Exame físico geral

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EXAME FÍSICO ENFERMAGEM
 
EXAME FÍSICO
Objetivos
 definir, detalhadamente, a resposta do paciente ao processo da doença, especialmente aquelas respostas tratáveis por ações de enfermagem;
 comprovar os dados obtidos na entrevista onde a enfermeira deve avaliar não somente as respostas verbais, como as não verbais; 
 estabelecer um relacionamento interpessoal o qual consiste no desenvolvimento de confiança na instituição, bem como na equipe e na figura da enfermeira .
 Estabelecer os principais dados do histórico para avaliar os resultados das intervenções de enfermagem. 
Realizar um exame físico satisfatório é essencial para a assistência de enfermagem.
 Deve-se obedecer a um sentido céfalo-podal, considerando todos os segmentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade.
 Passos propedêudicos: inspeção, palpação, percussão e ausculta
SINAIS E SINTOMAS
Os sintomas são a linguagem dos órgãos.
 
 Devem ser analisados quanto ao:
Início (súbito ou gradativo) e fatores ou situações que desencadeiam ou acompanham o início dos sintomas;
Duração
Localização
Intensidade
Evolução
Relação de dois ou mais sintomas entre si
Cultivando os sentidos:
Para coletarmos os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos: visão, olfato, tato e audição. 
Nosso mundo é percebido através dos sentidos, mas nesse estágio, é preciso organizá-los de uma forma nova.
No inicio podemos achar difícil, mas com a repetição e a prática supervisionada, as habilidades necessárias ao exame são apreendidas.
Reflita sobre a frase...
“ só enxergamos o que sabemos” Goethe, poeta alemão do século XVII. 
Para reconhecer um sinal como significativo é necessário saber 
 “o que pesquisar”
EXAME FÍSICO
Paciente Acamado: 
Examinador deve sentar-se ao lado do leito, procurando deixar o paciente na posição mais confortável. 
Adotar a posição ideal para o procedimento: decúbito dorsal; lateral direito ou esquerdo; ventral; posição sentada.
É clássica a recomendação para o examinador se colocar à direita do paciente, contudo não deve permanecer fixo nesta posição, devendo se deslocar livremente como lhe convier.
Ambiente:
A sala de exames deve permanecer aquecida e confortável, tranqüila, com privacidade e bem iluminada.
Equipamentos: durante o exame não é bom ficar procurando os equipamentos ou sair da sala para buscar algo esquecido, por isso é importante deixar tudo a mão de forma organizada.
MATERIAIS PARA EXAME FISICO:
Balança, esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, lanterna, otoscópio/oftalmoscópio, diapasão, abaixador de língua, fita métrica flexível, martelo de reflexo, algodão, luvas. 
TÉCNICAS BÁSICAS PARA O EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
PERCUSSÃO
AUSCULTA
O OLFATO COMO RECURSO DIAGNÓSTICO
INSTRUMENTOS E APARELHOS NECESSÁRIOS PARA O EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO 
 
 
 É a observação detalhada, com escrutínio atento e cuidadoso, primeiro do indivíduo como um todo e depois de cada sistema (aspecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior. 
começa ao primeiro encontro com o paciente, sendo a mais importante de todas as técnicas.
 é um exame minucioso e sistemático que visa avaliar o comportamento do paciente e do seu corpo. 
com conhecimento e experiência, o examinador pode tornar-se sensível a indicações visuais.
 o examinador começa cada fase do exame inspecionando a parte específica com os olhos. 
INSPEÇÃO:
Pode ser estática: observar apenas os contornos anatômicos;
Pode ser dinâmica: está centrada nos movimentos próprios do segmento inspecionado.
Inspeção frontal: olhar de frente a frente com o local a ser examinado.
Inspeção tangencial: observa-se movimentos mínimos ( pulsação, abaulamentos) 
INSPEÇÃO: 
No começo podemos ficar um pouco constrangidos em ficar “apenas olhando fixamente” , mas uma inspeção bem focada toma tempo e gera uma quantidade surpreendente de dados. 
É preciso condicionamento para não apressar a inspeção, podendo usar subterfúgios como deixar as mãos nos bolsos ou para trás. 
Compare os dois lados do corpo, sua simetria uma boa inspeção exige uma boa iluminação, adequada exposição da região observada e o uso ocasional de instrumentos.
PALPAÇÃO 
A palpação acompanha e normalmente confirma pontos observados durante a inspeção. 
Ela normalmente concentra os sentidos do tato na avaliação dos seguintes fatores:
Textura, temperatura, umidade, localização e tamanho dos órgãos, além da detecção de aumentos de volume, vibração ou pulsação, rigidez ou espasticidade, crepitação, presença de nódulos ou massas e existência de dor ou hipersensibilidade à palpação.
Partes da mão que podem ser melhor utilizadas:
Pontas dos dedos: melhores para discriminação tátil fina, como textura da pele, edema, pulsação e determinação da presença de nódulos.
Preensão entre os dedos e o polegar: para detectar posição, formato e consistência de um órgão ou massa. 
Dorso das mãos e dos dedos: melhor para determinar a temperatura, pois nesta região a pele é mais fina do que nas palmas das mãos.
A base dos dedos: (articulações metacarpofalangianas) ou a superfície ulnar da mão, ideais para detectar vibrações.
 
