Artrite Reumatoide

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Doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas alterações predominantes ocorrem nas estruturas articulares, periarticulares e 
tendinosas. Ela causa sinovite proliferativa não purulenta que frequentemente progride para destruir a cartilagem articular e o 
tecido ósseo subjacente, com resultante artrite incapacitante
➔ Epidemiologia
◆ Na Europa e nos Estados Unidos, ocorre em cerca de 0,5% a 1% da população caucasiana, com taxas mais baixas entre os 
descendentes de asiáticos e africanos
◆ Ao redor do mundo existem grupos específicos que apresentam uma incidência muito mais alta
● Etnias de índios norte-americanos apresentam uma prevalência de até 6%
◆ Com base em estudos feitos em diferentes países da região, pode-se estimar uma taxa de prevalência de 0,4% para toda 
a América Latina
◆ Embora possa iniciar-se em qualquer idade, a AR ocorre mais frequentemente na faixa dos 30 aos 50 anos
◆ Exerce um impacto significativo sobre os pacientes e a sociedade como um todo devido a sua morbidade, mortalidade, 
efeitos adversos na qualidade de vida e custos econômicos
● Em cerca de 2 anos, a maioria dos pacientes que desenvolviam trabalhos manuais interrompe as suas atividades
● Há redução da expectativa de vida em 3 a 10 anos
● Constitui um fator de risco independente para mortalidade precoce, muitas vezes associada a maior risco de 
morte por doenças cardiovasculares
◆ A doença acomete ambos os sexos, mas há predomínio do feminino
● Proporção de 3: 1 nos EUA, 8:1 na América Latina
◆ É importante ressaltar que o baixo nível socioeconômico e cultural dificulta a correta utilização dos medicamentos 
prescritos, assim como a adesão ao tratamento como um todo
◆ A prevalência da enfermidade é 2 a 10x maior entre os parentes de primeiro grau de pacientes com AR
● A existência de agregação familiar indica um caráter hereditário, porém sua herança é poligênica
◆ O risco familiar de recorrência é pequeno quando em comparação com outras doenças autoimunes
➔ Fatores de risco
◆ Sexo, idade e etnia
◆ O tabagismo está associado a um aumento significativo no risco de desenvolvimento da doença
● Mais forte em homens com AR que possuem fator reumatoide positivo e anti-CCP
● A ação lesiva do tabagismo e outros agressores brônquicos seriam responsáveis pela transformação de resíduos 
de arginina em citrulina (citrulinização), mediado pela enzima PAD4. 
● Comportando-se como um neoepítopo, esse "novo" aminoácido dá origem, por perda de tolerância, a uma 
reação contra proteínas citrulinadas que pode ser identificada pela pesquisa de anticorpos antipeptídeo 
citrulinado (anti-CCP)
◆ Recentemente, pesquisadores na Europa relataram que o consumo de café é um fator de risco no desenvolvimento de 
AR
● Pode ser reduzido pelo uso de café descafeinado
◆ Bagagem genética
● Alguns alelos HLA-DRB1 (o "epítopo compartilhado”), outros alelos HLA e alelos não-HLA
◆ Infecções 
● Os fatores desencadeantes propostos incluíram bactérias (Mycobacteria, Streptococc11s, Mycoplasma, 
Escherichia coli, Helicobacter pylori), vírus (da rubéola, Epstein Barr, parvovírus), superantígenos, etc
➔ Etiologia
◆ Fatores genéticos
● Depois do sexo feminino (mulheres são acometidas 3 a 4 vezes mais do que homens), o principal predisponente 
genético é o antígeno leucocitário humano (HLA) DRBl
● Seus alelos contêm uma sequência de 5 aminoácidos, QKRAA ou QQRAA ou KKRAA (Q: glutamina, K: lisina, R: 
arginina, A: alanina) na região 70-74, chamada epitopo compartilhado
➔ Etiologia
● A prevalência de dois alelos suscetíveis em um único indivíduo confere maior suscetibilidade genética à AR, 
além de marcar pacientes com doença de evolução grave (com mais manifestações extra-articulares)
● Os pacientes portadores do epitopo compartilhado HLA-DRB1 são aqueles em que o tabagismo parece 
determinar um risco maior de aparecimento da AR
● Entre os genes não HLA relacionados, o protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22 (PTPN22) e o 
cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4 (CTLA4) estão entre os mais importantes
○ O PTPN22 codifica uma tirosina-fosfatase que é postulada como inibindo a ativação das células T
◆ Fatores não-genéticos (ambientais, infecciosos e autoimunidade)
➔ Patogenia
◆ Grande parte da lesão patológica que caracteriza a artrite reumatoide concentra-se no revestimento sinovial das 
articulações
● A sinóvia normal é composta por um revestimento celular delgado (com espessura de uma a três camadas de 
células) e interstício subjacente, contendo vasos sanguíneos e poucas células
● A sinóvia na AR apresenta-se acentuadamente anormal, com ampla expansão da camada de revestimento (com 
espessura de 8 a 10 camadas), composta por células ativadas e por um interstício altamente inflamatório repleto 
de células B, células T e macrófagos, bem como alterações vasculares (incluindo trombose e neovascularização)
● Nos locais onde a sinóvia e a cartilagem articular são contíguas, o tecido sinovial da artrite reumatoide 
(denominado pannus) invade e destrói a cartilagem e o osso adjacentes
◆ As alterações patológicas são causadas principalmente por inflamação mediada por citocinas, com as células T CD4+ 
sendo a principal fonte das citocinas 
● Muitos pacientes também produzem anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos (PCCs)
● Anticorpos contra fibrinogênio, colágeno do tipo II, a-enolase e vimentina citrulinados são os mais importantes 
e podem formar imunocomplexos que se depositam nas articulações
➔ Patogenia
◆ Os papéis relativos do sistema imune celular e do humoral no início e na perpetuação da AR 
● Propõe-se que a doença é iniciada na pessoa geneticamente predisposta através da ativação de células T help 
CD4+ que respondem a algum agente artritogênico, possivelmente microbiano, ou a um autoantígeno, tal como 
os PCCs
○ O complexo maior de histocompatibilidade (MHC) de classe II (HLA) nas células apresentadoras, 
mediante o processamento de peptídeos, ativa células T CD4+
○ Os linfócitos T continuariam a responder aos antígenos próprios, perpetuando o processo inflamatório, 
