Caso Clínico corrigido

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Caso Clínico
 Paciente do sexo feminino, 83 anos, internada a noite
 Prostração, Astenia, Recusa Alimentar, Taquipneia
 Os sintomas evoluíram progressivamente ao longo da tarde 
desse dia
 Pela manhã ainda deambulava, até a data sempre tinha sido 
autônoma
Caso Clínico
 Antecedentes Pessoais:
 -Cardiopatia Isquêmica
 -Insuficiência Cardíaca Congestiva
 -Hipertensão Arterial
 -Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo
 -Fibrilação auricular crônica
 -AVC isquêmico
 Desconheciam-se alergias medicamentos ou a qualquer outro 
tipo de substância
 Não consome álcool, não fuma
Caso Clínico
Exame Físico:
 -Temperatura: 36,8ºC
 -Frequência Cardíaca: 91 batidas por minuto
 -Pressão Arterial: 80/54 mmHg
 -Estado Geral: vigil, reativa a estímulos dolorosos, 
ligeiramente confusa.
 -Paresia no hemicorpo a esquerda
 -Auscultação Pulmonar: fervores crepitantes na 
base do pulmão esquerdo.
 -Auscultação Cardíaca: arritmia
 -Dor a palpação do hipocôndrio direito e epigastro
Caso Clínico
Exames complementares
 -Radiografia de tórax: infiltrado intersticial e alveolar 
bilateral, mais acentuado no pulmão direito.
 
 -Exames Laboratoriais: leucocitose (22200/uL); 
neutrofilia (93,5%), trombocitopenia (37000/uL), anemia 
(hemoglobina 10,6g/dL), PCR> 990mg/L, insuficiência renal 
(ureia 186mg/dL e creatinina 3,40mg/dL), alterações da 
função hepática e análise da urina positiva para nitritos, 
leucócitos, hemoglobina e albumina
Caso Clínico
Tratamento:
 -Administração de oxigênio com débito de 3 L/min
 - Medicada com Haemacel, Amoxicilina + Ácido Clavulânico 
e Paracetamol
 -Enviada para internamento, no qual piorou o estado geral 
no primeiro dia, chegando ao estado de obnubilação
Caso Clínico
 Segundo e terceiro dia de internação: pirexia com temperatura acima de 
38ºC; pressão arterial variando de 149/78 mmHg e 183/90 mmHg; estado 
de consciência evoluiu para estupor
 Quarto dia de internação: estado estuporoso, continua com reação a 
estímulos dolorosos; Continuava com febre, frequência cardíaca de 112 
batidas por minuto, taquipneia, pressão variando entre 126/79 mmHg e 
176/81 mmHg; expectoração mucupulenta abundante
 Quinto dia de internação: expectoração mucupurulenta; auscultação 
pulmonar revelava fervores crepitantes mais proeminentes na base 
pulmonar esquerda; aumento da área afetada pelo infiltrado pulmonar na 
radiografia de tórax
Caso Clínico
 Sexto dia de internação: resultados da hemocultura e culturas 
de expectoração positivas para Escherichia coli e Enterobacter 
cloacae, respectivamente. Interrompidos antibióticos em 
curso e iniciada a administração de Ciprofloxacina (200mg 
2id), drogas vasoativas e corticoides
 Sétimo dia de internação: estado estuporoso, reativa apenas a 
dor intensa; pirética (temperatura >38ºC), normotensa 
(114/60 mmHg) e taquicárdica; fervores crepitantes na base 
do pulmão esquerdo; ligeiro edema nos membros inferiores 
bilateralmente e petéquias na parte anterior do tórax.
Caso Clínico
 Sétimo dia de internação (continuação): radiografia 
de tórax apresentava comprometimento bilateral do 
parênquima pulmonar; continuava com 
trombocitopenia (36000/uL) e PCR 48,1 mg/L; inícios 
de período de apneia
Morte as 6:30h do oitavo dia de internamento
IMUNIDADE INATA
 1ª resposta contra os microorganismos:
 Barreiras epiteliais;
 Barreira subepitelial: fagócitos ficam recrutados na 
camada subepitelial;
 Barreira na corrente sanguínea: proteínas plasmáticas e os 
fagócitos ficam circulantes;
RESPOSTAS DO SISTEMA INATO
• Inflamação: leucócitos e proteínas plasmáticas são enviados 
aos sítios de infecção;
• Defesa antiviral: alterações nas células que impedem a 
replicação viral e aumenta à morte por linfócitos;
RECONHECIMENTO DE MICROOGANISMOS E 
DE ESTRUTURAS DANIFICADAS
• Os PAMPs: Padrões moleculares associados aos patógenos. Os 
PAMPs estimulam a imunidade inata, que reconhecerá produtos 
microbianos essenciais para a sobrevivência desses organismos;
• Os DAMPs: Padrões moleculares associados aos danos. São 
produzidos como resultado de danos celulares provocados por 
infecções e/ou lesões celulares;
• Os PRRs: Receptores de reconhecimento de padrões: fagócitos 
(principalmente macrófagos e neutrófilos), células dendríticas, 
células epiteliais, compõem o grupo de moléculas de 
reconhecimento associadas a células do sistema imune inato;
RECONHECIMENTO DE MICROOGANISMOS E 
DE ESTRUTURAS DANIFICADAS
RECONHECIMENTO DE MICRORGANISMOS E DE 
ESTRUTURAS DANIFICADAS
• 
• 
COMPONENTES CELULARES DO SISTEMA 
IMUNE INATO
 RECEPTORES DO TIPO TOLL
• Grupo de proteínas (PRPs) transmembranares
• No humano são dez tipos (TLR1-10), cada qual com uma 
detecção distinta:
 
