Buscar

apostila Dr Alceu Gaspar Raiser Feridas

Prévia do material em texto

�PAGE �92�
Alceu Gaspar Raiser
�
�PAGE �91�
Patologia Cirúrgica Veterinária - Santa Maria.
�
CAPÍTULO V
REGENERAÇÃO TECIDUAL
	A maioria dos casos de traumatismos apresentados ao médico veterinário requer tratamento de feridas. Cada uma delas apresenta particularidades dependendo do tipo, localização e tecido envolvido. Neste capítulo serão apresentados os tipos de feridas, uma breve revisão sobre o mecanismo de regeneração nos diferentes tecidos e as medidas gerais indicadas para favorecer a cicatrização.
	As feridas são caracterizadas como soluções de continuidade da pele ou mucosa, de profundidade variável até aponeuroses, músculos, serosas ou órgãos internos.
5.1 - Classificação das feridas
	As feridas podem ser classificadas de diferentes maneiras (Quadro 5.1):
	5.1.1 - Conforme a estimativa clínica da densidade bacteriana podem ser:
	- limpa: é a ferida produzida pelo cirurgião, com bisturi, sem que haja quebra de assepsia e sem envolvimento dos sistemas respiratório, genito-urinário, alimentar e orofaringe;
	- de baixa contaminação: é aquela ferida que ocorreu a menos de 4 horas, não apresenta sujidades ou envolve os tratos respiratório, alimentar, gênito-urinário e orofaringe;
	- contaminada: é decorrente de trauma recente, há presença de inflamação não purulenta e pode haver grande sujidade ou urina infectada na ferida;
	- suja: existe a presença de inflamação bacteriana aguda, tem origem traumática e ocorreu há mais de 12 horas. Pode haver presença de supuração.
	5.1.2 - Conforme a progressão da infecção as feridas podem ser distribuídas em:
	Quadro 5.1. Classificação das feridas.
	 Tipo
	Característica
	1. Conforme a densi-dade microbiana
	limpa
baixa contaminação
contaminada
suja ou infectada.
	2. Conforme a progres-são da infecção
	classe 1 (0 a 4 horas)
classe 2 (4 a 12 horas)
classe 3 (acima de 12 horas).
	3. Conforme apresenta-ção clínico-cirúrgica:
	fechadas (abrasão)
abertas (incisa, lacerada, punctória, penetrante, acidente ofídico, arma de fogo).
	4. Conforme a causa
	traumática
atraumática.
	Conforme as estruturas comprometidas
	superficial
profunda
	- classe 1: do tempo zero até quatro horas de evolução. Neste período há pouca multiplicação bacteriana. Três horas após a agressão o tempo é considerado crítico, uma vez que o número de bactérias na ferida aproxima-se perigosamente do índice acima de 105 bactérias/g de tecido (quantidade necessária para determinar a infecção);
	- classe 2: ferida com período evolutivo compreendido entre 4 e 12 horas após a lesão, quando as bactérias começam a multiplicar-se mas ainda não são invasivas;
	- classe 3: com evolução acima de 12 horas e já considerada infectada.
	Esta distribuição é um tanto arbitrária e pode ser afetada pela natureza da ferida, suprimento sangüíneo local e circunstâncias em que a ferida ocorreu. O médico veterinário com experiência determinará facilmente estas variações.
	5.1.3 - Conforme a apresentação clínico-cirúrgica as feridas podem ser:
	- fechada: ocorre por contusão onde a pele ou mucosa são lesionadas mas permanecem com integridade aparente. Pode alcançar tecidos conetivo, muscular, tendíneo e ósseo. As formas mais comuns são as abrasões que resultam de esmagamento ou fricção;
	- aberta: estão incluídas neste grupo:
Figura 5.1 Ferida lacerada
	* lacerada (Figura 5.1): produzida por objetos ponteagudos que rasgam o tecido formando bordas irregulares. Quando cutânea pode haver avulsão ou arrancamento (Figura 5.2);
	* incisas (Figura 5.3): são soluções de continuidade lineares devidas a ação de objetos cortantes;
	* penetrantes (Figura 5.4): solução de continuidade da pele e tecidos subjacentes alcançando cavidades como abdome, tórax, seios, etc. Geralmente resultam em perfuração de víscera, empiema ou evisceração;
Figura 5.2 Ferida por avulsão
	* punctórias (Figura 5.5): são decorrentes de elementos perfurantes como cravos, pregos, estiletes e espetos. São profundos e com pequena abertura superficial dificultando seu diagnóstico;
	* acidente ofídico: tipo de ferida punctória que resulta da ação de agentes peçonhentos inoculados por serpentes;
	* ferida por arma de fogo: tipo de ferida punctória ou penetrante causada por diferentes tipos de projéteis.
	5.1.4 - Dependendo da causa as feridas podem ser:
Figura 5.3 Ferida incisa.
