AULA 12 medicamentos II

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OTORRINOLARINGOLOGIA – 2º BIMESTRE
AULA 12 – MEDICAMENTOS BASEADOS EM EVIDÊNCIAS II	DR. GABRIEL RAMALHO
Não precisa se preocupar com a prova, mas no final ele disse que cai (???)
Antimicrobianos
Paradoxos em relação ao tratamento de doenças infecciosas:
Avanços tecnológicos contrastam com falta de itens básicos de prevenção
A imunossupressão, induzida ou não, traz o surgimento de doenças infecciosas raras.
Preocupante resistência bacteriana, oriunda do uso indiscriminado de antibiótico
Qual tratamento será necessário? Quando terei que usar antibiótico?
Febre – febre alta, de difícil controle
Dor e suas características
Tempo de evolução 
Estado geral do paciente
Características físicas
Acometimento de outros órgãos e estruturas – prestar atenção no paciente como um todo
Ouvido: 
Aspergillus (fungo) tem a formação algodonosa. As vezes pode confundir com a placa que é uma calcificação da membrana timpânica. A placa fica dentro da membrana timpânica; no caso de Aspergillus normalmente fica no conduto auditivo externo que pode se propagar para a membrana timpânica.
Otite média aguda – congestão do martelo, abaulamento da membrana timpânica, perda da transparência.
Otite média secretora – acúmulo de secreção, começa a ter um processo de retração da membrana timpânica. Leva a perfuração por implosão (denota problema de tuba auditiva)
Obs: perfuração central é mais fácil de pegar o enxerto do que a perfuração periférica.
Otomastoidite – pavilhão auricular lateralizado, flutuação, hiperemia, dor
Nariz:
Avalia o nariz com rinoscopia anterior = observa cabeça da concha inferior, septo nasal (tempo I), após elevar a cabeça 30 graus (tempo II) observa cabeça da concha média, corpo de concha inferior e começo do meato médio. 
Sinusite é uma infecção específica de uma das cavidades paranasais, normalmente é um quadro odontogênico. Rinossinusite é do nariz para as cavidades paranasais. 
Faringe:
Faringotonsilite: placas, hiperemia, aumento de volume. Normalmente causada pelo Streptococcus. Sempre que houver infecções recorrentes é por Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A.
Gengivoestomatite herpética: é um quadro de aftas que se propagam para todos os lados. 
Abscesso periamigdaliano: medianização do palato mole e amígdala, hiperemia da região palatal, dificuldade da abertura bucal, voz abafada, abaulamento importante do palato.
Angina de Plaut-Vincent: geralmente causada por anaeróbio, é extremamente fétida, forma uma placa amarelada com destruição tecidual.
Mononucleose: amarelo, enfaratamento ganglionar, pode ter quadro de esplenomegalia, linfócitos atípicos, insuficiência respiratória alta
Herpangina: mimetiza a gengivoestomatite herpética, mas o estado geral do paciente é bom
Ca de boca: paciente em 4ª/5ª década de vida, com dor de ouvido, etilista, tabagista, etc..
Obs: massa cervical com evolução de dias é massa infecciosa até que prove o contrário; massa com evolução de meses é massa tumoral, até que prove o contrário; massa cervical com evolução de anos é processo congênito
Diagnóstico é a base do tratamento
Indícios clínicos de infecção bacteriana
Diagnóstico presuntivo
Impacto na evolução do paciente
Eficácia bacteriológica
Capacidade do antibiótico de eliminar ou inibir o processo bacteriano
Melhor pelo fármaco x história natural da doença
Eficácia depende da concentração inibitória mínima (MIC) – método microbiológico
Ideal é sempre colher material para avaliação etiológica e eficácia dos diferentes antibióticos. Não dá pra colher cultura de tudo, mas se eu vejo que o paciente não está respondendo ao tratamento ou tem uma evolução diferente é bom colher. 
 Agentes mais comuns nas IVAS
Otite média aguda e rinossinusite: S. pneumoniae e H. influenzae. 