mesmo sem a persistência da exposição ao antígeno
○ As citocinas 6, 21, 23, a IL-1~ e o fator beta de crescimento transformador produzidos pelos macrófagos 
estimulam a diferenciação do linfócito Th17
○ Este, por sua vez, produz as ILs 17 A, 17F, 21, 22 e TNF-alfa
○ A Il-17 e o TNF-alfa agem sinergicamente para ativar fibroblastos e condrócitos ao mesmo tempo em que 
inibem a diferenciação dos linfócitos reguladores
○ Ativados, os linfócitos estimulam os monócitos, macrófagos e fibroblastos sinoviais a produzirem mais 
citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-alfa, fundamentais no processo de inflamação
○ O TNF-alfa desempenha um papel importante ao proporcionar estímulo aos fibroblastos da sinóvia para a 
síntese da colagenase (enzima proteolítica) e estímulo à reabsorção óssea
○ As erosões ósseas decorrem, também, de um desequilíbrio entre o ligante do receptor ativador do fator 
nuclear NFK-B (RANK), a osteoprotegerina e o RANK, os quais participam da maturação e ativação dos 
osteoclastos
● Além dos linfócitos T, estudos demonstram a importância dos linfócitos B na AR
○ As células B em maturação expressam a molécula CD20 na superfície
○ Os linfócitos T CD4 estimulam células B a produzir imunoglobulinas, incluindo o FR
➔ Patogenia
○ O FR promove a ativação do complemento por meio da formação de imunocomplexos com fixação de 
complemento estimulando a inflamação e levando a sinovite crônica
● Os comprometimentos articular e periarticular têm início com alterações observadas na membrana sinovial
○ A sinovite, ao microscópio, pode ser caracterizada por uma fase de exsudação, uma de infiltração celular 
e, finalmente, pela formação de um tecido de granulação
◆ Na fase de exsudação, a congestão e o edema são mais acentuados na superfície interna da 
membrana sinovial, particularmente próximo às bordas da cartilagem articular
● Há formação de derrame no espaço articular
◆ Na fase de infiltração, a célula predominante é o linfócitoT, com predominância de 
auxiliares/indutores (células CD4)
● A fase crônica é caracterizada por uma membrana sinovial hiperplasiada, com a formação de um tecido de 
granulação que recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus)
○ O pannus é um tecido invasivo composto por células que produzem grandes quantidades de enzimas 
destrutivas que progressivamente substitui a cartilagem hialina
○ O novo tecido apresenta uma rica formação vascular, a angiogênese, que é fundamental para o 
desenvolvimento e a manutenção da fase crônica
○ O tecido conjuntivo recém-formado tem capacidade de maturação pluripotencial e pode apresentar 
metaplasia em tecido sinovial, cartilaginoso hialino, fibroso ou ósseo
○ O resultado final é a anquilose fibrosa ou óssea
➔ Manifestações clínicas
◆ Em alguns pacientes, os sintomas iniciais consistem em astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores 
musculoesqueléticas vagas antes do início das queixas articulares
◆ Noutros pacientes, as queixas iniciais consistem em uma poliartrite aditiva, simétrica, associada a edema e rigidez 
articular
◆ Mais raramente, a AR apresenta-se em uma forma sistêmica (doença de Still do adulto)
● A maioria dos pacientes tem febre, habitualmente > 38,5ºC, com um padrão cotidiano de 1 a 2 picos diários. 
Acompanhando os picos febris, geralmente ocorre um eritema róseo de natureza evanescente
◆ Articulares e periarticulares
● A AR tipicamente se manifesta como uma artrite simétrica
○ As articulações mais frequentemente envolvidas no início da enfermidade são os punhos, as MCFs, as 
IFPs, as MTFs, os ombros e os joelhos
○ Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser afetadas: tornozelos, cotovelos, IFPs dos 
pés, coluna cervical, esternoclaviculares, temporomandibulares, coxofemorais, cricoaritenóideas e, de 
forma menos frequente, as articulações entre os ossículos dos ouvidos e as interfalangianas distais (IFDs) 
● Os sintomas articulares clássicos da doença desenvolvem-se em um período de poucos dias a algumas semanas e 
não é infrequente a presença de mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia, emagrecimento e depressão
● A aparência clássica é a de um pannus, formado pela proliferação de células do revestimento sinovial 
misturadas a células inflamatórias, tecido de granulação e tecido conjuntivo fibroso
● Com o envolvimento articular inflamatório maduro, um edema dos tecidos moles periarticulares normalmente 
se desenvolve, manifestado classicamente primeiro pelo inchaço fusiforme das articulações interfalângicas 
proximais
● Com a progressão da doença, a cartilagem articular subjacente ao pannus é erodida e, com o tempo, 
virtualmente destruída
➔ Manifestações clínicas
◆ Articulares e periarticulares
● O tecido ósseo subarticular também pode ser atacado e erodido
● Finalmente, o pannus preenche o espaço articular, e subsequentes fibrose e ossificação podem causar uma 
anquilose permanente
● A destruição de tendões, ligamentos e cápsulas articulares produz as deformidades características, incluindo 
desvio radial do punho, desvio ulnar dos dedos das mãos e anormalidades de flexão-hiperextensão dos dedos das 
mãos (deformidade em pescoço de cisne, deformidade em botoeira)
● Outra forma menos frequente de apresentação da AR é o padrão palindrômico
○ A artrite é mono ou oligoarticular e o início dos sintomas é súbito, habitualmente de forte intensidade e 
acompanhado por calor, edema e rubor
○ O quadro articular perdura, em média, de 12 horas a alguns dias e evolui por crises, com períodos de 
remissão variando de dias a vários meses (pode ser semelhante à artrite gotosa aguda)
● A intensidade da dor depende, em parte, da fase evolutiva da doença, se muito ativa ou compensada; do 
psiquismo do paciente; da gravidade do acometimento articular e da presença de instabilidades articulares e 
deformidades
● Caracteristicamente, a dor é de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à noite) e, via de regra, o paciente se 
queixa de rigidez articular ao levantar-se pela manhã e após períodos de imobilização prolongada
● As alterações locais de inflamação articular são frequentes, em especial com a presença de calor, edema com ou 