	- traumáticas: a solução de continuidade é resultante da ação de um objeto agressor que atinge o animal ou a região com impacto;
	- atraumáticas: o ferimento é produzido por objeto cortante, não agressor, geralmente o bisturi em condições de assepsia.
5.2 - Processo de cicatrização
	O processo de reparação (Quadro 5.2) envolve uma série de alterações bioquímicas e fisiológicas interrelacionadas. Fundamentalmente a cicatrização compreende quatro fases: inflamação, desbridamento, proliferação e maturação.
5.2.1. Fase de inflamação (0 a 3 dias)
Figura 5.5 Ferida punctória
	A reparação inicia logo após a injúria. Há vasoconstrição reflexa e oclusão dos pequenos
Figura 5.4 Ferida penetrante
	Quadro 5.2. Fases da cicatrização
	Fases
	Característica
	1. Fase de inflama-ção (0 a 3 dias)
	alteração de permeabilidade vascular
deposição de fibrina
exsudação e edema.
	2. Fase de desbrida-mento (1 a 6 dias)
	proliferação de polimorfonucleares
atividade de linfócitos e macrófagos
ativação enzimática
limpeza ou supuração.
	3. Fase de prolifera-ção (3 a 14 dias)
	Proliferação capilar
reabsorção de fibrina (fibrinólise)
proliferação fibroblástica
modificação na substância básica
síntese de colágeno e migração epitelial.
	4. Fase de matura-ção (14 dias a 1 ano)
	involução do número de capilares e células
aumenta o colágeno e resistência
Fase de maturação (14 dias a 1 ano)
contração da cicatriz.
vasos (dura 5 a 10 minutos). Há acúmulo de plaquetas e deposição, de coágulo de fibrina contendo emaranhado de hemácias e leucócitos. O coágulo formado estabiliza as bordas da ferida. Na superfície as proteínas e fibrina formam crostas por desidratação.
	A lesão celular promove liberação de histamina, cininas, prostaglandinas, enzimas proteolíticas, agentes quimiotáxicos e mediadores macromoleculares, marginação e diapedese leucocitária. Os líquidos deixam os vasos antes das células e tendem a diluir substâncias tóxicas e favorecer a migração de células inflamatórias a partir dos vasos.
	5.2.2 - Fase de desbridamento (1 a 6 dias)
	Inicia ao redor de seis horas após a lesão com proliferação de polimorfonucleares neutrófilos que permanecem poucos dias e dos monócitos que permanecem até ser completado o processo de reparação.
	Os neutrófilos são necessários para a limpeza de feridas infectadas de vez que a regeneração não ocorre até que a infecção seja controlada. Os neutrófilos fagocitam microorganismos que degeneram e morrem. Quando sua membrana externa rompe, o neutrófilo libera enzimas e fragmentos fagocitados. As enzimas atacam os fragmentos celulares e facilitam a fragmentação dos restos necróticos pelos monócitos. Na ausência de infecção a cicatrização progride mesmo sem a presença de neutrófilos.
	O monócito é essencial para a cicatrização. Sua atividade consiste em tornar-se macrófago quando penetrar na ferida, fagocitar tecidos necróticos além dos fragmentos que são parcialmente digeridos. Além de transformar-se em macrófago, na fase de inflamação crônica, os monócitos podem coalescer formando células gigantes multinucleadas, ou evoluir para células epitelióides e histiócitos. Servem ainda, para atrair fibroblastos na ferida e, talvez, influenciá-los a sofrerem maturação e sintetizar colágeno.
	A presença de linfócitos na ferida pode ser indicativa de resposta imune a corpos estranhos.
	A fase de fragmentação no processo cicatricial pode ser prolongada e a reação celular estar aumentada quando houver grande quantidade de tecido morto, corpos estranhos e/ou excesso de materialde sutura.
	O líquido que escapa dos vasos combina-se com os leucócitos em migração e o tecido morto formando o exsudato inflamatório que acumula-se na área lesionada. Conforme os polimorfonucleares morrem e sofrem lise o exsudato transforma-se em pús.
	5.2.3 - Fase fibroblástica ou de proliferação (3 a 14 dias)
	Inicia-se tão logo sejam removidos os tecidos necróticos, coágulos sangüíneos e elementos estranhos. Ao terceiro ou quinto dia inicia a proliferação de fibroblastos e angioblastos. A partir das células mesenquimais os angioblastos e fibroblastos migram através dos filamentos de fibrina. Os fibroblastos e angioblastos sofrem orientação e inibição de contato na superfície de proliferação. Há um aumento de mucopolissacarídeos e proteínas solúveis precursoras do colágeno. Subseqüentemente há o aparecimento de finas fibrilas de colágeno (secretadas pelos fibroblastos) associada com rápido aumento na resistência elástica da ferida.
	A fibrina desaparece com a deposição de colágeno. O novo colágeno pode ser encontrado já no segundo dia após o início da reparação, alcançando o pico máximo ao redor do quinto ao sétimo dia. Vai acumulando-se durante as três primeiras semanas de cicatrização. Nesta forma, o colágeno existe quase como um gel.
