Aula ATLS

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Buco II – Aula 2 – 08/09/16
ATLS
	Quando falamos de ATLS estamos nos referindo ao atendimento de um paciente politraumatizado onde o mesmo irá precisar de um atendimento múltiplo/interdisciplinar. Existem cinco formas de trauma/etiologias: mecânica, química, térmica, por radiação ou elétrico. O trauma é considerado a causa de morte mais comum de 1 a 44 anos sendo 80% dos casos de morte em adolescentes, 60% na infância e é a sétima causa de óbito em idosos. Os traumas por veículo motorizado e armas de fogo respondem por mais da metade dos óbitos que ocorrem por trauma e violência. 
	A primeira meta durante a avaliação é determinar a condição do doente e estabelecer valores basais para o estado respiratório, circulatório e neurológico. Em seguida, são rapidamente encontradas as condições com risco de morte, e inicia-se intervenção urgente (BLS) e reanimação. Por fim, quando o transporte está sendo efetuado, é feita uma avaliação detalhada das lesões sem risco de vida ou lesões que comprometem o membro.
	As principais preocupações para avaliação e atendimento do paciente politraumatizado são, em ordem de importância: Via aérea, Ventilação, Oxigenação, Controle da Hemorragia e Perfusão. Essa sequência protege a habilidade do organismo ser oxigenado e a habilidade das hemácias em levar oxigênio para os tecidos.
	Dr. Donald Trunkey descreveu uma categorização trimodal para óbitos em trauma:
 Primeira fase poucos minutos até uma hora após o trauma;
 Segunda fase primeiras horas após o trauma;
 Terceira fase alguns dias até várias semanas após o trauma. Geralmente, quando o óbito acontece nessa fase ele foi causado por alguma infecção, alguma lesão intracraniana, um hematoma subdural e etc.
	Dr. Adams Cowley descreveu e definiu o conceito de “hora de ouro” ou “Golden hour” como sendo o tempo crucial entre a ocorrência do trauma e o tratamento definitivo. O tratamento definitivo é geralmente o controle da hemorragia e o restabelecimento da perfusão tecidual adequada. Às vezes, o controle da hemorragia não consegue ser feito em ambiente pré-hospitalar ou na sala de emergência, então, nesses casos, precisa ser conseguida no centro cirúrgico. O “período de ouro” é o tempo na cena e este não deve exceder 10 minutos. Os óbitos nesse período devem-se geralmente a hematoma intracranianos, hemopneumotórax, ruptura de baço, lacerações hepáticas, fraturas pélvicas e outras lesões traumáticas com perda sanguínea significativa. 
	O paciente pode vir a óbito imediatamente após o trauma – geralmente é devido ao esmagamento da caixa torácica (rompimento da aorta) –; em até 24 horas após o trauma – Golden hour - devido ao hematoma epidural onde geralmente é consequência de um trauma lateral em região temporal lesionando a artéria meníngea média (paciente apresentará cefaleia, pupilas anisocóricas, hemiparesia ou hemiplegia contralateral) ou tardiamente (ex.: casos de queimaduras extensas, infecções, etc).
	Qual é a função do cirurgião bucomaxilofacial em uma sala de trauma?
 Avaliar a permeabilização das vias aéreas superiores (acima da epiglote) ver se tem alguma coisa obstruindo a passagem de ar (ex.: próteses);
 Contenção de hemorragias;
 Tratamento cirúrgico de partes moles sutura;
 Drenagem de hematoma submucoso do septo nasal (risco de condrólise – destruição da cartilagem do septo nasal);
 Traumatismo dentário;
 Diagnóstico de fraturas faciais.
	O trauma facial possui diversas etilogias: agressões, acidentes desportivos, quedas involuntárias, acidentes de trabalho, acidentes automobilísticos e etc.
	Etapas no atendimento no trauma:
Atendimento pré-hospitalar (CBMERJ – SAMU):
 Proteção da via aérea;
 Controle de hemorragias externas;
 Estabilização das fraturas;
 Estabilização da coluna;
 Transporte rápido para o ambiente hospitalar.
