ARTRITE PSORIÁSICA

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Espondiloartrites: Outras 
SUMÁRIO 
Célia Roberto Gonçalves 
Cláudia Goldenstein-Schainberg 
Julío César Bertacini de Moraes 
Carla Gonçalves Schahin Saad 
Mrite p~slca. 660 
Dados tj>ldemiológlcos. 660 
Etlologla e ílsfopatologla. 660 
Quadro dfnlco. 661 
Di39nós1Jco e e><8mes complemeniam. 662 
Tratomento. 662 
Mritcs rcallvas ('ARo). 663 
Mropatias inflamatórias intestinais. 665 
Doença de Crohn. 666 
Retoco!ite ulcerativa lnespeclfica (RCUI). 666 
Manifestações rcumstológlals n~s doenças lnOamatórias 
lntestiMls. 666 
Rerortncias bibftOQnlíiC8S. 66? 
Artrite psoriásica 
A artrite psoriásica (APs) é uma doença inflamatória 
articular da psoríasc cutânea'·,_ Descrita inicialmente por 
Albert, em 1818, apenas no final da década de 1960, a pa.r-
tir dos estudos de Moll e Wrighr', a doença foi diferencia-
da e definida como uma entidade distinta da artrite reu-
matoide, fazendo parte do grupo das espondiloartrites, 
urna vez que parte dos pacientes tem envolvimento axial 
predominantes. 
Dados epidemiológicos1·3.6 (Quadro 1) 
A psorfase incide em 1 a 3% da população mundial; 
sua associação com a artrite pode ocorrer em até 10 a 42% 
desses individues. Em cerca de 75% dos casos, o quadro 
precede a artrite, em 15% as manifestações cutânea e a 
articular são concomitantes e, somente em 10% dos ca-
sos, o quadro articular precede a psoríase. Geralmente, a 
psoríase surge na 2' ou na 3A década de vida. A artrite pode 
se manifestar cm qualquer faixa etária, de crianças a ido-
sos, mas o pico de incidência ocorre entre 30 e 50 anos, 
com frequência similar em pacientes do sexo masculino 
e feminino, apesar da forma espondilitica afetar 3 a 5 ve-
zes mais homens do que mulheres. 
Prevalenàa 
Raça 
Sexo 
Pico de idade llO Inicio 
NA •<Mdu ~ g'8Ves 
Predomina em cauc.uianos 
feminino • masculino 
40-50 anos 
Etiologia e fisiopatologia '-3.7-9 
A etiopatogenia da APs permanece obscura, mas o 
surgimento da doença parece sofrer influências de fato-
res ambientais, infecciosos e imunogenéticos. Supõe-se 
que a predisposição genética individual, na presença de 
um fator ambiental, possa levar a alterações imunológi· 
case ao desenvolvimento da doença. I! descrito um au-
mento de incidência de HLA-B27 nas formas espondill-
ticas e DR4, DR38 e DR7, nas formas erosiva e periférica. 
Outros antfgenos de classe 1 (HLA-813, HLA-857, HLA-
·B39, HLA-Cw6 e HLA-Cw7) têm associação positiva cm 
estudos populacionais de psoríase e APs. Com certa fre-
quência, urna correlação temporal com traumas, estres-
se emocional ou psicológico e infecções por vírus ou bac-
térias Gram-positivas, como o estreptococo, pode estar 
presente como desencadeante do inicio dos sinais e sin-
tomas da doença'º· 
A participação da imunidade celular na expressão da 
doença tornou-se evidente a partir da observação de que 
pacientes psoriásicos portadores de infecção pelo HIV 
evoluíam com quadros cutâneos incontroláveis, poliar-
trite assimétrica e importantes distrofias ungueais, pro· 
vavelmente desencadeadas a partir da deficiência da cé-
lula T auxiliadora (CD-4). Tais evidências, associadas aos 
achados prévios de que os pacientes com artrite psoriá-
sica apresentam nlveis elevados de anticorpos circulan-
tes dirigidos contra Sraplry/ococcus e Streptococcus, refor-
çam a noção de que esse tipo de artrite enquadra-se nos 
conceitos atuais de artrite reativa à flora microbiana pre-
sente na placa psoriásica cm indivíduos geneticamente 
susccUveis, tendo sido descrita uma regulação positiva 
dos receptores do tipo Toll 2 cm monócitos do sangue 
periférico de pacientes com APs11• Há infiltrado de lin-
fócitos Te outras células inflamatórias, além de expres-
são aumentada de citocinas inflamatórias, como TNF, 
fL-1, IL-6 e IL-18 no tecido sinovial, no soro e na placa 
desses pacientes. 
