TRAUMATISMO CRANIANO (TCE)

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
· Epidemiologia
· Classificação
· Avaliação 
· Principais lesões 
· Manejo 
Epidemiologia .
· Lesão traumática: crânio e/ou encéfalo 
· Morbimortalidade no adulto jovem 
· Guidelines: busca de tratamento otimizado 
· Prevenção 
· Tratamento 
- Maior causa de morbidade e mortalidade reversível. 
· Epidemiologia (EUA)
· Principal causa de morbimortalidade 
· Contribui com 30% das mortes por trauma 
· 2014: 56.800 mortes (2.529 crianças) - TBI - related 
· 2014: 155 mortes por dia - TBI- related 
· Quedas: principal causa 
- Em crianças, suspeitar de maus tratos. Principalmente, quando a energia é muito grande e uma história incompatível. 
- A principal causa de internação: é pela queda não intencional (queda acidental). Segundo, é por acidentes automobilísticos (campanha de conscientização grande). 
- Quando se fala em mortes relacionadas a TCE é por meio da autoagressão (suicídio com lesão craniana). Depois vem as quedas não intencionais e os acidentes automobilísticos. 
- Sexo masculino: predomina em mortes e ida ao pronto socorro. 
· No Brasil 
· Motocicletas, bicicletas, pedestres: 50% dos TCE 
· Abuso ou maus tratos (<2 a): 24% de lesões cerebrais 
· Trauma: principal causa de óbito antes dos 40 
- Causa de óbito que conseguimos prevenir. 
Classificação .
TOPOGRÁFICA (LESÕES) 
· Focais: acontecem em um ponto mais isolado, como, por exemplo, contusão cerebral, hematoma intracraniano. 
· Difusas: lesões mais espaçadas, como, por exemplo, LAD (lesão axonal difusa), tumefação cerebral, lesão vascular focal múltipla. 
PRIMÁRIAS: momento do trauma, por exemplo, uma fratura. 
SECUNDÁRIAS: subsequentes aos danos iniciais, por exemplo, a fratura lesou uma artéria, onde ocorreu um hematoma extradural (lesão secundária). 
Avaliação .
· Atendimento inicial ao politrauma 
· Escala de Coma de Glasgow (mais utilizada): 
· Avaliação da gravidade 
· Fácil e rápida aplicação 
· Resposta ocular, verbal e motora 
· IOT (intubação orotraqueal) ou traqueostomia: indicação por “T” - perde pontos na avaliação, principalmente, na resposta verbal. 
- Se somar tudo dá 15 pontos - com resposta ocular, motora e verbal. 
- **Pacientes sem resposta ocular, motora e verbal pontua 3, pois é a menor pontuação. 
- A escala de Glasgow P pontua mínimo de 1. 
- **TCE mínimo: paciente está em glasgow 15, sem perda de consciência, nem amnésia. Se é glasgow 15, mas tem perda de consciência e amnésia considera-se TCE leve. 
- Se o paciente aresponsivo que pontua glasgow 3, na escala convencional e, esse paciente, está com as duas pupilas fixas, não fotorreagentes, então, se subtrai 2. 
- Então, glasgow- P (ECG-P) varia de 1 até 15. 
EXAME NEUROLÓGICO (pontos importantes no TCE) 
· Exame de Motricidade: força, tônus, déficit focal. 
· Avaliação Pupilar - principalmente: simetria e fotorreação 
- Paciente anisocoria na sala de emergência: mostra que o paciente pode estar com hipertensão intracraniana. Quando aumenta a pressão intracraniana, a região mesial (no meio do temporal), o uncus, começa a fazer uma herniação e comprime o tronco encefálico; só que entre ele e o tronco passa um nervo chamado n. oculomotor e as fibras mais periféricas do oculomotor são as fibras parassimpáticas que compõem o terceiro nervo; e as fibras parassimpáticas se direcionam para fazer inervação do esfíncter da pupila, onde ocorre a miose. Quando tem lesão, quando o uncus está comprimindo, há uma compressão do III PNC, que passa entre ele e mesencéfalo se tem lesão das fibras e o paciente perde a capacidade do esfíncter da pupila e faz uma midríase, com isso fica anisocórico. 
