Apoìstila Cirurgia Vascular

em relação ao 
leito vascular capilar.
Figura 8.1 As molas de Gianturco-Wallace (coils) são espirais arama-
das com uma lã acrílica, que se enovelam à medida que saem do cateter.
Ivalon: este material atua como oclusor mecânico 
definitivo, por impactação distal no território vascular 
que está sendo embolizado. Na atualidade, o álcool po-
livinílico (Ivalon) é utilizado principalmente na forma 
de microesferas de 600 ou 1000 micra.
Balões destacáveis: foi principalmente na neuror-
radiologia intervencionista que ocorreu o desenvolvi-
mento dos balões destacáveis, cuja grande vantagem é 
a precisão com que podem ser posicionados.
Esclerosantes: dentre os principais agentes escle-
rosantes temos o álcool absoluto, o oleato de etanola-
mina (Ethamolin) e a glicose a 50%. Estas substâncias 
são de fácil manuseio, provocando uma oclusão vascu-
lar definitiva por lesão da íntima com posterior fibrose.
Gelfoam: atua promovendo uma oclusão mecâni-
ca distal, de forma temporária, no território vascular 
embolizado. O tempo médio de permanência das par-
tículas de Gelfoam é de quatro semanas, provocando 
uma reação inflamatória local moderada, que poderá ou 
não deixar sequelas oclusivas permanentes no vaso.
Coágulo autólogo: é um dos materiais de mais 
fácil obtenção, bastando retirar o sangue do próprio 
paciente e esperar poucos minutos até que ocorra 
a formação do coágulo, o qual pode ser injetado em 
fragmentos através do catéter, obtendo-se uma embo-
lização distal de curta duração devido a sua rápida lise, 
em torno de 12 horas. Este material é compatível com 
o sistema vascular ocluído, não causando reação infla-
matória no território vascular embolizado.
A “quimioembolização” é um tipo muito especial 
de embolização, pois injeta-se um quimioterápico jun-
to com o agente emboligênico, que atuará lentamen-
te sobre o tecido que está sendo tratado. Este tipo de 
8 Cirurgia endovascular
101
embolização encontra aplicação no tratamento dos tu-
mores hepáticos, onde utilizamos como agente embo-
ligênico um contraste lipossolúvel, o Lipiodol, ao qual 
adicionamos um agente farmacológico, geralmente a 
Mitomicina ou a Adriamicina.
A mistura forma uma emulsão que, ao ser inje-
tada dentro da artéria hepática cateterizada seletiva-
mente, irá provocar uma embolia gordurosa do tumor, 
onde, além do efeito isquêmico, teremos um efeito 
farmacológico do agente quimioterápico.
Terapia trombolítica intra 
 -arterial
Sem dúvida nenhuma a tromboembolectomia, 
segundo a técnica cirúrgica que utiliza o catéter de Fo-
garty, é a mais utilizada mundialmente. No entanto, 
está bem estabelecido na literatura que, frequente-
mente, este dispositivo cirúrgico é capaz de recanali-
zar apenas um dos vasos arteriais distais, já que, por 
uma questão anatômica, o catéter de Fogarty penetra 
preferencialmente na artéria peroneira.
Nos pacientes com doença arterial distal, é ne-
cessário ressaltar a importância de conseguir deso-
bstruir um segundo, ou até mesmo os três principais 
vasos arteriais da perna. Desta forma, surgiu a ideia 
de se utilizar a terapia trombolítica na tentativa de re-
canalizar o máximo possível do leito arterial ocluído.
A primeira aplicação clínica da estreptoquinase no 
ser humano foi realizada em 1949, por Tillett, injetan-
do o medicamento no espaço pleural do paciente para 
tratar de um derrame pleural organizado. Este mesmo 
pesquisador utiliza, em 1955, a estreptoquinase por via 
intravenosa, sendo, desde então, o agente trombolítico 
mais extensamente estudado. Atualmente, ocorreu uma 
grande evolução com a disponibilidade de novos agentes 
trombolíticos, além de uma alteração nas técnicas de ad-
ministração e mudança nas doses dos agentes líticos.
A estreptoquinase e a uroquinase constituem os 
agentes líticos mais conhecidos na atualidade, cujos 
efeitos clínicos e farmacológicos foram razoavelmente 
bem estudados e estabelecidos.
