Emergências no paciente HIV

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Emergências no paciente HIV 
Linfócito T CD4 
É relativo à imunidade do paciente. As infecções oportunistas começam a aparecer com CD4 < 200. 
*Tuberculose pode aparecer com CD4 > 200. 
Carga viral 
Teoricamente, é inversamente proporcional ao CD4. Carga viral alta, sinal de CD4 baixo. 
Doenças oportunistas 
É a principal causa de morbimortalidade nos pacientes com HIV +. 
É possível preveni-las e a maioria delas é de fácil tratamento. 
HIV mata! 
O vírus por si só é capaz de matar, pois pode causar insuficiência renal, acometimento do sistema 
nervoso (demência pelo vírus HIV) e miocardite pelo HIV. 
*Antigamente era comum dizer que HIV não mata, que o paciente morre de doenças oportunistas, 
o que muitas vezes é um fato, mas sabe-se hoje que o vírus pode, sim, causar injúrias fatais. 
Sinais de imunodeficiência 
Emagrecimento, candidíase, lesões cutâneas, diarreia por mais de um mês, sarcoma de Kaposi. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberculose 
Ela pode ocorrer de 2 maneiras: infecção latente (reativação) ou adquirida. 
Reativação 
O paciente já teve tuberculose e a bactéria reativou-se, devido à queda da imunidade. Isso é 
comum nos pacientes com AIDs. É mais comum ver formas extrapulmonares nos pacientes com 
SIDA do que na população em geral (porém predomina casos pulmonares). Exemplos de 
tuberculose extrapulmonar: tuberculose disseminada (mais de um sítio acometido), tuberculose 
ganglionar, tuberculose intestinal, tuberculose óssea, tuberculose peritoneal, tuberculose hepática, 
tuberculose cerebral, tuberculose miliar (considerada extrapulmonar, pois depende de 
disseminação hematogênica) etc. 
Nos pacientes com SIDA 
Maiores chances do que a população de ter tuberculose. A doença de manifesta mais intensamente 
e progride mais rápido. O quadro de tuberculose piora a imunodeficiência, fazendo com que a 
patologia seja ainda mais agressiva, por isso o tratamento precoce é fundamental. 
Nível de CD4 
Como dito anteriormente, os pacientes com HIV+ são mais susceptíveis a terem tuberculose 
pulmonar (forma típica da doença), porém, as formas extrapulmonares, o risco aumenta 
consideravelmente quando o CD4 está abaixo de 200, assim como nas outras doenças oportunistas. 
Tuberculose pulmonar típica 
Paciente com cavitação, hemoptise e febre noturna. Para o paciente ter este quadro típico, ele 
precisa estar com o CD4 >200, pois são comemorativos dependentes de reação imunológicas, 
pacientes extremamente imunodeprimidos não cursarão com este quadro. O que compõe o 
granuloma da tuberculose é celularidade, portanto, pacientes com imunodeficiência extrema 
dificilmente apresentarão granuloma. 
Sintomas de tuberculose no paciente CD<200 
Risco aumentado para formas de tuberculose extrapulmonar. O paciente pode apresentar apenas 
febre. Pouca sintomatologia, mesmo que seja tuberculose no pulmão (com CD4<200). 
Importante 
Paciente com AIDs + derrame pleural, pensar em tuberculose! 
A maior causa de acometimento pulmonar nestes pacientes é a pneumocistose, porém, quando há 
presença de derrame pleural, pensar primeiro em tuberculose. 
 
 
 
 
 
 
Observação 
Leandro gosta de questão em que profissional da saúde tem derrame pleural por tuberculose! 
Diagnóstico 
Escarro: quanto menor o CD4, menos chances de dar positivo, ou seja, muitos exames darão 
falsamente negativos. Tratar empiricamente. 
Raio-x: pode não haver alterações. Quanto menos o CD4, maior é a chance de uma tuberculose sem 
achados típicos. 
Punção lombar: diagnostica meningite tuberculosa. BAAR em liquor dá positivo somente em 25% 
das amostras. 
Tuberculose miliar: a lesão está fora do brônquio, está no parênquima, portanto, escarro dá 
negativo; o diagnóstico é por exame de imagem. 
Tratamento 
Pulmonar: RIPE: 2 meses 
 RI: 4 meses. 
Sistema nervoso central: RIPE 2 meses 
 (tuberculose meníngea) RI 7 meses. 
 Dexametasona. 
 