Quadro clínico•·e.s.12· •9 
1. Quadro clinico: a história clássica inclui individuo 
de ambos os sexos, 4' e 51 décadas de vida, que iniciam 
lesões eritematodescamativas na pele que podem ser lo-
cali1.adas ou disseminadas e, geralmente após meses ou 
anos, artrite, edema de partes moles em dedos (dactilite) 
com rigide-L Acometimento característico de articulações 
distais de mãos e pés. Os surtos podem ser desencadeados 
por fatores de estresse emocional ou fisico. 
2. Exame clínico: o exame fisico revela as lesões cutâ-
neas critematodescamativas associadas à artrite. As lesões 
cutâneas podem se apresentar de formas variadas: locali-
zadas, difusas, gutatas, pustulosas ou eritrodérmicas uni-
versais, não havendo um tipo específico de envolvimento 
associado às diferentes formas de apresentação periférica 
ou axial. 
Vários critérios de classificação para as diferentes for-
mas clínicas de artrite psoriásica foram descritos, embo-
ra a distinção entre as formas não seja, muitas vezes, pos-
sível. A classificação de Moll e Wright separa a artrite 
psoriásica em cinco subgrupos ("làbela 1). As formas clí-
nicas da doença são a clássica, que afeta 5 a 10% dos pa-
cientes; a mutilante, 5%; a espondilítica, 5 a 40%; a oli-
goartrite assimétrica, 70%; e a poliartrite simétrica similar 
a artrite reumatoide, em 25% dos casos. Entretanto, es-
tudos subsequentes revelam grandes amplitudes nestas 
incidências, que variam entre 1 e 17% para a forma clás-
sica, 2 e 16% para a mutilante, 2 e 27% para a espondili· 
tica, 16 e 70% para a oligoartrite assimétrica e 15 e 78% 
para a forma AR-like. 
A forma clássica caracteriza-se por envolvimento das 
articulações interfalàngicas distais das mãos e dos pés e, 
em geral, acompanha-se de lesões ungueais caracteriza-
das por estrias transversas, pirti11g 11ails e hiperqueratose 
subungueal. 
A artrite mutilante é a forma mais grave da doença, já 
que se apresenta de forma erosiva e destrutiva; ocorre em 
pacientes mais jovens, sendo algumas vezes acompanha-
..,. 1. a.illcliçlo de Mel e~ pera lonnls dillcal 
dell1rlte~ 
Forme c:llnlca Doecltçlo Tl8bel10t 
orlgln8I aui.ecia-
Cl4ssic4 5-1~ 1-1~ 
Mutilante 5141 2· 181111 
Espondilllica 5~ 2-:mí 
Ollgoer1rite assfméU\ca ]IM 111-'1~ 
Poti.t111to tlmécrlca 25'MI 15-~ 
slmfler a 81111te reumatólde 
10 ESPONOILO,t,RTRJTES· OllTRAS 1 661 
da de sintomas sistêmicos como perda de peso e febre. En-
volvimento cutâneo disseminado e sacroilcíte são comuns. 