Devido a sua origem bacteriana, poderá existir 
uma sensibilização do paciente causada por infecções 
estreptocócicas prévias, possuindo os mesmos anti-
corpos circulantes, observando-se uma atividade plas-
mática antiestretoquinase, motivo pelo qual devemos 
administrar um “bolus” inicial para ocupar estes sítios 
antiestretoquinase e obter uma atividade trombolítica 
inicial eficaz. Tais pacientes podem apresentar respos-
tas antigênicas causadas por anticorpos circulantes, 
variando desde reações menores, como febre e rush 
cutâneo, até reações anafiláticas graves.
A uroquinase, inicialmente isolada a partir da 
urina, é produzida na atualidade mediante culturas de 
células de rim fetal, utilizando a tecnologia do DNA 
recombinante. Por não ser uma proteína estranha ao 
organismo, não estimula a formação de anticorpos, o 
que possibilita sua utilização várias vezes no mesmo 
paciente, representando uma vantagem terapêutica 
importante sobre a estreptoquinase. Por causa do efei-
to específico da uroquinase sobre a fibrina, bem como 
por tratar-se de uma proteína endógena não antigêni-
ca, este agente apresenta uma incidência mais baixa 
de complicações do que a estreptoquinase.
Os pacientes que apresentam uma oclusão arte-
rial aguda, seja de causa embólica ou trombótica, se-
rão candidatos a terapia trombolítica, sempre que não 
exista um quadro de isquemia grave, com risco de perda 
da extremidade. Além desta, qualquer outra situação 
clínica que represente um potencial de complicações 
hemorrágicas graves deverá ser considerada como uma 
contraindicação ao tratamento trombolítico.
Muito embora a técnica de trombólise sistêmica te-
nha sido utilizada no passado nas oclusões arteriais dos 
membros, a técnica de eleição na atualidade é a cateteri-
zação seletiva da artéria ou enxerto ocluído, realizando-
-se uma infusão locorregional do agente lítico, capaz de 
recanalizar o leito vascular em 65 a 85% dos casos. No 
entanto, existem muitas variáveis, principalmente em 
relação à velocidade e concentração do agente lítico.
O sucesso da terapia trombolítica na recanaliza-
ção dos leitos arteriais ocluídos depende do retorno 
de um bom fluxo sanguíneo através da artéria ou en-
xerto. Desta forma, após a recanalização do vaso ou 
enxerto, devemos tratar a lesão que acarretou a sua 
oclusão, já que a presença de um fluxo sanguíneo de-
ficiente levaria à formação de um novo coágulo com 
reoclusão vascular.
Uma vez cateterizado seletivamente o vaso aco-
metido, iniciamos a infusão do agente fibrinolítico. No 
Brasil utilizamos a infusão de estreptoquinase em um 
“bolus” inicial de 50.000 U, seguido de uma infusão 
contínua de 5.000 a 10.000 U/hora. A cada seis horas 
de infusão deve ser realizado um controle angiográfi-
co, para observar a evolução da lise do trombo ou para 
reposicionar o catéter, caso seja necessário. Após a lise 
total do trombo, observamos com frequência a lesão 
que causou a oclusão do vaso, a qual deverá ser tratada 
mediante angioplastia transluminal.
Um sintoma que aparece com certa frequência 
durante a terapia trombolítica é a dor provocada por 
pequenas embolizações distais à medida que o trombo 
vai sendo usado, sendo um indicativo de que a tera-
pia trombolítica está sendo efetiva. Este sintoma por 
vezes adquire uma intensidade severa, necessitando 
de analgesia com morfínicos. Normalmente a dor me-
lhora com o evoluir da lise do trombo, indicando uma 
abertura do leito arterial distal.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 2015102
Apesar das dúvidas e discussões existentes sobre 
o uso da terapia trombolítica na tentativa de recanali-
zar os enxertos arteriais ocluídos, esta técnica parece 
ser uma boa opção nesta situação clínica, já que os re-
sultados obtidos com as técnicas cirúrgicas convencio-
nais são bastante pobres. Outra vantagem importante 
é o fato da trombólise ser menos traumática para o 
endotélio vascular do que quando utilizamos o catéter 
balão de Fogarty.
A mais importante, dentre as principais vantagens 
da terapia trombolítica nos enxertos arteriais ocluídos, 
é a possibilidade