Palpação:
A palpação deve ser tranquila e sistemática, pois a pessoa fica tensa ao ser tocada bruscamente. 
Portanto aqueça as mãos, identifique as áreas dolorosas e deixe para serem palpadas por último.
 O sentido do tato fica amortecido por compressões intensas ou contínuas e quando for necessária uma compressão profunda (conteúdos abdominais), faça de uma forma intermitente, evitando dor ou lesões.
AUSCULTA
 É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, utilizando o estetoscópio.
 Para a maior parte dos sons é necessário o estetoscópio que deve ficar bem ajustado ao canal auditivo, a tubulação deve ser de material espesso e com cerca de 30/36cm de comprimento. 
O diafragma é a terminação mais usada e detecta melhor os ruídos de intensidade aguda, respiração, intestino e bulhas cardíacas normais. 
A campânula é ideal para sons suaves e de baixa frequência como bulhas cardíacas acessórias ou sopros.
A ausculta é uma habilidade que examinadores iniciantes tem pressa em aprender, mas é de difícil domínio, portanto para começar é preciso conhecer a ampla variedade de ruídos normais, assim quando houver ruídos anormais e sons suplementares, você perceberá.
Durante a ausculta faça a si mesmo as perguntas: 
O que estou de fato ouvindo? 
O que deveria estar ouvindo nesse ponto? 
O estetoscópio é o nosso principal instrumento para fazermos uma boa ausculta, sendo que ele não amplia o som, mas bloqueia os ruídos ambientais externos.
O estetoscópio tem a campânula com um formato mais profundo, oco, assemelhando-se a uma taça, sendo ideal para sons suaves, baixa frequência, bulhas cardíacas acessórias ou sopros.
O diafragma permite ouvir melhor os sons de ruído e intensidade aguda, respiração, intestino e bulhas cardíacas normais
Estetoscópio:
Percussão:
:A percussão consiste em golpear a pele da pessoa com toques curtos e firmes, para avaliar as estruturas subjacentes, os golpes geram uma vibração palpável e um som característico, que representa a localização, tamanho e densidade do órgão subjacente. 
A percussão tem as seguintes finalidades:
 mapear a localização e as dimensões de um órgão pela exploração das modificações das notas de percussão entre as bordas de um órgão e suas adjacências.
sinalizar a densidade (ar, liquido ou sólido) de uma estrutura por notas de percussão características.
Detectar massas anormais que sejam razoavelmente superficiais, as vibrações da percussão penetram cerca de 5cm de profundidade, massas mais profundas não alteram os sons da percussão.
Desencadear dor se a estrutura adjacente estiver inflamada, como nas regiões sinusais ou na área sobre os rins. 
Desencadear um reflexo tendinosoprofundo pelo uso de um martelo de percussão.
Dois métodos de percussão podem ser usados: o direto, onde a mão golpeia na parede do corpo produzindo um som e o indireto que envolve o uso de ambas as mãos.
Mão estacionária: 
Faça uma hiperextensão do dedo médio e posicione sua porção distal, a falange e a articulação interfalangiana distal firmemente contra a pele da pessoa.
Evite: costelas, escápula, pois a percussão sobre um osso não gera dados significativos porque a nota de percussão é sempre maciça.
Eleve o restante da mão que fica fixa, afastando-a da pele do paciente.
Obs: se isso não for feito, o restante da mão sobre a pele amortece as vibrações produzidas pelo golpe, a exemplo do que acontece quando um percussionista utiliza a mão para interromper o som do tambor.
Mão que golpeia:
Utilize o dedo médio da sua mão dominante como o dedo golpeador e mantenha o antebraço próximo à superfície da pele, com o braço e o ombro firmes. espalhe os dedos, solte o punho e golpeie o dedo médio sobre o dedo médio da mão estacionária, o objetivo é golpear a porção do dedo que está fazendo a maior compressão contra a superfície da pele.
O golpe é desferido diretamente a ângulos retos no dedo estacionário, percutindo duas vezes o mesmo local, usando golpes uniformes e secos.
Produção do som:
Todo som resulta da vibração de alguma estrutura, o que gera ondas características, que são ouvidas como notas.
a) amplitude: intensidade ou suavidade do ruído, quanto mais intenso o ruído, maior a amplitude.
b) frequência: quantidade de vibrações por segundo.
 c) qualidade: timbre, é uma diferença subjetiva devida a distintas superposições de tom do som.
d) duração: intervalo de tempo de duração da nota.
Sendo assim uma estrutura com uma quantidade maior de ar (pulmões) produz sons mais altos, mais graves e mais longos, pois ela vibra livremente. Estruturas mais sólidas (fígado) produz som mais suave, agudo e curto, pois não vibra facilmente
Características das notas de percussão:
Ressonância: (som claro ) tecido pulmonar normal
Hiper-ressonância: normal sobre o pulmão infantil, no adulto é anormal, em pulmões com enfisema. Timpanismo: sobre vísceras oca, intestino, estômago.
Macicez: órgão relativamente densos como fígado e baço.
Macicez pétrea: quando não existe ar presente, sobre a musculatura da coxa, ossos ou tumor. 
Ectoscopia ou inspeção geral:
É o estudo do individuo como um todo, cobrindo o estado geral de saúde e as características físicas mais evidentes. Trata-se de uma introdução ao exame físico, que será realizado a seguir, normalmente ele deve fornecer uma impressão global do paciente.
 Considere as quatro áreas para essa primeira impressão:
 A) estrutura corporal,
B) mobilidade,
C) aparência física,
D) comportamento
Inspeção geral:
Aparência física: 
A) idade – a pessoa aparenta ter a idade declarada.
B) sexo – o desenvolvimento sexual é apropriado para gênero e a idade.
C) nível de consciência – a pessoa está alerta e orientada, responde as perguntas e a reação é apropriada.
 D) coloração da pele – a tonalidade da pele é uniforme, a pigmentação varia com a origem genética, a pele está íntegra e sem lesões óbvias.
E) características faciais – as características faciais permanecem simétricas com a movimentação, não há sinais de sofrimento agudo. 
a) estatura – situa-se na faixa normal para a idade ou herança genética.
b) nutrição – peso esta na faixa normal para idade e o biotipo, sendo a distribuição da gordura corporal uniforme.
c) simetria – as partes do corpo aparentam igualdade dos dois lados e são relativamente proporcionais uma à outra. d) postura – a pessoa fica em pé confortavelmente ereta, como apropriado para a idade.
e) posição – a pessoa fica confortavelmente sentada na cadeira, no leito ou na mesa de exame, com os braços relaxados ao lado do corpo, a cabeça voltada para o examinador.
Mobilidade:
a) marcha – posicionamento dos pés é preciso, a marcha é suave, regular e bem balanceada.
b) amplitude de movimento – observe a mobilidade completa de cada articulação e se o movimento é deliberado, preciso, suave e coordenado. 
Sempre observar a presença ou não de movimentos involuntários. 
Comportamento:
a) expressão facial – a pessoa sustenta o contato visual, as expressões são apropriadas à situação, como, por ex. pensativa, séria, ou risonha.
b) humor e afeto – a pessoa está à vontade, coopera com o examinador e interage de forma agradável.
Comportamento:
c) fala – articula palavras de forma clara e inteligível.
d) vestuário – a roupa é apropriada ao clima, está limpa e adequada à cultura e à faixa etária da pessoa.
e) higiene pessoal – a pessoa tem uma aparência limpa e está arrumada segundo parâmetros adequados a sua idade, ocupação e classe sócio-econômica. 
Peso e altura:
Peso: quando for pesar a pessoa use uma balança padrão, oriente a mesma a tirar os sapatos e casacos pesados e a ficar em pé na balança. Compare o peso atual da pessoa com o da consulta prévia, pois uma perda recente de peso pode ser devida a uma dieta bem-sucedida ou alguma patologia associada. Verifique se o mesmo está obeso, com peso normal ou desnutrido.
Altura: use a escala de altura da balança. A pessoa não deve estar de sapatos, deve ficar de pé reta e olhando direto para frente. 
Sinais vitais:
Temperatura: o metabolismo celular exige uma temperatura interna ou corporal central estável, em média de 37,2°c. o corpo mantém esta temperatura constante por intermédio de um termostato regulado no hipotálamo cerebral. 
O termostato regula esta produção de calor a partir do metabolismo, exercícios, digestão de alimentos, fatores externos, com a perda de calor pela irradiação, evaporação de suor, condução.
 As diversas formas de medir a temperatura refletem a temperatura central do corpo. 
A temperatura oral normal na pessoa em repouso é de 37°c, com uma variação de 35,8 a 37,3°c.
Pode ser influenciada por: ciclo diurno, com a mínima ocorrendo no inicio da madrugada e o pico no final da tarde e inicio da noite.
Temperatura:
A temperatura axilar é segura e precisa em lactentes e crianças pequenas.
O termômetro de membrana timpânica (TMP) capta emissões infravermelhas da membrana timpânica, que tem a mesma irrigação vascular que perfunde o hipotálamo (carótida interna) e por isso fornece uma medida precisa da temperatura central. 
Não é invasivo sendo considerado atraumático e extremamente rápido e eficiente.
A temperatura pode ser ainda na cavidade oral e na retal. 
Idade é outro fator determinante, nas crianças pequenas e no lactente em virtude da menor eficácia de mecanismos efetivos de controle do calor ocorre variações normais mais amplas e nos idosos a temperatura costuma ser mais baixa com uma média de 36,2°c.
Temperatura:
O ciclo menstrual pode influenciar, pois a secreção de progesterona que ocorre na ovulação, gera um aumento de 0,4 a 0,5° na temperatura o que se mantém até a menstruação e o exercício de moderado a intenso aumenta a temperatura corporal. 
Pulso:
A cada batimento cardíaco o coração bombeia uma quantidade de sangue para a aorta (volume de ejeção). Esse volume é de cerca de 70ml no adulto.
A força do sangue distende as paredes arteriais e gera uma onda de pressão, percebida na periferia como “pulso”.
A palpação do pulso periférico fornece o ritmo e a velocidade dos batimentos cardíacos, além de dados locais sobre as condições da artéria. O pulso radial costuma ser palpado para medir os sinais vitais.
Avalie o pulso quanto a: velocidade, ritmo, força e elasticidade. 
Velocidade: no adulto normal a frequência é de 60 a 100bpm.
No adulto uma frequência inferior a 60bpm é denominada bradicardia.
Se a frequência está acima de 100bpm corresponde a taquicardia, ocorre normalmente na ansiedade ou quando a pessoa faz exercícios, para manter as exigências corporais de um metabolismo aumentado.
Pulso:
Ritmo: o ritmo normalmente tem uma cadência, entretanto uma irregularidadecomumente encontrada em crianças e adultos jovens é a arritmia sinusal, nesse caso a frequência cardíaca varia conforme a ciclo respiratório, ficando mais acelerada no pico da inspiração e voltando ao normal na expiração.
 Força: a força do pulso demonstra a força do volume de ejeção cardíaco. 
Um pulso fino e fraco reflete uma redução do volume de ejeção, como ocorre por ex. no choque hemorrágico.
Um pulso cheio denota um aumento do volume de ejeção como na ansiedade ou na prática de exercícios.
Pulso:
A força do pulso é registrada usando uma escala de três pontos:
3+ cheio
2+ normal
1+ fraco e fino
0 ausente 
Respiração:
Normalmente a respiração de uma pessoa é relaxada, regular, automática e silenciosa.
 Uma vez que a maioria das pessoas não tem consciência da sua respiração, não a mencione até estar contando as incursões respiratórias, pois o fato de a pessoa começar a prestar atenção a própria respiração, altera o padrão normal. 
Normalmente a frequência respiratória aumenta com o exercício e a ansiedade e seus valores variam em relação a idade, sendo mais rápidas nos lactentes e crianças.
Pressão arterial:
A pressão arterial corresponde a força do sangue sendo empurrado contra as laterais dos vasos sanguíneos.
 A força de impulsão sofre modificações segundo o evento do ciclo cardíaco, sendo a pressão sistólica a máxima percebida na artéria durante a contração do ventrículo esquerdo e a pressão diastólica corresponde a um rechaço elástico, de repouso, que o sangue exerce constantemente entre cada contração.
 A pressão de pulso é a diferença entre a sistólica e a diastólica e reflete o volume de ejeção.
A pressão arterial média no adulto jovem é de 120/80mmHg.
Raça: a incidência de hipertensão é 2x maior em negros do que em brancos, os motivos não estão completamente esclarecidos, mas parecem estar ligados a herança genética e ambiental.
Ritmo diurno: a PA aumenta no final da tarde e inicio da noite e em seguida cai até o inicio da madrugada.
Peso: a pressão arterial é mais elevada nas pessoas obesas do que nas pessoas com peso normal de mesma idade.
Exercícios: o aumento da atividade gera um aumento proporcional na PA. No prazo de 5 minutos após a conclusão do exercício a PA retorna a sua linha de base.
Pressão arterial:
Emoções: a PA aumenta momentaneamente ao sentir medo, raiva e dor, como consequência do estimulo ao SNS.
Estresse: a PA eleva-se em pessoas submetidas a tensão contínua por seu estilo de vida, estresse ocupacional ou problemas existenciais.
 O nível de PA é determinado por 5 fatores:
Débito cardíaco: quando o coração bombeia mais sangue, a pressão na parede dos vasos aumentam.
Resistência vascular periférica: quando os vasos sofrem constrição, a pressão necessária para impulsionar o sangue é maior. 
Pressão arterial:
Volume de sangue circulante: corresponde ao grau de compactação do sangue nas artérias.
Viscosidade: depende dos elementos figurados do sangue, portanto quanto mais espesso, mais a pressão aumenta.
Elasticidade das paredes dos vasos: quando ocorre o endurecimento das paredes das artérias, mais pressão é necessária para manter o sangue circulante
 
