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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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se-
melhante à dor espontânea já referida. É verifica-
da pela palpação firme, mas delicada, das massas 
musculares, sendo que nas panturrilhas essa pal-
pação deve ser feita entre o polegar e os demais 
dedos da mão e pela compressão da musculatura 
contra o plano ósseo (sinal de Moses);
 � Dor à palpação dos trajetos venosos: em geral, 
é mais tardia e dependente do processo inflama-
tório venoso e perivenoso.
Várias manobras para pesquisar esses sinais fo-
ram descritas por diferentes autores e em geral levam 
seus nomes. Achamos dispensável seu emprego, pois 
pouco contribuem para o diagnóstico da doença. Por 
hábito, continua-se usando o sinal de Homans, que 
consiste na dorsiflexão passiva do pé, com a perna 
estendida: com a palma de uma das mãos o examina-
dor pressiona a planta do pé, de maneira a fletí-lo, e 
com a outra mantém a perna em posição. Ao mesmo 
tempo, observa a reação do doente e indaga sobre a 
dor na panturrilha. Esse sinal é positivo em cerca de 
61,7% dos casos.
Existem dois quadros clínicos que, por sua maior 
gravidade, costumam ser referidos à parte, com no-
mes próprios já tradicionais:
7 Trombose venosa
91
 � Phlegmasia alba dolens (Flegmasia alba dolorosa 
– inflamação branca dolorosa). Refere-se ao qua-
dro em geral encontrado na trombose do segmen-
to venoso femoroilíaco: caracteriza-se por dor e 
edema intensos em todo o membro e, frequen-
temente, palidez, pela presença de vasoespasmo, 
com diminuição, às vezes, dos pulsos distais.
 � Phlegmasia cerulea dolens (Flegmasia cerúlea 
dolorosa – inflamação azulada dolorosa). Deve-
-se à obstrução total ou quase total das veias da 
extremidade com trombose do segmento femo-
roilíaco, das veias que normalmente atuam como 
colaterais e, frequentemente, das veias poplíteas e 
da perna. Em aproximadamente metade dos do-
entes esse quadro parece ser evolução da flegma-
sia alba. Forma-se rapidamente edema intenso e 
o membro torna-se cianótico, frio e tenso; a dor é 
excruciante. Os dedos do pé e perna podem tor-
nar-se quase pretos e formam-se bolhas contendo 
líquido sero-hemorrágico. Sua evolução é grave, 
podendo evoluir para gangrena da extremidade, 
sendo alta a incidência de EP e a mortalidade.
Como já referimos anteriormente, apesar da im-
portância do exame clínico nos pacientes com suspeita de 
TVP, o diagnóstico clínico isoladamente é pouco confiável 
e, assim, devem ser feitos exames específicos ou se utilizar 
de métodos auxiliares de diagnóstico para se confirmar a 
TVP, evitando-se o tratamento anticoagulante desneces-
sário, já que o mesmo não é isento de complicações.
I
veia safena
veia femoral
super�cial
veia femoral
comum
Veia profunda
Veia poplítea
Veia tibial anterior
Veia tibial posterior
Veia peroneira
veia ilíaca
II III
Figura 7.1 Padrões de trombose venosa profunda do membro inferior. 
I: trombose distal (panturrilha e veia poplítea); II: trombose proximal 
(da veia poplítea ao segmento iliacofemoral); III: extensa trombose pro-
funda e superficial do membro inferior (phlegmasia cerula dolens).
Métodos de diagnóstico
Dentre os métodos auxiliares de diagnóstico, a fle-
bografia tem sido considerada o padrão-ouro (gold stan-
dard). Entretanto, é um método invasivo e, mais recen-
temente, tem sido progressivamente substituído pelos 
métodos não invasivos, especialmente pelo ultrassom e 
pelo mapeamento dúplex (Duplex-Scan ou ecodoppler).
Ultrassonografia	de	imagem	em	 
tempo	real	(modo	B)
Nos últimos anos a ultrassonografia de imagem 
(US) firmou-se como o método de escolha para a con-
firmação diagnóstica da TVP, especialmente em nível 
proximal. Contribuiu para isto o fato de os equipamen-
tos de US serem de uso universal, estando presentes na 
maioria dos hospitais, e permitirem um diagnóstico não 
invasivo, praticamente sem contraindicações ou efeitos 
deletérios conhecidos. A US é, entretanto, um teste diag-
nóstico examinador dependente e há a necessidade de se 
desenvolver habilidades para a sua execução.