	Nos primeiros 3 a 4 dias uma ferida incisa apresenta a fibrina, novas fibras colágenas e novos capilares em disposição paralela às bordas da ferida, devido a compressão pela sutura e pela migração dos fibroblastos, a partir da derme e tecido subcutâneo. Quando ocorrer perda de tecido a tensão nas bordas, pela elasticidade natural da pele, distenderá o coágulo de fibrina que está aderido às bordas. Isto orientará os componentes fibrinosos perpendicular às bordas e os fibroblastos migrarão seguindo esta orientação.
	A necessidade de oxigênio para movimentação, migração celular e síntese protéica é responsável pelos brotamentos e crescimento neovascular da periferia para o centro da ferida que geralmente é hipóxica.
	Na superfície da ferida há migração epitelial sob o coágulo sangüíneo ou escara, a partir do epitélio íntegro nas margens.
	5.2.4 - Fase de maturação ou remodelação (14 dias a 1 ano)
	A maturação da ferida inicia após a proliferação celular decrescer e está associada com redução gradual no número e tamanho de fibroblastos e histiócitos no tecido de granulação. Concomitantemente há um lento aumento na resistência elástica da ferida devido ao incremento total de colágeno, interligação entre as fibras que aumenta a espessura e compactação. A medida que progride a reparação os fibroblastos e fibras colágenas alinham-se ao longo das linhas de tensão.
	Várias colagenases atuam na dissolução do colágeno removendo fibras desnecessárias e não funcionais. Inicialmente o tecido cicatricial é rosado e hipertrófico (em animais sem pigmentação) devido a presença de vasos e células e depois torna-se esbranquiçado e retraído conforme diminui o número de vasos e células.
	A migração epitelial cessa por inibição de contato.
5.3. - Tipos de cicatrização
	Basicamente podem ser:
	5.3.1 - Primeira intenção: este tipo de cicatrização ocorre quando houver união imediata das bordas da ferida, evolução asséptica e cicatriz linear. As condições requeridas são a coaptação das bordas e planos anatômicos. Evolui em 4 a 10 dias.
	5.3.2 - Segunda intenção: as bordas da ferida não contatam entre si devido a perda de tecido. O espaço é preenchido por tecido de granulação cuja superfície depois epidermiza. Pode durar dias a meses.
	O tecido de granulação é importante na cicatrização de feridas extensas pelas seguintes razões:
	- é extremamente resistente à infecção;
	- o epitélio é capaz de migrar sobre sua superfície;
	- supre os fibroblastos que produzirão colágeno para regeneração;
	- o processo de contração que acompanha a cicatrização por segunda intenção consiste na redução do tamanho de uma ferida aberta. Esta redução resulta de movimentos centrípetos da pele que circunscreve a lesão em função da fibroplasia no tecido de granulação.
5.4 - Cicatrização em particular
	O princípio da cicatrização é comum a todos os tecidos, porém, cada um deles apresenta particularidades próprias.
5.4.1 - Tecido muscular
	O tecido muscular é altamente diferenciado e resistente ao traumatismo. O mecanismo celular de regeneração deste tecido ainda não é inteiramente conhecido. Parece que as células satélites que são estruturalmente indiferenciadas e localizadas entre as membranas basal e plasmática, do músculo esquelético, derivam em células precursoras mononucleares. Estas multiplicam-se por mitose formando miotubos dos quais desenvolve-se a fibra muscular.
	O músculo esquelético tem a capacidade para regenerar no sentido de fibras secionadas cicatrizarem juntas, reconstituindo o aspecto histológico normal do músculo. É incerto, no entanto, se a regeneração ocorre quando houver perda significativa de massa muscular ou as miofibrilas forem comprimidas por tecido fibroso. Pode ser retardada pelo afastamento ou interposição de outras estruturas. A capacidade de regeneração do músculo é maior quando sua continuidade não for totalmente interrompida como acontece em contusões ou esmagamentos. Nos casos de ruptura ou secção com afastamento dos segmentos, ou no tratamento tardio ocorre extensa fibrose.
	Estudos sobre a regeneração do músculo liso em vísceras como a bexiga ou trato gastrintestinal revelam que feridas musculares cicatrizam pela formação de proteína fibrosa.
	Na correção cirúrgica de lacerações ou rupturas musculares deve-se remover todo tecido alterado ou fibrótico. Como o tecido muscular tem baixa sustentação da sutura, sob tensão, esta deve ser efetuada com um fio inabsorvível como o mononáilon em pontos tipo Wolff unindo os dois segmentos. Após é feita síntese da bainha muscular com o mesmo tipo de fio em sutura contínua simples ou isolada. Para síntese da bainha recomenda-se fio no 000 ou 0000 para pequenos animais. Na aproximação dos planos musculares a sutura deve incluir a bainha muscular (Figura 5.6) e ter diâmetro maior para evitar secção ou compressão de fibras. Indica-se fios no 0 ou 00 para cães e gatos. É vital a correção cirúrgica precoce, pois a demora favorece a ocorrência de contratura muscular e compressão das miofibrilas pelo tecido fibroso.