sem efusão (derrame articular), rubor (geralmente leve) e limitação de movimentos articulares
● Nas mãos e punhos, pode-se observar tumefação das articulações MCFs, em especial da segunda e terceira, bem 
como tumefação dos punhos
○ Essas alterações associam-se frequentemente a uma hipotrofia dos músculos interósseos do dorso das 
mãos (mãos em dorso de camelo)
➔ Manifestações clínicas
◆ Articulares e periarticulares
● Outra característica da mão reumatoide é a semiflexão dos punhos, com saliência da cabeça da ulna e o desvio 
ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de contenção das articulações MCFs
● Ocorre subluxação das articulações MCFs e dos tendões extensores dos dedos nos espaços intermetacarpianos
● Outras deformidades achadas são:
○ Dedos em fuso: secundários à tumefação das articulações IFPs 
○ Dedos em pescoço de cisne: ocorrem pela hiperextensão das articulações IFPs e flexão das IFDs
○ Dedos em botoeira: caracterizados por uma flexão das articulações IFPs e hiperextensão das IFDs
○ Dedos em martelo - formados pela flexão permanente das articulações IFDs
○ O acometimento dos polegares ocorre em uma posição em Z, secundária a flexão das articulações MCFs e 
hiperextensão das articulações interfalangianas; o polegar em adução pela artrite trapeziometacarpiana 
se deve à luxação para cima e para dentro do primeiro metacarpiano
● Os cotovelos, tumefeitos e dolorosos pela presença de inflamação, podem apresentar-se em rigidez viciosa: 
semiflexão com semipronação de antebraços. Os ombros tendem a uma posição de adução e rotação interna
● Nos pés e tornozelos, são inicialmente acometidas as articulações MTFs e as do tarso
○ A retificação, ou desabamento, do arco anterior (metatarsiano) cria um pé plano anterior seguido por 
calosidades localizadas nas regiões de apoio sob as cabeças metatarsianas luxadas
● Podem ocorrer, ainda, hálux valgo e calos sobre as articulações IFPs, que muitas vezes se encontram em 
hiperflexão
● O acometimento dos tornozelos e das articulações subtalares pode levar à claudicação durante a marcha
● O acometimento da articulação subtalar leva a redução da inversão e eversão do pé
● A medida que ocorrem perda da cartilagem e erosão óssea, aparece a deformidade em valgo com progressivo 
achatamento do arco plantar longitudinal
➔ Manifestações clínicas
◆ Articulares e periarticulares
● Os joelhos são acometidos de forma precoce e quase sempre apresentam efusões articulares de intensidade 
variável
○ A posição de repouso e alívio da dor é a semiflexão
● A artrite de CXFs tende a levar a uma atitude de semiflexão e adução, muito incapacitante para a marcha, para a 
relação sexual e para o parto
● As manifestações clínicas do acometimento da coluna cervical são dores cervicais altas, rigidez do pescoço e, às 
vezes, sinais neurológicos de compressão medular
● O acometimento das articulações temporomandibulares pode provocar dor local e dificuldades na mastigação
● Ocasionalmente, a articulação cricoaritenóidea pode ser acometida, levando a rouquidão
● Como consequência dos acometimentos periarticulares, pode haver:
○ Tenossinovite estenosante estilorradial (tenossinovite de De Quervain)
○ Tenossinovite estenosante dos flexores dos dedos das mãos ("dedos em gatilho")
○ Síndrome do túnel do carpo e do tarso 
○ Rupturas tendinosas nas mãos
○ Bursites e cistos sinoviais
◆ Extra-articulares e manifestações sistêmicas
● A frequência e a gravidade variam muito com a própria duração da doença e sua gravidade
● No início da enfermidade, são frequentemente encontrados sintomas e sinais sistêmicos como astenia, 
hiporexia, ansiedade, mialgia e emagrecimento leve
● Pode haver também, mais raramente, linfoadenopatia e febre baixa a moderada
● Esses sintomas podem preceder ou acompanhar o início das manifestações articulares
➔ Manifestaçõesclínicas
◆ Extra-articulares e manifestações sistêmicas
● A pele pode ser modificada por hipotrofias, eritemas, alterações secundárias a vasculites e, de forma menos 
frequente, fenômeno de Raynaud
● As unhas podem se tornar quebradiças
● Os nódulos subcutâneos são, possivelmente, as manifestações extra-articulares mais frequentes, ocorrendo em 
20 a 40% dos pacientes
○ Ocorrem principalmente em pacientes que têm o FR positivo e, mais raramente, nos soronegativos 
○ Têm tamanho variado, de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro, são indolores e muitas 
vezes móveis nos planos superficiais
○ Localizam-se habitualmente sobre superfícies extensoras articulares, áreas submetidas à pressão e, mais 
raramente, podem ser encontrados em vísceras como olhos, pulmões e cordas vocais
○ Acredita-se que seja o resultado de vasculite de pequenos vasos
● Pacientes com doença erosiva severa, nódulos reumatoides e altas titulações de fator reumatoide estão em risco 
de desenvolver síndromes vasculíticas
○ As vasculites são complicações temidas na doença e sua expressão clínica é de natureza proteiforme
○ Uma das alterações patológicas iniciais da AR inclui alterações inflamatórias em pequenos vasos
○ No que se refere à vasculite manifesta como complicação, o foco é nas artérias ou arteríolas que levam a 
ulceração cutânea, neuropatia periférica ou acometimento de órgãos internos
○ A arterite de pequenos e médios vasos varia desde a formação de pequenos pontos hemorrágicos nos 
cantos das unhas até gangrena, osteólise digital e púrpura palpável
○ A arterite visceral pode acometer coração, pulmões, intestinos, rins, fígado, baço, pâncreas, linfonodos e 
testículos
➔ Manifestações clínicas
◆ Extra-articulares e manifestações sistêmicas
● A neuropatia periférica, secundária à vasculite dos vasa-nervorum, varia de uma forma sensorial discreta a uma 
neuropatia mista (mononeurite múltipla) de grave evolução
○ As formas de acometimento do sistema nervoso incluem nódulos no Sistema Nervoso Central (SNC), 
mielopatia cervical e compressões nervosas periféricas
● Detectam-se in vivo manifestações da AR em praticamente todas as estruturas cardíacas: pericardite, miocardite 
pela formação de granulomas ou vasculite, distúrbios do sistema de condução, endocardite e arterite 
coronariana. 