- Se tá comprimindo o III PNC, tá comprimindo o tronco e, se continuar a compressão, o paciente irá para morte encefálica. 
· Tríade de Cushing (hipertensão intracraniana):
· Hipertensão arterial
· Bradicardia 
· Alteração do ritmo respiratório 
- TC de emergência. 
EXAME DE ESCOLHA 
· TC encéfalo/crânio sem CT: disponibilidade e rapidez. 
· Outros: RM (boa para ver partes moles) e Angio (XA,TC,RM)
- Fraturas com afundamento de crânio: tomar cuidado com crepitação. Levar em consideração que possa ter o desenvolvimento de um hematoma subgaleal. 
- Palpação no local do trauma e sente crepitar; na grande maioria das vezes, essa crepitação se deve a hematoma subgaleal (“galo”); há um tecido que recobre a região do crânio chamada de gálea. Só traz grandes riscos, na maioria das vezes, em criança que pode levar ao choque.
- Intoxicação exógena (ex. intoxicados com álcool): se faz a TM, pois se perde o maior parâmetro clínico, que é a clínica do paciente, não irá saber se tá rebaixado, por causa do álcool ou devido a uma lesão cerebral. 
- Deixa o paciente em observação de forma vigil (acordado), pois o melhor parâmetro é o clínico. 
- Criança dificuldade de avaliação clínico, principalmente pela dificuldade de comunicação. 
- Idosos (acima de 60 anos): maior risco de desenvolvimento de lesão cerebral, até pela condição cerebral (atrofia cerebral, estiramento das veias- pontes isso predispõe ao risco de sangramento). 
- Se no paciente tiver saindo um líquido claro pelo ouvido ou pelo nariz tem que considerar que seja líquido. Rinorreia e otorreia pode também ser sinal de fratura de base de crânio. 
- No contexto geral do paciente de emergência, geralmente, chega o líquor misturado com sangue ficando difícil de fazer a avaliação, mas usa-se um sinal que é chamado de sinal de duplo halo (forma-se um halo mais escuro - vermelho mais escuro- e, um halo mais claro, mostrando que pode ter uma mistura de líquor com sangue). 
- HSA á maior causa é traumática. A mais importante é a espontânea que é o aneurisma. 
- Lesões isquêmicas podem fazer ter perda dessa diferenciação entre substância branca e cinzenta. 
TC normal
Cortes Tomográficos 
Escala Tomografia de Marshall 
Escore de Rotterdam 
Principais Lesões no TCE .
· Lesões de couro cabeludo
· Pode ser único sinal de trauma 
· Sangramento importante: pode evoluir para choque hemorrágico, principalmente, crianças. 
- Crianças mesmo com lesões fechadas ela pode ter repercussão hemodinâmica. E, volemia é muito pequena, o que pode levar ao choque. 
· Pode levar ao choque hipovolêmico 
· Principalmente, crianças. 
- Levar para o centro cirúrgico, lavar pela contaminação, hemostasia (parar o sangramento) e, fechar.
 
· Fraturas cranianas: 
· Lineares: há uma linha de fratura, sem deslocamento ósseo ou fragmento. 
· Cominutivas: há muitos fragmentos. 
· Afundadas 
· Diastáticas: fraturas que ocorrem em cima das fraturas cranianas. 
· Fechadas ou abertas (perda da integridade da pele) 
**SINAIS DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO 
· Guaxinim: equimoses periorbitais. Clássico é bilateral. 
- Mas, em um sinal unilateral deve pensar também em fratura de base de crânio.
