17 Pneumonia associada Y vent. mec. procedimentos fisiot. utilizados como forma de prevencao

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Pneumonia associada à ventilação mecânica: procedimentos 
fisioterapêuticos utilizados como forma de prevenção 
 
Patrícia Bezerra Sales de Amorim Coelho ¹ 
patricia_ibin@hotmail.com 
Dayana Priscila Maya Mejia 
Pós-graduação em Terapia Intensiva- Faculdade Ávila 
 
 
RESUMO 
Pneumonia relacionada à ventilação mecânica varia em sua manifestação clínica e é um dos 
principais agravantes do quadro hospitalar, podendo levar o paciente ao óbito. A fisioterapia 
respiratória possui grande importância na prevenção de pneumonias nosocomiais, tendo em 
vista que o profissional utiliza medidas específicas para redução e contenção de infecções. 
Nesse sentido, o presente estudo tem por objetivo mostrar que a utilização de procedimentos 
fisioterápicos respiratórios auxilia na prevenção da pneumonia associada à ventilação 
mecânica. Trata-se de um estudo bibliográfico, realizado um levantamento através da Scielo 
(Scientific Electronic Library Online) e através de livros publicados sobre o tema. Foram 
utilizados 30 artigos e 06 livros. Concluímos que o presente estudo comprova que a 
implementação de técnicas fisioterápicas tem benefício na prevenção de pneumonia 
nosocomial em pacientes sob ventilação mecânica. 
 
Palavras-Chave: Fisioterapia; Pneumonia; Ventilação mecânica. 
 
1.Introdução 
De acordo com o Ministério da Saúde (MS) infecção Hospitalar (IH), institucional ou 
nosocomial, é uma infecção adquirida após a internação do paciente e se manifeste durante 
sua permanência no hospital ou mesmo algum tempo após a alta, desde que possa ser 
relacionada com a hospitalização (BRASIL, 1999). 
Lacerda (2000) afirma que o acontecimento dessas infecções é reconhecido como importante 
problema de saúde pública no Brasil e no mundo, sendo a principal causa de iatrogenia da 
pessoa hospitalizada. A incidência internacional na década de 80 tinha taxas variáveis de 3,5 - 
15,5%, com mortalidade entre 13% - 17%, nos Estados Unidos, e de 9,2% nessa mesma 
década no Reino Unido. Enquanto nos países latino-americanos, essas taxas variavam de 5% - 
70%. 
Mesmo com a existência de empenho para que o ambiente hospitalar seja mantido em 
condições adequadas, fatores característicos a este meio tornam a epidemiologia das infecções 
hospitalares complexas (COPPO, 2004). 
 
__________________________ 
¹ Pós-graduando em Terapia Intensiva 
² Orientador: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; 
Mestranda em Bioética e Direito em Saúde 
Dentre estes fatores destacam-se: pacientes vulneráveis próximos, sua exposição à equipe 
hospitalar, elevação da suscetibilidade dos pacientes devido patologias subjacentes, 
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reservatório de microrganismos no ambiente hospitalar, presença de patógenos com 
propriedades únicas e procedimentos invasivos que vencem os mecanismos de defesa normais 
e invadem os tecidos profundos (KNOBEL et al, 2004). 
A realidade retratada acima é motivo de preocupação, devido aos altos índices de morbidade e 
mortalidade nos hospitais (PILONETTO et al, 2004). 
Apesar dos avanços nas técnicas de tratamento dos pacientes que dependem de suporte 
ventilatório sejam evidentes, a pneumonia continua dificultando o desenvolvimento do 
tratamento dos mesmos (BEZERRA; AZEREDO, 2004). 
Os pacientes em uso de ventilação mecânica têm risco de contaminação de 1% - 3% para cada 
dia de permanência em ventilação mecânica, e o risco de mortalidade varia entre 24%, 50% e 
70%, quando causado por microrganismos multirresistentes (TEIXEIRA et al , 2004). 
De acordo com Matsui (2008) a Pneumonia Nosocomial é tida como infecção do trato 
respiratório inferior que ocorre 48 horas ou mais após a internação no hospital, desde que não 
esteja presente ou em incubação na admissão hospitalar. 
Tornou-se a segunda principal causa de infecções hospitalares em muitas instituições de 
grande porte e a causa mais comum de infecção hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva 
(TARANTINO, 2002). 
O autor acima ainda afirma que a mortalidade por pneumonia nosocomial está em torno de 
27% - 50%, podendo ser responsável por oito a nove dias a mais de permanência no hospital, 
contribuição importante para o aumento dos custos hospitalares. 
Tonon (2010) relata que a pneumonia nosocomial deve ser fortemente considerada em certas 
situações clínicas, principalmente: em pacientes predispostos à aspiração; pacientes com 
suporte ventilatório ou terapia respiratória; pacientes com cirurgias recentes, em especial 
procedimentos toraco-abdominais; pacientes com traqueostomia; pacientes com pneumonia 
precedente e em pacientes imunodeficientes. 
Souza, Guizilini e Tavares (2006) ressaltam que um plano de prevenção pode ser implantado 
em uma unidade hospitalar de forma específica, no entanto é necessário o envolvimento de 
toda a equipe em contato com os pacientes para que o sucesso seja obtido. Para Sixel (2007), 
a organização de um programa de controle de infecções permitiria identificar a frequência do 
problema, os tipos de infecções que ocorrem, classificar os pacientes, serviços e 
procedimentos associados às diferentes patologias. As medidas para maior eficácia na luta 
contra as infecções são a limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais em contato com o 
paciente de forma metódica e científica. 
Souza; Guizilini; Tavares (2006) concordam que a fisioterapia respiratória possui grande 
importância na prevenção de pneumonias nosocomiais, tendo em vista que o profissional 
utiliza medidas específicas para redução e contenção de infecções. Dessa forma, o estudo 
justifica-se pelo fato de se acreditar que o fisioterapeuta contribui com a diminuição e 
controle das infecções respiratórias através da utilização de técnicas fisioterápicas 
respiratórias. 
 
