Clínica Cirúrgica Vascular 15ª edição Questões Comentadas sUMÁRIO 1 Doenças da aorta 9 2 Síndrome isquêmica aguda 35 3 Insuficiência arterial crônica 42 4 Tromboangeíte obliterante (TAO) 51 5 Traumatismos vasculares 55 6 Insuficiência venosa de membros inferiores 72 7 Trombose venosa 86 8 Cirurgia endovascular 99 9 Úlceras crônicas de membro inferior 106 10 Doenças vasomotoras 118 11 Doenças dos vasos linfáticos 127 12 Questões para treinamento – Cirurgia vascular 135 13 Gabarito comentado 166 232 Capítulo doenças da aorta 1 Clínica cirúrgica | Vascular SJT Residência Médica - 201510 Aneurismas aórticos Aneurisma arterial é definido como a dilatação focal de uma artéria, tendo pelo menos 50% do au- mento de seu diâmetro quando comparada ao diâme- tro normal da artéria em questão. O diâmetro nor- mal da aorta abdominal em homens é de 20 mm, sendo normalmente 2 mm maior que nas mulhe- res. A importância do reconhecimento reside na pre- venção da ruptura, visto que esse evento traz consigo índice de mortalidade superior a 50%. 5,5% 2,5% 12% 80% Figura 1.1 Na aorta, os segmentos mais afetados, segundo Crawford são: ascendente em 5,5%, descendente em 12%, toracoabdominais des- cendentes em 12%, toracoabdominais em 2,5% e abdominais (infrar- renal) em 80%. Figura 1.2 Classificação dos aneurismas toracoabdominais segundo Crawford. Tipo I: distal à artéria subclávia esquerda e acima das ar- térias renais. Tipo II: distal à artéria subclávia esquerda e abaixo das artérias renais. Tipo III: a partir do 6º espaço intercostal e abaixo das artérias renais. Tipo IV: a partir do 12º espaço intercostal até a bifur- cação ilíaca. Epidemiologia O AAA (Aneurisma de Aorta Abdominal) é uma doença predominante dos homens brancos idosos. A frequência aumenta continuamente depois dos 50 anos, sendo 2-6 vezes mais comuns nos homens que nas mulheres e 2-3 vezes mais frequentes nos homens brancos que nos negros. A incidência (ou probabilidade de desenvolver um AAA) relatada variou de 3-117/100.000 habitantes-ano. Toda aorta abdominal com diâmetro transverso acima de 30 mm deve ser considerada aneurismática. Acredita-se que os aneurismas da aorta abdominal (MA) sejam causados por lesão localizada da parede ar- terial, superimposta às alterações degenerativas causa- das pela idade, fatores hemodinâmicos locais e fatores de risco sistêmicos, como a predisposição genética. Etiologia e Patogênese Os fatores de risco associados aos AAA são idade acima de 65 anos, sexo masculino, hipertensão arterial, história familiar de aneurismas da aorta, ta- bagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, ateros- clerose e doença arterial periférica. Pacientes porta- dores dessa afecção apresentam história familiar positiva em 15 a 20% dos casos. Os AAA são oca- sionalmente associados a aneurismas em outros locais, principalmente nas artérias poplíteas e ilíacas. Aneurismas degenerativos – atualmente, quase todos os aneurismas da aorta são acompanhados de de- generação aterosclerótica dos grandes vasos, passando a ser chamados, na prática, de aneurismas ateroscle- róticos (em contraposição aos de origem inflamatória, luética ou micótica, frequentes no passado). Tal asso- ciação entre aneurisma e aterosclerose leva-nos a su- por a existência de uma relação de causa e efeito entre essas condições, defendida por muitos. Recentemen- te, porém, descobriu-se a influência da elastase, enzi- ma que participa da degradação das fibras elásticas e cuja atividade encontra-se aumentada na aorta desses pacientes. O aumento da elastase seria derivado, por sua vez, de deficiências na produção dos fatores teci- duais inibidores das metaloproteinases, grupo do qual faz parte a elastase. A elevada incidência de aneurismas da aorta em irmãos de pacientes portadores dessa do- ença – chegando a 20% em algumas séries – sugere a interferência de um fator genético em tal deficiência. Por outro lado, a aterosclerose sabidamente provoca