A US proporciona uma imagem bidimensional 
dos tecidos e estruturas anatômicas através do uso 
das ondas sonoras de alta frequência emitidos por 
um transdutor. Assim, tem-se uma visualização das 
veias, dos tecidos vizinhos, bem como da imagem 
dos trombos no interior das mesmas; mais importan-
te, a imagem da veia permite, desde que se faça uma 
compressão suave dos tecidos com o probe, verificar a 
compressibilidade venosa. O teste da compressibilida-
de venosa é o critério mais confiável e simples para a 
verificação da TVP em fase aguda, de modo que a não 
compressibilidade venosa é indicativa da presença de 
um trombo intraluminar. Este critério tem sido o mais 
usado para o diagnóstico da TVP, com sensibilidade de 
96% e especificidade de 98% no nível proximal, quando 
comparado com a flebografia. No diagnóstico das trom-
boses das veias da perna, entretanto, é um método mui-
to menos preciso, caindo muito sua exatidão.
No final da década de 1970, foi desenvolvida a 
tecnologia Dúplex (Mapeamento Dúplex ou ecodop-
pler), a qual incorpora ao US o Doppler pulsado e per-
mite uma avaliação simultânea da imagem do vaso e 
das características do fluxo (este, o teste diagnóstico 
de escolha). Mais recentemente, avanços tecnológicos 
possibilitaram a codificação do fluxo em cores e sur-
giram equipamentos de nova geração, o mapeamento 
Dúplex em cores ou o ecodoppler em cores. Este fato 
tem possibilitado uma melhor avaliação do fluxo vas-
cular, tornando o exame mais rápido e fácil, permitin-
do uma melhor visualização das veias e facilitando a 
identificação dos trombos parcialmente oclusivos e 
das veias de menor calibre, possibilitando o diagnósti-
co de TVP nas veias da perna com maior acurácia.
Flebografia
A flebografia, radiografia do sistema venoso após 
injeção de contraste em uma veia do pé, é método in-
vasivo e foi considerado o método de referência para o 
diagnóstico de TVP nas últimas décadas, e todos os no-
vos métodos auxiliares de diagnóstico para esta doença 
foram comparados à flebografia. Quando tecnicamen-
te bem executada, por um radiologista ou angiologista 
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201592
experiente, ela permite que o sistema venoso possa ser 
inteiramente visualizado e assim mostrar a ausência de 
TVP (sistema venoso normal) ou nitidamente revelar a 
presença de trombas nas veias dos membros inferiores. 
Assim, é um teste objetivo que não só confirma a presen-
ça ou ausência da trombose, mas também nos fornece 
informações a respeito do local e da extensão da TVP, do 
mesmo modo que o ultrassom. Apresenta as desvanta-
gens de ser mais desconfortável e poder provocar rea-
ções alérgicas ou tóxicas pelo meio de contraste.
Tomografia	e	ressonância	magnética
Mais recentemente têm sido feitos estudos com a 
tomografia computadorizada e a ressonância magnética 
para diagnóstico de TVP. Esses métodos, que ainda têm 
pouca aplicabilidade no diagnóstico da TVP nos mem-
bros inferiores na prática diária, podem, entretanto, au-
xiliar no diagnóstico da trombose das veias cava inferior, 
superior e seus ramos, onde têm demonstrado boa sensi-
bilidade e especificidade. Com o desenvolvimento de no-
vos aparelhos como a tomografia helicoidal e o aperfeiço-
amento e diminuição dos custos da ressonância, pode ser 
que no futuro tenham emprego mais rotineiro no diag-
nóstico de TVP. A venografia por ressonância magnética 
tem sido útil para veias ilíacas e veia cava inferior, uma 
área em que o duplex-scan tem sua utilidade limitada.
Testes sanguíneos
O uso de uma amostra de sangue periférico para 
o diagnóstico de TVP poderia ser considerado o mé-
todo ideal. Várias proteínas, como produto de degra-
dação da fibrina, complexos trombina-antitrombina 
e inibidores da ativação do plasminogênio, estão em 
concentração aumentada no sangue de pacientes com 
TVP. Entretanto, os testes sanguíneos para detecção 
destas substâncias são de execução difícil, o que impe-
de seu uso na rotina. Também possuem sensibilidade 
e especificidade

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