  EXAME FISICO GERAL
Nível de consciência: alerta (acordado), consciente ou inconsciente, orientado ou desorientado no tempo e no espaço, com falhas de memória, com ausências, confuso, torporoso, sedado, comatoso. 
No paciente grave, a avaliação neurológica é feita através da escala de coma de Glasgow . 
Movimentação: deambula, deambula com ajuda, restrito ao leito, acamado, semi-acamado, movimenta-se no leito, não se movimenta. 
Pele:
Coloração: palidez, icterícia, cianose, rubor, manchas. 
Umidade: normal ou ressecada. 
Edema: localizado ou anasarca (edema generalizado) 
Lesões de pele, úlceras de pressão. 
Mucosas: cianose, icterícia, corada, descorada. 
Hidratação: mucosas hidratadas ou desidratadas. 
Exame Físico Específico: Avaliação Neurológica 
 Nível de consciência:
Estímulos para avaliação do nível de consciência: Verbais e Não Verbais
Consciente: quando o indivíduo é capaz de se relacionar consigo mesmo e com o meio ambiente, utilizando a memória, o raciocínio (responde adequadamente a um estímulo verbal), expressão.
Avaliação neurológica:
Orientado: tempo (dia, mês, ano, hora) e espaço (local).
Confuso: responde a estímulos verbais, mas de forma inadequada ao estímulo. 
Ex.: dormiu bem? é teve jogo hoje. 
Pode estar associado à agitação psico-motora.
Sonolento: 
Algumas patologias do sistema nervoso, fazem com que o sono, que é fisiológico se torne patológico. 
O indivíduo não acorda facilmente, dorme praticamente o tempo todo - depressão do Sistema Nervoso Central.
Nos poucos momentos em que acorda, responde de modo adequado, mas logo adormece.
Deve-se avaliar com qual estímulo ele acorda (verbal, toque, doloroso), se acorda e responde adequadamente ao estímulo. 
Obnubilado:
indivíduos muito mais sonolentos.
 Não conseguem responder adequadamente com frases completas.
Torporoso:
só consegue responder com palavras curtas, sim, não, é. 
 
