactérias, pois inibe a adenosina trifosfato sintase mitocondrial. 
Indicação: é indicado em doentes adultos como parte de uma terapêutica de associação apropriada para a tuberculose pulmonar multirresistente (MDR-TB) quando, de outra forma, não é possível constituir um regime de tratamento eficaz por razões relacionadas com a resistência ou tolerabilidade.
Efeitos adversos: 
6.2: Delamanid
Mecanismo de ação: que é da mesma classe de fármacos que o metronidazol (a dos nitroimidazólicos), inibe a biossíntese do ácido micólico. 
Indicação: tratamento, controle, prevenção e melhora da tuberculose.
Efeitos adversos: baixos níveis de potássio no sangue, náusea, vomito, tontura, parestesia, ansiedade, agitação.
6.3: Ciclosserina: é uma D-4-amino-isoxazolidona. É um antibiótico de amplo espectro produzido pelo Streptococcus orchidaceus.
Mecanismo de ação: a ciclosserina e a d-alanina são análogos estruturais, por conseguinte, a ciclosserina inibe a alanina racemase que converte L-alanina em d-alanina: d-alanina ligase, interrompendo as reações nas quais este composto é incorporado na síntese da parede celular bacteriana.
Atividade antibacteriana: é um antibiótico de amplo espectro. É inibitória para o M. tuberculosis em concentrações de 5-20 mg/L. Apresenta boa atividade contra MAC, enterococos, E. coli, S aureus, espécies de Nocardia e Chlamydia. Esta disponível para administração oral. A dose habitual para adultos é de 250-500 mg, 2 vezes ao dia.
Efeitos adversos: os sintomas neuropsiquiátricos são comuns e ocorrem em 50% dos pacientes que recebem 1 g/dia, tanto que o fármaco recebeu o apelido de “psicosserina”. Os sintomas variam de dores de cabeça e sonolência a psicose grave, ataques e ideias suicidas. A ciclosserina em grandes doses ou a ingestão concomitante de álcool aumenta o risco de convulsões. Esta contraindicada para indivíduos com historia e epilepsia e deve ser utilizada com cautela em indivíduos com historia de depressão.
ROTEIRO FÁRMACOS NA TOXOPLASMOSE
1)Fármacos utilizados na toxoplasmose 
NO TRATAMENTO:
A maioria dos quimioterápicos para a toxoplasmose são fármacos antifolato, como a combinação de Pirimetamina e Sulfadiazina. Embora esta terapia seja frequentemente bem-sucedida, está associada a muitos efeitos colaterais incluindo a supressão medular, minimizada pela administração concomitante de ácido folínico (HAVERKOS H.W., 1987 apud DE SOUZA, W., 2006). Entretanto, é comumente necessária uma pausa no tratamento com antifolato e no caso de indivíduos imunocomprometidos a doença pode significar risco de vida, exigindo a realização de outra terapia. A sulfa é uma substância não muito tolerada, devendo ser substituída por outros fármacos como Clindamicina (MONTOYA et al., 2004 apud DE SOUZA, W., 2006). 
A Pirimetamina é uma droga antimalárica usada no tratamento da toxoplasmose concomitantemente com sulfa. Este fármaco é capaz de interromper o ciclo metabólico do parasita, causando a inibição da enzima diidrofolato-redutase,impedindo a conversão do ácido fólico em ácido folínico, que é importante na síntese de seu DNA e RNA. O uso de pirimetamina não é indicado no primeiro trimestre da gestação, pois possui efeito teratogênico (ANDERSON & MORSE, 1966). Sua administração em doses altas pode provocar vômitos, tremores, convulsões e depressão da medula óssea (REMINGTON et aI., 2001). 
As sulfadiazinas são análogos estruturais e antagonistas competitivos do ácido paraminobenzóico (PABA), que é utilizado pelos parasitas na síntese do ácido fólico. A combinação da sulfadiazina com a pirimetamina no tratamento nas infecções pelo T.gondii aumenta a sua atividade em até oito vezes (EYLES & COLEMAN, 1955; SHEFFIELD et al., 1972). A administração de sulfadiazinas não é indicada no final do terceiro trimestre da gestação (REMINGTON et al., 2001), pois podem deslocar a bilirrubina fetal circulante de sua ligação com a albumina permitindo seu deslocamento para o SNC e ocasionando Kernicterus , uma síndrome associada com hiperbilirrubinemia que tem como efeitos tardios retardo mental, paralisia cerebral, surdez e a paralisia nos olhos. 
