A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
128 pág.
Apoìstila   Cirurgia Vascular

Pré-visualização | Página 34 de 50

sora ao membro e um garrote compressor ao nível do 
cajado da safena. Ao retirar a faixa de cima para baixo, 
localizamos as perfurantes insuficientes.
Provas de Ochsner-Altos-Mahorner e Howard – 
baseia-se no princípio da manobra de Perthes, aplica-
da nos diferentes níveis para localizar as veias perfu-
rantes insuficientes.
Sinal de Alípio Correia Neto – sopro rude, de-
crescente, audível na virilha, sobre a crossa da safe-
na, quando esvaziada por manobra digital e a seguir 
deixada livre, devido ao refluxo de sangue pela válvula 
ostial da veia safena quando insuficiente.
Exames complementares
Os exames de imagem são solicitados com dois 
objetivos básicos: excluir comprometimento do sistema 
profundo e planejar o tratamento cirúrgico. Atualmen-
te a ultrassonografia Doppler é o exame de escolha, pois 
permite mapeamento funcional das veias, evidencian-
do dilatações, pontos de refluxo das safenas e suas tri-
butárias e incompetência de veias perfurantes.
A ultrassonografia Doppler deve ser utilizada 
para determinar o índice sistólico entre o tornoze-
lo e o braço (ITB). O índice é calculado com o valor 
mais alto da pressão sanguínea sistólica do tornozelo 
dividido pela pressão sanguínea sistólica da artéria 
braquial. O ITB abaixo de 0,9 indica que existe com-
ponente de insuficiência arterial influenciando o de-
senvolvimento da úlcera. O ITB abaixo de 0,7 é muito 
significativo e, quando não há qualquer anormalidade 
venosa, pode indicar que a insuficiência arterial é a 
única causa da úlcera. Em pacientes idosos, pacientes 
com diabetes mellitus ou pacientes com ITB maior do 
que 1,2, deve-se realizar o índice hálux/braquial e, se 
este último for maior que 0,6, é sugestivo de adequa-
do fluxo arterial. É importante lembrar que a ausên-
cia de pulsos distais também é considerada indicativa 
de doença arterial, independentemente do valor do 
índice. Mesmo com índice abaixo do valor normal, 
a doença venosa pode ser a causa principal de uma 
úlcera. Em alguns casos, é muito difícil determinar 
qual fator está desempenhando o papel principal na 
patogenia da úlcera.
O duplex-scan ou mapeamento duplex (MD) é o 
exame não invasivo de escolha para avaliar o sistema 
venoso superficial, profundo e as perfurantes, uma 
vez que a alteração venosa pode estar localizada no 
sistema venoso superficial, profundo ou nas perfu-
rantes, isoladamente ou em conjunto. Além disso, o 
MD permite uma avaliação funcional, ou seja, identi-
ficar se a doença venosa se deve a refluxo, obstrução 
ou ambos.
Dessa forma, o MD permite a diferenciação 
entre pacientes com varizes primárias, cujas alte-
rações ocorrem principalmente no sistema venoso 
superficial, e pacientes com varizes secundárias, em 
que o sistema venoso profundo é a sede das altera-
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201578
ções fisiopatológicas. Na síndrome pós-trombótica, 
o MD pode identificar se a trombose pregressa já 
está recanalizada, a extensão da obstrução e reca-
nalização, a presença de incompetência valvar nos 
segmentos venosos recanalizados, bem como a pre-
sença de circulação colateral.
Figura 6.8 Demonstração da técnica para realização do índice torno-
zelo-braço com o ultrassom Doppler portátil. 
Tratamento
Medidas gerais
A doença varicosa já estabelecida não é reversí-
vel pelos tratamentos conservadores, entretanto uma 
profilaxia pode ser feita em seus períodos incipientes 
ou nas situações predisponentes como a gravidez.
Pacientes que se queixam de dor e edema nos 
membros inferiores são candidatas a medidas simples 
que podem ser muito efetivas. Indica-se elevação in-
termitente dos membros e compressão elástica, prin-
cipalmente nos dias quentes e se a paciente for per-
manecer várias horas em pé. A compressão elástica é 
feita pelo uso de meias elásticas de média compressão. 
Pela fisiopatologia do retorno venoso a compressão na 
panturrilha é suficiente e o uso de meia acima das co-
xas é desnecessário.