• TRL4 detecta LPS de bactérias Gram - ;
• TLR1 ou TLR6 (TRL10 ?) detecta uma variedade de produtos 
microbianos: lipopeptidios, lipoproteínas, peptidioglicano, 
porinas, glicoproteínas de Gram + e -, microbactérias, fungos, 
parasitas e vírus;
• TLR5 reconhece a flagelina (de flagelos bacteriano);
• Os endossomais reconhecem: dsRNA (TLR3), 
ssRNA (TLR7 e TLR8) e DNA com CpG não 
Metilado (TLR9).
• 
Janeway, 
2014
Característica de inter-relação das vias 
de sinalização de TLRs
• TRLs cooperam com outras moléculas de 
reconhecimento microbianos, como, o 
TLR2 que requer CD14, CD16 e dectina-1 
para reconhecer peptidioglicanos, 
lipopeptídeos e glucagon β, 
respectivamente; 
• 
• TLRs podem ser acionados por DAMPs 
liberados por células estressadas, ativando 
leucócitos, maturando APCs, na mediação 
da resposta adaptativa.
Janeway, 
2014
Característica de inter-relação das vias de 
sinalização de TLRs
• Essas vias de sinalização envolve cadeias, como: a 
resposta primária de diferenciação mielóide 
(MyD88) que contém o domínio da proteína 
adaptadora de TIR (TIRAP); 
• MyD88 é essencial para a sinalização de todos os TLRs 
(exceto o 3) e se associa a fatores nucleares, cinases de 
proteínas e ativação de genes pró-inflamatórios.
• 
Janeway, 
2014
A redundância das vias ativadas de TLRs
• Esse perfil, condiciona o envolvimento de múltiplos 
TLRs que desencadeia o efeito sinérgico sobre as 
respostas inflamatórias.
• Essa rede de interação intracelular pode envolver 
diferentes tipos de PRRs, como: a dectina-1 com RST2 e 
RST4 aumentam a produção de citocinas via NF-kB;
• Além disso um único padrão molecular associado a 
microrganismo (MAMP), pode ser detectado por 
diferentes PRRs, principalmente quando relaciona as 
diferentes localizações dos MAMP.
 