5.4.2 - Fascia e aponeurose
	Este tecido possui vascularização muito pobre, mas, apesar disso é altamente resistente à tensão, infecção e contração. A cicatrização ocorre por síntese de proteína fibrosa e deposição de colágeno. Por estas razões é um tipo de tecido cuja cicatriz só completa sua resistência elástica ao redor de quatro meses após início da regeneração. Assim é recomendado que nas fáscias e aponeuroses seja dada preferência ao uso de fio inabsorvível como mononáilon. Quando o fio ou a síntese forem inadequados a deiscência ocorre comumente entre o 5o e 8o dias de pós-operatório.
5.4.3 - Tendão
Figura 5.6 - Sutura recomendada na reconstituição de ruptura muscular
	Os tendões são estruturas formadas por tecido conetivo denso compostos de fibroblastos ou tenócitos e fibras colágenas paralelas embebidas em uma substância básica e no líquido extracelular. As fibras de colágeno formam feixes rodeados pelo endotendão. O tendão é recoberto por uma bainha fina de tecido conetivo frouxo, o epitendão, que se continua internamente com o endotendão e externamente com o paratendão. O paratendão recobre e separa os tendões facilitando o movimento deslizante. Nas áreas de pressão o paratendão forma a bainha sinovial.
	O suprimento sangüíneo intrínseco do tendão é pobre. O terço proximal é suprido por vasos extrínsecos da junção teno-muscular e o terço distal pela junção teno-óssea. O terço médio é suprido por vasos extrínsecos que passam longitudinalmente pelo paratendão ou cápsula sinovial. Tendões recobertos por paratendão são mais vascularizados que aqueles envolvidos em bainha sinovial.
	Na primeira semana o processo cicatricial iniciacom brotamentos capilares e invasão de fibroblastos indiferenciados a partir do paratendão e tecidos adjacentes. A partir do terceiro dia já ocorre síntese de colágeno pelos fibroblastos. Enquanto aumenta o teor de mucopolissacarídeos na substância básica o colágeno sofre polimerização agrupando-se em fibras orientadas ao acaso.
Na segunda semana de cicatrização a reação vascular alcança seu pico, como o fazem a proliferação fibroblástica e produção de colágeno. Ao décimo dia esta reação é 15 vezes maior e dos 14 aos 28 dias até 22 vezes maior.
	Na terceira e quarta semanas as fibras de colágeno próximas às extremidades seccionadas orientam-se longitudinalmente. Aquelas no centro da ferida cicatricial permanecem desorganizadas e perpendiculares às linhas de estresse. Nesta fase já existe uma maior resistência à tensão.
	A partir da quarta semana até a vigésima ocorre o estágio de remodelação. Há redução na massa cicatricial conforme as fibras de colágeno alinham-se ao longo do eixo maior longitudinal de tensão. Esta organização que confere resistência à tensão é dependente de movimentação do tendão para enfraquecer as aderências aos tecidos adjacentes. Do 16o ao 35o dias alcança resistência de 2% do original (200g/mm2). Do 35o ao 42o dias esta resistência já é de 5% (500g/mm2) e a partir daí chega até 130% (13000mg/mm2).
	Em razão do comportamento cicatricial, vascularização deficiente e baixa sustentação das suturas pelo alinhamento longitudinal das fibras, a cirurgia de tendões requer os seguintes cuidados:
	- minimizar a formação de fibras transversas, que causam aderência, através de manejo atraumático. Neste caso, evitar o pinçamento do tendão. Repará-lo com agulhas retas para manipulação (Figura 5.7a). Aparar com bisturi as extremidades rompidas e irregulares, manter os tecidos úmidos com solução salina isotônica, fazer hemostasia cuidadosa prevenindo a formação de hematomas e coágulos. É fundamental prevenir a infecção. Se presente, deve primeiro ser tratada através de debridamento e drenagem cuidadosa dos tecidos da ferida;
Figura 5.7 - Reparação de tendão utilizando duas agulhas retas para manipulação (a). Síntese tipo Bünell (b) ou tipo Kessler (c)
	- a síntese do tendão deve ser feita com fio inabsorvível (mononáilon) fazendo sutura tipo Bünell ou Kessler (Figuras 5.7b e 5.7c). O paratendão deve ser suturado com pontos simples isolados. Recomenda-se fios 00 ou 000 para cães e gatos. O paratendão pode ser suturado com fio no 000 ou 0000. Os tecidos adjacentes devem ser aproximados adequadamente prevenindo assim a formação de espaço morto anatômico. O fio também deve ser inabsorvível para minimizar a reação inflamatória;
	- no pós-operatório o membro operado deve ser imobilizado por 3 a 4 semanas. Deve-se ter em conta que durante este período a sutura não deve sustentar sozinha o peso do animal durante o apoio. A imobilização é fundamental. A partir da quarta semana a imobilização é removida iniciando-se movimentos passivos das articulações adjacentes e deambulação. O exercício ativo só está indicado a partir de 45 dias para cães e gatos.
