Fraturas do Complexo Zigomático Orbitário

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Buco II – Aula 11 – 24/11/16
Fraturas do Complexo Zigomático-Orbitário
	Nós temos os pilares verticais anterior, médio e posterior que montam a estrutura facial e podem ser chamados de contrafortes faciais. A órbita está situada entre o rebordo orbitário superior, inferior, medial e lateral e estes são considerados contrafortes faciais. A órbita é formada pelos ossos frontal, zigomático, maxilar, etmoidal, esfenoide, lacrimal e palatino.
Parede superior (teto) frontal e asa menor do esfenoide;
Parede medial processo frontal da maxila, lâmina orbitária do etmoide, esfenoide e lacrimal;
Assoalho da órbita maxila, zigomático e processo orbitário do osso palatino;
Parede lateral processo frontal do zigomático e asa maior do esfenoide.
	A órbita é um cone onde se tem uma abertura delimitada pelo rebordo orbitário inferior, superior, medial e lateral. O teto da órbita também é o assoalho do seio frontal e o assoalho da órbita é o teto do seio maxilar. A parede medial é um ponto de contato com a fossa nasal/abertura piriforme. A parede lateral da órbita é o osso mais espesso. O fundo da órbita é aberto por onde passa o nervo óptico e outras estruturas importantes.
	O globo ocular está dentro da órbita, não é apoiado no assoalho de órbita e sim suspenso a partir dos ligamentos suspensórios medial e lateral. Além disso, é composto pela musculatura extrínseca do globo ocular que são responsáveis pelos movimentos do mesmo.
	O conteúdo orbitário é feito de gordura e é muito importante pois ele que mantêm o globo ocular “para fora”, na posição correta. Se esse conteúdo for perdido, o paciente não terá nenhum prejuízo na visão, porém ele apresentará enoftalmia (“o globo fica mais fundo”).
	As lâminas papiráceas compõem o assoalho e a parede medial da órbita. Essas são compostas pela lâmina perpendicular e horizontal do osso palatino. Elas são responsáveis por separar a órbita do seio maxilar e da fossa nasal. Por serem muito finas, com uma simples pressão no globo, essas lâminas se rompem e, geralmente, são os locais mais comuns da fratura de órbita.
	A musculatura facial da órbita é composta pelos músculos frontal, orbicular do olho, corrugador do supercílio e elevador da pálpebra superior. A musculatura extrínseca da órbita é composta pelos músculos reto superior, reto inferior, reto lateral, reto medial superior oblíquo e inferior oblíquo. Essa musculatura pode ficar encarcerada limitando o movimento do globo ocular, isso é conhecido como oftalmoplegia. A oftalmoplegia pode ser a partir de um fator mecânico ou por lesão do SNC.
	Para o paciente olhar para cima ele precisa contrair o músculo reto superior e relaxar o reto inferior; se, por algum acaso tiver um pedaço de osso prendendo o reto inferior, o paciente não conseguirá movimentar o globo ocular para cima. Isso pode ocorrer em todos os sentidos só que o mais comum de ocorrer é no movimento de olhar para cima, também chamado de oftalmoplegia a supraversão.
	A lágrima serve para fazer a lubrificação da córnea e é produzida pela glândula lacrimal. Na porção medial da órbita são encontrados ductos lacrimais que são responsáveis por drenar a lágrima até o saco lacrimal. Este, por sua vez, é comunicado no tubo nasolacrimal com a fossa nasal. 
	Em uma fratura de maxila, órbita ou NOE pode ter o estrangulamento do ducto lacrimal, interrompendo a via de drenagem da lágrima. 
	A etiologia das fraturas orbitárias são os acidentes esportivos, acidentes automobilísticos, agressão física e quedas, tiro e etc.
	O osso zigomático (malar) é muito importante uma vez que ele está associado diretamente a estética facial, é ele que faz a “maçã do rosto”. Ele se articula com quatro ossos dando origem a crista zigomático-maxilar, crista zigomático-frontal, crista zigomático-temporal e asa maior do esfenoide. O corpo do zigomático é uma estrutura muito resistente/dura então, quando se tem um impacto nessa região, o local de fratura é, normalmente, nas articulações. Dessa forma, o zigomático pode girar para dentro, para fora ou afunda. Em qualquer deslocamento, afetará bastante a estética do paciente.
	A fratura de arco zigomático é a única do complexo zigomático-orbitário que não tem relação com a órbita. Esse osso se insere no zigomático e no temporal. O principal dano – além do estético – que a fratura de arco zigomático pode dar ao paciente é a limitação de abertura de boca uma vez que dentro dele corre o processo coronóide.
OBS: A área de maior projeção que temos no terço médio da face é a projeção do corpo do zigomático.
