Avaliação Ortopédica

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Avaliação Ortopédica
Nome: _________________________________________________________
(Fundamental para identificação do paciente)
Idade: _________ 
(Algumas patologias ocorrem a partir de uma certa faixa etária)
Sexo: __________ 
(Certas patologias são mais decorrentes em homens que em mulheres)
Estado Civil: _________
Peso: __________
 (Se o paciente estiver acima ou abaixo do seu peso ideal isso pode influenciar no tratamento)
Altura: __________ 
(Contribui para realizar o cálculo do IMC para descobrir se o paciente está com seu peso ideal)
Profissão: _________________________ 
(A ocupação do paciente irá influenciar no diagnóstico e tratamento deste paciente)
Telefone: ___________________________ 
(Facilitará a comunicação entre o fisioterapeuta e o paciente)
Endereço:_____________________________________________________
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(O local onde o paciente mora pode influenciar para descobrir o diagnóstico e tratamento do paciente. Importante observar se o local possui saneamento básico, acessibilidade, isso influencia diretamente na saúde do paciente)
Data da avaliação: _____/_____/_____
(Importante para avaliar a evolução do paciente)
Queixa Principal: ________________________________________________
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(Identificar o que o levou a procurar um fisioterapeuta e qual a queixa do paciente)
HDA: __________________________________________________________
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(Quando começou? Há quanto tempo sente os sintomas? O que faz para melhorar/piorar?
HPP:___________________________________________________________
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(Informações sobre o que vem ocorrendo com o paciente, o que aconteceu, quais os sintomas que ele sentindo, se procurou algum médico)
História Familiar: ________________________________________________
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(Saber se existe alguma relação de hereditariedade com a queixa do paciente)
Histórico Social
(Adquirir informações sobre o paciente)
Fuma: _________________________________________________________
Álcool: ________________________________________________________
Drogas: ________________________________________________________
Alergia: ________________________________________________________
Medicamentos: __________________________________________________
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Diagnóstico Clínico: _____________________________________________
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(É a identificação da doença por meio da avaliação dos sinais, sintomas, histórico e procedimentos apresentados)
Sinais Vitais
(Os exames de temperatura corporal, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial, fornecem ao fisioterapeuta dados importantes sobre o estado do sistema cardiovascular/pulmonar)
Temperatura: ___________
(A temperatura corporal elevada pode ser um indicativo de que o paciente possa estar com alguma doença ou infecção).
Frequência Cardíaca: _________
(Vários fatores como idade, gênero, estado emocional, estresse, nível de atividade física, além da massa e estatura, influenciam a frequência de pulso).
Frequência Respiratória: _________
(Qualquer outro fator que aumente a taxa metabólica, aumenta a frequência respiratória, e consequentemente a demanda por oxigênio. Vários fatores influenciam ao examinar a respiração, a idade, tamanho corporal, estatura, atividade física e posição corporal). 
Pressão Arterial: _________
(Através da PA podemos avaliar a quantidade de volume sanguíneo, o diâmetro e elasticidade das artérias, correlacionar com a idade e atividade física do paciente. A hipertensão é um fator de risco primário para infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, AVE e doenças renais).
Exame Físico
(A análise dos dados da avaliação musculoesquelética contribui para o estabelecimento de um diagnóstico e prognóstico, determinação de metas e resultados desejados, desenvolvimento e implementação de um plano de tratamento).
Observação e Inspeção: __________________________________________
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(A postura geral do paciente e sua habilidade em realizar tarefas funcionais, como mudar de posição no leito, transferir-se de sentado para em pé, deambular na sala de avaliação, fornecem informações sobre a gravidade dos sintomas, disposição para mover-se, amplitude de movimento articular e força muscular. Essas informações, embora preliminares, ajudam a direcionar e individualizar a avaliação física).
