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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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anastomose biselada pode-
ria ser realizada ao longo da aorta relativamente normal. A artéria renal 
esquerda foi reimplantada sobre um remendo aórtico depois da endarte-
rectomia da placa na origem da artéria renal. F: a estenose da artéria celí-
aca está evidente na reconstrução 3D ampliada e rodada, tornando visível 
apenas o fluxo sanguíneo. A lesão foi confirmada à cirurgia. A estenose da 
artéria celíaca passou despercebida na angiografia porque estava superpos-
ta à artéria mesentérica superior na incidência lateral.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201514
História natural
Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) ten-
dem a crescer até se romper. A velocidade de cresci-
mento não é, porém, linear, e varia de um paciente 
para outro. Além disso, essa velocidade é progressiva, 
ou seja, quanto maior o aneurisma, mais rapidamente 
ele cresce.
O dado preditivo mais importante de rup-
tura é o diâmetro da aorta, medido no ponto de 
maior dilatação. É muito rara a ocorrência de 
ruptura até o diâmetro atingir 5 cm.
A partir daí, o risco de ruptura aumenta 
progressivamente (alto risco, diâmetro > 6 cm).
Outros eventos menos frequentes podem ocor-
rer durante a evolução natural: a embolização a partir 
dos trombos murais, com isquemia de membros infe-
riores, ou a corrosão de corpos vertebrais.
Risco de ruptura
A influência do tamanho dos aneurismas no ris-
co de ruptura ficou firmemente estabelecida e ofere-
ceu bases seguras para recomendar o reparo eletivo 
dos AAA grandes, especialmente porque esses dois 
estudos revelaram aumento expressivo da sobrevida 
depois do reparo cirúrgico (tabela 1.1).
Fatores de risco para ruptura 
de aneurisma aórtico abdominal
Fator de 
risco Baixo risco Risco médio Alto risco
Diâmetro < 5 cm 5-6 cm > 6 cm
Expansão < 0,3 cm/ano 0,3-0,6 cm/
ano
> 0,6 cm/
ano
Tabagismo, 
DPOC
Nenhum, leve Moderado Intenso/
esteroides
História 
familiar
Sem parentes Um parente Vários 
parentes
Hipertensão Pressão 
arterial 
normal
Controlado Mal
controlado
Forma Fusiforme Sacular Muito
excêntrico
Sexo Masculino Feminino
Tabela 1.1 Sabiston, 19ª edição.
Tratamento clínico
Para os pacientes com AAA de baixo risco (diâ-
metro pequeno sem outros fatores de risco para rup-
tura) acompanhados pelas determinações periódicas 
do diâmetro, devem-se realizar esforços para reduzir a 
taxa de expansão e o risco de ruptura. A interrupção 
do tabagismo é crucial e a hipertensão deve ser 
controlada rigorosamente, bem como otimizar o 
tratamento da dislipidemia. 
Betabloqueadores: diminuem a DP/DT, com con-
sequente diminuição da velocidade de crescimento 
do aneurisma. O alvo deve ser a pressão arterial 
sistólica de 105 a 120 mmHg. Devem ser utilizados 
mesmo após a correção cirúrgica dos aneurismas.
Doxiciclina (inibe a ação das metaloproteinases) 
parece ser promissora em reduzir a velocidade de cres-
cimento dos aneurismas.
Como a determinação do diâmetro pela TC é 
mais precisa do que pela ultrassonografia, alguns au-
tores sugeriram que os AAA devam ser acompanhados 
pela TC de seis em seis meses. 
Indicação cirúrgica
Como vimos, a ruptura de aneurismas menores 
do que 5 cm (baixo risco) é tão rara que sua probabili-
dade de ocorrência é menor do que a mortalidade ope-
ratória (tabela 1.2), mesmo em centros com grande 
experiência e em pacientes com bom estado geral.
Fatores de risco independentes para 
mortalidade cirúrgica depois do reparo 
eletivo dos aneurismas da aorta abdominal
Fator de risco Razão deprobabilidades*
IC de 
95%
Creatinina > 1,8 mg/dL 3,3 1,5-7,5
Insuficiência cardíaca
congestiva
2,3 1,1-5,2
Isquemia no ECG 2,2 1-5,1
Disfunção pulmonar 1,9 1-3,8
Idade avançada (por década) 1,5 1,2-1,8
Sexo feminino 1.5 0,7-3
Tabela 1.2 (*) Razão de probabilidades indica o risco relativo compa-
rado com pacientes sem esse fator de risco. IC: intervalo de confiança.