Afeta preferencialmente os dedos dos pés e das mãos, as 
articulações metacarpofalãngicas e as metatarsais, e asso-
cia-se a ostcólise das falanges envolvidas, anquilose e os-
teoporose com deformidades graves. A ostcólise total leva 
à telescopagem dos dedos, causando a deformidade co-
nhecida como dedos telescopados ou" óculos de ópera". 
A forma espondilítica acomete o esqueleto axial, as-
socia-se ao antigene HLA-B27, cm geral é assintomática 
e com envolvimento iliossacral em 20 a 40% dos casos. 
Os sintomas do processo inflamatório em coluna lombar 
baixa ou na parede torá.cica são mínimos ou ausentes, ha-
vendo pouca correlação entre os achados dínicos e radio-
lógicos. Em geral, há assimetria quanto ao envolvimento 
das sacroillacas e à presença de sindesmófitos. Manifes-
tações extra-articulares, como uvdte, fibrose pulmonar e 
insuficiência aórtica, são raras nesse grupo de pacientes. 
A forma monoarticular ou oligoarticular assimétrica 
foi descrita por Moll e Wright como a mais frequente, mas 
boje sabe-se que, cm algum momento no curso da doen-
ça, evoluem para poliartrite. Em geral, há pouca relação 
entre a atividade cutânea e a articular nesses pacientes. 
Acometem de maneira assimétrica as articulações inter· 
falãngicas proximais, distais e metacarpofalàngicas, além 
de dedos dos pés, tornozelos, calcanhares, joelhos e coxo-
femorais. Por causa desse comprometimento de pequenas 
articulações das mãos e pés, apesar de assimétrico, esses 
pacientes devem ser minuciosamente examinados à pro-
curade sinais de psoriase em couro cabeludo, abdome, re-
gião glútea e unhas, já que, no passado, eram considera-
dos como portadores de artrite reumatoide soronegativa. 
A tenossinovite digital ou dactilite leva ao caracterís-
tico "dedo em salsicha". Na polianrite simétrica tipo reu-
matoide, pequenas e grandes articulações são afetadas de 
maneira semelhante à da artrite reumatoide, mas o envol-
vimento das interfalãngicas distais, o fator reumatoide ne-
gativo e a ausência de nódulos subcutâneos ajudam no 
diagnóstico correto; onicodistrofia ocorre em cerca de 80% 
dos pacientes. É importante ressaltar que estes padrões de 
comprometimento articular podem modificar-se ou su-
perpor-se ao longo do tempo, de modo que alguns auto· 
res preferem separá-los apenas nas formas axial ou cspon-
dilltica, oligoarticuJar e poliarticular, Jembrando ainda que 
até metade dos pac.ientes apresenta espondilite (normal-
mente são HLAB-27+) e alterações radiológicas compa-
tíveis com sacroileíte que, em geral, é assimétrica, inde-
pendentemente da forma clínica de doença. 
Outras manifestações observadas são conjuntivite em 
20%, uvelte em 5 a 10%, geralmente unilateral com dor 
ocular, vermelhidão, lacrimejamento, fotofobia e associa-
da ao HLA-DR!3 (não observada nos nossos pacientes), 
entesitc, dactilitc e lesões mucosas. 
Estudos mais recentes têm descrito uma frequência 
aumentada de sindromc metabólica e de aumento da 
mortalidade e morbidade cardiovascular, bem como re· 
dução da expectativa de vida em relação à população ge· 
ral 'º· 
662 CLÍNICA M!OICI\ • OOtNÇl\S REUMAlOLÔGICl\S 
• Rgura 1. Camctensticas radiológicas da artrite psoriásica com ero-
sões exoênllicas grandes e reabsorçj!o de tolos distais. 
• Rgura 2. Artrite mutilante com dedos em telescopagem. 