O Ácido Folínico é um adjuvante no tratamento com drogas antifolato como a pirimetamina, por ser o ácido folínico unicamente utilizado pelo organismo humano, prevenindo-se os problemas hematológicos decorrentes do uso dos antifolatos (FRENKEL & HITCHINGS, 1957; FRENKEL et al., 1960). Não existem relatos de efeitos adversos com o seu uso, mesmo em doses elevadas (ORÉFICE & BONFIOII, 2000). 
Um dos medicamentos para a terapêutica materna da toxoplasmose é a espiramicina, antibiótico macrolídeo com ação efetiva contra os taquizoítas do T. gondii (GARIN & EYLES, 1968; NIEL et al., 1981). Em humanos, mantém concentrações terapêuticas no sangue materno em vários tecidos e particularmente na placenta (FORESTIER et al., 1987; BOURGET et al., 1996). Doses altas de espiramicina, acima de 35 mg/kg produzem vasoespasmo, calafrios, gosto estranho, vertigem, hiperemia da face, náusea, vômitos, diarreia, anorexia e arritmias cardíacas. Nenhuma toxicidade hematológica, hepática ou renal foi notada (STRAMBA-BADIALE et al., 1997). Este fármaco não apresenta efeito teratogênico e por isso é utilizado por gestantes com toxoplasmose aguda na tentativa de se reduzir a transmissão ao feto (BOURGET et al., 1996). Não há estudos que demonstrem a eficácia desse medicamento no tratamento de fetos infectados (FORESTIER et al., 1987), mas a espiramicina pode reduzir a severidade da infecção fetal, principalmente por retardar o período em que ocorre a transmissão placentário-fetal, dando ao feto tempo para adquirir maior maturidade imunológica (COUVREUR et al., 1993).
2) Mecanismo de ação, dosagens e reações adversas
Pirimetamina:
Mecanismo de ação: A pirimetamina, princípio ativo deste medicamento, inibe a enzima di-hidrofolato redutase (DHFR) do parasita, resultando na inibição da síntese vital do ácido tetraidrofólico, um precursor dos ácidos nucleicos (ADN e ARN). Sua afinidade pela DHFR do parasita infectante (protozoário) é cerca de cem vezes maior do que pela DHFR humana. Embora a ação deste medicamento comece uma hora após a sua administração, ele deve ser usado de acordo com o tempo estipulado pelo médico, sempre associado a outros medicamentos.
Dosagem: DARAPRIM® deve ser administrado concomitantemente com sulfadiazina ou outra sulfonamida adequada.
Observação: O uso de uma sulfonamida alternativa pode requerer um ajuste da dose.
O tratamento deve ser administrado entre três e seis semanas.
Se for indicado um tratamento adicional, deve haver um intervalo de duas semanas entre os tratamentos.
Adultos e crianças com mais de 6 anos: DARAPRIM® - uma dose inicial de 100 mg (quatro comprimidos), seguida de 25-50 mg (um ou dois comprimidos) diariamente. sulfadiazina - 150 mg/kg de peso corporal (máximo de 4 g) diários, divididos em quatro doses.
Crianças com menos de 6 anos:
- entre 2 e 6 anos de idade devem receber uma dose inicial de 2 mg de pirimetamina/kg de peso corporal (até um máximo de 50 mg), seguidos de 1 mg/kg/dia (até um máximo de 25 mg);
- crianças menores devem receber 1 mg/kg/dia.
Usando-se uma dosagem com base em peso corporal, as doses recomendadas de DARAPRIM® para crianças com menos de 6 anos de idade, até o mais próximo de um quarto de comprimido, são como se segue:
- crianças entre 2 e 6 anos: DARAPRIM® - uma dose inicial de um comprimido, seguida de meio comprimido diariamente. sulfadiazina - 150 mg/kg de peso corporal (máximo de 2 g) diariamente, divididos em quatro doses;
- crianças entre 10 meses e 2 anos: DARAPRIM® - meio comprimido diariamente. sulfadiazina - 150 mg/kg de peso corporal (máximo de 1,5 g) diariamente, divididos em quatro doses;
- crianças entre 3 e 9 meses: DARAPRIM® - um quarto de comprimido diariamente. sulfadiazina - 100 mg/kg de peso corporal (máximo de 1 g) diariamente, divididos em quatro doses;
- recém-nascidos com menos de 3 meses: DARAPRIM® - um quarto de comprimido em dias alternados. sulfadiazina - 100 mg/kg de peso corporal (máximo de 750 mg) em dias alternados, divididos em quatro doses.