2. Revisão da literatura 
2.1 Pneumonia: Definição e Classificações 
A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos 
respiratórios e alvéolos, prejudicando as trocas gasosas, é considerada a principal causa de 
morte em pacientes hospitalizados (PILONETTO et al, 2004). 
De acordo com Teixeira et al (2004), a pneumonia é classificada de acordo com os critérios 
clinico, radiológico, anatômico e etiológico. Sendo assim classificada em: 
Pneumonia típica: início súbito, com dor ventilatório dependente, febre alta, calafrios, tosse 
com expectoração purulenta, radiografia de tórax com consolidação e broncograma aéreo, 
unifocal. É a apresentação mais comum das pneumonias bacterianas. 
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Pneumonia atípica: início insidioso, sem dor ventilatório dependente, febre variável, tosse 
intensa com pouca expectoração mucóide a purulenta, alterações radiológicas multifocais, 
consolidativas e/ou com infiltração intersticial e hemograma pode não ter alteração. 
Pneumonias Comunitárias: é aquela que ocorre fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 
48 horas de internação hospitalar. Dentre os tipos mais comuns, temos: Pneumonia 
Pneumocócica, Pneumonia por Estafilococo, Pneumonia por Hemophilus Influenzae, 
Pneumonia por Pneumocystis Carinii e a Pneumonia viral. 
Pneumonias Nosocomiais: atingem os pacientes previamente internados, portadores de outras 
doenças, podendo ser consideradas como secundárias. 
 