Palpação: ______________________________________________________
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(A informação obtida com a palpação ajudará a direcionar o fisioterapeuta na escolha dos procedimentos, ela requer um conhecimento detalhado, pois todas as estruturas em uma superfície corporal deverão ser palpadas).
Mensuração: ____________________________________________________
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(As medidas de circunferência ajudam a substanciar a efusão articular, o edema, e a hipertrofia ou atrofia muscular. São medidas tomadas em distâncias específicas (polegadas ou centímetros) e comparadas bilateralmente).
Amplitude de Movimento: _________________________________________
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(A avaliação cuidadosa da amplitude de movimento articular, a sensação terminal, o efeito sobre os sintomas e o padrão de restrição ajudam a identificar e quantificar os comprometimentos que causam limitações funcionais e determinar quais estruturas precisam de tratamento).
Goniometria
Ombro 
Flexão: ______ ______ (D e E)
Extensão: ______ ______
Hiperextensão: ______ ______
Abdução: ______ ______
Adução: ______ ______
Abdução Horizontal: ______ ______
Adução Horizontal: ______ ______
Rotação Interna: ______ ______
Rotação Externa: ______ ______
Cotovelo
Flexão: ______ ______ (D e E)
Extensão: ______ ______
Radioulnar
Pronação: ______ ______ (D e E)
Supinação: ______ ______
Punho
Flexão: ______ ______ (D e E)
Extensão: ______ ______
Desvio Ulnar: ______ ______
Desvio Radial: ______ ______
Metacarpofalangiana
Flexão: ______ ______ (D e E)
Extensão: ______ ______
Hiperextensão: ______ ______
Flexão interfalangiana proximal: ______ ______
Flexão interfalangiana distal: ______ ______
Quadril
Flexão: ______ ______ (D e E)
Extensão: ______ ______
Abdução: ______ ______
Adução: ______ ______
Rotação medial: ______ ______
Rotação lateral: ______ ______
Joelho
Flexão: ______ ______ (D e E)
Tornozelo 
Tarsal
Dorsiflexão:______ ______ (D e E)
Flexão plantar: ______ ______
Inversão: ______ ______
Eversão: ______ ______
Subtalar
Dorsiflexão: ______ ______ (D e E)
Flexão plantar: ______ ______
Inversão: ______ ______
Eversão: ______ ______
Mediotarsal
Dorsiflexão: ______ ______ (D e E)
Flexão plantar: ______ ______
Inversão: ______ ______
Eversão: ______ ______
Hálux
Flexão: ______ ______ (D e E)
Extensão: ______ ______
Abdução MTF: ______ ______
Flexão IF: ______ ______
Dedos
Flexão: ______ ______ (D e E)
Extensão: ______ ______
Adução MTF: ______ ______
Flexão IFP: ______ ______
Flexão IFD: ______ ______
Extensão IFD: ______ ______
Reflexos Profundos
(A) - Aumentado: hiperreflexia 
(D) - Diminuído: hiporeflexia 
(SR) -Sem reflexo, ausente: arreflexia 
(N) - Normal- normorreflexia
Estilorradial ( ) D ( ) E
Bicipital ( ) D ( ) E 
Tricipital ( ) D ( ) E
Patelar ( ) D ( ) E
Aquileu ( ) D ( ) E
Escala Analógica da Dor
(O doente tem de determinar a intensidade da dor, quer no momento da avaliação inicial, quer durante o tratamento para poder avaliar a sua eficácia). 
Teste Isométrico Resistido
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(O teste isométrico resistido pode ser usado para esclarecer que tipo de tecido, contrátil ou inerte, está envolvido com a queixa do paciente. O aumento da dor durante uma contração isométrica resistida, causado pelo encurtamento do músculo e a tração no tendão, ajuda a confirmar a envolvimento dos tecidos contráteis. A falta de dor durante o teste isométrico resistido, a dor observada com movimentos articulares acessórios limitados, um padrão capsular de restrição articular ou sensações terminais particulares durante a ADM passiva e os movimentos articulares acessórios ajudam a confirmar o envolvimento de tecidos inertes).
