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Acidente vascular cerebral
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Avc
Ocorre quando o suprimento de sangue em uma área do cérebro se interrompe ou quando 1 vaso sangüíneo se rompe, derramando sangue nos espaços que rodeiam as células cerebrais.
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Introdução e epidemiologia
Emergência médica
Doença neurológica de > prevalência
Alto custo individual e social
3ª causa de morte em países desenvolvidos e a 1ª de incapacidade em todo o mundo
No Brasil é a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos
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Estimativas:
 
A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa é acometida no Brasil.
 Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognição e atingem a demência em 1 ano.
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Acidente vascular cerebral isquêmico
Acontece como conseqüência de uma redução crítica do débito sangüíneo devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral
Aproximadamente 80% dos casos de AVC
A doença cerebrovascular isquêmica é dividida em 2 amplas categorias: Trombótica e embólica
 
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AVCi trombótico X AVCi embólico
Os AVCi trombóticos são prenunciados, em 50 a 60% dos pacientes, por sintomas transitórios, por AIT ou por AVC mínimo que leva a um episódio mais devastador
Os AVCi embólicos costumam ocorrer de forma repentina,podendo tb apresentar-se com sintomas flutuantes,incertos 
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Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
Definido como déficit neurológico focal de etiologia isquêmica com regressão completa em < de 24 horas (porém sabe-se que os AIT do sistema carotídeo duram em média 14 minutos e os do sistema vertebrobasilar 8 minutos)
São freqüentemente múltiplos
Daqueles que os sintomas persistem por mais de 1 hora, apenas 14% regride em 24 horas. 
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Síndrome de AIT
Existem 3 tipos:
1.AIT de baixo fluxo em grande vaso:
Geralmente breves(minutos a algumas horas), esteriotipados e recidivantes .
Com freqüência associados à lesão aterosclerótica estenótica importante na origem da a. carótida interna ou na sua porção intracraniana.
 Outros locais:tronco da a. cerebral média ou na junção das artérias vertebral e basilar,etc.
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Síndrome de AIT
2)AIT embólicos:
Episódios bem definidos, em geral,únicos, mais prolongados(horas),de sintomas neurológicos focais.
Êmbolos originados de a. extracraniana ou do coração.
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Tipos de AIT
3)AIT lacunares ou de vasos perfurantes: 
Pequenos focos de isquêmia_lipo-hialinólise,
 por hipertensão ou tb por ateromatose de sua 
 origem nos vasos perfurantes oriundos do 
 tronco da a. cerebral média, da a. vertebral 
 basilar, ou do círculo de Willis .
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Síndrome de AVCi
Sintomas, sinais e gravidade dependem do local afetado,extensão da lesão e possibilidade de estabelecimento de fluxo colateral.
Classificação do AVCi segundo mecanismo e freqüência dos diferentes tipos: (próximo slide)
Trombose por aterosclerose é a principal causa.
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Fatores de risco AVCi
Modificáveis: HAS, diabetes, tabagismo, 
dislipidemia, abuso de álcool, obesidade, sedentarismo, drogas ilícitas,doenças cardiovasculares sem tratamento adequado,aterosclerose de a.carótida, anticoncepcionais orais, arritmias, etc
 Não modificáveis: idade, sexo, raça, fatores genéticos específicos e outros.
AIT x AVC
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Diagnóstico AVCi
Inclui avaliação clínica, neurológica, e por imagem
Critérios clínicos importantes: fatores de risco do pct, história prévia de AIT, curso temporal do déficit, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurológico.
TC ou RM
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Quadro clínico
A avaliação inicial do paciente deve incluir: anamnese completa, exame físico geral e neurológico, com o intuito de identificar fat. de risco e etiologias potenciais
O exame neurológico na sala de emergência, prioridades:
Nível de consciência
Localização
Gravidade
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Avaliação neurológica no paciente com suspeita de AVC
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Padrões de anormalidades neurológicas em pcts com AVCi
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Exames complementares
TC de crânio é o exame de escolha
Disponibilidade, rapidez e baixo custo.