○ A pericardite e a miocardite habitualmente não provocam sintomatologia nos pacientes reumatoides
○ O risco de cardiopatia isquêmica também se encontra aumentado nos pacientes reumatoides e pode ser 
causa de insuficiência cardíaca
● As manifestações pulmonares podem ser as iniciais da doença, sendo responsáveis por 10 a 20% das mortes dos 
pacientes com AR
○ Pode ocorrer o acometimento de qualquer um dos componentes do trato respiratório, principalmente na 
forma de pleurite com ou sem derrame, nódulos pulmonares, fibrose intersticial e pneumonite com ou 
sem vasculite
○ A pleurite e o derrame pleural são mais comuns em pacientes do sexo masculino, com FR em altos títulos 
e nódulos subcutâneos
○ A síndrome de Caplan ocorre em pacientes com AR e pneumoconiose, sendo caracterizada pelo rápido 
desenvolvimento de múltiplos nódulos pulmonares
● Os rins não têm alterações com características próprias
○ Podem ser acometidos por amiloidose secundária ou por uso de medicamentos, como o paracetamol e 
anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
➔ Manifestações clínicas
◆ Extra-articulares e manifestações sistêmicas
● Os olhos são acometidos em cerca de 15% a 25% dos casos de AR, sendo a ceratoconjuntivite seca a manifestação 
mais comum, afetando cerca de 10% dos pacientes
○ O quadro ocular é representado por diminuição da secreção lacrimal, conjuntivite papilar crônica e 
alterações corneanas representadas pelas ceratites
○ O início é, habitualmente, insidioso e o acometimento, em geral, bilateral
○ Em cerca de 90% dos casos o sexo é o feminino e, geralmente, a paciente encontra-se em idade superior 
aos 40 anos
○ Queixas de fotofobia, dor, ardor, ou mesmo queimação nos olhos são comuns, muitas vezes referidas pelo 
paciente como "sensação de areia nos olhos"
○ Em muitos casos, encontra-se secreção nos cantos dos olhos, secundária à redução da camada média do 
filme lacrimal, aquosa e secretada pelas glândulas lacrimais
○ Outras alterações oculares também observadas são a esclerite, a episclerite (nodular ou difusa), a ceratite 
em faixa, as paralisias transitórias de nervo oculomotor, a miosite orbitária e a paralisia transitória do 
músculo oblíquo superior (síndrome de Brown)
○ A uveíte anterior, que eventualmente é encontrada em pacientes com AR, deve-se à extensão do processo 
inflamatório em casos de esclerite mais grave
● Quando se associa a um comprometimento inflamatório das glândulas salivares, cuja tradução mais comum é a 
xerostomia, tem-se a síndrome de Sjõgren secundária
● A síndrome de Felty é definida como AR em combinação com esplenomegalia e leucopenia
○ Ocorre caracteristicamente em pacientes com doença de anos de evolução, com FR positivo, nódulos e 
deformidades
○ Alguns pacientes não apresentam sinovite ativa na época em que a síndrome de Felty se desenvolve
➔ Manifestações clínicas
◆ Extra-articulares e manifestações sistêmicas
○ Em muitos pacientes, verifica-se a presença de úlceras em membros inferiores, hiperpigmentação 
cutânea e anticorpos antinucleares
○ O tamanho do baço é variável, podendo surgir esplenomegalia maciça
○ Do ponto de vista hematológico, aparecem leucopenia, principalmente à custa de granulocitopenia, 
anemia de intensidade variável e trombocitopenia
➔ Diagnóstico
◆ Clínico
● É estabelecido considerando-se as manifestações clínicas e os exames complementares
● Quando a AR se apresenta em sua forma bem definida, com todos os achados típicos, o reconhecimento é 
facilitado
○ Na fase inicial da doença, o diagnóstico pode ser difícil, já que as alterações sorológicas e radiográficas 
características muitas vezes estão ausentes
● Critérios diagnósticos
○ (ACR) Um paciente é considerado reumatoide se apresentar pelo menos 4 dos 7 critérios
◆ Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 semanas, sendo que 
pacientes com 3 ou 2 critérios clínicos não são excluídos (AR possível ou provável)
◆ Esses critérios do Colégio Americano de Reumatologia têm melhor desempenho na AR 
estabelecida
● A sensibilidade varia de 91% a 94% e a especificidade é cerca de 85%
● Incluem características menos frequentes na AR de início recente, como alterações 
radiográficas e nódulos, sendo considerados menos adequados para a identificação de 
indivíduos com AR inicial
➔ Diagnóstico
◆ Clínico
○ Com a descoberta dos novos anticorpos anti-CCP, foram desenvolvidos novos critérios de classificação 
pela ACR e a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) 
◆ Pontuação > 6 é necessária para a classificação definitiva da enfermidade de um paciente como AR
◆ Somente devem ser avaliados pelos critérios de 2010 os indivíduos que apresentem pelo menos 
uma articulação com sinovite clínica definida (edema) que não seja mais bem explicada por outra 
doença
◆ Se o paciente apresentar uma história compatível com AR, mesmo que não documentada, e 
erosões radiográficas típicas, pode-se proceder diretamente à classificação como AR, 
independentemente do preenchimento dos critérios 
○ Não há recomendação para que se substituam os critérios de 1987 pelos de 2010, podendo ambos ser 
utilizados ou um dos , dois para fins de classificação (não são de diagnóstico!)