Os riscos de se administrar sulfadiazina ou outras sulfonamidas a recém-nascidos devem ser pesados contra seu benefício terapêutico.
Reações adversas: arritmias cardíacas, observadas com altas doses (doses iguais ou maiores do que 75 mg/dia);
reações dermatológicas (pele e tecido subcutâneo): eritema multiforme (uma inflamação grave da pele, caracterizada por lesões avermelhadas, vesículas e bolhas, que se espalham de forma repentina em todo o corpo, acompanhadas de febre, mal-estar geral etc.), erupções cutâneas de curta duração (desapareceram quando a administração da pirimetamina foi suspensa), síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (reações cutâneas graves, acometendo a pele e a membrana mucosa, necessitando de cuidados de medicina intensiva);
gastrintestinais: náusea, anorexia (perda do apetite), cólica e diarreia são reações comuns durante o início do tratamento, mas raramente requerem a sua suspensão. Foi relatada também glossite atrófica (inflamação na língua, com perda das rugosidades normais);
hematológicas: leucopenia (diminuição dos glóbulos brancos ou leucócitos no sangue), anemia megaloblástica (um tipo de anemia caracterizada pelo tamanho anormal e imaturidade dos glóbulos vermelhos), pancitopenia (diminuição do número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas no sangue), eosinofia pulmonar (infiltração anormal do tecido pulmonar por eosinófilos, um pequeno glóbulo branco normalmente presente no sangue e tecido) e trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas no sangue);
geniturinária: hematúria (eliminação de sangue na urina);
outras: anafilaxia (reação alérgica aguda, grave, com repercussão em todo o corpo).
Ficou demonstrado no tratamento da toxoplasmose que DARAPRIM®, em doses terapêuticas, é capaz de deprimir a hematopoiese em mais ou menos 25% dos pacientes. A possibilidade de desenvolvimento de leucopenia, anemia ou trombocitopenia é reduzida pela administração concomitante de ácido folínico.
Efeitos adversos menos comuns são: cefaleia, vertigem, boca ou garganta seca, febre, mal-estar, pigmentação anormal da pele e depressão. Foram relatados três casos de hiperfenilalaninemia (aumento anormal dos níveis sanguíneos de um aminoácido chamado fenilalanina) em recém-nascidos sob tratamento para toxoplasmose congênita. Colapso circulatório e ulceração bucal foram relacionados ao DARAPRIM®, mas somente em pacientes tratados com doses mais altas do que as recomendadas. Foi relatada precipitação de crise convulsiva em um paciente com predisposição à epilepsia, mas a relação causal não foi definida.
- Sulfadiazina:
Mecanismo de ação: Sulfazina atua por ação bacteriostática. A Sulfazina é eficiente no ® tratamento das infecções gonocócicas, estafilocócias, estreptocócicas e meningocócicas. As vantagens da sulfadiazina com relação às outras sulfonamidas são: Maior capacidade de resistir a doses de uso contínuoou grandes doses da sulfadiazina sem efeitos prejudiciais, facilidade de alcançar e manter as necessárias concentrações no sangue para atingir o efeito terapêutico, rápida penetração no líquido pleural, peritonial e céfalo-raquidiano, que garantirá um inicio do efeito terapêutico mais rápido, e, finalmente, sua grande solubilidade na urina, diminuindo assim, o perigo das lesões renais, como o risco da cristalúria. O tempo médio de inicio de ação do medicamento ocorrede14horasapósasuaadministração.
Dosagem: Uso oral. : Para adultos:Adose diária recomendada é POSOLOGIA de 4g ou 8 comprimidos. A dose diária deve ser fracionada em 4 tomadas.Adose de manutenção deve ser administrada ininterruptamente durante 3 a 5 dias. Para crianças:Adose inicial recomendada é de 75 mg/kg e a dose de manutenção é de 150 mg/kg ao dia fracionada em 3 tomadas.