2.2 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica 
Os pacientes com incapacidade de desempenhar suas funções ventilatórias podem ser 
submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI), que lhes fornece um sistema de ventilação 
e oxigenação para manter uma adequada ventilação alveolar, restaurar o equilíbrio ácido-
básico e reduzir o trabalho respiratório (KNOBEL et al, 2004). 
Esses pacientes apresentam diversos componentes que dificultam a depuração das secreções 
pulmonares, como: umidificação inadequada, altas frações de oxigênio, utilização de 
sedativos e ou anestésicos, doenças pulmonares basais e a presença de uma via aérea artificial 
que dificulta,mecanicamente, a eliminação das secreções na altura da traquéia (SCANLAN; 
WILKINS; STOLLER, 2002). 
Tarantino (2002) afirma que a pneumonia é considerada a segunda infecção nosocomial mais 
freqüente no doente hospitalizado, depois da infecção urinária. Nas Unidades de Terapia 
Intensivas (UTIs), a incidência da pneumonia nosocomial aumenta devido à ventilação 
mecânica, constituindo uma complicação difícil de diagnosticar e tratar. 
A maioria das pneumonias nosocomiais parece resultar da aspiração de microrganismos 
colonizadores da orofaringe. As bactérias podem atingir o aparelho respiratório inferior por 
inalação de aerossóis contaminados, durante a intubação ou no procedimento de aspiração 
traqueobrônquica do paciente, e mais raramente por disseminação hematogénea. Para que a 
pneumonia seja considerada nosocomial, é necessário que o seu aparecimento ocorra após as 
primeiras 48 horas de internação, com exceção da pneumonia nosocomial associada à 
ventilação, que pode manifestar-se nas primeiras 48 horas em conseqüência da intubação 
(COPPO, 2004). 
Para Sixel (2007), os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a 
traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas 
acima do cuff, podendo levar a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de 
secreções contaminadas para vias aéreas inferiores. 
A PVM é considerada branda quando a infecção é causada pelos seguintes microganismos: 
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, H. influenzae, S. pneumoniae, alguns vírus e bactérias 
sensíveis. Porém, estão relacionadas aos piores prognósticos as Pseudomonas aeruginosa e 
Acinetobacter baumannii, Proteus spp., Escherichia coli, klebsiella spp. No entanto, o 
prognóstico se torna melhor quando o diagnóstico é realizado de forma precoce, em 
contrapartida pode ocorrer aumento dos índices de mortalidade (SAVIAN; PARATZ; 
DAVIES, 2006). 
Para Froes (2007), a PVM é responsável direta ou indiretamente por mais de 300 mil mortes 
ao ano nos Estados Unidos da América, dado que correspondem a um percentual entre 28%-
55%. 
O número de letalidade de pacientes com pneumonias, associados à ventilação mecânica é de 
37%, semelhante aos dos pacientes sem pneumonia, desta forma, considerando a doença de 
base como a principal causa do aumento do índice. A pneumonia associada à ventilação 
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mecânica aumenta de 3 a 21 vezes em relação a pacientes não ventilados, e a chance de 
desenvolver essa enfermidade é cerca de 0,9 por 1.000 pacientes/dia (FERNADES; 
ZAMORANO; FILHO, 2000). 
De acordo com Hinrichsen (2004), pode-se ainda associar outros fatores à pneumonia para 
justificar a elevação da letalidade, como a idade do paciente, gravidade da doença de base, 
presença de neoplasias, choque, uso prévio de antibióticos, terapia de antibiótico 
inapropriada, duração da hospitalização previamente ao diagnóstico do agente etiológico. 
O autor acima ainda cita como fatores predisponentes as condições imunológicas: 
desnutrição, coma, sinusites, bacteremias, aspiração de secreções, condensados contaminados 
do circuito, contaminação exógena, colonização microbiana e gástrica, translocação de 
bactéria. 
O diagnóstico da PVM é feito através de três componentes principais: sinais sistêmicos de 
infecção, febre, taquicardia, leucocitose ou leucopenia; secreção traqueal purulenta; novo 
infiltrado a radiografia de tórax ou piora do anterior e parênquima pulmonar apresentando 
evidência microbiológica de infecção. Os sinais sistêmicos e os aspectos radiológicos podem 
ser inespecíficos e inconclusivos, necessitando-se de uma coleta de cultura quantitativa de 
secreções do trato respiratório inferior (COUTINHO; MEDEIROS; FEIJÓ, 2006). Os 
métodos complementares mínimos para o diagnóstico da PVM são: radiografia de tórax, 
hemocultura, oximetria de pulso ou gasometria arterial, punção e microbiologia do líquido 
pleural (GIRAU, 2003). 
Os resultados do tratamento da pneumonia devem-se à prevenção e à administração 
apropriada de antibióticos, que pode ser dificultada quando sua etiologia não é conhecida 
(GARCIA; FERREIRA; GRIAN, 2007). 
 
2.3 Medidas de Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica 
A elevada incidência de pneumonia nosocomial, principalmente nas UTIs, levou ao 
desenvolvimento de recomendações para a prevenção, pois a manipulação dos pacientes e 
equipamentos nesse setor aumenta a probabilidade de aparecimento, agravamento e letalidade 
dessa patologia (SADDER et al, 2001). 
De acordo com Silva; Tadine (2006), os programas de educação básica têm mostrado que a 
ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica pode ser reduzida em 50% ou mais, 
quando é utilizada várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções 
e de conteúdo gástrico. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos 
fatores de risco e da prevenção. 
A intubação por via orotraqueal, a mudança de circuito de ventilação apenas para cada 
paciente novo ou quando estiver sujo, o uso do sistema de aspiração fechado, o 
posicionamento no leito em semi-inclinado, além do uso da drenagem de secreção subglótica 
e camas cinéticas, são medidas eficientes para reduzir a morbi-mortalidade e os custos da 
PVM em pacientes em VMI (FROES, 2007). 
Para selecionar as intervenções de um programa voltado à prevenção da PVM é necessário a 
avaliação dos pacientes, recursos disponíveis e habilidade da equipe de agir em concordância 
com o programa, prevenindo a ocorrência de colonização do trato de vias aéreas e digestivo, e 
a aspiração de secreções contaminadas para as vias aéreas inferiores. 
A forma de transmissão cruzada de microrganismos pode ocorrer através de mãos 
contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, evitar 
a intubação orotraqueal (IOT) e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos 
são as maiores medidas para a prevenção da PVM (SILVA; TADINE, 2006). 
Como a aquisição da PVM pode ser através da aspiração de secreções condensadas nos 
circuito do ventilador devido ao aquecimento e umidificação do ar, pode-se usar o trocador de 
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calor e umidade para evitar a formação de condensado reduzindo assim a incidência dessa 
enfermidade (RODRIGUES, 2007). 
A aspiração traqueal é necessária para impedir o acúmulo de secreções no paciente intubado, 
traqueostomizado ou no paciente adulto não-intubado que retém secreções. 
Outra medida que pode ser adotada para a redução da PVM é a correta limpeza e esterilização 
dos aparelhos usados na terapia respiratória como máscaras, fixadores cefálicos, 
ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios. 
Para a redução das PVM pode-se acrescentar ainda a realização da fisioterapia respiratória, 
utilização de uma sonda de aspiração para cada vez que o paciente precise ser aspirado, 
realização da desinfecção dos âmbus após sua utilização, cuidado para não contaminar as 
cânulas orotraqueais durante a IOT, interromper a nutrição enteral e remover os dispositivos o 
mais rápido possível, elevar a cabeceira da cama (30-45º), se não houver contra-indicação e 
vacinar pacientes com alto risco para infecção pneumocócica (GARCIA; FERREIRA; 
GRIAN, 2007). 
 