Amoxilina 
Amoxilina com clavulanato
Amoxilina dose dobrada com ou sem clavulanato
Alérgicos: macrolídeos
Cefalosporinas e macrolídeos tem forte indução de resistência cruzada a outras bactérias 
Tonsilite: Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A
Amoxilina nos mesmos moldes
Penicilina: casos leves à moderados e controle de febre reumática
Antitussígenos 
Efeito mucolítico e inibidor da tosse
Reduzir a frequência e intensidade da tosse
Etiologia é fundamental
Tosse participa da defesa e clearance das vias aéreas
Uso de antitussígeno deve ser excepcional
Vias aferentes e eferentes
Receptores próprios localizados em nasofaringe, seios da face, ouvidos, traqueia, laringe, brônquios, esôfago, fundo gástrico, pleura, pericárdio e diafragma
Via aferente:
Glossofaríngeo e vago
Via eferente:
Laríngeo inferior
Frênico
Nervos dos músculos respiratórios
Classificação temporal
Aguda: menor de 3 semanas
Subaguda: 3 a 4 semanas
Crônica: maior que 4 semanas
Causas da tosse aguda
Resfriado comum
Faringite
Laringite
Sinusite aguda
Bronquite aguda
Rinite alérgica/irritativa
Pneumonia
Insuficiência cardíaca esquerda
Embolia pulmonar
Causas de tosse subaguda
Pós infecciosa
Mycoplasma pneumoniae
Coqueluche – está havendo aumento dos casos – tosse paroxística
Tuberculose: tosse mais de 2 semanas sem causa aparente. Solicitar raio-x de tórax e baciloscopia do escarro
Causas da tose crônica 
IVAS
Doença do refluxo gastroesofágico
Bronquite crônica
Uso de IECAs
Tuberculose
Bronquiectasia
Bronquite eosinofílica
Câncer de pulmão
Pneumonia intersticial difusa – comum em trabalhadores que inalam poeira 
Anamnese 
Uso de IECA/beta-bloqueadores
Exposição ambiental a irritantes, alérgenos, tabaco
Uso de drogas ilícitas
Tosse ladrante em lactente – traqueomalácia
Tosse produtiva crônica – sinusite; bronquite crônica
Fibrose cística – tosse produtiva sinal de comprometimento pulmonar e/ou exacerbação pulmonar
Tosse seca- rinite alérgica, asma, doença intersticial pulmonar
Asma piora com exercício
Tosse noturna crônica – gotejamento pós-nasala – rinossinusite
Tosse psicogênica – cessa com sono
Exame físico
Nariz: olhar prega nasal, olheira, pólipos e gotejamento nasal
Orelhas: afastar afecções – estimulação vagal
Faringe: gotejamento posterior, padrão em pedras de calçamento
Tórax:
Doenças obstrutivas: aumento do diâmetro antero-posterior, sibilos
Comprometimento alveolar: crepitação
Exames complementares
Raio X de tórax: fazer em toda tosse crônica; tosse aguda e subaguda vai depender da evolução do paciente, apenas quando anamnese e exame físico sugerem doença pulmonar específica
Espirometria: fazer em toda tosse crônica; tosse aguda ou subaguda nas suspeitas de asma
TC: tosse crônica atípica; auxilia no diagnóstico de bronquiectasia e doença pulmonar difusa
Broncoscopia: suspeita de aspiração de corpo estranho (criança começa com tosse sem causa aparente), tumores brônquicos, tosse crônica sem diagnóstico
Videonasofaringolaringoscopia: sinais de rinite, rinossinusite, distúrbios da deglutição, sinais sugestivos de DRGE, laringites atípicas, malformações das vias aéreas
Endoscopia digestiva alta: DRGE, hérnia de hiato, lesões esofagianas e do fundo gástrico
Phmetria: padrão ouro para DRGE
Medicamentos antitussígenos
Mel – apenas para crianças acima de 1 ano
Anti-histamínicos
Codeína
Dextrometorfano
Fendizoato de cloperatina
Dropropizina e levodropropizina
Cloridrato de clobutinol
Guaifenesina
Antivertiginosos 
Diagnóstico: topográfico (central ou periférico), sindrômico e etiológico
Avaliação otoneruológica
Equilíbrio estático 
Equilíbrio dinâmico 
Pares cranianos
Pesquisa de nistagmo
Avaliar se o paciente tem problema cerebelar ou vestibular.