Reações adversas: Sulfazina é geralmente bem tolerado. Porém, podem ocorrer ® ocasionalmente reações desagradáveis, tais como: náusea, vômitos, anorexia e diarreia, febre, reações na pele como prurido, vermelhidão, reações de fotossensibilidade, dermatite esfoliativa e eritema nodoso.
- Trimetoprima + Sulfametoxazol: 
Mecanismo de ação: FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA é um quimioterápico (medicamento sintetizado em laboratório para combater microrganismos ou a multiplicação desordenada de células) com propriedades bactericidas (capaz de matar bactérias) e duplo mecanismo de ação. FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA contém dois compostos ativos (sulfametoxazol + trimetoprima), que agem sinergicamente (ação conjunta, em que uma substância potencializa a outra), inibindo dois passos consecutivos da formação de uma substância necessária aos microrganismos, que não conseguem mais se desenvolver. A ação medicamentosa de FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA começa logo após a primeira dose. No entanto, os microrganismos não são eliminados de imediato. Por isso, mesmo que alguns sintomas como febre, dor, etc. desapareçam, é necessário continuar o tratamento pelo período estabelecido pelo seu médico.
Dosagem: Os comprimidos de FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA devem ser administrados por via oral, pela manhã e à noite, de preferência após uma refeição e com quantidade suficiente de líquido.
A posologia deve ser orientada pelo seu médico, de acordo com a sua doença. No entanto, as doses usualmente recomendadas para FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA comprimidos são:
Adultos e crianças a partir de 12 anos:
Dose habitual: 2 comprimidos de FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA a cada 12 horas.
Dose mínima e dose para tratamento prolongado (mais de 14 dias): 1 comprimido de FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA a cada 12 horas.
Dose máxima (casos especialmente graves): 3 comprimidos de FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA a cada 12 horas.
Duração do tratamento
Em infecções agudas, FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA deve ser administrado por, pelo menos, cinco dias ou até que o paciente esteja sem a presença de sintomas por, pelo menos, dois dias. Se a melhora clínica não for evidente após sete dias de tratamento, o paciente deve ser reavaliado.
Reações adversas: 
- Clindamicina:
Mecanismo de ação: O cloridrato de clindamicina é um antibiótico inibidor da síntese proteica bacteriana, ele impede que as bactérias produzam proteínas que são a base do seu crescimento e reprodução, ou seja, incapacita a bactéria de crescer e se multiplicar. A maior concentração no sangue do cloridrato de clindamicina é atingida após 45 minutos da ingestão da cápsula. Como a maioria dos antibióticos, o tempo estimado para melhora dos sintomas é de 48 a 72 horas após a primeira dose.
Dosagem: Este medicamento deve ser administrado com um copo cheio de água (200 mL) para se evitar a possibilidade de irritação do esôfago. A duração do tratamento depende do tipo (local e agentes causadores) e gravidade da infecção, devendo ser definido pelo seu médico conforme o seu diagnóstico. Uso em Adultos: a dose diária recomendada é de 600-1800mg, dividida em 2, 3 ou 4 doses iguais. A dose máxima recomendada é de 1800mg, divididos em 2, 3 ou 4 doses diárias. Uso em Idosos: não é necessário ajuste da dose em pacientes idosos com a função hepática e renal normal (ajustado pela idade). Uso em Pacientes com Insuficiência Renal e Hepática: não é necessário o ajuste de dose. Doses em indicações específicas Tratamento de infecções por estreptococo beta-hemolítico: Consulte as recomendações de dosagem em “Uso em adultos”. Em infecções por estreptococos beta-hemolíticos (bactéria específica), o tratamento deverá continuar pelo menos durante dez dias. Tratamento intra-hospitalar de doença inflamatória pélvica: em doença inflamatória pélvica (DIP), o tratamento deve ser iniciado com fosfato de clindamicina, por via intravenosa (IV), concomitantemente a um antibiótico de espectro aeróbio Gram-negativo apropriado. O tratamento IV deve ser continuado por pelo menos 4 dias e por pelo menos 48 horas após a recuperação da paciente. Continua-se então o tratamento com clindamicina oral, administrando-se 450-600mg a cada 6 horas até completar 10-14 dias de tratamento total. Tratamento de amidalite e faringite agudas causadas por estreptococo: 300mg (1 cápsula) 2 vezes ao dia, durante 10 dias.