2.4 Atuação do Fisioterapeuta na Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação 
Mecânica 
A Fisioterapia é a ciência que utiliza os meios físicos e naturais para prevenção e restauração, 
ao máximo a capacidade funcional do indivíduo e a independência para o trabalho, no lar e na 
sociedade, incluindo avaliação das condições do paciente e prognóstico como parte essencial 
de um programa terapêutico (SAVIAN; PARATZ; DAVIES, 2006). 
Segundo Matsui (2008), dentre as diversas áreas de atuação da fisioterapia, temos a 
Fisioterapia Pneumofuncional, que teve inicio com Hipócrates (460 a 377 a.C), 
proporcionando pela primeira vezexercícios respiratórios em pacientes com asma. Somente 
em 1902, Willian Ewart descreveu o efeito benéfico da drenagem postural no tratamento da 
bronquiectasia (TONON, 2010). 
O autor acima ainda destaca que a Fisioterapia Pneumofuncional vem destacando-se ao longo 
dos anos como uma conduta terapêutica eficaz no tratamento de enfermidades do sistema 
respiratório. Afecções da caixa torácica, condutos respiratórios, parênquima pulmonar e 
sistema muscular vêm respondendo de forma positiva ao tratamento empregado com técnicas 
de fisioterapia cinesiológica manuais. 
A fisioterapia respiratória é utilizada no tratamento de pacientes que recebem VMI, 
objetivando a melhora da função pulmonar, por meio da desobstrução brônquica, expansão 
das áreas pulmonares colapsadas, e manutenção do equilíbrio da relação ventilação/perfusão. 
Estudos demonstraram que a fisioterapia é eficiente na promoção de higiene brônquica. As 
técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas para promoção da higiene brônquica são: drenagem 
postural (DP), compressão torácica manual (CTM), hiperinsuflação manual (HM), aspiração 
traqueal (SIXEL, 2007). 
Mendes (2006) recomenda a fisioterapia respiratória para a prevenção de pneumonia 
associada à ventilação mecânica, ainda compara em pequeno estudo controlado, a fisioterapia 
respiratória (vibrocompressão e aspiração endotraqueal) com um grupo controle (sem 
fisioterapia respiratória). Concluíra que apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção 
desenvolveram PAV, comparado com 39% no grupo controle. 
A fisioterapia respiratória é bastante utilizada em pacientes críticos, com o objetivo de 
prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma 
combinação dos procedimentos que objetivam a “re-expansão pulmonar” e a “remoção de 
secreções nas vias aéreas”. A seguir seguem os procedimentos de fisioterapia respiratória 
descritos na literatura para a terapêutica de pacientes em ventilação mecânica com objetivo de 
prevenir a pneumonia nosocomial (JERRE et al, 2007). 
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Aspiração Traqueal: Trata-se da retirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por um 
cateter conectado a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial 
(NTOUMENOPOULOS, 2002). 
De acordo com Mendes (2006), a aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, 
quando houver sinais sugestivos da presença de secreção em vias aéreas (secreção visível no 
tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado 
na tela do ventilador). 
A avaliação da necessidade de aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em in-
tervalos fixos e na presença de desconforto respiratório. A aspiração traqueal é um 
procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortável. Pode ainda promover 
complicações, como tosse, broncoespasmo, hipoxemia, disritmias e lesões na mucosa. Lesões 
na mucosa e no sistema mucociliar geralmente estão associados à técnica do operador e à 
quantidade de pressão usada. Aspiração intermitente, em vez de contínua, pode ser menos 
traumática para a mucosa (DRAKULOVIC, 1999). 
A hiper-oxigenação deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração traqueal 
para diminuir a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal (BRUNETO; PAULIN, 2002). 
Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. 
No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, disritmias e de 
contaminação e deve ser preferido, principalmente quando utilizado valores elevados de 
pressão positiva ao final da aspiração (PEEP) (RODRIGUES, 2007). 
A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito 
do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, 
poderia implicar em menor risco de infecção. 
No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda, síndrome do desconforto respiratório 
agudo, o uso do sistema fechado pode reduzir o desrecrutamento e a diminuição na 
oxigenação do paciente. Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório em uso e 
pelos ajustes do ventilador. Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode diminuir os 
efeitos da aspiração traqueal. O custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser 
reduzido com a troca a cada sete dias, ao invés de diariamente, sem aumentar o risco de 
infecção respiratória; 
Hiperinsuflação Manual (HM): Trata-se da técnica onde é desconectado o paciente do 
ventilador, seguido de insuflação pulmonar com um ressuscitador manual (ambú), aplicando-
se volume de ar maior do que o volume corrente utilizado. Realizam-se inspirações lentas, 
profundas, seguidas de pausa inspiratória e uma rápida liberação, para obtenção do aumento 
do fluxo expiratório. É indicada para pacientes com acúmulo de secreção traqueobrônquica 
