Doença Arterial Periférica (DAP)

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Cirurgia vascular
Doença Arterial Periférica (DAP)
- Característica: oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias que nutrem os membros inferiores.
Ilíacas e seus ramos e a própria aorta abdominal participam da perfusão dos membros inferiores, placas ateroscleróticas nestes sítios também podem determinar o surgimento da DAP.
Anatomia:
Após passagem pelo ligamento inguinal, a a. ilíaca externa passa a ser a. femoral comum, que se bifurca em a. femoral profunda (trajeto posterior) e a. femoral superficial
A a. femoral superficial se dirige para a região posterior e na região do joelho passa a se chamar a. poplítea.
A. poplítea dá origem a dois ramos: a. tibial anterior e o tronco tibiofibular, que se bifurca em aa. tibial posterior e fibular. 
Os três ramos responsáveis pela vascularização da perna (artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular) se originam a partir da artéria poplítea. 
Estes três vasos seguem seu trajeto na perna e vão dar origem às artérias que irrigam o pé na altura do tornozelo: a. tibial anterior dá origem à a. dorsal do pé.
Fatores de risco:
tabagismo,
hipercolesterolemia
hiper-homocisteinemia
Hipertensão arterial sistêmica 
Diabetes mellitus
- Lesões ateroscleróticas segmentares causam estenose em diversos sítios vasculares:
Principais incluem as artérias poplíteas e femorais (80 a 90% dos casos), artérias tibiais e fibulares (40 a 50% dos casos) e aorta abdominal e artérias ilíacas (30% dos pacientes sintomáticos).
Locais de ramificação arterial são os mais envolvidos, seguindo o padrão habitual da doença aterosclerótica. 
O comprometimento distal é mais encontrado em diabéticos e em pacientes muito idosos.
Manifestações clinicas:
Muitos indivíduos com DAP são assintomáticos.
Oclusão vascular mantém ainda uma perfusão adequada do músculo em repouso.
Quando ocorre atividade física, temos um desequilíbrio entre a demanda metabólica do músculo (que aumentou) e a perfusão do mesmo (que não pode aumentar mais devido à lesão oclusiva arterial).
Claudicação intermitente, referida como uma sensação de dor, cãibra, formigamento ou fadiga no grupamento muscular envolvido (ocorrem durante alguns minutos de caminhada e melhoram após cerca de dois a cinco minutos de repouso)
claudicação é sempre referida na panturrilha!
Dor em região glútea indica envolvimento proximal à artéria hipogástrica (também conhecida como ilíaca interna) e é frequentemente acompanhada de impotência em homens.
Síndrome de Leriche:
Homens, com claudicação da panturrilha, coxa e musculatura das nádegas associada à impotência. 
Os pulsos femorais usualmente não são palpáveis. 
A doença aterosclerótica aortoilíaca bilateral ocasiona esta condição. 
dor é descrita como profunda e incômoda e pode estar associada à fraqueza do quadril ou coxa quando o paciente caminha.
Isquemia crítica:
doença aterosclerótica difusa do membro inferior
Dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras isquêmicas são as principais manifestações encontradas.
Dor é ocasionada por neurite isquêmica, sendo agravada à noite quando o paciente coloca o membro em posição horizontal, e melhora com o membro inferior pendente no leito ou quando o paciente assume posição ortostática.
Neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição do membro!
As úlceras isquêmicas ocorrem com maior frequência na porção distal dos pés, principalmente sobre os pododáctilos.
Geralmente há história de um trauma muito discreto
Feridas costumam ser extremamente dolorosas e não apresentam quaisquer sinais de cicatrização como tecido de granulação ou contração (úlceras secas).
Exame físico:
Comumente revela redução dos pulsos distal à obstrução com eventuais sopros audíveis sobre a lesão estenótica.
Extremidades frias, perda de pelos no local e uma pele atrófica e brilhosa são achados na isquemia crônica intensa.
Úlceras ou alterações gangrenosas em pododáctilos, quando presentes, estão associadas à isquemia crítica.
Doença avançada: a elevação repetida das pernas e a flexão das panturrilhas produzem palidez plantar seguida de rubor (hiperemia reativa) quando o membro inferior é colocado em posição dependente.
Avaliação e diagnostico:
Índice Pressórico Tornozelo-Braço (ITB):
Consiste na relação entre a pressão sistólica no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal do pé) e no membro superior (artéria braquial), sendo ambas aferidas por intermédio do Doppler ultrassom.
Normalmente, a pressão sistólica no nível do tornozelo é discretamente maior do que a encontrada no membro superior, e isso faz com que o valor normal do ITB seja de aproximadamente 1,11 + ou - 0,10.
Pacientes com claudicação usualmente têm valores de 0,5 a 0,9.
isquemia crítica: os níveis costumam ser iguais ou menores do que 0,4.
valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual.
Diabéticos ou renais crônicos, com extensa calcificação vascular, o ITB não se mostra um método confiável!
Duplex scan:
USG + DOPPLER
velocidade do fluxo local.
Angiotomografia:
diâmetro do vaso e seu grau de estenose.
Avaliação da gravidade:
Tratamento:
Conservador (clinico):
Modificação dos hábitos de vida é recomendada a todos os pacientes, e tem por objetivos o tratamento da DAP e a redução do risco cardiovascular.
Intervencionista:
Indicado em pacientes com sintomas incapacitantes, intensos e progressivos e naqueles com isquemia em repouso (dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas).
Pacientes com ITB inicial < 0,5 apresentam probabilidade maior em desenvolver isquemia significativa do membro do que aqueles com ITB > 0,5.
Terapia endovascular:
- Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP), seguida ou não de colocação de stent.