Reações adversas: Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): colite pseudomembranosa (infecção do intestino por bactéria da espécie C. dificille), eosinofilia (aumento de um tipo de células de defesa no sangue: eosinófilo), diarreia (aumento no número e na quantidade de fezes eliminadas diariamente), rash maculopapular (erupções de pele), exame de função hepática anormal (alterações dos testes laboratoriais que avaliam a função do fígado).
Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): disgeusia (alteração do paladar), dor abdominal, vômito, náusea (enjoo), urticária (alergia de pele). Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento): eritema multiforme (manchas vermelhas, bolhas e ulcerações em todo o corpo), pruridos (coceira). Frequência não conhecida (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis): colite por Clostridium difficile, infecção vaginal, agranulocitose (ausência de células de defesa: neutrófilos, basófilos e eosinófilos), neutropenia (diminuição de um tipo de células de defesa no sangue: neutrófilos), trombocitopenia (diminuição das células de coagulação do sangue: plaquetas), leucopenia (redução de células de defesa no sangue), choque anafilático (reação alérgica grave, com queda da pressão arterial), reações anafilactóides (reações alérgicas graves), reação anafilática, hipersensibilidade (reação alérgica), úlcera esofágica, esofagite (inflamação do esôfago), icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas por acúmulo de pigmentos biliares), necrólise epidérmica tóxica (descamação grave da camada superior da pele), síndrome de Stevens-Johnson (reação alérgica grave com bolhas na pele e mucosas), reação medicamentosa com eosinofilia (alergia causada por medicamentos que cursa com aumento de um tipo de glóbulo branco ) e sintomas sistêmicos conhecidos como DRESS, pustulose exantemática aguda generalizada (aparecimento súbito de pequenas bolhas com pus e vermelhidão na pele), angioedema (inchaço das partes mais profundas da pele ou da mucosa, geralmente de origem alérgica), dermatite esfoliativa (descamação da pele), dermatite bolhosa (erupções da pele avermelhadas com pequenas bolhas), rash morbiliforme (erupções da pele não elevadas e avermelhadas).
- Clarintromicina: A claritromicina é um antibiótico do tipo macrolídeo e exerce sua ação antibacteriana inibindo a produção de proteínas pelas bactérias. Em alguns casos, os sinais de melhora surgem rapidamente após o início do tratamento; em outros casos é necessário um tempo maior para obter-se efeitos benéficos.
Dosagem: Este medicamento deve ser tomado por via oral (boca). A dose habitual de claritromicina para adultos é de um comprimido de250 mg, por via oral, a cada 12 horas. Nas infecções mais graves, a dose pode ser aumentada para 500 mg a cada 12 horas. A dose máxima diária de administração do medicamento é de 1000 mg uma vez ao dia (2 comprimidos de 500 mg cada). Para o tratamento de erradicação do H. pylori em terapia combinada, siga a prescrição do seu médico.
Reações adversas: As reações adversas mais comuns e frequentes relacionadas à terapia com claritromicina tanto na
população adulta quanto pediátrica são: náuseas, vômito, dor abdominal, diarreia e paladar alterado. Estas
reações adversas geralmente são de intensidade leve.
Reações comuns (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):
- Distúrbios psiquiátricos: insônia.
- Distúrbios de sistema nervoso: disgeusia (alteração do paladar) e dor de cabeça.
- Distúrbios gastrointestinais: diarreia, vômitos, dispepsia (indigestão), náusea e dor abdominal.
- Distúrbios hepatobiliares (relacionados ao fígado): teste de função hepática anormal.
- Distúrbios de pele e tecidos subcutâneos: rash (erupção cutânea) e hiperidrose (suor excessivo).
Reações incomuns (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
- Infecções e infestações: candidíase, gastroenterite (inflamação da mucosa do estômago e do intestino) e infecção vaginal.
- Sistema sanguíneo e linfático: leucopenia (diminuição de leucócitos).
- Distúrbios do sistema imunológico: hipersensibilidade (alergia).
- Distúrbios nutricionais e do metabolismo: anorexia e diminuição de apetite.
- Distúrbios psiquiátricos: ansiedade.