(MAA et al, 2005). 
A técnica consiste na insuflação manual dos pulmões com pressões de 20 a 40cmH2O e 
frações inspiradas de oxigênio de 100%. O dispositivo de ventilação manual é comprimido 
lentamente com as duas mãos e é mantida uma pausa inspiratória por cerca de 3 segundos. 
Em seguida, realiza-se uma descompressão abrupta do dispositivo de ventilação manual, 
otimizando o fluxo expiratório, o que auxilia na mobilização e remoção de secreções das vias 
aéreas. Isto é realizado em séries de 4 a 6 insuflações e entre cada série ocorre a aspiração 
(CHOI; JONES, 2005). 
A HM potencializa as forças de recolhimento elástico pulmonar, promovendo um aumento do 
pico de fluxo expiratório, favorecendo o deslocamento de secreção acumulada nas vias aéreas 
(BRUNETO; PAULIN, 2002). 
Choi; Jones (2005) compararam a HM com aspiração e isoladamente a aspiração em 15 
pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica. Foi obtida melhora da compla-
cência e redução da resistência, persistindo ainda por cerca de 30 minutos após o 
procedimento. 
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Se a técnica for bem aplicada, melhora a complacência estática, resolve atelectasias e gera 
aumento da mobilização de secreções. Mas, pode levar a efeitos adversos como instabilidade 
hemodinâmica, aumento da pressão intracraniana, barotrauma e aumento da demanda 
cardiovascular e metabólica. 
Muitas vezes as técnicas compressão torácica e hiperinsuflação manual são usadas em 
conjunto, procedimento conhecido como Bag Squeezing. É uma manobra eficaz na limpeza de 
secreção brônquica e re-insuflação das áreas colapsadas (BRUNETO; PAULIN, 2002); 
Compressão Brusca do Tórax: Técnica onde é realizada uma compressão brusca do tórax, no 
início da expiração espontânea ou da fase expiratória da ventilação mecânica, para aumento 
do fluxo expiratório. A compressão brusca do tórax deve ser realizada em pacientes com 
ausência ou diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar 
secreção (FREIRE, 2007). 
 A técnica é realizada colocando-se uma das mãos de forma plana sobre o tórax, enquanto que 
a outra apóia o abdome no sentido cefálico para a elevação do diafragma ou no sentido 
descendente para reter a massa abdominal. Após o posicionamento das mãos realiza-se a 
manobra de compressão torácica durante a expiração, gerando uma modificação da pressão 
intratorácica, facilitando assim a mobilização e remoção de secreções das vias aéreas 
(MENDES, 2006). 
Até o momento, os dados da literatura não permitem conclusões sobre o uso rotineiro da 
compressão torácica para aperfeiçoar a remoção de secreções em pacientes sob ventilação 
mecânica. 
A compressão brusca é descrita com freqüência no tratamento de pacientes com lesão medular 
ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular. 
Em estudo controlado, no qual se comparou a aspiração traqueal com e sem a associação da 
compressão brusca do tórax (por 5 min), evidenciou-se que, no grupo da compressão brusca 
do tórax, a quantidade de secreção aspirada foi maior do que no grupo que recebeu apenasaspiração traqueal, porém sem atingir valor estatisticamente significativo (COUTINHO; 
MEDEIROS; FEIJÓ, 2006); 
Drenagem Postural, Vibração e Percussão Torácica: A drenagem postural consiste no 
posicionamento do corpo do paciente de modo que o segmento pulmonar a ser drenado seja 
favorecido pela ação da gravidade. A vibração e percussão torácica são procedimentos 
manuais aplicados sobre o tórax, visam transmitir uma onda de energia através da parede 
torácica e facilitar o deslocamento de secreções. A drenagem postural, a vibração e a 
percussão torácica devem anteceder a aspiração traqueal (HERNANDEZ, 2004). 
A drenagem postural é utilizada para melhorar o transporte do muco através da traquéia. Em 
decorrência das repercussões cardiovasculares em pacientes graves internados em UTIs, tem-
se utilizado posições modificadas de drenagem postural, incluindo decúbito lateral e 
Trendelemburg de aproximadamente 15 graus (SOUZA GUIZILINI; TAVARES, 2006). 
A vibração e a percussão torácica ocupam uma posição pouco significativa. A vibração 
devido à dificuldade em sua utilização que necessita de uma frequência eficaz mínima de 
13Hz e por um período de tempo adequado, e a percussão torácica manual que atinge apenas 
de 1 a 8Hz, o que está muito longe das freqüências ideais para o transporte do muco que é de 
25 a 35Hz (HERNANDEZ, 2004). 
Os estudos clínicos avaliaram os efeitos fisiológicos dessas manobras, quando aplicadas 
isoladamente, apresentaram dados inconclusivos, com métodos distintos aplicados a 
populações variáveis; 
Terapia com PEEP (pressão positiva ao final da expiração): É utilizado a técnica de pressão 
positiva ao final da expiração ou pressão positiva contínua nas vias aéreas para promover 
expansão de unidades alveolares colabadas (JERRE et al, 2007). 
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Na manobra de pressão expiratória final positiva, ao elevarmos a PEEP, o gás é redistribuído 
através da ventilação colateral, alcançando alvéolos adjacentes previamente colabados por 
muco. Essa redistribuição propicia a reabertura de pequenas vias aéreas descolando o muco 
aderido à sua parede. Em seguida, ao reduzirmos a PEEP para 0cmH2O, modifica-se o padrão 
de fluxo expiratório auxiliando o transporte das secreções das vias aéreas de menor calibre 
para as centrais (PILONETTO et al, 2004). 
 