A redundância das vias ativadas de TLRs
• Isso indica a evolução de 
diferentes estratégias do 
hospedeiro para detectar 
microrganismos invasores. 
• Ou seja, idealmente a resposta 
científica e possíveis tratamentos 
têm que considerar todas as 
interações possível (“prevendo” 
as condições na vida real).
• Assim, o tratamento de um único 
PRR, tem que considerar a 
redundância das vias sensoriais 
microbianas.
 Abbas, 2012
Relação entre os TLRs e a imunidade inata
• Experimentos animais e estudos clínicos em 
humanos:
• Essenciais para a compreensão do papel do TLR nas 
doenças infeciosas. 
• Ex. 1: ratos com supressão para TLR2 são altamente 
susceptíveis a infeções por S. aureus e pneumoniae; 
• Ex. 2: recentemente, evidências em humanos, que, erros 
de expressão ou na estrutura de TLR aumenta a 
propensão a desenvolver infecções. 
• Portanto a descoberta dos TLRs e a relação com a 
imunidade inata foi desencadeante no interesse para 
o desenvolvimentode medicamento que sanem a 
infeção e gere a sepse. 
O vasto campo de emprego dos TLRs
• Sendo esse campo muito dinâmico, diversas 
pesquisas e muitos compostos, focados em TLRs 
têm sido testados em animais e humanos. 
• Como produção de adjuvante vacinal (pelo uso de 
agonistas TLRs);
• Agentes mediadores para doenças autoimunes e câncer. 
• Sendo o foco dessa abordagem os agonistas (TLR3, TLR5, 
TLR7, TRL8 e TLR9) e antagonistas (TLR2, TLR3, TLR4, 
TLR9) mais populares, usados em modelos clínicos e pré-
clínicos para abordagem de infeção aguda e crônica (incluindo a 
sepse).
Janeway, 
2014’
Conceitos para entender o Caso
SIRS – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, sendo a 
resposta à um insulto ao organismo por lesão tecidual( traumas) e 
falência de órgãos ou estado de imunossupressão com infecção 
secundária.
Infecção - Infiltração microbiana ,caracterizada por uma resposta 
inflamatória à presença de microrganismos ou à invasão de tecidos 
normalmente ausentes desses agentes.
Sepse - definida como resposta sistêmica à uma infecção com a 
presença de algum nível de disfunção funcional de órgãos.
Sepse deve conter 2 ou mais condições 
da SIRS + infecção comprovada
Caso Apresentado
 Paciente deu entrada com:
 Hipotensão (80x54 mmHG)
 Alteração estado de consciência
 Insuficiência Respiratória
 Alterações hematológicas
 Alterações renais e hepáticas
 Leucocitose (22200 leucócitos/μL)
 Hipertermia (38,6ºC)
 Taquicardia (91 bpm)
 Hipocapnia (19 mmHg)
 
Sepse
Comprovação da SEPSE
 Confirmada SEPSE após cultura de bacterias positiva para 
Escherichia coli e Enterobacter cloacae - Bactérias intracelulares 
e gram-negativas
 
Enterobacter clocae Escherichia coli
Hipotensão na sepse
 A hipotensão na sepse ocorre por liberação de NO por macrófagos, 
histamina por mastócitos, TNF, IL-1, IL-6 por macrófagos e outros 
tipos celulares da imunidade inata principalmente.
 Essas substancias são vasodilatadoras para aumentar a efetividade da 
inflamação
 Somada à perda de líquidos e eletrólitos por metabolismo 
hiperativado , febre e sudorese, gera o estado de hipotensão visto no 
caso.
 Estado de hipotensão = substancias vasoativas e reposição de fluídos 
gera o retorno da pressão.
 
Paciente não sofreu de Choque 
Séptico
 Choque séptico: sepse com hipotensão refratária (PAS <90 
mmHg, PAM <60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou mais 
nas pressões de base), apesar da administração de fluidos.
Quase imediatamente, os seus valores de pressão arterial regressaram ao 
normal, tendo sido verificados inclusivamente períodos de hipertensão 
nos dias seguintes, sem que tivessem sido administrados vasopressores 
ou inotrópico.
Tratamento medicamentoso do 
caso estudado
 No 6º dia de internação foram interrompidos os antibióticos e 
iniciada a administração de Ciprofloxacina, drogas vasoativas e 
corticoides
 Vasoativas são as drogas que geram vasodilatação ou vasoconstricção 
por afetar a musculatura de vasos. (David e Golan ,2º edição)
 Foi correto?????????
 
