AULA 03 hidrocefalia

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NEUROCIRURGIA – 1º BIMESTRE
AULA 03 – HIDROCEFALIA 					DR. RODRIGO FERRARI
O líquor (ou líquido cefalorraquidiano – LCR) é produzido dentro dos ventrículos pelo plexo coroide. Nós temos 4 ventrículos dentro do encéfalo (2 ventrículos laterais, o 3º ventrículo e o 4º ventrículo) que tem comunicação entre si. Os ventrículos laterais se comunicam com o 3º ventrículo através do forame de Mongo. O 3º ventrículo se comunica com o 4º ventrículo através do aqueduto cerebral (aqueduto de Sylvius) e o 4º ventrículo se comunica com o espaço subaracnoide através dos forames de Luschka e Magendie. Por fim, o líquor é reabsorvido pelas granulações aracnoídeas (no seio sagital superior), vai fazer com que o líquor volte para o sangue venoso. (Não cobra isso na prova)
A hidrocefalia ocorre quando tem acúmulo do LCR que pode ser por:
Aumento da produção – é raro, pode acontecer se o paciente tiver um tumor
Bloqueio do trânsito (ventrículos)
Déficit de absorção (granulações aracnoídeas)
Classificação – é classificada de duas maneiras (importante): congênita/adquirida e comunicante/obstrutiva
Congênita – o bebê nasce com o problema
Adquirida – alguma circunstância durante a vida promove o acúmulo de líquor 
Comunicante – tem o trânsito entre os ventrículos normal, o problema normalmente está nas granulações aracnoídeas
Obstrutiva – tem obstrução de alguma transição (dos plexos laterais para o 3º ventrículo que seria a obstrução do forame de Mongo ou do 3º ventrículo para o 4º ventrículo que seria a obstrução do aqueduto de Sylvius ou do 4º ventrículo para o espaço subaracnoide obstruindo os forames de Luschka e Magendie)
Quadro clínico:
O quadro clínico é diferente se for congênita ou adquirida porque nessa situação da congênita, o crânio ainda é aberto (é um recém-nascido).
Congênita 
Macrocrania
Olhar sol poente (síndrome de Parinaud) – é o resultado do aumento dos ventrículos laterais fazendo pressão sobre o mesencéfalo, isso faz compressão da placa quadrigêmea que é a porção posterior do mesencéfalo (onde se localizam os folículos superiores e inferiores) e quando tem a pressão dos ventrículos sobre o mesencéfalo gera dificuldade de olhar para cima, então o bebê se apresenta com olhar para baixo “sol poente”
Dilatação de veias do couro cabeludo – ocorre pela HIC
Aumento e tensão das fontanelas
Obs: na maioria das vezes o diagnóstico de hidrocefalia congênita é feito intra-útero.
Adquirida
HIC (cefaleia, náuseas, vômitos, distúrbios de equilíbrio)
Déficit do VI nervo craniano (nervo abducente – é o nervo craniano que tem o maior trajeto no espaço subaracnóide, por isso é o que mais sofre déficit quando tem HIC)
Sinal de Parinaud
Rebaixamento do nível de consciência 
Possíveis fatores causais de hidrocefalia adquirida:
Tumor intracraniano – na maioria das vezes são tumores intraventriculares, mas podem ser tumores extra ventriculares que comprimem os ventrículos
Infecções do SNC – principalmente meningites bacterianas, promovem processo inflamatório intenso no LCR e meninges que pode causar obstruções entre os ventrículos e, mais frequentemente, nas granulações aracnoídeas (seio sagital superior)
Hemorragias no SNC – pode ser hemorragia intraventricular ou hemorragias que não obstruem os ventrículos, mas o resíduo pode levar a obstrução das granulações aracnoídeas
Trauma de crânio – na maioria das vezes pode levar a hidrocefalia por conta de sangramento interno
Diagnóstico 
US transfontanela – para bebês com quadro clínico compatível só esse exame é suficiente para definir o diagnóstico. Esse exame só pode ser feito enquanto as fontanelas ainda não fecharam (as fontanelas fecham por volta de 1 ano de idade). Não é suficiente para definir a causa, então muitas vezes tem que complementar com os exames:
TC 
RM – traz muito mais detalhes do que a TC
Uma das causas mais frequentes de hidrocefalia congênita é a agenesia do aqueduto de Sylvius, o bebê nasce sem comunicação entre 3º e 4º ventrículos. 
Tratamento – a hidrocefalia sempre é tratável cirurgicamente
Retirada do fator obstrutivo – se tiver um fator obstrutivo identificável (Ex: tumor obstruindo), tem que tirar esse fator, essa é a primeira ideia. Se isso não for possível, parte para outras. 
Sistemas de derivação (peritoneal/atrial/pleural) – proporcionam outra via de escoamento para o LCR, coloca um sistema artificial de derivação (preferindo peritoneal, depois atrial e por fim pelural). Ou seja, cria um sistema com um cateter que vai dentro do ventrículo lateral que vai drenar o líquido para o peritônio, átrio ou pleura. A maioria das vezes drena para o peritônio. Técnica: Faz um orifício no crânio (trepanação) e coloca o cateter proximal pelo corno occipital ou frontal, punciona o ventrículo, vai vir líquor e aí conecta uma válvula no cateter e na outra ponta da válvula conecta um cateter longo que vai para o peritônio através de um túnel subcutâneo. Abre o peritônio e coloca o cateter junto das alças intestinais (não dentro). Teroricamente a válvula funciona durante a vida inteira, porem como é prótese, está fadada a ter problemas e se isso acontecer, o paciente desenvolve sintomas de HIC. É a forma mais comum de se tratar hidrocefalias. Para colocar no átrio ou pleura é igual, só muda o lugar. A válvula permite o escoamento do LCR para ser drenado no peritônio/átrio/pleura e não permite o aumento da pressão intracraniana (trabalha em um regime fisiológico da pressão intracraniana).
Terceiro-ventriculostomia endoscópica (TVE) – permite que o LCR seja drenado do 3º ventrículo sem passar pelo aqueduto de Sylvius, ou seja, sem precisar passar pelo 4º ventrículo. Essa opção só é possível quando o fator obstrutivo é do 3º para o 4º ventrículo ou do 4º ventrículo para o espaço subaracnoide. Não adianta se for problema nos ventrículos laterais ou nas granulações aracnoídeas. Essa é a melhor opção porque não usa prótese, não usa válvula, não tem risco de infecção, porém só é possível em situações específicas. Faz uma trepanação (furo), corta a dura-máter, introduz uma cânula com neuroendoscópio e chega no ventrículo pelo corno frontal do ventrículo lateral, passa pelo forame de Mongo e entra no 3º ventrículo, dentro do 3º ventrículo vai olhar o assoalho dele e ver os dois corpos mamilares, à frente dos corpos mamilares tem o infundíbulo que é a porção mais tênue do epêndima que reveste o 3º ventrículo, com o cateter fura o assoalho do 3º ventrículo pelo infundíbulo e infla o balão (o balão fica na ponta do cateter), então o balão abre e a cirurgia está pronta. Ocorre o desvio do fluxo que seria do aqueduto para o 4º ventrículo e agora o LCR vai direto para o espaço subaracnoide.