trabalho Trombose e Embolia

Prévia do material em texto

HEMOSTASIA E TROMBOSE
A hemostasia normal é uma consequência de um processo altamente regulado que mantém o sangue em um estado líquido nos vasos normais, mas também permite a formação rápida de um tampão hemostático no local de uma lesão vascular. Em contrapartida, o fator patológico da hemostasia é a trombose, que envolve a formação de um coágulo sanguíneo (tombo) dentro de vasos saudáveis. A hemostasia e a trombose envolvem três componentes: a parede vascular (com foco no endotélio), as plaquetas e a cascata de coagulação.
HEMOSTASIA NORMAL
Após a lesão inicial existe um curto período de vasoconstrição arteriolar mediada por mecanismos neurogênicos reflexos e um acréscimo de fatores de secreção local, tais como a endotelina (um vaso constritor potente derivado do endotélio). O efeito é transitório, mas o sangramento pode reiniciar se não houver ativação dos sistemas plaquetários e de coagulação. 
(imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
A lesão endotelial expõe matriz extracelular (MEC) subendotelial altamente trombogênica, facilitando a aderência e ativação plaquetárias. A ativação das plaquetas resulta em uma alteração importante em sua forma (de pequenos discos arredondados para placas planas, com o aumento acentuado da área de superfície), assim como a liberação de glânulos secretores. Em poucos minutos, os produtos secretados recrutam plaquetas adicionais (agregação) para formar um tampão hemostático, mais conhecido como hemostasia primária.
(imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
O fator tecidual é também exposto no local da lesão. Também conhecido como fator III e tromboplastina, o fator tecidual é uma glicoproteína pró-coagulante de ligação à membrana que é sintetizada por células endoteliais. Ele atua em conjunto com o fator VII, o principal iniciador, in vivo, da cascata de coagulação, e, ocasionalmente, resulta na geração de trombina. A trombina cliva o fibrinogênio circulante em fibrina insolúvel, criando uma rede de fibrina, e também induz o recrutamento e ativação de plaquetas adicionais. Esta sequência, denominada hemostasia secundária, consolida o início do tampão plaquetário.
(imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
A fibrina polimerizada e a agregação plaquetária formam um tampão permanente sólido para prevenir qualquer hemorragia adicional. Nessa fase, os mecanismos contra regulatórios são colocados em movimentos para limpar o tampão hemostático ao local da lesão.
(imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
ENDOTÉLIO
As células endoteliais são imprescindíveis na regulação da homeostasia. O equilíbrio entre as atividades antitrombóticas e pró-trombóticas do endotélio determina se ocorre a formação, propagação ou dissolução do trombo. Em geral, as células endoteliais apresentam propriedades antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas; contudo, após a lesão ou a ativação, elas adquirem numerosas atividades pró-coagulantes. Além do trauma, o endotélio pode ser ativado por agentes infecciosos, forças hemodinâmicas, mediadores plasmáticos e citocinas.
PROPRIEDADES ANTITROMBÓTICAS
Em circunstâncias normais, as células endoteliais ativadas previnem a trombose produzindo vários fatores que bloqueiam a adesão e agregação plaquetária, inibem a coagulação e lisam o coágulo. 
Efeitos antiplaquetários
 O endotélio intacto previne as plaquetas (e fatores plasmáticos da coagulação) do encontro com a MEC subendotelial altamente trombogênica. As plaquetas não ativadas não aderem as células endoteliais, e mesmo se as plaquetas estivem ativadas, a prostaciclina (PGI) e o óxido nítrico produzido pelas células endoteliais impedem a adesão plaquetária. Esses mediadores são vasodilatadores potentes e inibidores da agregação plaquetária, e a sua síntese pelo endotélio é estimulada por vários fatores produzidos durante a coagulação (trombina e citocinas). As células endoteliais também expressão a adenosina (ADP) e ainda inibe a agregação plaquetária.