Protocolo
Tratamento e formas novas de lidar com sepse sempre se baseiam na 
rapidez com que é diagnosticada e com que é aplicada a tecnica do 
protocolo:
 
 Acesso venoso inicial identificação do agente infecioso , 
antibioticoterapia, controle do sítio de infecção, reposição volêmica, 
vaso- pressores, terapia inotrópica, corticoterapia, proteína C ativada 
e transfusão sanguínea. Sendo que no caso de sepse grave existem 
medidas de suporte como :ventilação mecânica, sedação, analgesia e 
bloqueio neuromuscular, controle glicêmico, profilaxia de trombose 
venosa profunda (TvP), profilaxia da úlcera de estresse e terapia de 
substituição renal. 
Ressuscitação Inicial
 A ressuscitação inicial é fundamental para reverter o processo de 
hipoperfusão tecidual induzido pela sepse deve-se obter um acesso 
vascular central e iniciar a infusão de fluidos. 
 O fluido a ser infundido pode ser cristaloide ou coloide, visando 
atingir nas primeiras 6 horas a restauração da normalidade 
pressão/saturação o2 e hematócrito.
Antibioticoterapia
 A antibioticoterapia intravenosa empírica deve ser iniciada o mais 
precocemente possível, dentro da primeira hora do diagnóstico. 
Depende de vários aspectos relacionados ao paciente, como:
 a história de intolerância a drogas;
 doença subjacente;
 padrão de susceptibilidade dos germes na comunidade ou hospital.
 OBS: A terapia antibiótica deverá ser reavaliada diariamente, 
visando otimizar a atividade, prevenir o desenvolvimento de 
resistência e reduzir toxicidade e custos.
Corticoterapia
 Corticoterapia : O emprego de corticosteróides está justificado 
somente nos pacientes que já foram ressuscitados com fluídos e 
apresentaram pobre resposta ao uso de vasopressor, permanecendo 
em choque. 
 Pacientes com sepse, sem choque, não devem receber corticóides. 
(protocolo)
 Estudos divergem no uso de corticoide com sepse presente , no uso 
de combate à respostas muito fortes do próprio organismo.
 
Quais erros? Sabem?
● Ressuscitação?
● Antibioticoterapia?
● Corticoterapia?
E no caso?
● Ressuscitação inicial realizada e mostrou bons resultados.
● Antibioticoterapia inicial realizada com amplo espectro, porém sem a melhora 
prevista , e ao invés de trocar o antibiótico ou mudar o tratamento com 
especiais, manteve-se até sair o laudo de bactérias positivo. ( erro)
● Outro erro >> Amoxicilina + Ácido Clavulânico. ( UTI tem alta taxa de 
prevalência de infecção resistente, o antibiótico aplicado foi de amplo 
espectro e alta taxa de resistência, sem que houvesse troca na falha de 
resultados).
● Por fim> No caso estudado o emprego de corticoides era não 
recomendado, com pouca eficiencia comprovada em estudos e alta 
chance de aumentar os riscos de agravar a sepse.
Final
 Estudos apontam que após a triagem sem tratar há o aumento da 
mortalidade em 7.6% a cada hora que passa.
.
 O guia mundial de controle da Sepse não recomenda o uso de 
antibióticos especiais, mas aceita seu uso em caso de sepses com o 
diagnostico correto da classe bacteriana que ataca, por isso já é 
recomendado o encaminhamento do paciente para UTI em já mínima 
suspeita de SIRS e Sepse .
Referencias
• ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. H. I. V. Imunologia celular 
e molecular. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
 
• MURPHY, K.; TRAVERS, P.; WALPORT, M. Imunobiologia de Janeway. 
Porto Alegre: ArtMed, 8ª edição. 2014.
 
• SAVVA, A; ROGER, T. Targeting Toll-like receptors: promising 
therapeutic strategies for the management of sepsis-associated 
pathology and infectious diseases. Frontiersin Immunology/ 
Microbial Immunology, v. 4, artigo 387, nov. 2013.
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