Exame primário (avaliação inicial): 
 Visa estabelecer as prioridades e realizar rapidamente a avaliação inicial das lesões com risco de morte, falta de oxigenação adequada do tecido levando ao metabolismo anaeróbio (CHOQUE);
 Inicia-se com uma visão simultânea ou global do estado respiratório, circulatório e neurológico do doente para identificar qualquer problema externo significativo óbvios, com respeito a oxigenação, circulação, hemorragia ou deformidades flagrantes;
 O socorrista deve verificar: respiração, pulso radial, temperatura e umidade da pele, resposta verbal;
 Durante os 15-30 segundos iniciais, o socorrista já tem que ter uma visão geral do quadro do paciente.
ATLS:
 “Suporte avançado na vida do trauma”;
 Sugere uma sequência onde realiza-se um exame primário à reanimação, um exame secundário para avaliação completa do paciente e o tratamento definitivo.
	O exame primário é realizado a nível hospitalar e ele é composto pelo ABCDE da vida. 
 A Vias aéreas e controle da coluna cervical (airway);
 B Respiração (breathing);
 C Circulação e sangramento (circulation);
 D Avaliação neurológica (disability);
 E Exposição e proteção do ambiente (exposure) – existe uma ordem e cortes específicos na roupa para que haja a exposição do corpo do paciente.
A: Vias aéreas e controle da coluna cervical (AIRWAY):
	Devemos avaliar a permeabilidade das vias aéreas, presença de sangue ou secreções, fragmentos ósseos e dentários, próteses dentárias ou corpos estranhos. Devemos retirar tudo que possa estar obstruindo ou que possa vir a obstruir a via aérea superior do paciente. Pode ser utilizado métodos manuais ou mecânicos (cânulas oro ou nasofaríngeas ou intubação endotraqueal), ou métodos transtraqueais (ventilação percutânea transtraqueal). A língua é a causa mais comum de obstrução das vias aéreas, geralmente ocorre em fraturas sinfisárias ou fraturas bilaterais de mandíbula onde há uma ptose (queda) da língua. As manobras manuais para desobstrução das vias aéreas são: tração da mandíbula no trauma (traciona a mandíbula para frente, como se fosse um paciente classe III) e elevação do mento no trauma. Quando as técnicas manuais falham na correção de obstrução anatômica das vias aéreas, o próximo passo é a utilização de vias aéreas artificiais. As cânulas devem ser colocadas da forma correta, possuem um design próprio para isso e servem para trazer a língua “para frente” e assim conseguir ventilar o paciente.
 Cânula orofaríngea (cânula de guedel) – COF
Pode ser inserida de forma direta ou invertida;
Indicações: pacientes incapazes de manter as vias aéreas pérvias e prevenir que um paciente intubado morda a cânula traqueal;
Contra-indicações: pacientes conscientes ou semiconscientes;
Complicações: estimula o reflexo do vômito podendo desenvolver tosse, vômito e laringoespasmo.
 Cânula nasofaríngea – CNF
Dispositivo flexível, como borracha (látex), que é inserido através de uma das narinas e ao longo da curvatura da parede posterior da nasofaringe e orofaringe;
Indicações: pacientes incapazes de manter as vias aéreas pérvias;
Contra-indicações: não haver necessidade de acessórios para as vias aéreas;
Complicações: a introdução da cânula pode provocar hemorragias.
OBS: Se o paciente já tem hemorragia nasal ou suspeita-se de uma fratura NOE (naso-órbito-etmoidal) evita-se colocar esse tipo de cânula ou qualquer cânula por via nasal.
 Cânulas de duplo lúmen
Alternativa funcional para a via aérea para quando as tentativas de intubação traqueal não forem bem sucedidas;
Vantagem: pode ser introduzida independentemente da posição do paciente importante nos pacientes com alta suspeita de lesão cervical;
Uso limitado a pacientes com pelo menos 16 anos e 1,50m de altura;
Indicações: 
Controle das vias aéreas em traumatizados inconscientes que perderam o reflexo de vômito e estão apnéicos ou com frequência ventilatória menor que 10 V/min;
Socorrista incapaz de fazer a intubação traqueal e não puder ventilar facilmente o paciente com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional nem com a COF ou a CNF.