- Indicação: lesões pequenas e bem localizadas. Assim como, Placas ateroscleróticas proximais.
- Lesões abaixo do joelho são usualmente candidatas a cirurgia.
- classificação TASC II é utilizada para ajudar o cirurgião a reconhecer as lesões com indicação de tratamento endovascular:
lesões tipo A: o reparo endovascular é considerado a primeira escolha.
lesões tipo D: o reparo endovascular está contraindicado.
lesões tipos B e C são situações intermediárias, sendo recomendado habitualmente o reparo endovascular no tipo B e a cirurgia aberta no tipo C;
Cirurgia de revascularização:
- by-pass aortobifemoral empregando enxerto de Dacron.
- by-pass femoropoplíteo utiliza enxerto de veia safena ou enxerto de Politetrafluoroetileno (PTFE).
Amputação:
5 a 10% dos pacientes que apresentam isquemia crítica em repouso a amputação é a terapia inicial.
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DE MEMBROS INFERIORES
- evento é súbito!
- Causas:
Embolia:
Vasos geralmente estão livres de aterosclerose importante e, portanto, não possuem qualquer tipo de circulação colateral desenvolvida. 
As manifestações são intensas.
Principais fontes coração (80% dos casos), aorta e grandes artérias.
Problemas cardíacos mais frequentes: fibrilação atrial, aneurisma ventricular, IA anterior extenso com formação de trombo mural, endocardite infeciosa, cardiomiopatia dilatada e mixoma atrial.
Sítios envolvidos bifurcação da femoral (40%); bifurcação da ilíaca (15%); aorta (10 a 15%); poplítea (10%); tibiofibular.
Trombose in situ:
Ocorre na vizinhança de uma placa aterosclerótica, em um aneurisma aterosclerótico ou em sítios onde houve revascularização prévia (enxertos, stents).
Nesses casos, por já existir aterosclerose importante prévia e Doença Arterial Periférica (DAP).
Clínica costuma ser menos exuberante, pois algum grau de circulação colateral pode já ter se desenvolvido antes do evento agudo.
Causas instabilidade de placa aterosclerótica, estreitamento progressivo de uma lesão aterosclerótica e consequente baixo fluxo, estase e trombose, trombose de enxertos utilizados como by-pass, trombose de stents e trauma vascular.
Manifestações clinicas:
6 P:
Dor (pain)
Palidez
Ausência de Pulso (Pulselessness)
Parestesia 
Paralisia
Poiquilotermia (redução da temp)
Dor é a queixamais comum em pacientes, com a intensidade correspondendo à gravidade da isquemia. 
O aparecimento súbito em pacientes previamente assintomáticos fala a favor de evento embólico.
Dor é inicialmente distal à oclusão e vai se propagando para regiões proximais à medida que o tempo passa.
Oclusão embólica completa faz com que o membro desenvolva uma palidez intensa.
Vítimas de embolismo apresentam pulsos normais e cheios acima da oclusão e pulsos ausentes abaixo desta. Extremidade contralateral apresenta pulsos normais
Na trombose, devido à aterosclerose preexistente, os pulsos podem estar alterados acima da oclusão e também no membro contralateral.
Déficits sensoriais no dorso do pé correspondem aos sinais mais precoces de insuficiência vascular aguda.
Desenvolvimento de fraqueza do membro, com certa rigidez dos pododáctilos e dos pés, é encontrado nas fases iniciais, sendo outra manifestação do comprometimento neurológico.
Os pacientes evoluem para paralisia.
Conduta e tratamento:
Na suspeita diagnóstica (usualmente pelo quadro clínico), o membro acometido deve receber proteção térmica, muitas vezes sendo enfaixado com algodão ortopédico.
Heparinização sistêmica: deve ser iniciada para evitar a propagação (aumento proximal e distal) do êmbolo impactado e evitar a formação de trombos distais à lesão devido à ocorrência de estase e baixo fluxo. 
A heparina não fracionada é administrada em bolus, seguida de infusão contínua.
Embolia arterial em pacientes sem DAP prévia:
Membro inferior comprometido geralmente se encontra na categoria IIb, com comprometimento neurológico avançado, com perda do tato epicrítico e presença de paralisia.
Exame físico é capaz de localizar exatamente o local de impactação do êmbolo e a intervenção cirúrgica se faz de imediato, com arteriotomia seguida de embolectomia.
Embolia que se apresentam mais precocemente e possuam apenas leve comprometimento neurológico (categoria IIa) trombolíticos intra-arteriais (Uroquinase recombinante [rUK])
Membro inferior não se apresenta seriamente em risco durante a admissão (categoria I ou IIa), como ocorre em muitos indivíduos com DAP complicada por trombose in situ arteriografia + trombolíticos 
Pacientes com o membro inferior se apresentando em categoria III (rigidez muscular, cianose fixa), independente da etiologia amputação primária.
Síndrome de Reperfusão:
Complicação do tratamento da isquemia arterial aguda de membros inferiores.
Isquemia prolongada do membro inferior provoca disfunção da membrana das células musculares esqueléticas. 
Com o restabelecimento da perfusão, ocorre edema intracelular e intenso extravasamento capilar para o interstício muscular. 
Como os grupamentos musculares estão envoltos pela fáscia fibrótica, uma estrutura pouco distensível, o edema no compartimento muscular pode gerar pressões superiores à pressão de perfusão capilar, fenômeno que ocasiona hipoperfusão tecidual e isquemia muscular síndrome do compartimento.
Síndrome se desenvolve no compartimento anterior da perna e o paciente apresenta dor ao estiramento do membro.
Complicações:
Hipercalemia
Acidose láctica
Mioglobinúria