Fratura Blow-out
	É a fratura isolada da lâmina papirácea do assoalho de órbita e/ou parede medial, com herniamento do conteúdo orbitário para dentro do seio maxilar. Não possui fratura do rebordo orbitário inferior; é uma fratura exclusiva do assoalho e/ou parede medial de órbita. Em uma fratura blow-out os conteúdos da órbita vão para dentro do seio maxilar; o tecido gorduroso fica “pendurado” no seio maxilar formando uma gota. O achado radiográfico desta condição chama-se “sinal de gota pendente”. Quando fratura o assoalho de órbita o globo ocular não “cai” pois ele é suspenso pelos ligamentos suspensórios medial e lateral. O herniamento para dentro do seio maxilar promove a diminuição do conteúdo orbitário, ou seja, o globo ocular recua um pouco ficando mais fundo que o outro (enoftalmia).
Fratura Blow-in
	É a fratura isolada do assoalho orbitário, sem herniamento do conteúdo para dentro do seio maxilar, ocasionando uma proptose ocular. Não é uma fratura muito comum.
	A avaliação clínica do paciente incluirá a inspeção do complexo naso-orbital, complexo zigomático, maxila e processo alveolar. Normalmente, o impacto em região orbitária irá gerar um edema de pálpebra fazendo com que o paciente não consiga abrir o olho, atrapalhando a avaliação clínica (palpação).
	Os sinais e sintomas que podemos observar nos pacientes com fratura do complexo zigomático-orbitário são:
Assimetria facial;
Hematomas;
Edema;
Equimose do sulco gengivo-labial;
Hemorragia subconjuntival;
Parestesia do nervo infra-orbitário;
Rinorragia unilateral acontece do lado da fratura;
Enfisema subcutâneo;
Limitação de abertura de boca;
Diplopia binocular visão dupla;
Hipoftalmia um globo ocular está mais baixo que o outro;
Enoftalmia;
Exoftalmia;
Amaurose (isquemia);
Oftalmoplegia.
	O hematoma tende a descer da região acometida pelo impacto por conta da gravidade. Nos primeiros dias ele possui coloração roxa – devido ao acúmulo de sangue na região –, depois fica amarronzado, esverdeado, amarelado (está sendo absorvido pelo organismo e, por isso, a coloração vai clareando) e some.
	Em uma fratura que ocorra próxima a algum nervo é possível ocorrer o estiramento, compressão, laceração ou rompimento do nervo e isso evoluirá para parestesia.
	A rinorragia – saída de sangue pelo nariz – ocorre, pois, o seio maxilar é preenchido de sangue e, na parte superior do seio maxilar tem o óstio que comunica o seio maxilar com a fossa nasal.
OBS: Rinorragia ≠ Rinorréia ≠ Epistaxe
Saída de sangue pelo nariz; saída de uma secreção pelo nariz; sangramento pelo nariz espontânea.
	O enfisema subcutâneo é quando se tem uma fratura do osso zigomático e fratura a parede anterior do seio maxilar. Dessa forma, o ar que está dentro do seio maxilar pode sair e ficar aprisionado no tecido subcutâneo. Quando pressiona a região, você sente borbulhar.
	A limitação de abertura de boca pode ser por miosite traumática pois o músculo que se insere na região entra em espasmo (ex.: fratura de osso zigomático acometerá os músculos masseter e temporal) gerando uma inflamação do músculo. Além disso, pode acontecer por aprisionamento, ou seja, quando tem uma fratura com deslocamento do arco zigomático impedirá a apófise coronóide de correr normalmente por dentro do arco zigomático.
	A hipoftalmia, que ocorre nas fraturas do osso zigomático, é ocasionada porque quando o zigomático “cai” – devido a fratura – ele leva consigo o ligamento suspensório. Sendoassim, os globos oculares estarão desnivelados. Pode causar diplopia.
	Quando se tem a distopia/diplopia monocular o paciente está diante de um quadro de descolamento de retina ou luxação do cristalino. Quando a distopia/diplopia é binocular e, se fecha um olho o paciente enxerga normalmente, ele está diante de um quadro de desnivelamento pupilar.
	A enoftalmia é quando o olho está mais “fundo” que o outro. Pode ocorrer por perda do conteúdo orbitário ou por uma fratura que aumenta o volume da órbita. Quando ocorre por uma fratura, o tratamento consiste em redução da fratura e isso fará com que o paciente volte a enxergar normalmente. A grande questão da enoftalmia é que ela pode ocorrer no pós-operatório devido a lipólise da gordura que compõe o conteúdo orbitário e é muito difícil de ser tratada.