	Experimentalmente tem sido comprovado em cães que a ruptura do tendão de Aquiles cicatriza com mínima formação de aderências aos tecidos adjacentes quando submetido a irradiação "softlaser" Arseneto de Gálio (AsGa). A radiação "laser" AsGA em dosimetria de 4 a 6 joules/cm2, efetuada por 10 dias seguidos no pós-operatório imediato melhora a vascularização sangüínea no local e modula a formação de tecido colágeno, além de ter efeito antiinflamatório e analgésico.
5.4.4 - Peritônio
	A reparação peritoneal traz como complicações as aderências que dificultam as possíveis intervenções futuras. As causas destas aderências são a peritonite, hemorragia, isquemia tecidual, corpos estranhos (fios de sutura, talco, antibiótico em pó), trauma, fibrina, soluções hipo ou hipertônicas. Minimizada a ocorrência destes fatores, durante a intervenção diminuem as possibilidades de aderências.
	A cicatrização ocorre por proliferação mesotelial a partir das bordas da ferida e se dá em 4 a 5 dias.
5.4.5 - Osso
	A osteogênese ocorre a partir do periósteo e endósteo. As trocas químicas verificadas durante a cicatrização diferem dos demais tecidos. A cicatrização envolve as seguintes fases:
	- formação do calo: ocorre formação de hematoma ao redor da fratura e edema de tecidos moles. na linha de fratura ocorre necrose óssea pelo comprometimento dos vasos nos canais de Havers. Há deposição de fibrina que sofre penetração por fibroblastos a partir do periósteo e endósteo;
	- vascularização do calo: ocorre brotamento endotelial que invade a fibrina e formação de tecido de granulação. Há hiperemia local e lise do osso necrosado. O líquido intersticial torna-se carregado de sais e o pH acidifica.
	- ossificação do calo: há multiplicação, e diferenciação dos fibroblastos ou osteoblastos. Na presença de compressão e oxigenação adequada forma-se tecido ósseo. Se houver compressão e deficiência de oxigênio forma-se tecido cartilaginoso. Na presença de tensão e oxigenação é formado tecido fibroso. Há síntese de substância osteóide (matriz) que posteriormente sofre mineralização. As trabéculas ósseas proliferantes de cada segmento fraturado entrelaçam-se formando união por osso esponjoso. O calo já é detectável pelo Raio X;
	- remodelação do calo: os canais de Havers sofrem remodelação. A reabsorção osteoclástica está aumentada (100 mg/dia) e a formação osteóide diminuída (1 mg/dia). A deposição de sais de cálcio ocorre em áreas de compressão, carga negativa e pH alcalino.
	A maturação e remodelação óssea não se completam antes de dois anos. A imobilização da fratura em determinado membro deve ser mantida ao menos 30 dias em animais jovens e 45 a 60 dias em adultos. Na adaptação de placas, o implante só será removido em 4 a 6 meses.
5.5 - Fatores que afetam a cicatrização
	Vários fatores podem favorecer, retardar ou prejudicar a cicatrização. Os mais freqüentes (Quadro 5.3) são:
	5.5.1 - idade e estado de nutrição: as feridas tendem a cicatrizar mais lentamente em indivíduos idosos devido à diminuição da fibroplasia, proliferação celular, fatores nutricionais e aumento na sensibilidade à infecção. Em animais jovens a cicatrização ocorre mais rapidamente, mas as suturas podem não sustentar a tensão ao serem fixadas na derme ou tecidos subcuticulares por serem friáveis. Os tecidos de animais obesos também têm menor resistência e não seguram adequadamente as suturas;
	5.5.2 - anemia e suprimento sangüíneo: a anemia só interfere quando acompanhada de hipovolemia. É necessário um suprimento arterial, venoso e microcirculatório para ser oferecido oxigênio e nutrientes ao processo cicatricial. Lesão de vasos regionais, pressão por tecido cicatricial novo ou antigo, bandagens, moldes externos de imobilização muito apertados e suturas com nós muito apertados interferem com o suprimento sangüíneo e retardam a cicatrização. Hipovolemia, vasoconstrição e aumento na viscosidade sangüínea podem afetar profundamente a tensão de oxigênio;
	5.5.3 - desidratação e edema: a desidratação retarda a regeneração. o edema moderado tem pouco ou nenhum efeito no ganho de resistência da ferida. Quando acentuado, no entanto, tem efeito inibidor leve e temporário sobre a cicatrização, provavelmente mais por efeito mecânico que bioquímico;
	Quadro 5.3. Fatores que afetam a cicatrização
	 1. Fatores locais
	Fatores sistêmicos
	suprimento sangüíneo
corpo estranho
movimento e trauma adicional
oxigenação
anti-séptico
seroma e hematoma
edema 
bandagem
infecção
radiação
	idade
estado nutricional
anemia
hipoproteinemia
desidratação