- Vê se não foi um hematoma, sangue desce - no caso, de sinal unilateral. 
· Battle: equimoses retromastóideas/pós-auriculares 
· Hematomas intracranianas 
· Hematoma Epidural (extradural - fora da dura- máter)
· Entre tábua interna e dura-máter 
· Subperiosteral: raramente atravessa suturas 
- Dificilmente vê esse sangramento em idosos, pois com a idade a dura- máter vai se aderindo ao crânio. Extradural vê em pacientes jovens. 
· Geralmente: 
· Fx porção escamosa (fina) do osso temporal 
· Lesão da a. meníngea média - com a fratura - sangramento arterial. 
· Podem ser venosos - lesão de seio dural. 
- Lesão mais alta pegando o seio sagital superior, começa a sangrar do seio dural e, começa a fazer um hematomaextradural também. 
· Menos comum em idosos: dura-máter mais aderida. 
· Intervalo lúcido* - Achado do hematoma extradural. 
- Paciente que tem um traumatismo craniano perde a consciência, rápido, e volta (fica bem). Em algumas horas/minutos depois começa a rebaixar o nível de consciência. 
- Subdural: paciente está mais grave. 
· TC: 
· Imagem biconvexa 
· Hiperdensa: branca. 
· Geralmente, grande efeito de massa - lesão arterial. 
· Tratamento: craniotomia/drenagem/hemostadia e ancoramento dutal. 
- Imagem Direita: pós- operatório, drenado o sangue. Após há um preenchimento com líquor, normalmente. 
· Hematoma Subdural (agudo)
- Chega mais grave. 
· Geralmente, trauma de alta energia 
· Desaceleração súbita da cabeça 
· Lesões de veias pontes corticais: estiradas e lesadas, com isso começa um sangramento subdural, ou seja, dentro da dura-máter. 
· TC 
· Lesão em crescente (forma de C)
· Geralmente, na convexidade 
· Hiperdensa 
· Tratamento: craniotomia/durotomia/drenagem/hemostadia 
 
- Acompanha o formato da margem do cérebro. 
Extradural x Subdural 
· Intraparenquimatoso 
· Concussão 
· Contusão 
· Hemorragia subaracnóidea traumática 
· Lesão axonal difusa 
· Swelling cerebral (edema e hiperemia) 
· Herniações Encefálicas 
- As mais perigosas são as herniações envolvendo tronco e mesencéfalo. Principalmente, a número 1, herniação do uncos pela tenda do cerebelo, é uma herniação transtentorial descendente podendo comprimir o mesencéfalo. 
- Paciente com lesão com perda óssea, fratura aberta pode ter uma herniação transcalvarial, parênquima começa sair para fora do crânio. 
- Pode ter herniações ascendentes - ex. hematoma fossa posterior na região do cerebelo, esse hematoma pode fazer com que o cerebelo henie na região transtentorial ascendente, começando a comprimir o tronco. 
- A maioria das vezes é as herniações que leva a morte encefálica. 
- A lesão de golpe (onde ocorreu o trauma) vê rapidamente e de contra-glope (o encéfalo tem uma densidade diferente do líquor, quando o cérebro tem essas desacelerações, eles se movimentam no líquor, podendo ter lesões no lado oposto do trauma). 
Manejo (na prática) .
- Evitar medicações que causem sonolência = para não perder o nível neurológico do paciente.
- Suspeita de fratura de base de crânio: não passar nenhuma sonda pelo nariz, pois se tiver essa fratura, a sonda vai para o cérebro, causando um agravamento de lesão. 
- Depois de retirada a sonda, o paciente com uma lesão isquêmica bastante grave. 
CRISE EPILÉPTICA NO TCE 
- Lesão de córtex são epileptogênicas. 
NA ALTA 
- Período de observação é de 24 horas. O período crucial são as primeiras 12 horas. 
- A TC usada para dar uma alta precoce não autoriza essa alta.