Efeitos anticoagulantes
 Estes efeitos são mediados por membrana endotelial associada a moléculas semelhantes à heparina, a trombomodulina e o inibidor da via do fator tecidual. As moléculas semelhantes à heparina atuam indiretamente, como cofatores que aumentam a inativação da trombina e de vários outros fatores de coagulação através da proteína plasmática antitrombina III. A trombomodulina liga-se à trombina, convertendo-a de um pró-coagulante a um anticoagulante por meio de sua capacidade de ativar a proteína C, que inibe a coagulação pela inativação dos fatores Va e VIIIa. O endotélio produz também a proteína S, um cofator para a proteína C, e o inibidor da via do fator tecidual, que é uma proteína da superfície celular que inibe diretamente a atividade do fator tecidual VIIa e o fator Xa. 
(imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
FATOR FIBRINOLÍTICOS 
As células endoteliais sintetizam o ativador de plasminogênio tecidual (t-PA), uma protease que cliva o plasminogênio para formar plasmina; esta, por sua vez, cliva a fibrina para degradar o trombo.
Propriedades Pró-trombóticas 
Enquanto as células endoteliais normais limitam a coagulação, o trauma e a inflamação das células endoteliais induzem o estado pró-tombótico que altera a atividade das plaquetas, das proteínas da coagulação e do sistema fibrinolítico.
Efeito plaquetário: A lesão endotelial permite o contato das plaquetas com a matriz extracelular subjacente; a lesão subsequente ocorre através de interação com o fator de von Willebrand (vWF), que é um cofator essencial para ligação das plaquetasaos elementos da matriz.
EFEITOS PRÓ-COAGULANTE 
Em respostas às citocinas ou às endotoxinas bacterianas, às células endoteliais sintetizam o fator tecidual, o ativador principal da cascata de coagulação extrínseca. Além disso, as células endoteliais ativadas aumentam a função catalítica dos fatores de coagulação ativados.
Em resumo, as células endoteliais intactas e não ativadas inibem a adesão plaquetária e o coágulo sanguíneo. Contudo, a lesão ou ativação endotelial resulta em um fenótipo pró-coagulante que aumenta a formação de trombos.
PLAQUETAS
As plaquetas são fragmentos de células anucleadas em forma de disco, que se deslocam dos megacariócitos, na medula óssea, para o fluxo sanguíneo. Desempenham um papel importante na hemostasia normal, formando um tampão hemostático que inicialmente sela os defeitos vasculares, e apresentam uma superfície que recruta e concentra os fatores de coagulação ativos. Sua função depende de vários receptores de glicoproteínas, um citoesqueleto contrátil e dois tipos de grânulos citoplasmáticos. 
Após a lesão vascular, as plaquetas encontram-se com os constituintes da MEC, como o colágeno e glicoproteínas adesivas do vWF. Em contato com essas proteínas as plaquetas sofrem adesão e mudança na forma, secreção (reação de liberação) e agregação. 
 
Imagem A: trombo nos ápices ventriculares esquerdo e direito, sobrepondo-se a uma cicatriz fibrosa branca. Imagem B: trombo laminado em um aneurisma aórtico abdominal dilatado. Numerosos trombos murais friáveis também estão sobrepostos nas lesões ateroscleróticas avançadas na região mais proximal da aorta. (imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
CASCATA DE COAGULAÇÃO
A cascata de coagulação é essencialmente uma série de conversões enzimáticas amplificadas, em que cada etapa proteolítica cliva uma proenzima inativa em uma enzima ativa, culminando na formação de trombina. A trombina é o mais importante fator da coagulação e, pode atuar em várias fases do processo. No final da cascata proteolítica, a trombina converte a proteína plasmática solúvel, o fibrinogênio, em monômeros de fibrina que se polimerizam em um gel insolúvel. O gel de fibrina envolve as plaquetas e as outras células circulantes em um tampão hemostático definitivo e os polímeros de fibrina são ligados covalentemente e estabilizados pelo fator XIIIa (que, porsi só é ativado pela trambina).
