bronquiolite viral aguda o que fazer e o que nao fazer

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Bronquiolite viral aguda - o que fazer e o que não fazer
Author : Dr. Sidney Volk
Categories : Medicina Intensiva, Pediatria Geral, Pneumologia, Urgência & Emergência
Date : 3 de julho de 2018
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A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é definida, para fins de pesquisa e melhor compreensão,
como o primeiro episódio de sibilância em lactentes abaixo dos 2 anos, com sinais clínicos ou
achado laboratorial compatíveis com infecção viral das vias aéreas, sem outros motivos claros
para o quadro de sibilância.
A BVA é uma das principais causas de internação hospitalar em crianças abaixo dos 2 anos de
vida.
Os vírus envolvidos nessa patogênese são inúmeros; porém, os principais são:
vírus sincicial respiratório;
metapneumovírus;
influenza;
parainfluenza;
rinovírus;
adenovírus.
No conteúdo a seguir, comentamos o que a literatura mais atual nos orienta sobre o que 
devemos e o que não devemos fazer para o manejo dos pacientes com BVA.
 
BVA: O QUE É RECOMENDADO PARA MANEJO DE PACIENTES
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Oxigenioterapia
A suplementação de oxigênio naqueles pacientes que apresentam hipoxemia ou desconforto
respiratório é o único tratamento comprovadamente eficaz para a BVA. Ele deve ser ofertado
em concentrações, fluxos e dispositivos diferentes, de acordo com o estado clínico e a
adaptação da criança.
A recomendação é ofertar em pacientes com desconforto respiratório e saturação abaixo de
90% ou que apresentem acidose (New England Journal of Medicine, 2018).
 
Internação
Os critérios para internação são iminentemente clínicos. É necessária a admissão caso haja…
taquidispneia com necessidade de suplementação de oxigênio,
acidose respiratória,
hipoxemia,
desidratação,
letargia
ou apneias
Os lactentes pequenos, com padrão respiratório borderline, especialmente no final da primeira
semana da doença (quando os sintomas costumam ser mais intensos), devem permanecer
internados para monitorização (Uptodate 2018).
 
Lavagem nasal com soro fisiológico
A BVA normalmente cursa com aumento significativo das secreções das vias aéreas. A
respiração dos lactentes jovens é predominantemente nasal. Sendo assim, uma obstrução
mecânica das vias aéreas superiores por edema e secreção pode ser extremamente influente
no padrão respiratório e estado geral da criança. Sendo assim, é mister mantermos as narinas
desobstruídas, e a lavagem adequada com soro fisiológico é a maneira mais eficaz e segura de
realizar tal desobstrução (Uptodate 2018).
 
Cânula nasal de alto fluxo
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Uma das medidas mais comentadas nas últimas décadas na condução da BVA, a cânula nasal
de alto fluxo (CNAF) chegou ao Brasil oficialmente há cerca de dois anos, apesar de já estar
sendo utilizada há mais de uma década.
Sua ideia é fornecer um fluxo supra fisiológico de oxigênio com concentração, temperatura e
umidificação controlados, promovendo pressão positiva contínua nas vias aéreas e fluxo
laminar contínuo em toda a árvore brônquica. Há evidências robustas de seu benefício na
redução da necessidade de intubação oro traqueal e melhora dos scores clínicos de gravidade
(Uptodate 2018).
 
Ventilação pulmonar mecânica
A ventilação pulmonar mecânica, seja ela por máscaras (ventilação não invasiva) ou por tubo
oro traqueal (ventilação invasiva), em suas diversas modalidades ventilatórias, é um recurso
que deve ser instituído de acordo com a progressão da gravidade clínica da doença, levando-
se em consideração que a criança requer, nesse ponto, de uma unidade de cuidados
intensivos.
 
BVA: O QUE NÃO É RECOMENDADO PARA MANEJO DE
PACIENTES
Pesquisa viral
Apesar de sermos naturalmente curiosos, a identificação viral não é recomendada na rotina.
Quando em ambiente hospitalar, ela pode ser feita para auxiliar no controle epidemiológico,
isolamento de coorte e maior segurança na decisão sobre usar ou não oseltamivir e
antibióticos. (Academia Americana de Pediatria).
 