◆ Diagnóstico laboratorial e achados
● Pode ser detectada uma anemia moderada, normocítica e hipocrômica ou normocrômica, encontrada nas 
formas mais ativas da doença
● Concentração sérica de Fe pode estar baixa, enquanto a ferritina pode estar elevada 
● É possível encontrar também
○ leucocitose (correlação com atividade de doença, vasculite, infecção e/ou uso de corticosteróide)
○ eosinofilia (correlação positiva com soropositividade para FR) 
○ trombocitose (correlação positiva com atividade de doençae presença de manifestações clínicas 
extra-articulares)
● As provas de atividade inflamatória (VHS e PCR), embora desprovidas de especificidade, são os marcadores 
laboratoriais mais utilizados para avaliar o grau de atividade da AR e a evolução do processo inflamatório
➔ Diagnóstico
◆ Diagnóstico laboratorial e achados
● Alguns anticorpos atuam como potenciais marcadores de diagnóstico na AR, entre eles o FR e diversos 
anticorpos antiproteínas e peptídeos citrulinados (ACPA), incluindo os anti-CCPs
○ A pesquisa do FR encontra-se positiva em 70% a 80% dos pacientes
◆ O FR é pouco útil como teste diagnóstico, pois alguns pacientes no início do quadro, podem ser 
soronegativos para FR. Além disso, pode ser positivo na SJ, LES, entre outras doenças
◆ A negatividade do FR não exclui o diagnóstico de AR e sua positividade deve ser interpretada de 
acordo com os achados clínicos
◆ Na AR, a presença do FR está associada à forma mais grave da doença
○ A família de autoanticorpos direcionada contra proteínas citrulinadas, os ACPAs, tem sensibilidade 
semelhante e especificidade superior à do FR, além de possível participação na fisiopatologia da doença
◆ Testes sorológicos para detecção destes anticorpos foram otimizados mediante o uso de peptídeos 
citrulinados cíclicos (CCP) detectados pelo ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA)
◆ Como aparecem precocemente durante a evolução da doença, sua detecção é útil para auxiliar no 
diagnóstico nas fases iniciais da enfermidade, especialmente naqueles casos em que há dúvida 
diagnóstica e o FR é negativo
○ O estudo dos anticorpos antinucleares reveste-se de importância limitada, sendo mais utilizado como 
teste de exclusão diagnóstica (no caso de diagnóstico diferencial com LES), embora possa ser positivo em 
30% a 40% dos pacientes com AR, em títulos habitualmente mais baixos
○ A análise do líquido sinovial pode revelar redução de sua viscosidade, aspecto turvo e presença de 
leucocitose, à custa de neutrofilia e/ ou monocitose
➔ Diagnóstico
◆ Exames de Imagem
● Radiografia
○ As alterações repetem as características clínicas do acometimento simétrico das articulações sinoviais
○ Modificações estruturais nas pequenas articulações das mãos e dos pés são as mais precoces e mais 
frequentes entre as do esqueleto apendicular
○ Na prática clínica indica-se a realização de radiografias de mãos/punhos e antepés como avaliação básica 
e, depois do diagnóstico, 12 meses seria o período recomendado para o acompanhamento radiográfico
○ Manifestações radiográficas comuns
◆ Simetria, osteopenia, aumento de partes moles, redução do espaço articular, erosões ósseas, cistos 
ósseos (geodas), deformidades e instabilidades
○ São utilizados escores de avaliação que levam em consideração alterações no espaço articular e a presença 
de erosões ósseas
◆ Os sistemas mais utilizados são o de Sharp e o de Larsen, com suas muitas modificações
◆ O método de Sharp pode ser aplicado em ambas as mãos e pés e detalha os escores para erosão e 
estreitamento articular separadamente. Mais sensível que o de Larsen
◆ O sistema de Larsen é mais global, pode também ser aplicado para grandes articulações e se baseia 
principalmente na presença de erosão óssea
● Ultrassonografia
○ Tem capacidade de detectar sinovite, acúmulo de fluido articular e erosão óssea na AR
○ Os transdutores de US de alta frequência permitem a avaliação de articulações pequenas e podem ser 
usados para visualizar outras estruturas, como cartilagem, superfície óssea, bainhas tendinosas e 
proliferação sinovial
○ Não fornece informações úteis sobre o acometimento intraósseo (edema ósseo)
➔ Diagnóstico
◆ Exames de Imagem
● Ultrassonografia
○ A utilização do Doppler colorido permite a avaliação da vascularização sinovial, cujos achados podem ser 
muito úteis no monitoramento terapêutico, visto que há hiperfluxo durante fase ativa da doença
● Ressonância magnética
○ Mais sensível que a radiografia simples para identificar erosões cartilaginosas e óssea
○ Também é possível identificar e estimar o volume de tecido sinovial hipertrofiado, que, por sua vez, 
correlaciona-se com o desenvolvimento futuro de dano cartilaginoso e erosões ósseas
○ Na RM a sinovite é definida pelo espessamento sinovial com realce pelo meio de contraste e espessura > 1 
mm, e a erosão óssea como uma lesão justa-articular de margens regulares e visível em dois planos, com 
ruptura da cortical vista pelo menos em um plano
○ Preconiza-se a realização da RM em um lado somente
◆ O estudo do lado mais acometido é rotineiramente usado e as áreas de interesse são punho, 
articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais
○ O uso do contraste intravenoso (gadolínio) é necessário para estimar o grau de inflamação sinovial e para 