Boa sensibilidade na detecção de hemorragia aguda e no diag de outras doenças importantes para o diagnóstico diferencial do AVCi, entre elas: hematomas, tumor e abscesso.
Em pcts candidatos à trombólise, a TC deve ser realizada o + rápido possível.Nesses pcts, além de confirmar o diag de AVCi, a TC também é fundamental como critério para trombólise.
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Diagnóstico Diferencial
do AVCi
AVCH
Trauma craniocervical
Meningite/encefalite
Encefalopatia hipertensiva
Processo expansivo ic (tumor, abscesso, hematoma)
Crises convulsivas c/ paralisia persistente (paralisia de Todd)
Enxaqueca c/ sinais neurológicos persistentes
Anormalidades metabólicas: 
Hiperglicemia/ coma hiperosmolar
Hipoglicemia
Encefalopatia anóxica pós-parada cardíaca
Abuso de drogas 
Doença desmielinizante
Esclerose múltipla
Encefalomielite difusa aguda
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Tratamento- suporte
O tto do AVCi inclui intervenções de suporte e terapia específica
Medidas gerais
 ABC da ressuscitação,incluindo cuidados de suporte prolongado à vida, é aplicável a todos os pacientes com AVC.
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Cuidados de suporte geral
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Tratamento do AVCi na fase aguda
Tem o obj de limitar a prgressão da oclusão trombo-embólica, tratar possíveis complicações clínicas e neurológicas, evitando tb a recorrência do AVCi
Avaliação e intervenção precoces podem diminuir a morbimortalidade
Tempo é fator essencial 
-Pd limitar benefícios terapêuticos
-Progressão da gravidade
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Manejo da Hipertensão Arterial 
na Fase Aguda do AVCi 
Níveis pressóricos elevados nesta fase do AVCi ocorrem em cerca de 50 a 70% dos casos,e há 1 tendência de redução espontânea aos níveis anteriores em 1 a 2 dias
Tal elevação nesta fase pd estar relacionada ao estresse da doença, dor, bexigoma, rta fisiológica à hipóxia ou à hipertensão ic.Em mts casos,a eliminação desses fatores é suficiente p/ p controle da PA
Redução abrupta da PA 
Pcts c/ estenose significativa de vasos cranianos, a hipoperfusão de territórios distais à estenose é o mecanismo do AVCi em 40% dos casos(infarto hemodinâmico).
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Quando tratar hipertensão arterial na fase aguda do AVCi? 
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Drogas de escolha para tratamento da hipertensão arterial na fase aguda do AVCi
Ação curta e manejo fácil-reduzir os riscos de hipotensão acentuada, abrupta ou duradoura.
Betabloqueadores e/ou nitroprussiato de sódio são as drogas recomendadas
Bloqueadores dos canais de cálcio em uso sublingual não é indicado
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Tto anti-hipertensivo de emergência no AVCi em pctes NÃO candidatos à trombólise
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Tratamento específico na fase aguda do AVCi
-Drogas trombolíticas e agentes antitrombóticos (antiagregantes e anticoagulantes).
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Tratamento específico
Trombolítico
Ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA):
 -Melhora a evolução dos pcts com AVC
 -Os tratados dentro das primeiras 3 horas:
 -Cerca de 30% a mais de chance de ter uma boa evolução neurológica, definida como capacidade funcional suficiente para retomar as atividades prévias.
-Indicado para pcts com menos de 3h de instalação dos sintomas = janela terapêutica curta = necessidade de avaliação rápida e eficiente
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Tratamento específico
O uso de trombolíticos, em algumas situações, pode não trazer benefícios e expor o pct a riscos desnecessários de hemorragia ic e sistêmica,logo,o pct deve ser transferido p/ 1 local onde haja 1 equipe treinada em doença cerebrovascular
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Medidas diagnósticas que devem ser adotadas em candidatos à trombólise
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Os critérios de exclusão p/ o uso de trombolítico no AVCi são numerosos (próximo slide )
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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi
Clínicos:
1.HAS :PAS>185 ou PAD>110mmHg
2.Sangramento interno nos últimos 21 dias
3.Diátese hemorrágica: plaquetas< 100.000
4.Nos últimos 3 meses: cirurgia ic ou raquimedular, TCE grave e AVC
5.Nas últimas 3 semanas: cirurgia
de grande porte, trauma sério,IAM
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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi
6.Glicemia anormal( <50 ou > 400)
7.Punção arterial recente em local não compressível
8.Punção lombar nos últimos 7 dias
9.Antecedentes de hemorragia ic, malformação vascular ou aneurisma ic
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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi
Neurológicos
1.Suspeita clínica de hemorragia meníngea com cefaléia intensa e súbita, rigidez de nuca, alteração mental mesmo com TC nornal
2.Déficit melhorando rapidamente
3.Tempo de instalação incerto
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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi
4.Crise convulsiva no evento atual
5.Idade: <18 .