Cada reação nessa via resulta da reunião de um complexo composto por uma enzima (fator de coagulação ativo), um substrato (forma de proenzima de fator de coagulação) e um cofator (acelerador) da reação. Esses componentes são normalmente reunidos em uma superfície fosfolipídica e mantido unidos por íons cálcio (a coagulação sanguínea é impedida pela presença de quelantes de cálcio). A exigência de que os fatores coagulação atuem em conjunto garante que a coagulação seja normalmente na superfície das plaquetas ativadas ou no endotélio. 
TROMBOSE 
As três principais alterações que levam à formação de um trombo (chamadas de tríade de Vircehow) são lesão endotelial, estase ou turbulência do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade sanguínea.
A lesão endotelial é particularmente importante para a formação de trombos no coração ou na circulação arterial, onde normalmente as altas taxas do fluxo podem, de outro modo, impedir a coagulação por prevenir a adesão plaquetaria e diluir os fatores de coagulação ativados. Assim, a formação de trombos dentro das câmeras cardíacas (exemplo: após lesão endocárdica devido a infarto do miocárdio), sobre as placas ulceradas nas artérias ateroscleróticas ou em locais de lesão vascular inflamatória ou traumática (vasculite) é uma grande consequência de uma lesão da célula endotelial. De forma evidente, a perda física do endotélio pode levar à exposição da MEC subendotelial, à adesão das plaquetas, à liberação do fator tecidual, e à depleção local de PGI2 e ativadores do plasminogênio. No entanto, deve ser ressaltado que o endotélio não precisa estar desnuado ou fisicamente rompido para contribuir para o desenvolvimento da trombose; qualquer perturbação no equilíbrio dinâmico das atividades pró e antitrombótica do endotélio pode influenciar os eventos de coagulação local. Assim, as células endoteliais disfuncionais podem produzir mais fatores pró-coagulantes (exemplo: moléculas de adesão plaquetárias e fator tecidual) ou podem sintetizar menos efeitos anticoagulantes (exemplo: trombomodulia, PGI2 e t-PA). Uma disfunção endotelial pode ser induzida por uma ampla variedade de injurias, incluindo hipertensão, fluxo sanguíneo turbulento, endotoxinas bacterianas, lesões por radiação, anormalidades metabólicas, tais como a homocistinemia ou hipercolesterolemia, e toxinas absorvidas da fumaçao do cigarro.
Alterações no fluxo sanguíneo normal. A turbulência contribui para a trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, assim como pela formação de bolsões contracorrentes em locais de estase; a estase é o fator principal no desenvolvimento de um trombo venoso. O fluxo sanguíneo normal é laminar, com as plaquetas e outros elementos das células sanguíneas, fluindo centralmente no lúmen do vaso separada do endotélio por uma camada de plasma de movimento mais lento. 
A turbulência e estase contribuem para a trombose em várias condições clínicas. As placas ateroscleróticas ulceradas não somente expõe a MEC subendotelial, mas também causa turbulência. As dilatações aórticas e arteriais denominados aneurismas, causam estase local e são, por tanto, sítios favoráveis de trombose. O infarto agudo do miocárdio resulta em áreas do miocárdio não contrátil, e algumas vezes, em aneurismas cardíacos; ambos estão associados a estase e fluxo anormal, que promove a formação de trombos cardíacos murais. A estenose da valva mitral reumática resulta em dilatação atrial esquerda. Em conjunto com a fibrilação atrial, um átrio dilatado é um local de estase profundo é a localização principal para o desenvolvimento de trombos. A hiperviscosidade aumenta a resistência do fluxo e causa estase de pequenos vasos; os glóbulos vermelhos deformados na anemia de células falciformes causam oclusões vasculares, resultando em estase que também predispõe à trombose.