VERTIGEM PERIFÉRICA (labirinto)
Intensa
Sinais neurovegetativos: náusea, palidez, sudorese
Sintomas auditivos: zumbido, plenitude aural, perda auditiva (flutuante – inicial; permanente – tardio) 
Três manifestações clínicas da vertigem periférica
Osciloscopia 
Sensação de oscilação do horizonte ao movimentar a cabeça
Instabilidade de marcha e postura
Decorre da perda da função vestibular bilateral
Vertigem rotatória intensa e desequilíbrio
Perda súbita da função vestibular unilateral. Ex: neuritevestibular
Vertigem rotatória episódica
Estimulação ou inibição inadequada do sistema vestibular periférico. Ex: vertigem paroxística posicional benigna e doença de Menière
VERTIGEM CENTRAL
Mais branda, gradual com desequilíbrio
Sem sintomas auditivos e neurovegetativos
Associado a manifestações neurológicas: cefaleia, diplopia, parestesia, disartria, hemiplegia, perda da consciência 
Nistagmo na crise
Hipofunção vestibular periférica unilateral
Nistagmo espontâneo ausente ou com fase rápida em direção ao lado sadio
Nistagmo semiespontâneo, cuja fase rápida se acentua ao convergir o olhar para o lado sadio
Head Impulse Test (HIT) com sacada corretiva ao girar a cabeça em direção ao lado lesado
Presença de efeito inibitório da fixação (EIFO)
Hipofunção vestibular periférica bilateral
Nistagmo espontâneo e semi-espontâneo ausente
Head Impulse Test (HIT) com sacada corretiva ao rotacionar a cabeça para os dois lados
Presença de EIFO	
Vestibulopatias centrais
Nistagmo espontâneo e semi-espontâneo uni, bi, multidirecional, direção horizontal, vertical e obliqua, alternante e dissociada
HIT sem sacada corretiva
Possível ausência de EIFO
Provas cerebelares
Index-nariz e diadococinesia: avaliam a coordenação motora
Alterações de marcha
Vermis cerebelar = pende para ambos os lados
Hemisférica = pende para o lado lesado
Avaliação do equilíbrio estático
Romberg e Romberg-Barré - inespecífico
Afecções centrais: queda para frente e para trás
Afecções periféricas: queda para o lado hipofuncionante
Lesões cerebelares: base de sustentação alargada
Avaliação do equilíbrio dinâmico
Afecções periféricas unilaterais
Desvio da marcha para o lado lesado
Unterberger-Fukuda: rotação do corpo maior que 30º para o lado acometido
Afecções centrais
Marcha ebriosa – cerebelar
Marça talonante – lesões no funículo posterior
Tratamento das vestibulopatias
Vertigem paroxística posicional benigna: manobras de reposição otolítica
Neurite vestibular: supressores labirínticos por curto período
Doença de Menière
Supressores por tempo prolongado
Controle dos hábitos
Exercícios de reabilitação labiríntica
Medicamentos intratimpânicos
Cirurgia de descompressão do saco endolinfático
Hipofunção bilateral: supressores labirínticos são contraindicados. Exercício de reabilitação vestibular
Principais classes de medicamentos
Anti-histamínicos H3
Antagonistas dos canais de cálcio
Anticolinérgicos
Benzodiazepínicos – ação sedante 
Substâncias vasoativas
Efeitos colaterais
Sonolência
Depressão
Tremores
Aumento de peso
Pode piorar o risco de queda
Deve ser evitado na gravidez 
Uso de diversos antivertiginosos da mesma classe potencializam os efeitos adversos