Diagnóstico e exames complementares1~·12·1e.20.21 
A primeira padronização para o diagnóstico da APs 
baseou-se nos critérios de Moll e Wright, estabe.lecidos 
em 1973, considerando a presença de artrite inflamató-
ria mono, oligo ou poliarticular associada a lesões cutâ· 
ncas clássicas de psorlasc, sempre na ausência do fator 
reumatoide IgM no soro do paciente afetado. O estudo 
multicéntrico CASPAR ( C/assification Cri teria for Psoria-
ticArthritis) possibilitou, em 2006, o estabelecimento dos 
critérios atualmente utilizados para a classi.ficação da APs 
(Quadro 2). A avaliação laboratorial é inespecifica, mas 
proteinas de fase aguda como VHS e PCR costumam es-
tar aumentadas na fase ativa da doença. Apesar de ines-
pedfica, a análise do líquido sinovial tem caracterlsticas 
inflamatórias (H e III). A investigação radiológica revela 
caracteristicas de uma artropatia inflamatória com ede-
ma de partes moles, redução do espaço articular e, nos 
casos mais avançados, pode mostrar doença erosiva gra-
ve nas interfal!ngicas distais, osteólise com destruição ar-
ticular e anquilose óssea. Na APs poliarticular simétrica, 
há alargamento do espaço articular, proliferação e anqui-
lose óssea, deformidade "lápis em xícara" e osteopenia pe-
riarticular mlnima, úteis para a distinção com a artrite 
reumatoide. Nas formas axiais, sindcsmófitos isolados e 
assimétricos com sinais de periostite secundária a ente-
sopatia distal podem ser observados e a sacroile!te pode 
ser unilateral nas fases iniciais, mas geralmente evolui 
para fusão bilateral. 
Para o acompanhamento desses pacientes, os instru-
mentos de avaliação como o DAS e o DAS28, desenvol-
vidos para a artrite reumatoide, são utilizados para ava· 
liação do quadro periférico da APs. Recentemente, o Grupo 
para Pesquisa e Avaliação da Psorlase e Artrite Psoriásica 
(GRAPPA) sugeriu que um lodice ideal para avaliação da 
APs deveria incluir cinco domínios representativos das 
manifestações cHnicas da APs: artrite periférica, acome-
timento axial (sacroiliíte e espondilite), entesite, dactili-
te e acometimento cutâneo. Nesse sentido, foi proposto 
e validado em 201 O o !nelice de atividade mínima de doen-
ça (MOA, na sigla em língua inglesa) composto por sete 
variáveis individua.is referentes aos 5 domínios descritos, 
sendo necessário o preenchimento de pelo menos cinco 
das sete variáveis para ser considerada atividade mínima 
de doença (Quadro 3). 
Tratamento•·3.22·211 (Quadro 4) 
O tratamento da APs depende do tipo e da gravida-
de dos acometimentos cutâneo e articular. Estabelecido 
o diagnóstico, a caracterização da forma clinica da artri-
Qu.lra 2. CtMrlos CASMR.cle dallillcaçlo pera llltrita s-tá1ca 
6r.odirac.doJ 
O atlhio CASPAR consiste de doença ar1iculat 1nnamatór1a 
estabelecida' com pelo menos 3 pontos nas caractelfstlc8$ abeixo 
(Especiflddade-98.N> e Senslbllldade-91.~J 
A - PsOOase 1111Jal C2 pontos; Iodas as OOlnls Clll'8Cteflsdca • t ponto) 
8 • H!Slória pe$S08I de psorla"8 (oonslderar apenu se A e.-ite) 
e . Hlslólla lamlllar de psomse (considerot apenas se A e 8 ousentes) 
0 - ~atual ou hl$ll5ria de declilite rogisnda per um~ 
E - FonnoçJo óssea justa-articular nova 
F - Fator olreumatolde negatillo 
G - OIW-Ofia ungueol psoriá~ llplca Incluindo onk:ólise. "pltting" e 
hiperqueo110Se 
• Rigidez mallnal ou lndudda pelo._...~ e ottblllçlles dolotosls 
• edemec:ladu augorem d0«1ÇI .,llernot6rie ..-
Qu8dro s. 01l«1os pere edvtdlde rinlml de doença (M~ 1111 
artrile~ 
lle-;em se< prceocllidos 5 dos 7 att611o$ pani alillglr MOA 
Contagem de ar1lculaQOcs dolorosM meoor ou Igual a t 
Contagem de ar1lculações edemeciadas menor ou Igual a t 
P~I menor ou igual a t ou área de superfície corpóma menor ou 
Igual a 3 
&cala visual analóglca (EV,AJ pora d« pelo pocienle menor ou lguol a 15 
t:YA global pelo paciente menor ou Igual a 20 
~i!rio de avaJiaÇão de seúde (}fAQ) menor ou !gual a o.s 
Pontos ootesftlcos dolorosos menor ou igual a t 
te e da psorlase guiará o tratamento e o prognóstico. Den-
tro deste conceito, as recomendações do GRAPPA incluem 
as seguintes manifestações para definição da estratégia 
terapêutica: cutânea e ungucal, artrite periférica, doença 
axial, dactilite ou entesite. 