     Avaliação das Pupilas:
 Observar as duas e compará-las.
 Depois fechar os olhos e mandar abrir, colocando a luz (da lanterna) direto no olho, sendo um de cada vez e observar a fotorreação. 
 Se estiverem alteradas (sem contrair) pode ter ocorrido uma lesão no nervo craniano (3º par- óculo motor) responsável pelo músculo esfíncter da pupila e sua dilatação. 
Normais
Isocóricas: mesma forma e tamanho bilateralmente.
Fotorreagentes: reação à luz (contrai). 
Alterações: pupilas normais de 0,3 a 0,7mm.
Anisocóricas: diferença de tamanho entre as duas.
Midriática: aumentada
Miótica: diminuída
 Força motora 
Preservada ou normal 
Paresia: diminuição da força
Plegia: ausência de força (sem movimentos). ex. paraplegia, hemiplegia. 
Avaliação:
- Levantar os membros e sustentá-los por um tempo (um por vez).
- Apertar a mão (observando os músculos usados). 
 Sensibilidade 
Preservada ou normal
 
Avaliação
Térmica: usando um objeto quente e outro frio, passar por todo segmento corpóreo, comparando o lado direito e o esquerdo.
Tátil: usando um papel (ou qualquer outro objeto sem temperatura como pêlos de um pincel), também passar por todo segmento corpóreo.
Dolorosa: usando uma agulha, tocar (sem furar) no tórax e nos membros.
Deve ser feita somente com pacientes conscientes, pois as respostas serão avaliadas. Na avaliação térmica, o paciente (de olhos fechados) tem que dizer se é quente ou frio que está sentindo. E na tátil e dolorosa o paciente, também de olhos fechados, deve dizer a localização do estímulo. 
Escala de Coma de Glasgow 
ABERTURA OCULAR: 
espontânea 4 
Responde a estímulo verbal 3 
Responde a estímulo doloroso 2 
Nenhuma resposta 1
MELHOR RESPOSTA VERBAL: 
Orientado 5 
Confuso 4 
Palavras impróprias 3 
Sons incompreensíveis 2 
Nenhuma resposta 1 
 