antiinflamatório
antibiótico
temperatura
vitaminas A, C, E, K e complexo B
	5.5.4 - hipoproteinemia: são necessários níveis adequados de proteína para cicatrização. A função normal dos animais requer 1 g/kg/dia de proteína. Para haver balanço,o nitrogenado positivo deve ser dado ao menos 2,2mg/kg/dia. Em adição dar 4,4 g/kg/dia de dextrose para energia e para que o animal não consuma sua próprias proteínas na síntese para reparação tecidual. Todo animal sob processo regenerativo deve ter dieta protéica incrementada;
	5.5.5 - antibióticos: deve-se ter cuidado com o tipo de veículo do antibiótico pois pode dificultar mecanicamente a cicatrização quando aplicado topicamente, ou ter ação citotóxica. Dar preferência àqueles em veículo aquoso. Da mesma forma, o tipo de antibiótico deve ser escolhido cuidadosamente. Alguns trabalhos experimentais têm demonstrado que a Penicilina e Neomicina aplicadas topicamente não interferem com a cicatrização. Já a administração sistêmica do Cloranfenicol tem retardado a regeneração de feridas cutâneas;
	5.5.6 - antiinflamatórios: a fenilbutazona e aspirina em doses terapêuticas comuns não interferem com a cicatrização. Os esteróides interferem de várias maneiras com o processo cicatricial: provocam inibição dos processos associados com a inflamação, supressão da fibroplasia, diminuição da proliferação capilar, inibição da regeneração epidermal, retardam a contração e resistência elástica;
	5.5.7 - temperatura: ambientes mornos favorecem o processo de cicatrização enquanto o frio retarda-o. Estes defeitos decorrem da relação entre a temperatura e o aumento ou diminuição no suprimento sangüíneo da ferida;
	5.5.8 - vitaminas:
	- vitamina A: é essencial à integridade epitelial;
	- vitaminas do complexo B: são necessárias às funções celular e enzimática além do metabolismo carbohidrato;
	- vitamina C: necessária à regeneração epitelial e à formação da parede dos vasos;
	- vitamina E: responsável pela estabilização das membranas. Altas doses retardam a cicatrização e síntese do colágeno;
	- vitamina K: é imprescindível na formação do coágulo que é integrante da coagulação e cicatrização;
	5.5.9 - corpos estranhos: se determinado corpo estranho estiver causando irritação, a ferida não cicatriza até que o mesmo seja isolado ou removido. Podem ser sujidades, coágulos, fios de sutura em excesso ou de diâmetro inadequado e tecidos necrosados;
	5.5.10 - movimento: a imobilização da feridas oferece uma melhor cicatrização e mais rápida evolução principalmente em áreas de tensão como o olécrano, joelho e calcâneo. Além disso previnem a ruptura dos neocapilares, destruição dos grupos de células reparadoras e o padrão de crescimento das novas fibras. Evita tensão na reparação de músculo, tendão e ligamento. Por outro lado, a mobilidade (exercício, fisioterapia) minimiza a ocorrência de balanço nitrogenado negativo, estimula a circulação da região, combatendo a infecção e previne a atrofia dos músculos na área, além de favorecer a drenagem linfática.
	5.5.11 - trauma adicional: o trauma excessivo prolonga os primeiros estágios da cicatrização, diminui o ganho de resistência à tensão, aumenta a possibilidade de infecção e resulta em proliferação excessiva de tecido de granulação;
	5.5.12 - oxigenação: é essencial ao metabolismo carbohidrato e protéico necessários à síntese do tecido cicatricial. O oxigênio atmosférico não é tão importante como aquele fornecido pelo sangue através da microcirculação;
	5.5.13 - anti-sépticos: alguns deles como o iodo povidine (Povidine ou Dermoiodine), em diluição a 10% são tóxicos aos tecidos. A concentração de 0,1% tem maior ação bactericida devido à grande quantidade de radicais iodo livres na solução e não é tóxico;
	5.5.14 - seromas e hematomas: coleções de sangue ou ao redor da ferida podem retardar a cicatrização por separação mecânica dos tecidos e proporcionam excelente meio para crescimento bacteriano. Quando volumosos podem determinar pessão suficiente para interferir com o suprimento sangüíneo dos tecidos adjacentes. Os seromas ocorrem em espaços mortos, tecidos ricos em linfáticos, nas feridas com movimento das bordas e quando for colocada grande quantidade de corpos estranhos na intimidade da ferida;
	5.5.15 - bandagens: quando não aderentes são benéficas à regeneração acelerando o processo cicatricial. Tem sido demonstrado que as células epiteliais movem-se mais rapidamente entre duas superfícies úmidas. A bandagem úmida ou crosta conferem maior proteção à migração das células epiteliais.