- Distúrbios de sistema nervoso: tontura, sonolência e tremor.
- Distúrbios do ouvido e labirinto: vertigem, deficiência auditiva, tinido (zumbido).
- Distúrbios cardíacos: eletrocardiograma QT prolongado e palpitações.
- Distúrbios do sistema respiratório, torácico e do mediastino: epistaxe (sangramento nasal).
- Distúrbios gastrintestinais: doença do refluxo gastroesofágico, gastrite, proctalgia (dor no ânus ou no reto), estomatite (inflamação da boca ou gengivas), glossite (inflamação da língua), constipação (prisão de ventre), boca seca, eructação (arroto), flatulência.
- Distúrbios hepatobiliares (relacionados ao fígado): alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase aumentadas.
- Distúrbios de pele e tecidos subcutâneos: prurido (coceira) e urticária.
- Distúrbios musculoesqueléticos e de tecidos conectivos: mialgia (dor muscular).
- Distúrbios gerais: astenia (fraqueza).
Reações de frequência desconhecida (reações adversas de experiências pós-comercialização, as quais não podem ser estimadas de acordo com os dados disponíveis):
- Infecções e infestações: colite pseudomembranosa (inflamação do intestino grosso), erisipela (infecção de pele) e eritrasma (infecção das dobras).
- Sistema sanguíneo e linfático: agranulocitose (diminuição de granulócitos) e trombocitopenia (diminuição de plaquetas).
- Distúrbios do sistema imunológico: reação anafilática (hipersensibilidade aguda).
- Distúrbios nutricionais e do metabolismo: hipoglicemia (diminuição de glicose no sangue).
- Distúrbios psiquiátricos: transtorno psicótico, estado de confusão, despersonalização, depressão, desorientação, alucinações, sonhos anormais e mania.
- Distúrbios de sistema nervoso: convulsão, ageusia (perda total de gustação), parosmia (alterações no sistema olfativo), anosmia (perda do olfato) e parestesia (sensação anormal do corpo, tais como, dormência e formigamento).
- Distúrbios do ouvido e labirinto: surdez.
- Distúrbios cardíacos: Torsades de Pointes e taquicardia ventricular.
- Distúrbios vasculares: hemorragia.
- Distúrbios gastrintestinais: pancreatite aguda (inflamação aguda do pâncreas), descoloração da língua e dos dentes.
- Distúrbios hepatobiliares (relacionados ao fígado): insuficiência hepática e icterícia hepatocelular.
- Distúrbios de pele e tecidos subcutâneos: síndrome de Stevens-Johnson (eritema bolhoso multiforme), necrólise epidérmica tóxica, rash (erupção cutânea) com eosinofilia e sintomas sistêmicos (Síndrome DRESS), acne e púrpura de Henoch-Schönlein (forma de púrpura não-trombocitopênica).
- Distúrbios musculoesqueléticos e de tecidos conectivos: rabdomiólise* (necrose no músculo esquelético) e miopatia (doença no músculo).
* em alguns relatos de rabdomiólise, a claritromicina foi administrada concomitantemente com outros medicamentos conhecidamente associados à rabdomiólise, tais como, as estatinas, fibratos, colchicina e alopurinol
- Distúrbios renais e urinários: insuficiência renal e nefrite intersticial (inflamação e inchaço local do tecido intersticial dos rins).
- Azitromicina:
Mecanismo de ação: Este medicamento é um antibiótico que age impedindo que as bactérias sensíveis à azitromicina produzam proteínas, que são a base do seu crescimento e reprodução. Seu pico de ação é após 2 a 3 horas da administração por via oral de azitromicina.
Dosagem: A azitromicina comprimidos revestidos pode ser administrada com ou sem alimentos.
Este medicamento deve ser administrado em dose única e diária.
A posologia de acordo com a infecção é a seguinte:
Uso em adultos: para o tratamento de doenças sexualmente transmissíveis causadas por Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi ou Neisseria gonorrhoeae (tipos de bactérias) sensível, a dose é de 1000 mg, em dose oral única.
Para todas as outras indicações nas quais é utilizada a formulação oral, uma dose total de 1500
mg deve ser administrada em doses diárias de 500 mg, durante 3 dias. Como alternativa, a mesma dose total pode ser administrada durante 5 dias, em dose única de 500 mg no 1º dia e 250 mg, 1 vez ao dia, do 2º ao 5º dia.