MELHOR RESPOSTA MOTORA: 
Obedece aos comandos 6 
Localiza e retira os estímulos 5 
Localiza o estímulo 4 
Responde em flexão 3 
Responde em extensão 2 
Nenhuma resposta 1 
O resultado varia de 3 a 15 pontos, onde o total de 15 pontos indica um indivíduo neurologicamente normal e a menor pontuação, de 3 pontos, indica o paciente completamente arreativo (possível morte encefálica). Um escore menor ou igual a 8 indica o ponto crítico das alterações do nível de consciência e pode definir um indivíduo em estado de coma. 
Cabeça: descrição e localização dos achados de acordo com a região.
Crânio: equilíbrio, tamanho, forma; presença de lesões, ferimentos, cistos sebáceos, hematomas no couro cabeludo. Características dos cabelos.
Face: expressão facial; alterações na coloração da pele.
Olhos: características que podem revelar afecções locais ou manifestações oculares de doenças sistêmicas.
Pálpebras: avaliar abertura e fechamento, presença de edema, descamação hiperemia, processos inflamatórios das glândulas ou dosfolículos pilosos.
Conjuntiva: coloração, congestão, presença de secreções, hemorragia subconjuntival.
Esclerótica: coloração e características.
Pupilas: tamanho, simetria e fotorreação.
   Nariz: alterações como edemas, lesões externas e internamente presença de sangue, secreções, crostas e integridade da mucosa. 
 Boca: coloração da cavidade oral, hálito e as estruturas como: 
 Lábios: coloração, presença de deformações congênitas ou adquiridas, ulcerações, rachaduras, presença de lesão herpética, edema.
 Gengivas: coloração, presença de lesões, sangramento, hiperplasia.
 Língua: coloração, tamanho, grau de umidade; observar também o dorso da língua.
 Amígdalas: tamanho, coloração, presença de processos inflamatórios.
 Orelhas: analisar a acuidade auditiva. Verificar as orelhas quanto a presença de lesões, secreções.
Queixa de zumbido.
 
tórax 
Mamas: inspecionar tamanho, simetria. 
Pesquisar nódulos (localização, tamanho, forma, consistência, sensibilidade, mobilidade); presença de secreção papilar (uni ou bilateral; espontânea ou provocada).
 A pele quanto a coloração, padrão venoso, espessamento ou edema. 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO INSPEÇÃO
Estática: forma do tórax, simetria das mamas, exame da musculatura, condições da pele, presença de cicatrizes, comparação entre as regiões do tórax, abaulamentos e retrações.
 Algumas deformidades:
 tórax em funil ou peito escavado: o diâmetro ântero-posterior está diminuído, com compressão do coração e grandes vasos;
peito de pombo: aumenta o diâmetro ântero-posterior, e o osso esterno é deslocado para a frente (asma e raquitismo); 
tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior (doenças pulmonares crônicas como enfisema pulmonar e bronquite)
 Dinâmica: tipo respiratório, expansibilidade, abaulamentos expiratórios, retrações. 
 Tipo respiratório: 
 Eupnéico (normal), 
 Dispnéico (falta de ar), 
 Taquipnéia (respiração rápida e superficial), 
 Hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda), 
Bradipnéia - respiração lenta com diminuição da frequência respiratória 
 Cheyne-Stokes - hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até apnéia 
 Atáxica - irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia 
 Kussmaul - profunda com períodos de apnéia 
 Apnéia - ausência de respiração. 
Palpação
Verificar: 
Regiões dolorosas; 
Expansibilidade bilateral: assimetria da expansibilidade torácica tem como causas mais comuns o derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral;
Nódulos ou massas;
Percussão
Consiste na técnica de avaliação de sons pela percussão da parede torácica nos espaços intercostais com a mão. Determina se os tecidos estão cheios de ar, líquidos ou são sólidos.
 