A hipercoagulabilidade (também chamada de trombifila) contribuiu como menor frequência para o estado trombótico, mas é um importante componente no processo, e, em algumas situações pode predominar. É imprecisamente definida como qualquer alteração nas vias da coagulação que predispõe à trombose, podendo ser dividida em desordens primária (genéticas) e secundárias (adquiridas).
Os genótipos trombofílicos comumente encontrados nas diferentes populações (heterozigotos para o fator V de Leiden e heterozigoto para a protombina) transmitem apenas um moderado aumento no risco de trombose; a maioria dos indivíduos com esse genótipo se estão sob os demais aspectos saudáveis estão livres de complicações trombóticas. No entanto, as mutações nos genes do fator V e da protombina são frequentes o suficiente para que não seja rara uma combinação entre homozigoto e hemizigoto, e tais genótipos estão associados a maior risco. Além disso, os indivíduos com tais mutações apresentam uma frequência significativamente maior de trombose venosa, quando comparados a outros fatores de risco adquiridos (gravidez ou repouso prolongado.
Pessoa com pre disposição a ter trombose, podem não tem, caso sejam saudáveis, mas em situações de risco, elas são mais propicias 
Ao contrário das doenças hereditárias, a patogenia da trombofilia adquirida é frequentemente multifatorial. Em alguns casos (insuficiência cardíaca ou trauma) a estase ou lesão vascular podem ser mais importantes. A hipercoagulabilidade devido à utilização de contraceptivos orais ou ao estado hiperestrogênico da gravidez é provavelmente causada pelo aumento da síntese hepática dos fatores de coagulação e pela síntese reduzida dos anticoagulantes. Nos casos de câncer disseminado, a liberação de produtos pró-coagulante pelo tumor predispõe a trombose. A hipercoagulabilidade observada com o avanço da idade pode ser deviso à redução de PGI2 endotelial. O tabagismo e a obesidade promovem a hipercoagulabilidade por mecanismos desconhecidos.
Dos estados trombofílicos adquiridos, dois são problemas clínicos particularmente importantes.
A síndrome da trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) ocorre após a administração de heparina não fracionada, que pode induzir o aparecimento de anticorpos que reconhecem complexos de heparina e fator plaquetário 4 na superfície de plaquetas, assim como complexos de moléculas semelhantes à heparina e proteínas semelhantes ao fator plaquetário 4 nas células endoteliais. A ligação desses anticorpos às plaquetas resulta na sua ativação, agregação e consumo (por isso, a presença de trombocitopenia no nome de síndrome). Estes efeitos sobre as plaquetas e células endoteliais danificadas combinam-se para produzir um estado pró-trombótico, mesmo em face da administração de heparina e da baixa contagem de plaquetas. Recentes preparos de heparina de baixo peso molecular induzem a formação de anticorpos com uma menor frequência, mas ainda causam trombose se os anticorpos já estiverem formados. Outros anticoagulantes, como fondaparinux (um pentassacarídeo inibidor do fator X), também causam síndrome semelhante à TIH em ocasiões raras.
Síndrome do anticorpo antifosfolipidico (anteriormente chamada de síndrome anticoagulante do lúpus) apresenta manifestações clínicas proteicas, incluindo trombose recorrente, abortos repetidos, vegetações na válvula cardíaca e trombocitopenia. Dependendo do leito vascular envolvido, as apresentações clínicas podem incluir a embolia pulmonar (seguida de trombose venosa das extremidades inferiores), hipertensão pulmonar (de embolia pulmonar subclínica recorrente) acidente vascular cerebral, infarto intestinal ou hipertensão renovascular. 
MORFOLOGIA 
Os trombos arteriais e cardíacos se iniciam em locais de turbulência ou de lesão endoteliais. Os trombos arteriais tende a crescer em uma direção retrógrada do ponto de ligação, enquanto os trombos venosos estão em direção do fluxo sanguíneo, ambos se propagam em direção do coração. Esta parte propagada está frequentemente pouco fixada, portanto está propensa a fragmentação em embolização.
Trombos vermelhos ou de coagulação são ricos em hemácias e mais frequentesem veias (flebotrombose).