Uso em Crianças: a dose máxima total recomendada para qualquer tratamento em crianças é de 1500 mg.
Em geral, a dose total em crianças é de 30 mg/kg. No tratamento da faringite estreptocócica (infecção da faringe causada por Streptococcus) pediátrica deve ser administrada sob diferentes esquemas posológicos. A dose total de 30 mg/kg deve ser administrada em dose única diária de 10 mg/kg, durante 3 dias, ou a mesma dose total pode ser administrada durante 5 dias, em dose única de 10 mg/kg no 1º dia e 5 mg/kg, 1 vez ao dia, do 2º ao 5º dia.
Uma alternativa para o tratamento de crianças com otite média aguda é dose única de 30 mg/kg.
Para o tratamento da faringite estreptocócica (infecção da faringe causada por Streptococcus) em crianças, foi demonstrada a eficácia da azitromicina administrada em dose única diária de 10 mg/kg ou 20 mg/kg, por 3 dias. Não se deve exceder a dose diária de 500 mg. Entretanto, a penicilina é geralmente o fármaco escolhido para o tratamento da faringite causada por Streptococcus pyogenes (tipo de bactéria), incluindo a profilaxia da febre reumática (alteração das válvulas cardíacas).
A azitromicina comprimidos revestidos deve ser administrada somente em crianças pesando mais que 45 kg.
Uso em Pacientes Idosos: a mesma dose utilizada em pacientes adultos é utilizada em pacientes idosos.
Uso em Pacientes com Insuficiência Renal (diminuição da função dos rins): não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. No caso de insuficiência renal grave, azitromicina deve ser administrada com cautela.
Uso em Pacientes com Insuficiência Hepática (diminuição da função do fígado): as mesmas doses administradas a pacientes com a função hepática normal podem ser utilizadas em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada. Entretanto, pacientes com insuficiência hepática grave devem utilizar azitromicina com cuidado (vide “O que devo saber antes de usar este medicamento?”).
Posologia para pacientes que iniciaram tratamento com azitromicina IV - Substituição do tratamento intravenoso (na veia) pelo tratamento oral: a dose recomendada de azitromicina IV, pó para solução para infusão, para o tratamento de pacientes adultos com pneumonia adquirida na comunidade (infecção nos pulmões adquirida fora do ambiente hospitalar) causada por organismos sensíveis é de 500 mg, em doseúnica diária, por via intravenosa, durante no mínimo, 2 dias. O tratamento intravenoso pode ser seguido por azitromicina via oral, em dose única diária de 500 mg até completar um ciclo terapêutico (total dos dias em uso da medicação tanto na forma intravenosa quanto oral) de 7 a 10 dias. A dose recomendada de azitromicina IV, pó para solução para infusão, para o tratamento de pacientes adultos com doença inflamatória pélvica (infecção dos órgãos genitais internos) causada por organismos sensíveis é de 500 mg, em dose única diária, por via intravenosa, durante 1 ou 2 dias. O tratamento intravenoso pode ser seguido por azitromicina via oral, em dose única diária de 250 mg até completar um ciclo terapêutico de 7 dias. A substituição do tratamento intravenoso pelo tratamento oral deve ser estabelecida a critério médico, de acordo com a resposta clínica.
3) Fármacos utilizados na toxoplasmose adquirida
O tratamento de escolha é a Pirimetamina-sulfadiazina (deve ser evitada em mulheres grávidas); com a Trimetoprima-sulfametoxazol ou combinações de Pirimetamina com Clindamicina, Claritomicina ou Azitromicina a resposta mostrou-se promissora
4)Fármacos utilizados em grávidas com diagnóstico de toxoplasmose em seus diferentes períodos de gestação.
Gestante
A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico precoce e a administração oportuna do tratamento da TB na mãe grávida, para diminuir o risco de transmissão ao feto e recém-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residência, diminuindo assim o risco de transmissão pós-natal. O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e está recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestação pelo risco de toxicidade neurológica (devido à isoniazida) no recém-nascido. Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança. Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados antes, mas especial atenção devem receber no monitoramento de efeitos adversos. O quadro 13 descreve a segurança dos fármacos de primeira e segunda linha nessa população.