	Bandagens aderentes são detrimentais à epitelização porque as células penetram em seu interstício e são arrancada quando da remoção da mesma. Este tipo de bandagem está mais indicado quando a superfície da ferida apresentar tecido desvitalizado o qual pode aderir e ser removido junto a cada troca da mesma;
	5.5.16 - infecção: a infecção retarda a cicatrização por separação mecânica das superfícies da ferida através de exsudação e por meio da produção de toxinas que têm enzimas de ação específica. As mais comuns são:
	- hialuronidase que favorece o desenvolvimento da infecção,
	- colagenase que destrói e inibe a síntese do colágeno,
	- fibrinolisina que destrói a fibrina e complica a primeira fase da cicatrização,
	- coagulase que produz trombose nos vasos, e
	- hemolisina que destrói a hemoglobina.
	5.5.17 - radiação: alguns tipos de radiação como raios X e raios  interferem com o metabolismo celular, proliferação de fibroblastos e decrescem o processo inflamatório.
	Atualmente tem se comprovado que a irradiação softlaser Arseneto de Gálio (AsGa) e Hélio Neon (HeNe) têm acelerado o processo cicatricial em diferentes tecidos. Este tipo de irradiação aumenta a concentração celular de energia nas células. Dependendo da dosimetria programada o laser tem efeito antiálgico, antiinflamatório e regenerativo.
5.6 - Princípios gerais para tratamento de feridas
	Existem medidas gerais que podem ser adaptadas a maior parte das feridas. São elas:
	5.6.1 - Anestesiar o paciente e proporcionar ventilação adequada:
	Determinadas feridas que ocorrem em áreas mais inervadas ou aquelas recentes apresentam maior sensibilidade. Nestes casos pode ser necessária tranqüilização e até anestesia geral para efetuar os cuidados tópicos. Inicialmente deve-se proceder avaliação sistêmica para verificar se o paciente tolera a anestesia e se apresenta qualquer outra complicação como fratura ou lesão visceral. Em caso de dificuldade respiratória ou hipoxemia há que se combater a causa e melhorar a ventilação pulmonar. Se o paciente apresentar desidratação ou hipertensão deve-se proceder à fluidoterapia pós-operatória.
	5.6.2 - Remover os pelos e sujidades na ferida e adjacências:
	Fazer tricotomia ampla e prevenir que caia pelo na ferida através de tamponamento com gaze, sutura temporária das bordas ou aplicação de geléia solúvel em água que será removida após a tricotomia. As sujidades e crostas que se aglutinem em volta da ferida podem ser removidas com água e sabão escovando se necessário.
	A ferida propriamente dita deve ser lavada abundantemente com solução salina isotônica pura ou adicionada de 0,1% de iodo povidine (Povidine ou Dermoiodine). As sujidades e tecidos necrosados superficiais são removidos com auxílio de gaze umidecida. Não se recomenda a escovação direta pois o trauma pode favorecer a penetração bacteriana.
	5.6.3 - Desbridamento da ferida:
	Este procedimento visa a completa remoção de tecidos desvitalizados e a prevenção e/ou combate à infecção. Os tecidos desvitalizados e/ou lacerados devem ser removidos por desbridamento cirúrgico em planos anatômicos ou em bloco (Figura 5.8). Após excisão é feita irrigação exaustiva com solução salina isotônica na forma de jatos e sob pressão. Para tanto faz-se orifício com agulha na embalagem plástica da solução salina. Através de compressão do frasco é emitido um jato de solução com pressão suficiente para remoção de corpos estranhos, coágulos e fragmentos teciduais. Pode-se como aternativa utilizar seringa de 20 ou 50 ml adaptada em agulha 30-10 emitindo jatos mediante pressão no êmbolo. Este procedimento resulta em diminuição de até 75% das bactérias contaminantes na área operatória.
	Em caso de sangramentoproceder hemostasia cuidadosa.
	5.6.4 - Fechamento da ferida:
	Ferida recente, com menos de 4 horas de evolução pode ser suturada (cicatriza por primeira intenção).
	Ferida traumática com evolução superior a 4 horas e/ou exsudativa pode ser suturada mas com adaptação de dreno.
Figura 5.8 Esquema representativo do desbridamento cirúrgico em bloco (A) seguido de sutura plano a plano (B)
	Quando a ferida for suja ou infectada, mas superficial, primeiro deve ser combatida a infecção para depois ser efetuada a cirurgia. Neste caso, após a tricotomia e limpeza, deverá ser feita a aplicação tópica de um antibacteriano. Procurar evitar o uso tópico de antibióticos pois facilita a resistência bacteriana. O açúcar granulado tem mostrado excelente ação bactericida, é estimulante da cicatrização além de ter baixo custo e pode ser feito pelo proprietário, sob orientação. É recomendado o preenchimento de toda a ferida com o açúcar, a cada 6 horas nos três primeiros dias de pós-operatório e depois a cada 12 horas. Nas primeiras aplicações será notada intensa exsudação em resposta à ação higroscópica do açúcar. A morte bacteriana dá-se por plasmólise. Para que o açúcar permaneça na ferida é necessária a adaptação de bandagem. Não há vantagem alguma na formação de pasta com açúcar homogeneizado com solução furacinada ou qualquer outra solução antibacteriana. O uso de outros anti-sépticos tópicos não superam a ação do açúcar em termos de rapidez de evolução e sensibilidade bacteriana.