3. Materiais e Métodos 
Para obtenção do objetivo abordado neste estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica 
construída a partir de materiais já escritos. A presente pesquisa é do tipo exploratório, tem 
como meta proporcionar maior familiaridade com o problema, com vista a torná-lo mais 
explícito ou a construir hipóteses (GIL, 1996). A técnica de pesquisa utilizada foi a 
documentação indireta, baseada em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa 
bibliográfica de livros, revistas e outras publicações. 
O levantamento bibliográfico foi realizado em dois momentos, primeiro através do banco de 
dados da Scielo (Scientific Electronic Library Online), utilizando como palavras-chaves: 
“fisioterapia, ventilação mecânica, pneumonia”. Foram encontrados 40 artigos referentes ao 
tema. Em um segundo momento, realizou-se pesquisa em livros que abordam sobre o assunto 
em questão. 
Em seguida, realizou-se a leitura do material encontrado. Com essa leitura, pôde-se obter uma 
visão geral do material, conseguinte efetuou-se a leitura seletiva, para determinação do 
material de interesse ou não da pesquisa. 
 
4. Resultados e Discussão 
A Pneumonia (PNM) é um processo agudo infeccioso que pode atingir bronquíolos, alvéolos, 
interstício pulmonar e o revestimento pleural com distribuição segmentar. A etiologia da 
PNM pode ser viral (mais freqüente), bacteriana, micótica, por protozoários, por migração 
parasitária e por agentes físicos e químicos (TONON, 2010). A retenção de secreção contribui 
para episódios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia associada ao ventilador (JUDSON, 
1994). Acredita-se que a higiene brônquica pode levar a melhora na complacência do sistema 
respiratório através do aumento da complacência dinâmica e complacência estática (CIESLA, 
1996). 
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PVM) é uma forma de pneumonia 
nosocomial, que acomete pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva (SADER et al, 
2001). Para a redução das PVM pode-se acrescentar ainda a realização da fisioterapia 
respiratória, utilização de uma sonda de aspiração para cada vez que o paciente precise ser 
aspirado. As técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas para promoção da higiene brônquica 
são: drenagem postural (DP), compressão torácica manual (CTM), hiperinsuflação manual 
(HM), aspiração traqueal (SIXEL, 2007). Não podemos esquecer que essa patologia além de 
reter secreções, também é responsável por infecções, por 
isso devemos lembrar sempre que após termos realizado as técnicas higiene brônquica 
devemos ter cuidados com a VM, logo assim melhorar a qualidade de vida do paciente, 
lavando o mesmo ao desmame. Os dados acima apresentados demonstram a importância do 
estudo desta patologia, como forma de reduzir os riscos à vida do paciente e também de 
reduzir o tempo de internação e os custos com cada paciente. Levando em consideração tais 
aspectos, o presente estudo tem como objetivo mostrar que a utilização de procedimentos 
fisioterápicos respiratórios auxilia na prevenção da pneumonia associada à ventilação 
mecânica. Foram delimitados um total de 30 artigos científicos e 06 livros que abordam sobre 
o tratamento fisioterápico na ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica. 
 