Tratamento cirúrgico
Os pacientes com indicação de correção cirúrgi-
ca devem passar por avaliação clínica cuidadosa antes 
do ato operatório. Quase sempre são pacientes idosos 
e portadores de aterosclerose disseminada. Em 50% 
dos casos, existe doença arterial coronariana e 
muitos pacientes apresentam doença pulmonar 
obstrutiva crônica. A hipertensão e o diabetes melli-
tus também aparecem como fatores associados com 
bastante frequência. 
1 Doenças da aorta
15
Indicações:
- sintomáticos: intervenção independentemente 
do tamanho;
- assintomáticos: diâmetro no homem > 5,5 cm, 
na mulher > 5,0 cm;
- velocidade de crescimento maior que 0,5 cm em 
6 meses.
O ponto mais importante para a redução de ris-
cos de tratamento operatório é a otimização cardíaca 
pré-operatória, uma vez que as complicações cardía-
cas são a causa mais comum de morbidade e mortali-
dade perioperatória. 
Se o paciente apresentar sopro na carótida ou 
história anterior de ataque isquêmico transitório ou 
derrame, executa-se o exame duplex da carótida. Pa-
cientes com alto grau de estenose da artéria carótida 
interna (70 a 99%) são considerados para endarterecto-
mia da carótida antes do tratamento do AAA.
Estabilização	perioperatória
Os antibióticos intravenosos pré-operatórios 
(geralmente cefalosporina) são administrados para 
reduzir o risco de infecção do enxerto artificial. Como 
rotina, recomenda-se um acesso intravenoso amplo, a 
monitoração da pressão intra-arterial e a monitoração 
do débito urinário por um cateter de Foley. Para os pa-
cientes com doença cardíaca significativa, monitoriza-
ção hemodinâmica mais agressiva.
Como o volume de sangue perdido durante a 
reparação dos AAA geralmente requer reposição 
sanguínea, a autotransfusão intraoperatória e a 
doação autóloga pré-operatória têm adquirido po-
pularidade, principalmente porque evitam o risco 
de infecção associada às transfusões alogênicas. 
Entretanto, os estudos da relação custo-benefício 
desses procedimentos questionaram sua utilização 
rotineira. Um estudo demonstrou que os hemató-
critos pós-operatórios < 28% estavam associados à 
morbidade cardíaca significativa entre os pacientes 
de cirurgia vascular.
A conservação da temperatura corporal nor-
mal durante a cirurgia aórtica é importante para 
evitar coagulopatia, permitir a extubação e manter 
a função metabólica normal. Para evitar hipoter-
mia, deve-se colocar uma manta com recirculação 
forçada de ar quente em contato com o paciente e 
os líquidos intravenosos (inclusive o sangue devol-
vido pela máquina de autotransfusão) devem ser 
aquecidos antes da infusão.
O tratamento cirúrgico do aneurisma da aorta ab-
dominal consiste, basicamente, em implantar um tubo 
sintético (de poliéster ou PTFE) dentro do aneurisma, 
de forma a fazer com que o sangue passe pelo tubo e 
não mais exerça pressão sobre as paredes enfraquecidas 
da aorta. Esse tubo pode ser introduzido por laparoto-
mia ou por cateterismo (correção intraluminal).
Correção	por	laparotomia
Nesse procedimento, a aorta é dissecada logo 
abaixo do cruzamento da veia renal esquerda, assim 
como as artérias ilíacas. A aorta e as ilíacas são pinça-
das e o aneurisma é aberto. Os óstios dos ramos lom-
bares e da artéria mesentérica inferior são suturados 
por dentro do aneurisma aberto, de forma a conseguir 
hemostasia completa. O tubo sintético é suturado ao 
colo proximal e, em seguida, ao colo distal. Quando o 
aneurisma atinge a bifurcação da aorta ou se esten-
de até as ilíacas comuns, coloca-se um tubo bifurcado 
com sutura em cada uma dessas artérias. A liberação 
das pinças deve ser feita com cuidados especiais de 
manutenção das funções vitais, uma vez que sempre 
ocorre queda da pressão arterial, em maior ou menor 
grau, em decorrência da expansão do leito vascular 
que esteve reduzido durante o tempo de interrupção 
da aorta.
A cirurgia do aneurisma da aorta apresenta mor-
talidade de 5 a 15%, dependendo da seleção de pacientes 
e do centro onde é realizada. As possíveis complicações 
incluem isquemia de membro inferior (que pode levar 
à amputação), insuficiência renal,

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