	Combatida a infecção e na presença de tecido de granulação a ferida pode ser reduzida cirurgicamente. Neste caso deve ser feito reavivamento de bordas e síntese plano a plano.
	5.6.5 - Uso de antibiótico parenteral:
	A utilização parenteral de antibióticos deve ser baseada na classificação das feridas conforme o grau de contaminação:
	- ferida limpa: dispensável;
	- ferida limpa-contaminada ou de baixa contaminação: profilático;
	- ferida contaminada ou suja com sinais sistêmicos de infecção: esquema terapêutico.
	Este protocolo pode sofrer alguma variação em função do quadro geral do paciente e apresentação da ferida. 
	Pacientes portadores de feridas com risco de tétano devem ser submetidos à profilaxia apropriada.
	5.6.6 - Adaptação de dreno:
	5.6.6.1 - Indicações:
	- quando o debridamento for incompleto e permanecerem corpos estranhos em estruturas que não poderão ser removidas, como tendão e osso;
	- quando houver inevitável contaminação maciça, como em feridas perianais ou esofagotomia com regurgitamento no trans-operatório;
	- em caso de espaço morto que não possa ser reduzido afim de evitar acúmulo de sangue, pús ou soro;
	- quando houver viabilidade tecidual questionável.
	5.6.6.2 - Princípios de adaptação:
	- manipulação asséptica com limpeza e troca de bandagem quando necessário;
	- usar dreno o mais fino possível com o mínimo necessário de orifícios para permitir drenagem adequada;
	- evitar contato do dreno com grandes vasos e áreas de anastomose;
	- as pontas do dreno devem sair por orifícios separados das bordas da ferida;
	- prevenir prematura remoção ou perda do dreno pela colocação de um colar Elizabethano e pontos de reparo na pele;
	- o dreno deve ser removido tão logo sua característica seja alterada e/ou diminua a drenagem indicando resolução do problema.
5.7 - Referêncas Bibliográficas
ARCHIBALD, J. Canine surgery. 2. ed. California: American Veterinary Publications, 1974. 1172 p.
BAXTER, G.M. Wound healing and delayed wound closure in the lower limb of horse. Equine Practice, v. 10, n. 1, p. 21-31, 1988.
EURIDES, D., RAISER, A.G., FIALHO, S.A.G., PIPPI, N.L., Dos SANTOS, M.N. Considerações sobre a sutura ou não do peritônio parietal em cães. Rev Centro Ciências Rurais, v. 11, n. 4, p. 201-204, 1981.
HEINZE, C.D. Wound healing and tissue repair. In: OHEME, F.W., PRIER, J.E. Textbook of large animal surgery. Baltimore: The Williams & Wilkins Co., 1974. p. 41-54.
JENNINGS, P.B. The practice of large animal surgery. Philadelphia: Saunders, 1985. 2 v. 2718 p.
JOHNSTON, D.E. Skin and subcutaneous tissue. In: BOJRAB, M.J. Pathophysiology in small animal surgery. Philadelphia: Lea & Febiger, 1981. cap. 43. p. 405-419.
LEES, M.J., BAILEY, J.V., JACOBS, K.A. Second-intention wound healing. Comp Cont Educ Vet Pract, v. 11, n. 7, p. 857-865, 1989.
LIGHTOWLER, C.H., MERCADO, M.C. Contusiones y heridas. Buenos Aires: Hemisferio Sur, 1987. 96 p.
PEACOCK Jr, E.E., Van WINKLE Jr, W. Wound repair. 2. ed. Philadelphia: Saunders, 1976. 679 p.
RAISER, A.G., BADKE, M.R.T. Terapia de infecções cirúrgicas com jatos de solução salina e açúcar granulado. Rev Bras Med Vet, v. 9, n. 6, p. 125-128, 1987.
SCHMITT, I. Análise dos efeitos da terapia laser AsGa na regeneração de tendões em cães. Santa Maria, 1992. 78 p. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária, área de Cirugia) - Curso de Pós-graduação em Medicina Veterinária, Universidade Federal de Santa Maria, 1992.
SLATTER, D.H. Textbook of small animal surgery. Philadelphia: Saunders, 1985. 2 v. 2718 p.
SWAIN, S.F. Surgery of traumatized skin: management and reconstruction in the dog and cat. Philadelphia: Saunders, 1980. 585 p.
YTHIER, D. Le drainage. Point Vét, v. 20, n. 116, p. 675-687, 1988.
WANDERER, C., RAISER, A.G., LOPES, S.T.A., GRAÇA, D.L., GEHVER, C. A radiação laser sobre o processo de reparação cutânea em cães. In: CONGRESSO BRASILEIRO DA ANCLIVEPA, 1989. Belo Horizonte, MG. Resumos... Belo Horizonte, ANCLIVEPA-MG, 1989. n.p.

Outros materiais