o alargamento das artérias que acometem todos os territórios e há autores que acreditam ser ela a causa dos aneurismas. Para eles, o aumento da atividade da elastase é apenas uma resposta tecidual a um remode- lamento do vaso causado pela progressão das placas de ateroma. O fato é que a aterosclerose pode manifes- tar-se com estreitamento (estenose) ou dilata- ção (aneurisma) da luz do vaso. Provavelmente, os aneurismas da aorta são causados pela degeneração aterosclerótica, quando ela ocorre em indivíduos que, por constituição genética, carregam deficiência em inibir a atividade da elastase. 1 Doenças da aorta 11 Diversos estudos mostraram a associação de in- fecção crônica por Chlamydia pneumoniae e a sua rela- ção com a expansão dos aneurismas aórticos. Aneurismas inflamatórios: cerca de 4 a 10% dos aneurismas da aorta abdominal apresentam parede espessa, constituída por uma camada fibrosa. Acredi- ta-se que ocorra o envolvimento de mecanismos au- toimunológicos em sua gênese. As fibras elásticas da camada média são substituídas por tecido fibroso, que tem pouco poder de sustentação. O que se considera como certo é que a destruição da elastina promove a liberação de mediadores das respostas inflamatórias, entre as quais a interleucina-1-b, que ocorre envolven- do a parede do aneurisma. Aneurismas infecciosos (micóticos): surgem da destruição da camada média. Êmbolos sépticos ins- talam-se neste local mediante a nutrição da camada média pela vasa vasorum. Também podem ocorrer pela contiguidade de processos infecciosos nos tecidos vizinhos. Reconhecem-se como mais frequentes os aneurismas micóticos que surgem em decorrência de endocardite infecciosa e septicemia por bacilos Gram- -negativos. Até meados do século XX, a maior causa dos aneurismas infecciosos era a sífilis, por ação direta do Treponema pallidum sobre as fibras elásticas da ca- mada média da aorta torácica, em geral na ascendente e no arco. Aneurismas congênitos: resultam de deformida- de vascular originada durante a embriogênese. Mais comumente são de dimensões reduzidas e acometem ramos intracranianos e vasos viscerais, como a artéria esplênica e as artérias renais. Figura 1.3 Representação de aneurismas de aorta: A: abdominal in- frarrenal. B: toracoabdominal. Diagnóstico A maioria dos AAA (Aneurismas de Aorta Ab- dominal) é assintomática, o que explica a dificulda- de na detecção. Em alguns casos, os pacientes po- dem descrever uma “pulsação” no abdome ou palpar uma massa pulsátil. Ainda que a maioria dos AAA clinicamente significativos possa ser palpada du- rante o exame físico de rotina, a sensibilidade da técnica depende do tamanho do AAA, do grau de obesidade do paciente, da habilidade do examina- dor e do motivo principal do exame. Em 75% dos AAA de 5 cm ou mais o exame físico é capaz de detectá-lo. O valor preditivo positivo do exa- me físico para identificar AAA de 3,5 cm ou mais é de apenas 15%. Existem várias modalidades de imageamento disponíveis para confirmar o diagnóstico dos AAA. A ultrassonografia abdominal em modo B é o exame menos dispendioso e invasivo e a técnica utilizada mais comumente, principalmente para a confirmação inicial da suspeita de um AAA, ou para o acompanha- mento das lesões pequenas. As determinações ultras- sonográficas do diâmetro mostram variabilidade inte- robservador < 5 mm em 84% dos estudos e são mais exatas na incidência anteroposterior que na lateral. A visibilização da aorta suprarrenal e das artérias ilíacas pode ser obscurecida pelos gases intestinais ou difícil nos pacientes obesos. A ultrassonografia não consegue determinar com precisão a existência de ruptura e, em geral, também não consegue avaliar precisamente a ex- tensão proximal de um AAA. A tomografia computadorizada (TC) é mais dis- pendiosa que a ultrassonografia, expõe o paciente à radiação e requer contraste intravenoso, mas possibi- lita a determinação mais exata do diâmetro, pois 91% dos exames