OBS: sempre que houver hematoma/edema retrobulbar ele deverá ser drenado para evitar que o aumento de pressão na cavidade orbitária leve a lipólise dessa gordura.
	Quando se tem uma quebra da relação normal entre o conteúdo orbitário e o tamanho da órbita podemos encontrar casos de enoftalmia ou exoftalmia (olho está para fora). Ambas podem provocar diplopia.
	Para o paciente apresentar exoftalmia ele deverá ter um edema retrobulbar muito grande ou então uma diminuição do volume da órbita (a órbita foi fraturada e ficou menor).
	Amaurose não tem uma causa específica (idiopática ou pós-traumática). Ela é uma cegueira lenta e progressiva provocada por algum tipo de isquemia no nervo óptico.
	Oftalmoplegia ocorre devido ao encarceramento da musculatura extrínseca do globo ocular – 99% das vezes ocorre o encarceramento do músculo reto inferior.
	Quando vamos avaliar um paciente com suspeita de fratura de órbita ou do complexo zigomático-orbitário vamos avaliar a função da musculatura extrínseca do globo ocular a partir do diagrama de Hering. Pede-se para o paciente olhar para a esquerda, direita, para baixo e para cima; se ele conseguir fazer todos os movimentos pode-se afirmar que não há encarceramento dessa musculatura.
	O diagnóstico se dá a partir da anamnese, exame clínico que inclui a palpação e a comparação do lado traumatizado com o lado oposto, exames por imagem (TC, Rx convencional – PA mentonaso, PA mentonaso modificada e Hirtz para arco zigomático).
	Sempre que houver uma assimetria facial devemos perguntar ao paciente como era antes do trauma, isso faz com que não seja feito um diagnóstico errado.
	Quando o paciente tem uma fratura de arco zigomático isolada ele apresentará essa região afundada. O tratamento consiste em fazer uma pequena incisão na pele do paciente na região afetada, entra com um gancho por trás do arco zigomático e traciona para o lugar correto.
	Avaliação radiográfica:
Panorâmica não serve para visualização de fraturas do complexo zigomático-orbitário;
Perfil para ossos nasais;
PA dos seios paranasais (Waters/ PA mentonaso) avalia a sutura zigomático-frontal, rebordo orbitário superior e inferior, abertura piriforme e a crista zigomático-maxilar;
PA de crânio (PA frontonaso) rebordo orbitário inferior, crista zigomático-maxilar.
Submentovértex (Axial de Hirtz) arco zigomático;
TC. 
	Quando devemos operar?!
Fraturas orbitais com encarceramento do tecido periorbital;
Diplopia binocular;
Encarceramento da musculatura extrínseca do globo ocular;
Enoftalmo igual ou maior que 2 mm, com 2 semanas pós-trauma;
Fraturas que envolvam mais de 25% do assoalho orbital;
Assimetria facial.
	O acesso cirúrgico para o tratamento de fratura do osso zigomático é na sutura frontozigomática – incisa com o bisturi na pele até o periósteo, não apresenta nenhuma estrutura importante na região – e na crista zigomático-maxilar. 
	O acesso cirúrgico para o tratamento das fraturas orbitárias são:
Subpalpebral risco maior de cicatriz, acesso mais amplo, menor risco de gerar hematoma, menor risco de necrose tecidual, maior risco de causar ectrópio (pálpebra fica virada para o lado de fora);
Subtarsal o acesso ao campo operatório é médio e é mais estético que o acesso subpalpebral;
Transconjuntival não há cicatriz, baixo risco de ectrópio, acesso mais restrito e difícil, o fechamento requer cuidado, risco de entrópio (inversão da pálpebra – fica virada para o lado de dentro).
Dacriocistite
	É a inflamação do saco lacrimal. Ocorre quando se tem uma obstrução do ducto do saco nasolacrimal, acumula lágrima no saco lacrimal e, uma vez envelhecida, ela endurece e contamina a região. Dessa maneira haverá saída de secreção purulenta por esses ductos o que gerará uma infecção geral na conjuntiva.
	O tratamento é a partir da dacriocistorinostomia que é a recanalização do ducto nasolacrimal para a fossa nasal (devemos reestabelecer a drenagem das lágrimas).
	As complicações pós-operatórias do complexo zigomático-orbitário são:
Diplopia;
Amaurose;
Lesão do nervo infra-orbitário pode ser reversível dependendo da extensão da lesão;
Lesão das pálpebras;
Lesão do aparelho lacrimal, dacriocistite;
Hemorragia;
Enoftalmo;
Exoftalmo;
Infecção ou migração do enxerto por isso é preferível a colocação da tela de titânio nas fraturas de assoalho de órbita. Esse material não retém liquido, não favorece infecção e todo o tecido mole se acomoda ao seu redor.