auxiliar na diferenciação entre o aumento da sinóvia e o edema dos tecidos ao redor da articulação
○ Sistemas de pontuação também são utilizados em RM na AR
◆ Sinovite, edema ósseo e erosão foram definidos pela força-tarefa Outcome Measures in 
Rheumatoid Arthritis Clinical Triais (OMERACT), e um sistema de pontuação chamado 
Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Image Scoring (RAMRIS) 
➔ Diagnóstico diferencial
◆ Outras doenças difusas do tecido conjuntivo, o reumatismo palindrômico, as espondiloartrites, as artrites 
microcristalinas, a artrite séptica, a artrite por infecção viral, a osteoartrite e a polimialgia reumática
➔ Diagnóstico diferencial
● O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é a doença que mais mimetiza AR, em especial nas suas formas evolutivas 
iniciais
○ O acometimento articular e periarticular no LES pode levar a deformidades semelhantes às observadas 
na AR, mas a radiologia das articulações envolvidas não mostra as erosões vistas na AR
● O reumatismo palindrômico é uma enfermidade caracterizada por artrite de uma ou várias articulações 
acometidas de forma sequencial, em um espaço de algumas horas a vários dias, com período livre de 
sintomatologia, variando de alguns dias a vários meses
○ Muitos pacientes apresentam a mesma predisposição genética que aqueles com AR típica e têm 
anticorpos anti-CCP positivos
○ Somente a minoria (cerca de 30%) evolui para um quadro de AR ou outra doença definida
● Nas espondiloartrites é comum o acometimento das articulações sacroilíacas e da coluna lombar, diferindo-as 
da AR, que raramente acomete essas articulações e, quando o faz, é de maneira mais discreta e tardia
○ Outras manifestações que são mais típicas das espondiloartrites são o envolvimento articular 
assimétrico, a preferência por grandes articulações e a presença de entesites
● Nas artrites microcristalinas, a condrocalcinose articular difusa é a que mais simula AR, principalmente em 
pacientes mais idosos
○ A presença de calcificações articulares e dos cristais de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial auxilia no 
diagnóstico diferencial
● Nas artrites sépticas, a natureza habitualmente mono ou oligoarticular e a presença de acometimento sistêmico 
mais exuberante auxiliam o diagnóstico, assim como as alterações do líquido sinovial
● As infecções viróticas, sobretudo a rubéola, a parvovirose e as hepatites B e C, podem causar poliartrite aguda 
com duração variável de dias a meses
○ Diferenciadas pela história clínica, presença de rash cutâneo, de ac. antivirais IgM e curso autolirnitado
➔ Diagnóstico diferencial
● Quando ocorre em sua forma poliarticular, a osteoartrite 
constitui importante diagnóstico diferencial com a AR, mas, 
nesses casos, a localização do envolvimento articular não é o 
habitualmente vista na AR
○ Na osteoartrite, as articulações mais acometidas são as 
interfalangianas distais, trapeziometacarpianas, da 
coluna lombar, da coluna cervical e coxofemorais, além 
dos joelhos
○ Outro aspecto clínico é o acometimento das 
metacarpofalangianas e dos punhos, que são muito 
raramente envolvidos na osteoartrite, exceto nos casos 
associados à hemocromatose
● A polimialgia reumática ocorre em pacientes mais idosos e 
caracteriza-sepor dor e rigidez em cintura escapular, cintura 
pélvica e coluna cervical, podendo ou não haver acometimento 
de articulações periféricas, mais frequentemente de grandes 
articulações
● A síndrome remitting seronegative symmetric synovitis with 
pitting edema (RS3PE) assemelha-se à AR soronegativa do idoso
○ O início é geralmente abrupto e grave
○ Ao exame físico, há importante edema das mãos e, por 
vezes, dos pés, sendo esse edema depressível
➔ Tratamento
◆ Na avaliação inicial, devem-se determinar a atividade da AR, a intensidade da progressão da artrite e os fatores que 
poderiam influenciar o prognóstico, como a presença de manifestações viscerais e de outras enfermidades associadas
◆ Assim, antes de administrar qualquer forma de tratamento, o paciente deve ser esclarecido sobre sua enfermidade e, 
particularmente, quanto às possibilidades evolutivas e de prognóstico
◆ Os primeiros 12 meses da doença, considerada artrite reumatoide inicial, são referidos como uma janela de 
oportunidade , terapêutica
● É o momento em que a introdução de medicamentos de maneira rápida e efetiva pode mudar o curso da doença 
em longo prazo, o que pode resultar em melhor controle da doença, com a possibilidade de remissão sustentada
◆ Amparo psicológico ao paciente
◆ Combate à dor e à inflamação das estruturas articulares e periarticulares 
● O repouso é uma das medidas mais efetivas no combate à dor e à inflamação, sendo particularmente útil após o 
almoço e de duração variável, segundo a atividade da doença
● Hospitalização: indicada para pacientes com comprometimento mais acentuado do estado geral, febre e 
complicações viscerais, ou quando suas condições clínicas não permitam terapia física em regime ambulatorial
● Uso de órteses: as articulações inflamadas devem ser deixadas em repouso, evitando-se posições viciosas 
antiálgicas
○ Além de melhorarem o quadro doloroso, atuam na redução do espasmo muscular
○ Uma vez cessada a inflamação, desaparece a tendência às contraturas, e suspende-se o uso