Escleroterapia
Consiste na injeção de substâncias que irritam 
o endotélio, causando esclerose e obstrução da luz 
dos vasos. A compressão local após injeção do líqui-
do, para que este permaneça o máximo de tempo 
em contato com o endotélio, é fundamental. O lí-
quido esclerosante mais utilizado é a glicose 75%. 
Livre de efeitos colaterais, raramente causa hiper-
pigmentação da pele. É indicada no tratamento 
ambulatorial de telangiectasias e varizes re-
ticulares. Outro líquido utilizado é o polidocanol, 
que, no momento da injeção, é misturado com gás 
carbônico ou ar ambiente, formando uma espécie de 
“espuma”. Há relatos de hiperpigmentação e reação 
anafilática. Seu uso no tratamento de veias safenas 
dilatadas vem adquirindo popularidade. A injeção é 
feita por punção direta guiada por ultrassonografia 
Doppler da veia safena distal, sob anestesia local. O 
retorno às atividades diárias da paciente é precoce, 
mas os resultados ainda são discutíveis e as taxas de 
recanalização, consideráveis. O risco de tromboem-
bolismo pulmonar por migração das partículas para 
o sistema profundo deve sempre ser lembrado.
Indicações para escleroterapia
Indicações ideais
Telangiectasias
Varicosidades reticulares e veias 
reticulares
Varicosidades isoladas*
Varicosidades abaixo do joelho*
Varicosidades recorrentes*
Indicações subótimas
Refluxo sintomático
Pacientes idosos ou muito doentes
Pacientes não candidatos à cirurgia
Indicações questionáveis
Refluxo pela veia safena magna
Refluxo pela veia safena parva
Grandes varicosidades
Contraindicações Alergia ao esclerosante*
Tabela 6.7 *Na ausência de grande refluxo pela safena.
Potência relativa das soluções esclerosantes
Categoria 1:
mais potentes
Sulfato tetradecil sódico 1,5-3%
Polidocanol 3-5%
lodo poli-iodado 3-12%
Categoria 2:
potentes
Sulfato tetradecil sódico 0,5-1%
Polidocanol 1-2%
lodo poli-iodado 2%
Morruato de sódio 5%
Categoria 3:
moderada
Sulfato tetradecil sódico 0,25%
Polidocanol 0,75%
Iodo poli-iodado 1%
Solução salina hipertônica 23,4%
Morruato de sódio 2,5%
Categoria 4:
fraca
Sulfato tetradecil sódico 0,1%
Polidocanol 0,25-0,50%
Glicerina cromada 50%
Iodo poli-iodado 0,1%
Solução salina hipertônica 11,7%
Mormato de sódio 1%
Tabela 6.8
6 Insuficiência venosa de membros inferiores
79
Tratamento cirúrgico
Consiste na extração das veias doentes. É um 
procedimento amplamente difundido e a operação 
mais realizada pelos cirurgiões vasculares no Brasil. 
A marcação dos trajetos varicosos a serem retirados 
deve ser feita preferencialmente com base na ultras-
sonografia Doppler, com o paciente em pé. Deve-se 
sempre questionar o paciente sobre alguma veia que 
não foi devidamente marcada.
A operação propriamente dita pode ser realizada sob 
anestesia peridural ou local com sedação e consiste em:
 � fleboextração por agulha de crochê: os ramos 
menores são retirados por meio de microinci-
sões com auxílio de agulha de crochê.
 � safenectomia com fleboextrator: o fleboextrator 
é um dispositivo longo e flexível, com duas pon-
tas rombas. Pode ser feito de plástico (descartá-
vel) ou de metal. Disseca-se a safena na croça, 
com ligadura dos ramos tributários individual-
mente. Então é realizada ligadura próxima da 
junção safenofemoral (safena magna) ou safeno-
poplítea (safena parva) e passa-se o fleboextrator 
pela luz da veia. Por palpação, interrompe-se a 
veia distalmente, geralmente na prega poplítea 
ou na região do maléolo. Com uma pequena in-
cisão distal, a outra extremidade do fleboextrator 
é retirada. Amarra-se firmemente a porção pro-
ximal e o fleboextrator é puxado, com retirada 
concomitante do segmento de safena compro-
metido, preferencialmente com a veia invagma-
da sobre si mesma. A compressão local é muito 
importante para evitar formação de hematomas 
que podem pigmentar a pele. Após o término da 
cirurgia, o paciente é submetido a curativo com-
pressivo com ataduras. No pós-operatório, o re-
pouso relativo deve ser orientado. Após período 
variável de 3-7 dias,