 Intubação endotraqueal 
Método preferível para se conseguir o controle máximo das vias aéreas em pacientes traumatizadosque estejam tanto apnéicos quanto necessitando de ventilação assistida;
É feita quando o paciente está mais estável (proteção da cervical) ou quando ele está perdendo a estabilidade passando a ter um quadro mais grave;
Não deve ser utilizado em pacientes politraumatizados pois necessita hiperestender o pescoço para facilitar a visualização e a passagem do tubo (???) – obs: acredito que possa ser utilizado depois que o paciente estiver estável mas ele não é o primeiro método para conseguir manter a via aérea do paciente!
Vantagens:
Isola as vias aéreas;
Permite ventilação com oxigênio 100%;
Elimina a necessidade de manter a máscara perfeitamente ajustada à face;
Diminui o risco de aspiração possui um cuff que bloqueia a passagem de sangue, saliva e corpos estranhos;
Facilita a aspiração profunda da traqueia pode colocar uma sonda de aspiração por dentro do tubo podendo aspirar até a base do pulmão;
Previne a insuflação gástrica;
Permite uma via adicional de administração de medicamentos.
 Intubação nasotraqueal
O paciente deve estar respirando para que o tubo passe mais facilmente através das cordas vocais;
Se houver ventilação espontânea, o socorrista pode tentar esta intubação às cegas (INTC);
Contra-indicações: apnéia e fraturas de base de crânio.
 Intubação face a face
Indicada quando as técnicas de intubação padrão, no trauma, não puderem ser usadas por causa da impossibilidade do socorrista se posicionar na cabeceira do paciente;
Ex.: vítima presa em ferragens, vítima soterrada em escombros.
 Intubação farmacologicamente assistida
Pode ser ocasionalmente necessária para facilitar o posicionamento do tubo traqueal em pacientes traumatizados;
Intubação usando sedativos ou narcóticos: medicamentos como diazepam, midazolam, fentanil ou morfina são usados isoladamente ou em combinação para relaxar o paciente a fim de que se permita a intubação, mas não abolir os reflexos de proteção nem a respiração;
Intubação de sequência rápida: utiliza-se curares. Proporciona paralisia completa dos músculos, mas retira todos os reflexos de proteção e causa apnéia.
 Intubação retrógrada (IR)
A presença de sangue ou secreções não atrapalha a sua realização;
Técnica menos invasiva e de menor risco que uma cricotireoidostomia cirúrgica;
Técnica:
Uma agulha – grossa o bastante para caber um fio guia – é introduzida na borda inferior da membrana cricotireóidea;
O fio guia é introduzido em direção a orofaringe;
O tubo traqueal é então introduzido pelo fio guia até encontrar uma resistência;
O fio guia é retirado completamente do pescoço e o tubo é introduzido.
Indicações: quando a intubação traqueal não for possível porém o paciente pode ser ventilado com máscara associado a balão dotado de válvula unidirecional;
Contra-indicações: 
Pacientes em apnéia;
Proximidade do hospital de destino;
Falta de treinamento.
 Intubação digital 
Os dedos do profissional atuam de forma muito parecida à lâmina do laringoscópio, manipulando a epiglote e atuando como guia para o posicionamento correto do tubo traqueal;
Indicações:
Pacientes nos quais a intubação traqueal não foi possível mas que podem ser ventilados com máscara associado a balão dotado de válvula unidirecional;
Paciente classe II severa;
Falta de equipamentos de intubação ou ele não funcionar;
Via aérea não visível ou obstruída por grande quantidade de sangue ou vômitos;
Paciente preso em ferragens ou escombros, com impossibilidade de intubação face a face.
Contra-indicações: qualquer paciente que não esteja em coma e possa morder os dedos do profissional (pode ser utilizado um objeto para manter a boca aberta).
 Máscara laríngea (ML)
Consiste em um anel de silicone inflável conectado diagonalmente a um tubo de silicone. Quando em posição, o anel proporciona uma vedação de baixa pressão entre a ML e a abertura da glote sem que haja a inserção direta do dispositivo na laringe;
O ruim da ML é que quando ventila o paciente acaba indo ar para o estômago também;
Não é um suporte seguro, é de caráter emergencial quando não consegue intubar o paciente;
Indicações: quando a intubação traqueal não for possível porém o paciente pode ser ventilado com máscara associado a balão dotado de válvula unidirecional;
Contra-indicações: possibilidade de fazer intubação traqueal.