 
 
 
 
 
Esofagite 
É comum em imunodeprimido. 
Odinofagia 
Dor ao deglutir (úlcera na mucosa esofágica). Cândida não causa úlcera. O citomegalovírus e herpes 
causam úlcera. 
Disfagia 
Dificuldade para deglutir. Se o único sintoma é este, provavelmente é candidíase. Tratar 
empiricamente, mesmo que não haja candidíase oral (a infestação fúngica pode estar 
exclusivamente no esôfago). Uma semana com fluconazol. Caso não responda ao tratamento, 
proceder com endoscopia (pode ser citomegalovírus) ou pode ser cândida resistente ao tratamento 
(o que é comum hoje em dia). 
 
Pneumocistose 
Patologia causada pelo Pneumocystis jirovecii. CD4 está < 200. Intimamente ligado à 
imunodeficiência. 
Principal acometimento pulmonar 
No paciente com SIDA. 
Todo paciente com SIDA e quadro pulmonar 
Pensar fortemente em pneumocistose (grande chance de ser). Somente se houver derrame pleural, 
pensar em tuberculose. 
Sintomas 
Dispneia (relata falta de ar, geralmente de longa data), tosse seca, raramente tem febre, alguns 
referem como um resfriado, ausculta pulmonar muitas vezes é normal, raio-x pode ser normal. 
Raio-x típico 
Infiltrado intersticial bilateral (asa de borboleta). 
Diagnóstico 
Escarro induzido ou lavado bronco-alveolar (demora até 30 dias para ter o resultado). 
Por saber que o quadro pulmonar mais comum no paciente imunodeprimido é causado por 
pneumocistose, em pacientes com alterações pulmonares, sejam elas somente clínicas, tratar como 
pneumocistose. 
LDH acima de 500 sugere fortemente pneumocistose (ela pode estar normal). 
Tratamento 
O organismo responde rapidamente ao tratamento. 
Bactrim 6/6 horas 14 dias. 
Corticoide em dose anti-inflamatória (60 mg) para paciente com hipoxemia (pO2<70), isso estabiliza 
a membra pulmonar (inibe ação de interleucinas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Toxoplasmose 
Acometimento cerebral mais comum em pacientes com imunodeficiência. 
Assintomático 
Em 90% dos casos. 
Reativação 
Assim como na tuberculose, ela é muito comum ocorrer por reativação de foco latente. 
Transmissão principal 
Fezes de gato. 
Sítio mais acometidos 
Olho e cérebro. 
Toxoplasmose ocular 
Não é necessário CD < 200 para ocorrer. Pequenas alterações no sistema imune são o suficiente 
para o toxoplasma gondii acometer e dar sintomas no olho. 
Toxoplasmose cerebral 
Ocorre em casos de extrema imunodeficiência. CD4 < 100. 
Sintomatologia 
Cefaleia. É comum relatar cefaleia de longa datada, “suportável”. 
Acometimento neural mais comum causado: hemiparesia com desvio de comissura labial. 
Pode apresentar confusão, convulsão, alteração de comportamento, alteração visual. 
O paciente pode chegar com o sintoma mais extremo: coma. 
Diagnóstico 
TC com contraste apresentando múltiplas lesões hipodensas, com captação anelar do contraste. 
Diagnóstico diferencial 
Linfoma (hemiparesia), meningite criptocócica (cefaleia, coma). 
Tratamento 
Sulfadiazina + pirimetamina. 
Em caso de alergia, usar clindamicina. 
Em caso de edema cerebral, administrar manitol. 
Se tratar e não mostrar evolução, fazer punção da lesão para biópsia (pode ser linfoma). 
Prognóstico 
Organismo responde rápido ao organismo (coma e desorientação melhora rápido). Sintomas 
motores demoram mais (pode não haver resolução). 
 
Meningite criptocócica 
Pombos carregam o germe. 
É necessário haver imunodeficiência 
CD 4 < 100. 
Sintomas 
Cefaleia (que também pode ser de longa data, “arrastada”). 
Pode haver febre. Pode haver papiledema. 
Rigidez de nuca (sintoma mais avançado). 
Alteração de marcha, alteração auditiva, estrabismo (isso tudo pode acometimento de par 
craniano). 
Paciente chega com cefaleia e CD4 < 100Fazer TC, se estiver normal, puncionar liquor (punção lombar). 
Liquor em meningite criptocócica 
Água de rocha. Aumento de linfócitos. Proteínas aumentadas. Glicose diminuída. 
Tinta da china (nankin) não penetra no fungo = Nankin positivo = meningite criptocócica. 
Nankin negativo = meningite tuberculosa (diagnóstico diferencial). 
BAAR em liquor é positivo somente em 25% dos casos, portanto, se BAAR for negativo e Nankin 
negativo, considerar que é meningite tuberculosa (tratar). 
Tratamento 
Anfotericina 50 mg por 14 dias, depois inicia fluconazol oral. 
Efeito colateral anfotericina: é nefrotóxica e altera potássio. 
Efeito colateral fluconazol: hepatotóxico.