Apoìstila Cirurgia Vascular

Clínica 
Cirúrgica 
Vascular
15ª edição
Questões Comentadas
sUMÁRIO
1 Doenças da aorta 9
2 Síndrome isquêmica aguda 35
3	 Insuficiência	arterial	crônica	 42
4	 Tromboangeíte	obliterante	(TAO)	 51
5	 Traumatismos	vasculares	 55
6	 Insuficiência	venosa	de	membros	inferiores	 72
7 Trombose venosa 86
8	 Cirurgia	endovascular	 99
9	 Úlceras	crônicas	de	membro	inferior	 106
10 Doenças vasomotoras 118 
11	 Doenças	dos	vasos	linfáticos	 127
12 Questões para treinamento – 
	 Cirurgia	vascular	 135
13 Gabarito comentado 166
232
Capítulo
doenças da aorta
1
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201510
Aneurismas aórticos
Aneurisma arterial é definido como a dilatação 
focal de uma artéria, tendo pelo menos 50% do au-
mento de seu diâmetro quando comparada ao diâme-
tro normal da artéria em questão. O diâmetro nor-
mal da aorta abdominal em homens é de 20 mm, 
sendo normalmente 2 mm maior que nas mulhe-
res. A importância do reconhecimento reside na pre-
venção da ruptura, visto que esse evento traz consigo 
índice de mortalidade superior a 50%.
5,5%
2,5%
12%
80%
Figura 1.1 Na aorta, os segmentos mais afetados, segundo Crawford 
são: ascendente em 5,5%, descendente em 12%, toracoabdominais des-
cendentes em 12%, toracoabdominais em 2,5% e abdominais (infrar-
renal) em 80%.
Figura 1.2 Classificação dos aneurismas toracoabdominais segundo 
Crawford. Tipo I: distal à artéria subclávia esquerda e acima das ar-
térias renais. Tipo II: distal à artéria subclávia esquerda e abaixo das 
artérias renais. Tipo III: a partir do 6º espaço intercostal e abaixo das 
artérias renais. Tipo IV: a partir do 12º espaço intercostal até a bifur-
cação ilíaca.
Epidemiologia
O AAA (Aneurisma de Aorta Abdominal) é uma 
doença predominante dos homens brancos idosos. A 
frequência aumenta continuamente depois dos 50 
anos, sendo 2-6 vezes mais comuns nos homens 
que nas mulheres e 2-3 vezes mais frequentes 
nos homens brancos que nos negros. A incidência 
(ou probabilidade de desenvolver um AAA) relatada 
variou de 3-117/100.000 habitantes-ano.
Toda aorta abdominal com diâmetro transverso 
acima de 30 mm deve ser considerada aneurismática. 
Acredita-se que os aneurismas da aorta abdominal 
(MA) sejam causados por lesão localizada da parede ar-
terial, superimposta às alterações degenerativas causa-
das pela idade, fatores hemodinâmicos locais e fatores 
de risco sistêmicos, como a predisposição genética.
Etiologia e Patogênese
Os fatores de risco associados aos AAA são 
idade acima de 65 anos, sexo masculino, hipertensão 
arterial, história familiar de aneurismas da aorta, ta-
bagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, ateros-
clerose e doença arterial periférica. Pacientes porta-
dores dessa afecção apresentam história familiar 
positiva em 15 a 20% dos casos. Os AAA são oca-
sionalmente associados a aneurismas em outros locais, 
principalmente nas artérias poplíteas e ilíacas.
Aneurismas degenerativos – atualmente, quase 
todos os aneurismas da aorta são acompanhados de de-
generação aterosclerótica dos grandes vasos, passando 
a ser chamados, na prática, de aneurismas ateroscle-
róticos (em contraposição aos de origem inflamatória, 
luética ou micótica, frequentes no passado). Tal asso-
ciação entre aneurisma e aterosclerose leva-nos a su-
por a existência de uma relação de causa e efeito entre 
essas condições, defendida por muitos. Recentemen-
te, porém, descobriu-se a influência da elastase, enzi-
ma que participa da degradação das fibras elásticas e 
cuja atividade encontra-se aumentada na aorta desses 
pacientes. O aumento da elastase seria derivado, por 
sua vez, de deficiências na produção dos fatores teci-
duais inibidores das metaloproteinases, grupo do qual 
faz parte a elastase. A elevada incidência de aneurismas 
da aorta em irmãos de pacientes portadores dessa do-
ença – chegando a 20% em algumas séries – sugere a 
interferência de um fator genético em tal deficiência. 