 Ventilação percutânea transtraqueal
É feita uma traqueostomia por punção, usando a técnica de ventilação através de um cateter percutâneo transtraqueal;
É realizado bem na área da traqueostomia abaixo da membrana cricóide;
É um acesso rápido para conseguir uma ventilação de suporte;
Vantagens: 
Acesso fácil;
Fácil realização;
Necessidade mínima de equipamentos;
Não há necessidade de incisões.
Indicações: quando as outras técnicas alternativas de tratamento da via aérea falham ou são impraticáveis e o paciente não pode ser ventilado com máscara associada a balão dotada de válvula unidirecional.
 Cricotireoidostomia cirúrgica/ Cricostomia/ Coinotomia
Abertura cirúrgica na membrana cricotireóidea que se situa entre a laringe e a cartilagem cricóide faz a perfuração de uma vez só (não tem que ficar divulsionando os planos) e introduz algum objeto para manter a respiração do paciente;
Geralmente é feita quando o paciente obstrui a via aérea;
Deve ser usada como “último recurso” no tratamento pré-hospitalar das vias aéreas;
Indicações:
Trauma facial extenso impossibilitando o uso de máscara associada a balão dotada de válvula unidirecional;
Hemorragia traqueobrônquica persistente.
Contra-indicações:
Qualquer paciente que possa ser intubado com segurança (via oral ou nasal);
Pacientes com lesões laringotraqueais;
Crianças abaixo de 10 anos;
Pacientes com doença laríngea de origem traumática ou infecciosa.
Complicações:
Procedimento demorado;
Hemorragia;
Lesões de estruturas do pescoço ou vasos sanguíneos;
Perfuração do esôfago.
 Traqueostomia
Via aérea cirúrgica preferida em emergência;
Pacientes pediátricos mais jovens que 10 a 12 anos, devido a pequena membrana cricotireóidea de 3mm e as referencias anatômicas pobremente definidas tornando a cricotireodostomia quase impossível evitar laceração das cordas vocais;
Indicações:
Obstrução das vias aéreas;
Múltiplas fraturas faciais;
Suporte respiratório mecânico;
Lacerações extensas no assoalho de boca e língua medida preventiva;
Fraturas de base de crânio e lesões intracranianas;
Fratura da maxila com deslocamento posterior;
Fratura cominutiva na sínfise mandibular;
Longo tempo de intubação.
B: Respiração (BREATHING)
	A respiração é determinada por alguns itens como a inspeção e palpação do pescoço e do tórax, avalia-se a frequência e movimentos ventilatórios (12-20 incursões por minuto), avalia-se o volume corrente de oxigênio e a frequência ventilatória (normal: 7 L/min) e a monitorização do paciente a partir da oximetria de pulso e capnografia (avaliar a quantidade de CO2).
	O nível da frequência respiratória é dividida em:
 Apnéia quando o paciente não está respirando;
 Lenta < 12 ventilações/min – bradipnéia
Pode indicar isquemia cerebral, pneumotórax ou hemotórax. O socorrista deve assistir a ventilação do paciente ou assumir totalmente a ventilação com máscara facial associada a balão de válvula unidirecional. Ambos devem incluir oxigênio suplementar com uma concentração mínima de 85%.
 Normal 12-20 ventilações/min– eupneia
 Rápida 20-30 ventilações/min – taquipnéia
Administração de oxigênio maior ou igual a 85%;
Paciente pode ter uma lipotimia ou síncope por causa da taquipnéia.
 Muito rápida > 30 ventilações/min – taquipnéia grave
Indica hipóxia, metabolismo anaeróbio ou ambos;
Iniciar imediatamente ventilação assistida com máscara facial associada a um balão de válvula unidirecional com oxigênio suplementar com concentração de 85% ou mais;
O paciente puxa o ar mas por algum motivo a troca gasosa não é feita, não conseguindo oxigenar o organismo.
	Existem algumas lesões que podem impedir a ventilação, são elas: pneumotórax hipertensivo, hemotórax,TCE, TRM e tamponamento pericárdio. O pneumotórax é quando se tem uma fratura de costela ocasionando uma perfuração na membrana que envolve o pulmão, entrando ar/sangue na área externa. Com isso, o pulmão não tem forças para expandir. A conduta correta para o pneumotórax é a drenagem pelo cirurgião torácico.