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5. Conclusão 
A partir do exposto, pode-se observar que a pneumonia associada à ventilação mecânica é 
uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes 
intubados, além de elevar os custos hospitalares. Com isto, seu diagnóstico e tratamento 
devem ser precoces, bem como medidas de prevenção. 
Todos os profissionais da área de saúde que lhe dão com esses pacientes, inclusive os 
fisioterapeutas, devem adotar medidas de prevenção da PVM com objetivo de reduzir os 
riscos para a sua ocorrência, prevenindo a colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de 
secreções contaminadas para as vias aéreas inferiores, contribuindo assim, para um melhor 
prognóstico do paciente. 
Pacientes intubados sob ventilação mecânica apresentam aumento na produção de secreção 
brônquica e também significante piora na velocidade do transporte do muco. Com isso, há um 
aumento na incidência de complicações pulmonares, como a pneumonia. 
A fisioterapia respiratória é usada no tratamento de pacientes que recebem VMI, para que 
ocorra a melhora da função pulmonar, através da desobstrução brônquica, expansão das áreas 
pulmonares colapsadas, e manutenção do equilíbrio da relação ventilação e perfusão. 
Alguns trabalhos têm documentado o benefício do tratamento fisioterápico nos pacientes 
intubados sob ventilação mecânica. As técnicas de fisioterapia respiratória mais comumente 
aplicadas em pacientes sob VMI consistem em percussão, vibração, drenagem postural, 
hiperinsuflação manual e aspiração. Tais técnicas são aplicadas isoladamente ou em conjunto. 
Desta forma, o estudo teve validade por ser um tema sempre presente no ambiente hospitalar. 
Após a análise dos artigos percebemos que a melhor maneira de agir em relação às 
pneumonias nosocomiais é através da prevenção. Além disso, o fisioterapeuta é o componente 
com importância relevante na equipe multiprofissional, por ser, principalmente, através das 
suas técnicas de trabalho que o paciente sob ventilação mecânica tem sua saúde resguardada 
das pneumonias, dentre outras patologias, que podem ser prevenidas com a implementação da 
fisioterapia respiratória. 
 
Referências Bibliográficas 
BEZERRA, R.; AZEREDO, C. Uso do ventilador mecânico como recurso na UTI. Fisioterapia Brasil, v. 5, n. 
6, p. 478-483, 2004.BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria ministerial Nº 2616, 12 de maio de 1998. Expede em forma de anexos, 
normas para o controle de Infecção Hospitalar. Diário Oficial da União. Brasília, [online] 1999. Disponível em: 
http://www.ccih.med.br/portaria2616.html [Acesso em 01 dez. 2010]. 
 
BRUNETO, A.; PAULIN, E. Importância da fisioterapia pulmonar no tratamento de pneumonias em crianças. 
Fisioterapia em Movimento, v. 15, p. 39-45, 2002. 
 
CARUSO P. et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated 
pneumonia. Crit Care Med. 37:32-8, 2009. 
 
CIESLA N. D. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 76(6):609-25, 1996. 
 
CHOI J. S., JONES A. Y. Effects of manual hyperinflation and suctioning in respiratory mechanics in 
mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother, 51:25-30, 2005. 
 
COPPO, M. R. et al. Efeitos da técnica de aumento de fluxo expiratório (AFE) 
sobre parâmetros de função pulmonar (FP), em lactentes com insuficiência 
respiratória aguda (IRA), em assistência ventilatória e respiração espontânea. Revista brasileira de pediatria, 
São Paulo, 2004. 
 
COUTINHO, A. P.; MEDEIROS, E.; FEIJÓ, R. D. Diretrizes sobre pneumonia associada à ventilação mecânica 
(PAV). Sociedade paulista de infectologia. São Paulo, p. 19, 2006. 
 
)
 10
DRAKULOVIC M. B. et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically 
ventilated patients: a randomised trial. Lancet, 354:(9193):1851-1858, 1999. 
 
FERNANDES, A. T..; ZAMORANO, P. O.; TOREZAN, M. A. Pneumonia hospitalar. In: FERNANDES, A.T. 
(Org.). Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, p.516-555, 2000. 
 
FREIRE, I. L. S. A ventilação mecânica invasiva e a intervenção da equipe de saúde na prevenção das 
pneumonias nosocomiais. Natal, 128 p. Universidade Federal, Rio Grande do Norte, 2005. 
 
FROES, F. Documento de consenso sobre pneumonia. Revista Portuguesa de medicina intensiva, v. 7, n. 3, p. 
7-30, 2007. 
 
GARCIA, J. C. P.; FERREIRA, O. F.; GRION, C. M. C. et. al. Impacto da implantação de um guia terapêutico 
para o tratamento de pneumonia nosocomial adquirida na unidade de terapia intensiva em hospital universitário: 
Revista Brasileira de Pneumologia. São Paulo: v.33, n.2, mar./abr. 2007. 
 
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3.ed. São Paulo: Atlas, 1996. 
 