>85 Avaliar risco/benefício
6.Considerar não tratar:
Muito graves(NIHSS>22)
Déficit neurológico mt discreto(NIHSS<4)
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Critérios de esxclusão para trombólise em AVCi
Neuroimagem
1.Hemorragia ic 
2.Considerar não tratar:
Infarto extenso, acometendo > de 1/3 da artéria cerebral média
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Relação risco/benefício deve ser cuidadosamente estudada em cada caso.
Conhecimento dos fatores de risco p/ hemorragia é fundamental p/ a indicação da trombólise
Cuidados intensivos são recomendados nas primeiras 24h após a trombólise
Qualquer piora neurológica deve levar à suspeita de hemorragia ic
HAS aumenta a chance de hemorragia ic após a trombólise no AVC (PA < 180/105)
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Tratamento da HAS na fase aguda do AVC em pcts tratados com trombolíticos
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Trombólise no AVC: Perspectivas
-Desafios p/ o tto trombolítico do AVC são:
 Redução do tempo de tto e seleção dos pcts
-Novas técnicas de neuroimagem:
 Perfusão por TC e por RM,RM de difusão e outras
-Trombólise intra-arterial:
 Ainda em investigação
 Vantagens = < atividade trombolítca sistêmica e possibilidade de titulação da dose do trombolítico
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Trombólise no AVC
Ácido acetilsalicílico
Beneficio discreto,mas significativo com seu uso iniciado nas primeiras 48h(estudos randomizados)
Todos pctes com AVCi devem receber mais breve possível AAS, desde que não sejam candidatos à trombólise e não estejam usando anticoagulantes.
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Heparina
Uso de heparina(anticoagulação plena) na fase aguda do AVCi é assunto controverso
Existem evidências de que possa rer útil em alguns subgrupos: aterosclerose documentada nos grandes vasos cranianos e sintomas flutuantes, e embolia cardiogênica, visando evitar a progressão da estenose e/ou reduzir a chance de embolia artéria-a-artéria
Há evidências de que a heparina em dose plena pode aumentar o risco de transformação hemorrágica sintomática
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O uso de heparina SC em baixas doses (5000UI 2 x ao dia) mostrou ser segura na fase aguda do AVCi, reduzindo eventos tromboembolíticos e tem sido recomendado como profilaxia de embolia pulmonar em pcts imobilizados por AVC
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Complicações 
-Edema e hipertensão ic
Morte na 1ª semana geralmente é causada por edema e hipertensão ic
Apenas 10% desenvolve edema clinicamente importante
Pico do edema entre 3º e 5º dia 
-Craniotomia:
Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a recuperção funcional em pcts com infarto extenso
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Complicações
-A freqüência das crises epilépticas na fase aguda do AVCi é baixa,90% delas aparece logo no 1º dia do AVC
-Transformação hemorrágica é freqüente após o AVCi,geralmente assintomática . Quando sintomática é 1 complicação grave,com alta mortalidade e piora funcional.
 Em AVCi extenso a transformação em hemorrágico tem letalidade de 50%
 Os anticoagulantes e trombolíticos aumentam a chance de transformação hemorrágica sintomática
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
10% dos AVCs; 50% das mortes.
Ocorre mais em negros
Pico de incidência ocorre entre 35 e 54 anos.
HAS é a causa mais freqüente de HIP.