Os sons podem ser:
 Som claro pulmonar: timbre grave e oco, tecido pulmonar normal;
 Som hipersonoro ou ressonante: indicam aumento de ar nos pulmões ou espaço pleural - encontrado em pacientes com enfisema pulmonar;
 Som timpânico: som oco, encontrado no pneumotórax;
 Som maciço: encontrado em pacientes com derrame pleural;
 Som sub-maciço: encontrado em pacientes com pneumonia.
 Ausculta Pulmonar - procedimento mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueo-brônquica.
  Ruídos Respiratórios Normais: 
 Traqueal: sons inspiratórios iguais aos expiratórios; intensidade muito alta ouvido normalmente sobre a traquéia.
 Brônquico: sons expiratórios duram mais que os inspiratórios; intensidade alta; 
 Vesicular: sons inspiratórios duram mais que os expiratórios; intensidade suave; audível sobre a maior parte dos pulmões.
 Bronco-Vesicular: sons inspiratórios são iguais aos expiratórios; intensidade intermediária; geralmente audível sobre o 1º e o 2º interespaços anteriormente e entre as escápulas. 
 
Ausculta Pulmonar
 
Ruídos adventícios (sons anormais):
Estertores: sons descontínuos e intermitentes, classificados como:
 - finos: suaves e com timbre agudo (pneumonias e fase inicial da insuficiência cardíaca);
 - grossos: som mais intenso e grave, na expiração (bronquite e bronquiectasia);
 Roncos: ocorrem em consequência da passagem do ar através de estruturas repletas de secreção;
 Sibilos: decorrentes da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Estão associadas principalmente à asma e broncoconstrição (miado de gato);
 Atrito pleural: inflamação pleural,ruído semelhante àquele ouvido quando se atrita um pedaço de couro a outro;
Cornagem: respiração ruidosa devido a obstrução em nível de laringe ou traquéia (edema de glote ou aspiração de corpos estranhos) 
Exemplos: 
Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios; 
Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base D, murmúrios vesiculares diminuídos em ápices, com roncos em base D. 
Tórax 
     
 
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Inspeção
Paciente em decúbito dorsal, desnudo até a cintura. observar: 
 Ictus cordis (situado no 5º espaço intercostal à esquerda, pode ou não ser visível e palpável);
 
Palpação
Ictus cordis (impulsão da ponta do coração: pessoas muito magras; hipertrofia das paredes do ventrículo; dilatação do coração). 
Artérias: pulsos artérias (intensidade, amplitude, frequência, ritmo e tipos), sopros e diferença de pressão nos quatro membros.
Sistema Circulatório
Ausculta Cardíaca
Focos da ausculta: são locais onde a ausculta cardíaca é melhor (som mais alto). 
Foco aórtico: à direita, 2º espaço intercostal;
Foco pulmonar: à esquerda, 2º espaço intercostal;
Foco Aórtico Acessório: 3o espaço intercostal esquerdo;
Foco tricúspide: 4º Espaço Intercostal-Paraesternal Esquerdo (parte inferior do esterno, junto ao processo xifóide);
Foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular (região infra-mamária). 
FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACA
FOCO TRICÚSPIDE
FOCO
MITRAL
FOCO AÓRTICO
FOCO PULMONAR
FOCO AÓRTICO
ACESSÓRIO
Sistema Circulatório
Ausculta Cardíaca
Verificar: 
Bulhas: ritmicidade: rítmicas (tum-tá), arrítmicas. Normal: 1a e 2a bulhas. 
Fonese: normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas. 
Cliques: som produzido por próteses valvulares. 
Sopros: tempo (sistólico ou diastólico), localização (em qual foco), irradiação e intensidade.
Exemplo: 
Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro ou BRNF 2t s/ sopros. 
Abdome:
 Inspeção: forma e volume do abdome; abaulamento simétrico (normal) ou assimétrico (hepatomegalia, aneurisma de aorta abdominal); movimentos; presença de distensão, estrias, erupções, lesões.
   Palpação: Superficial (orienta a palpação profunda; identifica hipersensibilidade abdominal, resistência muscular e massas superficiais). Profunda (investigação de órgãos da cavidade abdominal).
 Percussão: avaliar a sonoridade abdominal; pesquisar ascite; permite determinar o limite superior do fígado.
 Ausculta: avaliar freqüência e características dos ruídos hidroaéreos (RHA).
Abdome
Manobras propedêuticas básicas no abdome, ordem:
- inspeção
- ausculta
- percussão
- palpação 
Lembrar: a ordem dos passos terapêuticos se alteram no abdome, pois a percussão e a palpação estimulam o peristaltismo e assim alteram a ausculta. 
Abdome
Topografia abdominal
O abdome pode ser dividido em quadrantes ou em regiões:
 