Inalação com soro fisiológico
Não há evidência clínica de seu benefício, pois não altera tempo de evolução da doença nem a
morbi-mortalidade. A suplementação de oxigênio que é oferecida durante a inalação é que
normalmente promove algum benefício temporário à criança.
 
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Inalação com solução salina hipertônica
A inalação com solução salina hipertônica, muito utilizada nos pacientes com fibrose cística, foi,
nas últimas décadas, considerada um potencial tratamento de crianças com BVA. Entretanto,
com a elaboração de grandes estudos bem desenhados e controlados, seu benefício tem se
mostrado cada vez menor. Já está bem definido que, na unidade de emergência, ela não
mostra benefícios, seja em taxa de internação ou redução de score de gravidade (Jama
Pediatrics 2017). Nos paciente internados, seu benefício ainda não está bem comprovado e
ela, portanto, não deve ser utilizada rotineiramente (Academia Americana de Pediatria).
 
Broncodilatadores (Beta-2 agonistas)
Na BVA, especialmente em lactentes, as medicações broncodilatadoras (fenoterol,
salbutamol) não devem ser utilizadas. Não há benefício clínico (melhora da saturação ou de 
score clínico) e não diminui as taxas de admissão.
Embora os broncodilatadores possam promover uma melhora respiratória transitória graças ao
seu efeito sobre a mucosa brônquica, não foi demonstrado benefício clínico significativo que
recomende atualmente o seu uso na BVA. As diretrizes espanholas e italianas consideram que
os broncodilatadores inalatórios poderiam ser testados uma vez no início do tratamento,
principalmente caso o paciente tenha um histórico pessoal ou familiar de atopia, asma ou
eczema (Rev Recent Cli Trials, 2017). As diretrizes recentes, entretanto, não recomendam o
uso de beta agonistas em crianças com bronquiolite hospitalar e não há mudança observável
na evolução da doença (Revisão Cochrane e Academia Americana de Pediatria, Uptodate
2018).
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Corticoterapia
Não há qualquer indicação de benefícios de corticoterapia na condução da BVA em
lactentes, sejam eles sistêmicos ou inalatórios (Revisão Cochrane e Academia Americana de
Pediatria).
Em crianças mais próximas dos 2 anos de vida, com fortes antecedentes pessoais e familiares
de atopia, com sibilância recorrente (lactente chiador, fenótipo asmático), com infecção aguda
pelos vírus causadores da BVA, a corticoterapia pode trazer benefício.
 
Inalação com adrenalina
Também já muito utilizada no passado. Talvez seja uma das medicações com resultados de
estudos mais controversos. Entretanto, os principais guidelines que utilizamos aqui como
referência não recomendam a sua realização (Academia Americana de Pediatria e New
England Journal of Medicine, 2018).
 
Antileucotrienos
Não há benefício em seu uso durante a fase aguda da BVA (Uptodate 2018).
 
Mucolíticos
Não há qualquer recomendação de uso de mucolíticos na BVA.
 
Fitoterápicos
Não há qualquer benefício em sua utilização.
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Antibióticos
A infecção bacteriana secundária pode ocorrer e, caso esteja presente, deve receber
tratamento. Entretanto, caso não haja comprovação clínica de co-infecção bacteriana, para o
tratamento da BVA, nós não devemos utilizar antimicrobianos (Academia Americana de
Pediatria).
 
Fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória, de maneira geral, não está indicada na bronquiolite viral aguda, pois
não altera morbi-mortalidade nem tempo de evolução da doença (Academia Americana de
Pediatria).
 
 
Uma ressalva do autor
O manejo das secreções, a desobstrução das vias aéreas superiores e a adequação dos
dispositivos de suplementação de oxigênio são, na maioria dos hospitais, atribuiçõesda equipe
de fisioterapia respiratória, que, portanto, deve ser envolvida na condução desses casos.
Além disso, não é incomum o aparecimento de atelectasias grandes (já que microatelectasias
já fazem parte da evolução natural da doença), sendo que nesses casos a fisioterapia
respiratória pode ser bastante benéfica.
 
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