Quando o paciente não apresenta história de HAS, pensar em outras causas de HIP é mandatório.
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Principais causas de acidente vascular hemorrágico
Transformação hemorrágica no AVC isquêmico
Trauma
Tumores
Malformação arteriovenosa
HIP associada a HAS
Angiopatia amilóide
Doença hematológica e reumatológica
Agentes anticoagulantes e fibrinolíticos
Angioma cavernoso e aneurisma sacular
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Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva (HIP-H)
FISIOPATOLOGIA 
HISTÓRIA NATURAL
QUADRO CLÍNICO
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO
População negra
Idosos
Escala de Glasgow < 11
Sangramento intraventricular, especialmente se acompanhado por hidrocefalia
Hematomas supratentoriais > 19 cm ou cerebelares > 3 cn
Intervenções cirúrgicas tardias (após 7 horas)
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMENTO DE SUPORTE
Evitar lesões secundárias
Controle da hipertensão arterial
TRATAMENTO DA DIÁTESE HEMORRÁGICA
CONTROLE DA PIC
Indicações:
Auxiliar na indicação cirúrgica
Hematomas extensos
Sinais de hipertensão intracraniana 
Inundação ventricular
Hematoams associados a comprometimento do nível de consciência.
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CONVULSÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Há indícios de que um intervalo menor que 7 horas, entre a HIP e a cirurgia, oferece melhor resultado.
SITUAÇÕES DE RISCO
Herniação
Ventriculostomia
Monitorização da pupila
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Hemorragia intraparenquimatosa secundária a MAV
6 A 13% das HIP
Hemisfério dominante em 70 a 90% dos casos
FISIOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Ressecção cirúrgica do MAV: procedimento de escolha
Radiocirurgia.
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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE (HSA)
5% da população apresetam aneurismas intracranianos
11% dos aneurismas rotos não apresentam história de doença cérebro-vascular
10-15% morrem antes de chegar ao hospital e 50% apresentam seqüelas graves
Nos que chegam ao hospital, 40% morrem na primeira semana.
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Causas de hemorragia subaracnóide não-traumática
1. Ruptura de aneurismas saculares (dois terços dos casos).
2. Ruptura de malformações arteriovenosas
3. Ruptura de aneurismas micóticos
4. Angiomas e neoplasias
5. Dissecação secundária de hematoma intraparenquimatoso
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Principais sinais e sintomas
Tríade clássica: cefaléia súbita, náuseas e vômitos – 60%
Cefaléias sentinelas – 30%
Rigidez de nuca – 75%
Alteração do nível de consciência – 50%
Déficit neurológico – 60%
Convulsões – 25%
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FATORES DE RISCO DE RUPTURA DE ANEURISMAS
ESCALAS DE CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA EM PACIENTES COM HSA
Escala de Hunt-Hess; WNFS
MÉTODO DIAGNÓSTICO
TCC, Escala de Fischer.
Punção lombar
Arteriografia cerebral
Ressonância nuclear magnética (RNM).
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Monitorização
Doppler transcraniano (DTC)
PIC
Critérios de indicação de monitorização da PIC na HSA:
Graus clínicos IV e V
Disfunção do tronco cerebral
Múltiplas áreas isquêmicas
Áreas ou metamos com efeito de massa
Necessidade de terapêutica agressiva
Coma barbitúrico
Monitorização do fluxo sangüíneo cerebral 
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Tratamento
Sala de emergência: intubação orotraqueal; neurocirurgia.
Em UTI
Pressão de Perfusão cerebral
COMPLICAÇÃO
Ressangramento
Medidas para prevenir ressangramento
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VASOESPASMO
Definição e etiopatogenia
Fatores de risco para vasoespasmo
Quadro clínico
Tratamento profilático
Tratamento do vasoespasmo instalado
ANGIOPLASTIA
HIDROCEFALIA AGUDA
Epidemiologia 
Condutas e cuidados
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HIDROCEFALIA SUBAGUDA E CRÔNICA
CONVULSÕES
COMPLICAÇÕES NÃO NEUROLÓGICA
Pulmonares
Cardíacas
Gastrointestinais
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
HIPONATREMIA
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