De maneira geral o tratamento consiste na utilização 
de ainti-inflamatórios não hormonais (AINH), agentes 
modificadores de doença sintéticos e/ou imunobiológi-
cos, a.lém de fisioterapia e terapia ocupacional. Agentes 
remissivos devem ser precocemente iniciados. especial-
mente em pacientes com comprometimento articular 
mais grave, maior número de articulações afetadas ou que 
apresentam rápida progressão radiológica ou funcional. 
A melhor opção terapéutica para a APs é o metotrexato 
em doses semanais de 10 a 25 mg com excelentes resul-
tados no controle da doença cutânea e articular. A leflu-
nomida 20 mg/dia também apresenta boas evidências no 
controle da artrite psoriásica. Sulfassalazina na dose de 1 
a 3 gldia pode ser uma alternativa, especialmente para a 
forma axial da doença, além da azatioprina na dose de 1 
a 3 mg/kg/dia para casos refratários e da ciclosporina A 
(2,5 a 5 mg/kg/dia), que controla manifestações cutâneas 
e articulares. Apesar da exacerbação das lesões cutâneas 
ter sido descrita com o uso de quinacrina e doroquina, 
antimaláricos como hidroxicloroquina podem eventual-
mente ser benéficos para a manifestação articular da doen-
ça. Corticosteroides sistêmicos são evitados. já que geral-
mente são necessárias doses elevadas para controlar a 
doença e recidivas são comuns, apesar do seu uso conti-
nuado ou com a sua retirada. Por outro lado, as apresen-
tações tópicas de corticosteroides para controle das lesões 
cutâneas são absorvidas pela pele e podem proporcionar 
certo alivio a.rticular. Já o corticosteroide intra-articular 
pode auxiliar no manejo de sinovites isoladas, mas exige 
cuidados rigorosos de assepsia, pelo alto risco de conta-
minação articular por bactérias presentes na pele destes 
indivíduos, e é rec.omendado evitar que a agulha passe 
através da placa psoriásica.O uso de AlNH como napro-
xeno, indomentacina e inibidores da COX-2 proporcio-
nam o alívio dos sintomas articulares na maioria dos pa-
c.ientes, mas não influenciam a evolução clínica nem 
radiológica da doença. O controle concomitante das le-
sões cutâneas com produtos tópicos é um importante 
coadjuvante terapêutico, já que a melhora da pele está re-
lacíonada a um melhor controle da doença articular. 
Na falha do tratamento tradicional, os agentes bioló-
gicos como os inibidores do TNF (adalimumabe, etaner-
cepte, golimumnbe e infli.úmabe) e o inibidor de interleu-
cina 12/23 (ustequinumabc) têm demonstrado uma boa 
ação na estabilizaçã.o da doença com excelente resposta das 
lesões de pele, além de proporcionar melhora sintomática 
importante do quadro articular. Recentemente, novas dro-
gas v~m demonstrando bons resultados no rontrole do 
quadro cutâneo e articular, entre elas o cenolizumabe pe-
go! (inibidor do TNF peguilado), o apremilaste (inibidor 
oral da fosfodiesterase 4) e o secuquinumabe (anti-ILI 7). 