Por outro lado, a aterosclerose sabidamente provoca 
o alargamento das artérias que acometem todos os 
territórios e há autores que acreditam ser ela a causa 
dos aneurismas. Para eles, o aumento da atividade da 
elastase é apenas uma resposta tecidual a um remode-
lamento do vaso causado pela progressão das placas 
de ateroma.
O fato é que a aterosclerose pode manifes-
tar-se com estreitamento (estenose) ou dilata-
ção (aneurisma) da luz do vaso. Provavelmente, os 
aneurismas da aorta são causados pela degeneração 
aterosclerótica, quando ela ocorre em indivíduos que, 
por constituição genética, carregam deficiência em 
inibir a atividade da elastase.
1 Doenças da aorta
11
Diversos estudos mostraram a associação de in-
fecção crônica por Chlamydia pneumoniae e a sua rela-
ção com a expansão dos aneurismas aórticos.
Aneurismas inflamatórios: cerca de 4 a 10% dos 
aneurismas da aorta abdominal apresentam parede 
espessa, constituída por uma camada fibrosa. Acredi-
ta-se que ocorra o envolvimento de mecanismos au-
toimunológicos em sua gênese. As fibras elásticas da 
camada média são substituídas por tecido fibroso, que 
tem pouco poder de sustentação. O que se considera 
como certo é que a destruição da elastina promove a 
liberação de mediadores das respostas inflamatórias, 
entre as quais a interleucina-1-b, que ocorre envolven-
do a parede do aneurisma.
Aneurismas infecciosos (micóticos): surgem da 
destruição da camada média. Êmbolos sépticos ins-
talam-se neste local mediante a nutrição da camada 
média pela vasa vasorum. Também podem ocorrer pela 
contiguidade de processos infecciosos nos tecidos 
vizinhos. Reconhecem-se como mais frequentes os 
aneurismas micóticos que surgem em decorrência de 
endocardite infecciosa e septicemia por bacilos Gram-
-negativos. Até meados do século XX, a maior causa 
dos aneurismas infecciosos era a sífilis, por ação direta 
do Treponema pallidum sobre as fibras elásticas da ca-
mada média da aorta torácica, em geral na ascendente 
e no arco.
Aneurismas congênitos: resultam de deformida-
de vascular originada durante a embriogênese. Mais 
comumente são de dimensões reduzidas e acometem 
ramos intracranianos e vasos viscerais, como a artéria 
esplênica e as artérias renais. 
Figura 1.3 Representação de aneurismas de aorta: A: abdominal in-
frarrenal. B: toracoabdominal.
Diagnóstico
A maioria dos AAA (Aneurismas de Aorta Ab-
dominal) é assintomática, o que explica a dificulda-
de na detecção. Em alguns casos, os pacientes po-
dem descrever uma “pulsação” no abdome ou palpar 
uma massa pulsátil. Ainda que a maioria dos AAA 
clinicamente significativos possa ser palpada du-
rante o exame físico de rotina, a sensibilidade da 
técnica depende do tamanho do AAA, do grau de 
obesidade do paciente, da habilidade do examina-
dor e do motivo principal do exame. 
Em 75% dos AAA de 5 cm ou mais o exame físico 
é capaz de detectá-lo. O valor preditivo positivo do exa-
me físico para identificar AAA de 3,5 cm ou mais é de 
apenas 15%. 
Existem várias modalidades de imageamento 
disponíveis para confirmar o diagnóstico dos AAA. 
A ultrassonografia abdominal em modo B é o exame 
menos dispendioso e invasivo e a técnica utilizada 
mais comumente, principalmente para a confirmação 
inicial da suspeita de um AAA, ou para o acompanha-
mento das lesões pequenas. As determinações ultras-
sonográficas do diâmetro mostram variabilidade inte-
robservador < 5 mm em 84% dos estudos e são mais 
exatas na incidência anteroposterior que na lateral. A 
visibilização da aorta suprarrenal e das artérias ilíacas 
pode ser obscurecida pelos gases intestinais ou difícil 
nos pacientes obesos. A ultrassonografia não consegue 
determinar com precisão a existência de ruptura e, em 
geral, também não consegue avaliar precisamente a ex-
tensão proximal de um AAA. 
A tomografia computadorizada (TC) é mais dis-
pendiosa que a ultrassonografia, expõe o paciente à 
radiação e requer contraste intravenoso, mas possibi-
lita a determinação mais exata do diâmetro, pois 91% 
dos exames