Teste Muscular manual
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(Este método utiliza um arco de movimento, gravidade e resistência aplicada, manualmente pelo terapeuta para testar e determinar os graus musculares. O paciente é posicionado de modo que o músculo ou grupo muscular que está sendo testado tenha que se manter ou se mover contra a resistência da gravidade. Se isso for bem tolerado, o terapeuta aplica resistência manual gradualmente até a região distal da parte do corpo em que o músculo se insere e na direção oposta ao torque produzido pelo músculo). Obs: Pode-se utilizar também dinamômetros, são mais precisos.
Teste Especiais
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(Esta área fica destinada aos testes mais específicos depois de complementar a entrevista com o paciente, a observação, a palpação e a avaliação da ADM, o movimento acessório e o desempenho muscular. Estes testes específicos para uma determinada região do corpo são úteis para confirmar o diagnóstico. O fisioterapeuta normalmente pode escolher fazer apenas os testes indicados pelos achados prévios que sejam relevantes para área do corpo que está sendo examinada).
Teste para cervical: teste de compressão cervical, teste de tração cervical.
Teste do nervo mediano, Teste do nervo ulnar, Teste do nervo radial.
Teste da artéria vertebral, Síndrome do desfiladeiro torácico, Teste de Adson, Teste de Thomas, Teste de Eden, Teste de Whrite.
Ombro: Teste de gaveta anterior e posterior, Sinal de sulco, Teste de Neer, Teste de Job, Teste de Geber, Teste de Yergson, Teste de Sep, Teste de Healkskend, Teste de queda do braço, Teste de tenista e golfista, Teste de Falem, Falem reverso, Teste de Quervain.
Quadril: Patrik Faber, Teste de Heber, Teste de Eder, Teste de Piriforme, Teste de Thomas, Teste de Uber e Uber modificado, Teste de Trendelenburg, Teste de Gilet, Teste de gaveta anterior e posterior, Encurtamento de Tíbia e Fíbula, Lacma posterior e anterior, Estresse em valgo e varo, Teste de Mc Murray, Compressão de Apley, Sinal de Clarck, Compressão patelar. 
Teste de Milgram, Manobra de Valsava. Teste de Gaveta anterior (talo fibular anterior).
Análise da Marcha
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(A locomoção bípede, ou marcha, é uma tarefa funcional que exige interações complexas e coordenação entre muitas das principais articulações do corpo, especialmente da extremidade inferior).
Diagnóstico
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(Na conclusão da avaliação musculoesquelética, todos os achados históricos, subjetivos e físicos pertinentes são avaliados para o estabelecimento de um diagnóstico sobre o qual tratamento será baseado. Diagnóstico define-se como um rótulo englobando um conjunto de sinais e sintomas, síndromes ou categorias. Os tecidos específicos que causam o comprometimento devem ser identificados de modo que o tratamento possa ser direcionado e eficaz. O Fisioterapeuta precisa ter uma compreensão minuciosa das patologias que comumente afetam o segmento do corpo que está sendo considerado. Os sintomas e manifestações clínicas dessas patologias são comparados com os achados da avaliação atual para o estabelecimento do diagnóstico).
Objetivos
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(Proporcionar ao paciente um programa de tratamento que traga os resultados esperados de acordo com as suas limitações).
Tratamento Proposto
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(Será descrito quantas sessões, quais atividades e exercícios o paciente deverá realizar para reestabelecer a sua funcionalidade).
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 1ª Avaliação 2ª Avaliação
(É anotado a data da avaliação e consequentemente o início do tratamento, para avaliar a evolução do paciente).
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Assinatura do Fisioterapeuta
(Identificar qual fisioterapeuta está tratando o paciente, é necessário que ele mesmo acompanhe a evolução do tratamento desde a sua avaliação).