Orientação postural, atividade flsica e excrdcios de 
alongamento e fortalecimento muscular com a práúca de 
10 ESPONOILO,t,RTRITES· Ol/TAAS 1 663 
exercicios isométricos devem ser introduzidos e encora-
jados gradativamente, à medida que o quadro inflamató-
rio entra em remissão com a terap~uúca empregada. Hi-
droginástica, natação, hidrotcrapia e fisioterapia em 
grupo (incluindo cincsioterapia passiva) são boas alter-
nativas, já que evidências mostram que as medidas fisi-
cas podem melhorar os movimentos (funcional) e mini-
mizar deformidades. 
Artroplastias e outras formas de intervenções ortopé-
dicas. como tenotomias e artrodeses. principalmente de 
joelhos ou quadris, podem ser necessárias quando as li-
mitações funcionais são importantes e proporcionam me-
lhor qualidade de vida ao paciente. No entanto, cuidados 
adicionais no período pós-operatório visam à mobiliza-
ção articular precoce, já que a artrite psoriática é uma 
doença formadora de osso e fusão óssea pode ocorrer ra-
pidamente em áreas submetidas a trauma cirúrgico. 
O diagnóstico de APs requer alto grau de suspeita cli-
nica, especialmente naqueles pacientes em que as mani-
festações cutâneas são sutis e mal definidas. Uma vezes-
tabelecido o diagnóstico, é importante caracterizar a 
forma clínica e o principal tipo de envolvimento clinico 
no sentido de possibilitar ao paciente um melhor prog-
nóstico final da doença. Portanto, é fundamental iniciar 
o tratamento específico precocemente no intuito de pro-
porcionar menos incapacidade funcional e melhor qua-
lidade de vida aos indivlduos afetados. 
Nesse sentido. é importante estar atento para o fato de 
que até 40% dos pacientes com psoríase desenvolverão APs, 
necessitando de cuidados para os envolvimentos cutâneo 
e articular. Por outro lado, aproximadamente metade dos 
pacientes com APs terá artrite erosiva progressiva. Além 
disso, cerca de 20% terão doença grave, destrutiva e defor-
mante. O prognóstico pior está associado a pacientes mais 
jovens; sexo feminino; doença periférica; aumento de pro· 
teínas de fase aguda no inicio; HIA-B27 na presença de 
HLA-DR7; HLA-B39 e DQw3 na austncia de DR7. 
Artrites reativas (ARe) 
Em geral, as ARe são assimétricas e assépticas, cur-
sando em surtos agudos com duração média de 4 a 5 
meses. Podem ser recorrentes, com sintomas de fraque-
za ou dores musculares e duração de até 1 ano. Ocor-
rem geralmente até 1 mês após um evento gatilho, que 
pode ser uma infecção de trato genitourinário (sendo 
a C/1/11111ydia traclromatis o agente ma.is comum) ou gas-
trointestinal por entcrobactérias, como Sa/morrtlla, S/1i-
g11el/a, Yersi11ia e Campylobnctcr. Além das manifesta-
ções urinárias (urctritcs) ou em gcnitália externa 
(balanites e vulvitcs), outros eventos extra-articulares 
como conjuntivite (em cerca de 30% dos pacientes), 
uvclte anterior aguda (cm 5% dos casos) e lesões na 
mucosa oral são comuns. Cerca de 15 a 30% dos pa-
cientes podem desenvolver sacroili!tcs e espondilitc, 
com grande correlação com o HIA-B27"'·JI. 
A t.ríade clássica de artrite, conjuntivite e urctrite não 
gonocócica foi formalmente descrita como síndrome em