● Para o combate à dor e à inflamação por via sistêmica são utilizados os medicamentos analgésicos e os 
anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) de forma extremamente individualizada
○ Os analgésicos comuns e opioides podem ser necessários para alguns pacientes, mas são administrados 
por curtos períodos
➔ Tratamento
○ Entre os AINHs convencionais, podem-se citar: indometacina (100 mg a 150 mg/dia), diclofenaco (100 mg 
a 150 mg/dia), naproxeno (1.000 mg/dia), cetoprofeno (100 mg a 150 mg/dia), piroxicam e tenoxicam (20 
mg/dia)
○ Entre os inibidores seletivos são usados a nimesulida (200 mg/dia) e o meloxicam (15 mg/ dia), e entre os 
inibidores específicos, o celecoxib (200 mg/dia)
○ Caso haja melhora do quadro, pode-se reduzir o AINH para uma pequena dose de manutenção, como: 
indometacina 50 mg/dia, diclofenaco 50 mg/dia, naproxeno 500 mg/dia, cetoprofeno 50 mg/dia, 
piroxicam e tenoxicam 10 mg/dia, nimesulida 100 mg/dia, meloxicam 7,5 mg/dia ou celecoxib 100 mg/ dia
○ Corticóides estão reservados para duas eventualidades principais:
◆ associados aos AINHs em pacientes que principiam o uso de drogas remissivas, até que essas 
realizem sua atividade terapêutica
● a dose da medicação não deve ultrapassar o equivalente a 15 mg/dia de prednisona 
◆ no caso de manifestações sistêmicas extra-articulares da doença, como as vasculites e o 
envolvimento pulmonar
● são administrados em dose diária oral ou na forma de pulsoterapia venosa de 
metilprednisolona
● em caso de uso por tempo prolongado (mais de 3 meses), os pacientes devem receber 
suplementação de cálcio (1.500 mg/dia de cálcio elementar) e vitamina D3 (400 a 800 UI/ 
dia) e serem avaliados quanto à possibilidade de desenvolvimento de osteoporose
○ As punções articulares de alívio devem ser realizadas sempre que indicado, e as infiltrações 
periarticulares e intra-articulares de esteróides estão indicados para os casos de mono ou oligoartrites 
persistentes.
➔ Tratamento
● Redução dos surtos de exacerbação e prolongamento dos períodos de remissão 
○ São alcançados com o uso de DMCD, habitualmente em associação com os AINHs e os corticoides
○ Metotrexato
◆ inibidor seletivo da enzima dihidrofolato redutase (DHFR) e de outras enzimas folato-dependentes, 
como a AICAR transformilase (AICAR T'ase)
◆ a inibição das enzimas folato-dependentes, principalmente da AICAR T'ase, reduziria a 
acumulação de leucócitos nos sítios inflamatórios e interferiria na síntese das interleucinas, 
principalmente IL-1 e IL-6, e do fator de necrose tumoral alfa (TNF-a)
◆ O MTX é considerado atualmente a droga "âncora” para a associação das demais DMCD
◆ É capaz de reduzir sinais e sintomas de atividade da AR, melhorar o estado funcional, além de 
bloquear a progressão das lesões radiográficas
◆ Pode ser usado isoladamente ou associado aos antimaláricos, a sulfassalazina, a leflunomida ou a 
ciclosporina A 
◆ Recomenda-se que a dose inicial seja de 10 mg a 15 mg/ semana, por via oral (VO), subcutânea ou 
intramuscular
● Caso não ocorra melhora ou controle da doença com a dose inicial, deve-se aumentar 
progressivamente, após cada 2 a 4 semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima 
(20 mg a 30 mg)
◆ Deve ser monitorado, principalmente, por sua toxicidade hepática, renal e hematológica, e seus 
efeitos terapêuticos são esperados em 4 a 12 semanas
○ Antimaláricos
◆ Uso recomendado como esquema inicial no tratamento associados aos AINHs e aos corticoides
➔ Tratamento
○ Antimaláricos
◆ Apresentam efeitos anti-inflamatórios com a inibição da síntese de IL-1, a proliferação de linfócitos 
e a apresentação e o processamento de antígenos
◆ Inibiriam a ação de determinadas enzimas proteolíticas pela alteração do pH do interior de 
organelas lisossomais
◆ As melhores respostas são obtidas nos pacientes em fase inicial da doença e cuja artrite é de leve 
intensidade, e os resultados são obtidos, em média, após 3 a 6 meses de uso
◆ A dose diária não deve ser > 4 mg/kg para o difosfato de cloroquina (máximo de 250 mg/dia) nem > 
6 mg/kg/dia para a hidroxicloroquina (máximo de 400 mg/dia)
◆ Os antimaláricos podem ser administrados por longo período, dependendo da tolerância, 
especialmente a ocular
● São contraindicados a pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual
● É obrigatória a avaliação ocular antes da introdução dos antimaláricos e a cada 12 meses
○ Sulfassalazina
◆ tem importantes efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores, inibindo a síntese de IL-1 a e IL-1 e 
TNF-a, a proliferação de células B e a migração de leucócitos
◆ É menos eficaz que o MTX e quase tão eficaz quanto os sais de ouro e a D penicilamina, e seus 
benefícios se fazem notar entre a 4ª e a 12ª semana do início de sua utilização
◆ A dose usada em pacientes com AR varia de 1-3 g/dia, habitualmente em 2 tomadas diárias, após as 
principais refeições
◆ Pode também ser utilizada em associação ao MTX ou aos antimaláricos
◆ Os efeitos colaterais gastrointestinais são um fator limitante ao seu uso em doses adequadas
➔ Tratamento
○ Leflunomida
◆ Inibidor de síntese de pirimidina que reduz a proliferação de células T por meio do seu metabólito 
ativo, a teriflunomida
◆ Melhora a atividade de doença e a qualidade de vida e reduz a progressão radiográfica