GIROU, E. Prevention of Nosocomial Infections in Acute Respiratory Failure Patients. Eur Respir J. 
22:suppl.42, 72s-76s, 2003. 
 
JERE G. et al. Fisioterapia no Paciente sob Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 
Vol. 19 Nº 3, Julho-Setembro, 2007. 
 
HERNÁNDEZ, G. et al. Nosocomial lung infections in adult intensive care units. Microbes and Infaction. 
Tarragotta, v. 6, p. 1004-1014, jun. 2004. 
 
HINRICHSEN, S. L. Aspectos éticos e jurídicos dos processos infecciosos hospitalares e suas relações com a 
vigilância e a qualidade assistencial. In: 
Biossegurança e controle de infecções: risco sanitário hospitalar. Rio de Janeiro: Medsi, p.273-281, 2004. 
 
JUDSON M. A., SAHN S. A. Mobilization of secretions in ICU patients. Respir Care. 39(3):213-26, 1994. 
 
KNOBEL E. et al. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 
2004. 
 
LACERDA, R.A. O significado político-social das infecções hospitalares e seu controle para a saúde coletiva. 
In: FERNANDES, Antônio Tadeu (Org.). Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: 
Atheneu, p.1618-32, 2000. 
 
MAA S. H. et al. Manual hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult-to-wean patients. Chest, 
128:2714-2721, 2005. 
 
MATSUI M. Identificação das variáveis associadas à mortalidade de pacientes internados em unidade de 
terapia intensiva adulto. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista; 2008. 
 
MENDES, F. et al. Alterações fisiológicas durante a manobra de compressão e descompressão torácica. Revista 
brasileira de fisioterapia, São Paulo, 2006. 
 
NTOUMENOPOULOS G. et al. Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. 
Intensive Care Med, 28:850-856, 2002. 
 
PILONETTO, M. et al. Hospital Gowns as a vehicle for bacterial dissemination in an intensive care unit. The 
Brazilian Journal of Infections Diseases, v. 8, n. 3, p. 206-210, jun, 2004. 
 
PISSULIN F. D. M.; GUIMARÃES A.; KROLL L. B.; CECILIO M. J. Utilização da pressão positiva contínua 
nas vias aéreas (cpap) durante atividade física em esteira ergométrica em portadores de doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC): Comparação com o uso de oxigênio. J. Pneumol.– maio-jun, 28 (3): 131-136, 2002. 
 
)
 11
RODRIGUES L. S., VEIGAS A., LIMA T. Efeitos da reabilitação pulmonar como tratamento coadjuvante da 
doença obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. 28:65-70, 2002. 
 
RODRIGUES M. V. H. Estudo do comportamento hemodinâmico, da troca gasosa, da mecânica 
respiratória e da análise do muco brônquico na aplicação de técnicas de remoção de secreção brônquica 
em pacientes sob ventilação mecânica. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 
2007. 
 
SADER, H. S. et al. Sensibilidade a antimicrobianos de bactérias de bactérias isoladas do trato respiratório baixo 
de pacientes com infecções respiratórias adquiridas na comunidade: resultados brasileiros do programa SENTRY 
de Vigilância de resistência a antimicrobianos dos anos de 1997 e 1998. Jornal de Pneumologia. v.27, n.2, 
p.25-33, 2001. 
 
SAVIAN C., PARATZ J., DAVIES A. Comparison of the effectiveness of manual and ventilator hyperinflation 
at different levels of positive end- expiratory pressure in artificially ventilated and intubated intensive care 
patients. Heart Lung. 35:334- 41, 2006. 
 
SCANLAN C. L., WILKINS R. L., STOLLER J. K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7a. ed. 
São Paulo: Manole; 2000. 
 
SILVA, P. G.; TADINE, R. M. Aspectos da Fisioterapia Intensiva na diminuição de risco da pneumonia 
nosocomial em unidade de terapia intensiva. Revista Intensiva, p. 194-2000, 2006. 
 
SIXEL, B. S. et al. Compressão manual torácica em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Fisioterapia 
Brasil, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, mar./abr, 2007. 
 
SOUZA, A. P.; GUIZILINI, S.; TAVARES, G. Atuação fisioterapêutica na prevenção de pneumonia nasocomial 
associada à ventilação mecânica. Fisiobrasil, Rio de Janeiro, v. 10, n. 76, p. 20-23, 2006. 
 
TARANTINO, A. Doenças pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 
 
TEIXEIRA, P. Z. et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na 
mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Porto Alegre, v. 30, n. 6, p. 540-548, nov./dez. 2004. 
 
TONON, E. Avaliação dos efeitos de diferentes manobras de fisioterapia respiratória no desfecho de 
pacientes ventilados mecanicamente. Botucatu, São Paulo, 2010. 
 
WEST J. B. Fisioterapia pulmonar moderna; 4°ed. Manole, São Paulo, 1996. 
 
)