C: Circulação e sangramento (CIRCULATION)
	Existem variados tipos de hemorragia externa:
 Sangramento capilar: causado por escoriações que lesam minúsculos capilares imediatamente abaixo da superfície da pele;
 Sangramento venoso: provém das camadas mais profundas do tecido e, em geral, é controlado mediante uma pressão direta moderada no local o sangramento escorre e não pulsa
 Sangramento arterial: causado por lesão a uma artéria. É de difícil controle sendo, portanto, uma ameaça à vida duas artérias que sangram muito na nossa área é a facial e a alveolar inferior.
	Como controlar a hemorragia? Com pressão direta (compressão), elevação do membro (para diminuir a chegada de sangue no local), pontos de pressão (pressiona nos pontos de trajeto da artéria), torniquetes.
	Quando vamos pensar em circulação a primeira coisa que temos que avaliar é a perfusão (que nada mais é do que a circulação no nosso organismo). Devemos avaliar o estado circulatório do paciente verificando o pulso, a cor, a temperatura e umidade da pele e o tempo de enchimento capilar.
 Pulso: avalia a presença, qualidade e regularidade do pulso, mostrando se o paciente tem taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular. Caso não haja pulso carotídeo ou femoral, indica que o paciente está em parada cardiorrespiratória;
 Cor da pele:
Rósea perfusão adequada;
Pálida perfusão deficiente;
Azulada oxigenação incompleta;
Pigmentada difícil avaliação. O exame da cor do leito ungueal e das mucosas serve para esse desafio.
 Enchimento capilar: > 2 segundos perfusão inadequada;
 Temperatura: é influenciada por condições ambientais, porém, pele fria indica perfusão diminuída independente da causa;
 Umidade: 
Pele seca boa perfusão;
Pele úmida choque e perfusão diminuída.
CHOQUE
	É a falta diminuída da perfusão tecidual com hemácias oxigenadas que leva a metabolismo anaeróbio e diminuição da produção de energia, podendo levar à morte dos órgãos envolvidos e morte do paciente.
	Quando um paciente entra em choque (ex.: anafilático), na maioria das vezes, ele diminui a perfusão capilar de áreas periféricas pois o cérebro entende que ele tem que mandar sangue para órgãos vitais (cérebro, fígado, coração, pulmão e rim). Faz uma contração periférica para que o sangue se mantenha nos órgãos nobres. Sendo assim, quando o paciente entra em choque, ele vai apresentando pele fria, fica acinzentado, os leitos ungueais começam a ficar arroxeados.
	As manifestações sistêmicas do choque são: hipotensão, taquicardia (bate mais rápido para que o sangue possa circular), palidez, sudorese, ansiedade e ausência de pulso periférico.
	O choque hipovolêmico é dividido em classes:
 Classe I: 
Perda de 15% do volume sanguíneo/ até 750 ml;
Poucas manifestações, ligeira taquicardia, não requer reposição, os mecanismos de compensação restauram o volume.
 Classe II: 
Perda de 15 a 30% do volume sanguíneo/ 750 ml à 1500 ml;
Aumento da frequência ventilatória, taquicardia, pressão do pulso diminui, queda do débito urinário (não perde água para não perder volume sanguíneo), ansiedade e medo;
Às vezes necessita de transfusão, porém responde bem à reposição com cristaloide (ringer lactato).
 Classe III:
Perda de 30 a 40% do volume sanguíneo/ 1500 ml à 2000 ml;
Hipotensão, taquicardia, taquipnéia, ansiedade ou confusão, diminuição do débito urinário, extremidades cianóticas;
Necessita de transfusão sanguínea.
 Classe IV:
Perda maior que 40% do volume sanguíneo/ > 2000 ml;
Choque grave com taquicardia acentuada, taquipnéia, confusão grave ou letargia, pressão sistólica < 60 mmHg, ameaça à vida;
Controle da hemorragia, reanimação com transfusão de sangue.
D: Exame neurológico abreviado (DISABILITY)
	Tem como objetivo determinar o nível de consciência do doente e inferir o potencial de hipóxia.
	Um nível de consciência diminuída deve alertar para 4 possibilidades:
 Oxigenação cerebral diminuída devido à hipóxia e/ou hipoperfusão;
 Lesão do SNC;
 Intoxicação por drogas ou álcool;
 Distúrbio metabólico DM, convulsão, parada cardíaca.