Quadrantes
Uma linha horizontal e uma vertical se cruzam na cicatriz umbilical, dividindo o abdome em:
Quadrante superior direito
Quadrante superior esquerdo
Quadrante inferior direito
Quadrante superior esquerdo
 
 
Abdome
 
Regiões
Divide-se o abdome é em nove regiões: 
Hipocôndrio direito
Epigastro ou Região epigástrica
Hipocôndrio esquerdo
Flanco direito
Mesogastro ou região periumbilical
Flanco esquerdo
Região inguinal direita ou fossa ilíaca direita
Hipogastro ou região supra púbica
Região inguinal esquerda ou fossa ilíaca esquerda
 
Abdome
 
Inspeção
Examinador à direita do paciente. 
Forma: plano, escavado,distendido, globoso. 
Condições da pele: normal, ressecada, com lesões, cicatrizes, estrias. 
Presença de cateteres, drenos ou ostomias (especificar localização). 
 
Abdome
 
Ausculta Abdominal
Ruídos hidroaéreos (RHA): ar faz turbilhões sonoros na parte líquida das alças intestinais.
A ausculta começa no quadrante inferior direito e acompanha os ruídos hidroaéreos ao longo dos cólons. Podem ser auscultados de 5 a 35 ruídos por minuto. Para determinar ausência de ruídos hidroaéreos se deve auscultar por 5 min. 
Ruídos hidroaéreos: presentes, ausentes, intensidade (hipoativos, hiperativos). 
 
Abdome
 
Percussão
Determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas, presença e distribuição de gases, líquidos e massas, auxilia na localização da dor. 
Sons timpânicos (ar), maciços (vísceras maciças, massas), submaciços (porção preenchida por material líquido, semi-sólido). Predomínio som timpânico. 
 
Palpação Abdominal
Superficial: corre uma das mãos ao longo do abdome, passando pelos quadrantes, em sentido horário. Pressionar para baixo cerca de 1 cm procurando massas e áreas dolorosas.
Profunda: confirmar as queixas do paciente, revelar áreas sensíveis à pressão.
Teste de descompressão brusca (DB): faz uma compressão profunda na região inguinal direita e faz-se uma descompressão rápida e brusca, revelando dor ou não (se dor, suspeita de apendicite).
 
Visceromegalias: palpação do fígado e baço: pede-se para o paciente inspirar, o diafragma empurra-os para baixo, facilitando a palpação e verificação de sua consistência. Fígado normal: macio, não palpável ou até 2cm do RCD (rebordo costal direito). Fígado doente: endurecido e consistência pétrea. Baço normal: não palpável. 
Consistência: flácido, tenso. 
Sensibilidade: áreas dolorosas. Avaliar a dor: tipo, localização, intensidade, duração, irradiação.
Presença de massas e líquidos
Genito-urinário 
Masculino
Inspeção, se necessário palpação:
glande, prepúcio, bolsa escrotal, distribuição dos pelos
dor em alguma região
condições da glande, secreção, retração do prepúcio
condições de higiene
condições da bolsa escrotal
Genito-urinário 
Feminino
Inspeção, se necessário palpação
distribuição dos pelos pubianos
características dos grandes e pequenos lábios
alterações anatômicas
confirmar queixas
presença de secreção (tipo, coloração, odor)
Presença de sondas (verificar o tipo de sonda, tempo de sondagem e condições da sonda) e drenos. 
Membros Superiores e Inferiores
Inspecionar as extremidades, avaliando a coloração, aspecto, enchimento capilar, temperatura, presença de edema. Observar contorno, volume e tônus dos músculos.
Nas articulações, observar o volume, movimento de flexão e extensão.
Palpar pulsos arteriais (radial, femural, tibial posterior, pedioso dorsal). Avaliar a intensidade, amplitude, freqüência, ritmo.
Comparar cada área bilateralmente quanto a temperatura, coloração, volume, pulsação. 
Pulso tibial posterior:
Pulso pedioso
Linfedema:
Para pensar...
"Aprender é descobrir aquilo que você já sabe. Fazer é demonstrar que você o sabe. 
Ensinar é lembrar aos outros que eles sabem tanto quanto você.
Somos todos aprendizes, fazedores, professores. Você ensina melhor o que mais precisa aprender." (Richard Bach, In: Ilusões: As Aventuras de Um Messias Indeciso")