◆ Pode ser administrada uma dose inicial de 100 mg/ dia por 3 dias (não obrigatória) e, depois, uma 
dose de manutenção de 20 mg/ dia
◆ Pode ser usada na AR moderada e/ ou grave, isoladamente, naqueles pacientes que não respondem 
ao tratamento com o MTX ou, mesmo, podem ser utilizadas ambas as drogas em associação
● Em caso de associação com MTX, nos primeiros meses, é recomendada a realização de 
hemograma e a monitoração dos níveis de albumina e das enzimas séricas hepáticas a cada 1 
ou 2 meses
○ Ciclosporina
◆ Por mecanismos de inibição enzimática, reduz a síntese de IL-2 e outras citocinas com redução da 
proliferação de linfócitos T e da ativação de linfócitos B
◆ Pode ser usada no tratamentode pacientes reumatoides isoladamente ou em associação ao MTX
◆ A posologia habitual é de 2,5 a 5 mg/kg/ dia, e a monitoração é cuidadosa para nefrotoxicidade e 
mielossupressão
◆ É um medicamento de alto custo e com importante potencial de efeitos colaterais, sendo utilizado 
como droga de exceção em pacientes reumatoides
○ Sais de ouro
◆ ln vitro, inibe a quimiotaxia de neutrófilos e a proliferação de células sinoviais importantes para a 
formação do pannus. ln vivo, reduz a síntese de interleucinas e do TNF-a
➔ Tratamento
○ Sais de ouro
◆ Classicamente, são utilizados em esquemas semanais de 50 mg, até uma dose total de 1.000 mg
● Posteriormente, os intervalos entre as injeções vão aumentando gradualmente para cada 2 a 
4 semanas, de acordo com a eficácia e a tolerância clínica
◆ Entre os paraefeitos, os mais comuns são: reações vasomotoras pós-injeção, dermatite (geralmente 
pruriginosa), paladar metálico, hematúria, proteinúria (leve e transitória), síndrome nefrótica 
(eventual), citopenias, eosinofilia, depósito corneano do ouro (benigno e dose dependente) etc
○ Azatioprina e ciclofosfamida
◆ Indicadas para pacientes que não respondem aos tratamentos anteriores e para os que apresentam 
vasculite sistêmica ou doença pulmonar intersticial
◆ ln vivo, a azatioprina é convertida na 6-mercaptopurina ( 6- MP), seu princípio ativo
● A 6-MP interfere na síntese do DNA, com redução da proliferação de linfócitos B e, talvez, 
linfócitos , T
● E utilizada na dose de 1,5 mg a 2,5 mg/kg/dia e seus efeitos terapêuticos são observados em 2 
a 3 meses
● Regularmente os pacientes devem ser avaliados para supressão da medula óssea, 
particularmente leucopenia e neutropenia
◆ A ciclofosfamida é um agente alquilante que atua cindindo o DNA e afetando as células em todas as 
fases de seu ciclo de crescimento, levando à redução dos níveis circulantes de anticorpos e 
imunocomplexos
● Usada VO na dose de 1 mg a 2 mg/kg/dia ou IV na dose de 500 mg a 1.000 mg/m2
● Cada vez mais utilizada em pulsoterapia, pois observou-se menor incidência de efeitos 
colaterais
➔ Tratamento
○ Agentes biológicos
◆ Os agentes biológicos anti-TNF são contraindicados a mulheres grávidas ou lactantes, insuficiência 
cardíaca congestiva classes III e IV, na vigência de infecção ativa ou para pacientes com alto risco 
para o desenvolvimento de infecções (úlcera crônica de membros inferiores, artrite séptica nos 
últimos 12 meses), infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e àqueles com doenças 
malignas atuais ou passadas (< 10 anos)
◆ É obrigatória a pesquisa de hepatites virais B e C, além de HlY, antes do uso do agente biológico, 
devendo ser evitado na presença dessas infecções virais
◆ Caso o paciente tenha sido tratado há menos de 5 anos, o rituximabe é o biológico recomendado
◆ Estratégia terapêutica
● As DMCDs sintéticas são as drogas consideradas de primeira linha e o MTX deve ser a DMCD de primeira escolha
● Sulfassalazina ou leflunomida podem ser utilizadas em caso de contraindicação ao MTX ou na sua falha
● Quando não ocorre resposta adequada ao MTX com dose máxima, ou devido a eventos adversos, deve-se utilizar 
outra DMCD em monoterapia ou em combinação
● Do ponto de vista prático, a associação de DMCD deveria ser a escolha, pois se evita perda de tempo com trocas 
que podem ser ineficazes
● Quando se associa e o paciente melhora, pode-se gradativamente diminuir até a suspensão do MTX, ficando o 
paciente em monoterapia posteriormente
● Caso não melhore com a associação, já se pode partir para a utilização das DMCDs biológicas ou trocar por 
outras DMCDs sintéticas
● Para definir ausência de resposta às DMCDs de primeira linha deve-se aguardar um período de 6 meses
● As DMCDs biológicas são consideradas de segunda linha e devem ser indicadas após a utilização de pelo menos 2 
dos esquemas propostos na primeira linha de tratamento
➔ Reumatologia: diagnóstico e tratamento / organizadores Marco Antonio P. Carvalho ... [et al.]. - 4. ed. -São Paulo: AC 
Farmacêutica, 2014
➔ Infections in the rheumatic diseases. Luis Espinoza, Don L. Goldenberg, Frank C. Arnett, and Graciela S. Alarcón, 
editors. Orlando, Grune and Stratton, 2019
➔ Goldman Cecil Medicina. Goldman, Lee - Schafer, Andrew I. 2 Vols. - 24ª Ed. 2014. Marca: Elsevier / Medicina 
Nacionais
➔ Fisiopatologia da doença : uma introdução à medicina clínica [recurso eletrônico] / Gary D. Hammer, Stephen J. 
McPhee ; [tradução: Geraldo de Alencar Serra, Patricia Lydie Voeux ; revisão técnica: Renato Seligman, Beatriz 
GraeffSantos Seligman. - 7. ed. - Porto Alegre: AMGH, 2016.