	O nível de consciência do paciente pode ser analisado aplicando o acrônimo AVDI:
A alerta / V responde à estímulo verbal / D responde à estímulo doloroso / I inconsciente
	A Escala de Coma Glasgow serve para determinar o nível de “disability” do paciente, o nível de consciência do paciente. É muito mais completa e determinante que o acrônimo AVDI.
O Glasgow de 15 é o ideal e mostra que o paciente está consciente e bem. Entretanto, se o Glasgow do paciente é 3, provavelmente, o paciente encontra-se em coma ou em parada cardiorrespiratória.
Outra avaliação neurológica possível para analisar o “disability” é quanto às pupilas do paciente. As pupilas devem estar iguais, redondas e fotorreagentes. Devemos associar a avaliação das pupilas à escala de coma Glasgow – geralmente a escala está menor do que 14 quando há alguma alteração pupilar.
Pupilas midriáticas (pupila sem nenhuma reação) são sugestivas de lesão cerebral.
E: Exposição e proteção do ambiente (EXPOSURE)
	É a exposição física do paciente afim de avaliarmos o corpo por completo. Faz um corte central na calça para que ela possa abrir as laterais (como se fosse uma janela), faz uma abertura nas laterais dos braços e na lateral central da barriga. Existe uma avaliação quanto ao trauma sofrido pelo paciente, chamado de trauma score (TS). Essa escala é um bom índice de sobrevida para pacientes vítimas de trauma fechado (ex.: trauma abdominal mas que não tem nenhuma ferida externa) e pode ser numericamente calculado a caminho do hospital. Ele é composto pela escala de coma Glasgow, pressão arterial sistólica e frequência ventilatória. Quanto menor a nota, mais grave é o paciente e vice-versa.
 REPOSIÇÃO VOLÊMICA
	É utilizada para restaurar o sistema cardiovascular através de um volume adequado de perfusão tão logo possível. A solução preferencial para reanimação do trauma é o Ringer Lactato. As soluções cristaloides não recuperam a capacidade de carregar o oxigênio das hemácias perdidas, nem as plaquetas necessárias para a coagulação e o controle do sangramento. Logo, o transporte rápido do paciente grave ao hospital adequado é absolutamente necessário. No caminho para o hospital devem ser instituídos as vias venosas calibrosas (calibre 14G ou 16G) em veias do antebraço ou prega do cotovelo, se possível. Se o tempo e outros fatores permitirem, deve ser administrado 1 a 2 litros de ringer lactato aquecido. As etapas chave na reanimação do doente traumatizado grave incluem:
 Controle imediato de hemorragia externa importante;
 Acondicionamento rápido do doente para iniciar o transporte;
 Transporte rápido e seguro do doente para o lugar apropriado mais próximo.
	Existem alguns exames obrigatórios, além do ABC da vida, para um paciente politraumatizado:
 Radiografias
Rx de crânio: AP, perfil e Bretton;
Rx de coluna cervical: AP e perfil;
Rx de tórax: AP e perfil;
Rx panorâmico de bacia: AP;
 Tomografias em locais onde não há disponibilidade de TC para todos os pacientes ($$) ela é pedida onde o Glasgow está menor do que 9;
 Ultra-som;
 Exame físico detalhado;
 Exames laboratoriais.
Atendimento secundário
 É a avaliação da cabeça aos pés do paciente;
 Tem como objetivo identificar lesões ou problemas que não foram identificados durante o exame primário;
 “ver, escutar e sentir”;
 Avaliar os sinais vitais PA, frequência e qualidade do pulso, frequência ventilatória, incluindo murmúrio vesicular, temperatura e cor da pele;
 Colher o histórico do paciente: AMPLA
A alergias, principalmente medicamentosa;
M medicações;
P passado médico e antecedente cirúrgico;
L líquidos e alimentosingeridos;
A ambientes e eventos que levaram ao trauma.
	O tratamento definitivo no atendimento inicial hospitalar ao politraumatizado consiste na etapa final na abordagem ao doente e é realizada após resoluções das situações que ameaçam a vida do paciente e com os diagnósticos das lesões específicas. A bucomaxilo só vai operar o paciente depois que ele for liberado por todas as outras clínicas uma vez que a fratura é de mais fácil resolução e com poucas complicações pós operatórias.
Pode ser realizado através de cirurgia, tratamento conservador e suporte nutricional.