Trombos brancos ou conglutinação são constituídos de plaquetas e fibrina, geralmente associados as alterações endoteliais sendo mais frequentes em artérias.
Trombos hialinos são constituídos de fibrina, associados a alterações na composição sanguínea sendo mais frequentes em capilares.
Trombos mistos são os mais comuns. Formado por fibrinosa (brancas) e alternadas com partes cruóricas (vermelhas). São alongados e apresentam três partes, cabeça que é o tronco branco pequeno fixado no endotélio. Colo é a porção estreita intermediaria, na qual se configuram “linhas de Zahn” resultantes da alternância de zonas brancacentas e avermelhadas. Calda é o trombo vermelho.
DESTINO DO TROMBO
Lise é a ação da Plasmina (Fibrinolisina) sobre alguns dos fatores de coagulação (V, VII, XII e protrombina), fibrinogênio e fibrina dirigindo-os. Impede também a ressíntese da fibrina, impossibilita a polimerização, inibe a agregação plaquetária com efeito anti-trombina direto. A possibilidade e a velocidade da lise depende do volume do trombo e da conservação parcial do fluxo.
Amolecimento puriforme, o trombo, como um corpo estranho, é invadido por neutrófilos que podem promover a digestão enzimática da massa central, convertendo-o num saco com conteúdo puriforme (ou purulento, se o trombo for séptico). Pode-se romper e liberar na circulação o líquido assim produzido. Comum nos trombos volumosos das câmeras cardíacas e aneurismáticos.
Organização é invasão do trombo por macrófagos, fibroplastos e por brotos de neovascularização, que culminam com a transformação do mesmo em tecido de granulação.
Canalização ocorre quando os vasos neoformados na fase de organização anastomosam-se, permitindo o reestabelecimento parcial do fluxo sanguíneo, auxiliado pela fibrose e retração do trombo. Calcificação é comum nos trombos sépticos e nos organizados, principalmente nos venosos que podem permanecer firmes na parede vascular ou desprender-se e cair na corrente sanguínea.
Colonização bacteriana, nas septicemias, germes podem aderir e colonizar um trombo asséptico, tornando-o séptico. É mais frequente nos trombos brancos, principalmente nos localizados no endocárdio.
Embolização, muito frequente. Decorrem da fragmentação ou deslocamento de trombos inteiros. É favorecida pelo amolecimento puriforme, pela fragilidade na fixação do trombo, pelo retardamento na lise ou na organização, pela compressão da região, pelo esforço e aumento do fluxo sanguíneo.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS
Depende do tipo de trombo, localização, tipo anatômico da circulação (terminal, colateral ou dupla) e vulnerabilidade dos tecidos à hipóxia. 
Em geral temos isquemia (levando a degenerações e as hipotrofias ou ao infarto), hiperemia passiva (levando ao edema, as degenerações e as hipotrofias, ou ao enfarte vermelho) e embolia.
Características macroscópicas*
Venoso, geralmente vermelhos e oclusivos, de aspecto úmido e gelatinoso (lembrando os coágulos post/mortem, porém firmemente aderidos ao endotélio quando retirados a necropsia, deixam uma superfície rugosa e sem brigo).
Cardíacos, brancos (secos, friáveis, inelásticos, associados à alterações no endocárdio) ou vermelhos (semelhantes aos venosos, associados sobre tudo ao retardamento da circulação sanguínea nas câmeras cardíacas,como visto nos aneurismas cardíacos, na miocardite chagasia crônica).
Arteriais, geralmente brancos, oclusivos ou semi-ocludentes.
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
Brancos apresentam lamelas amorfas, granulosas, desprovidas de células e levemente eosinofílicas. São formadas por plaquetas conglutinadas e desintegradas e se bifurcam dando ao trombo um aspecto coraliforme típico. Na periferia das lamelas ocorre um grande infiltrado de neutrófilos chamado “Orla Marginal”.
Vermelhos, constituídos de rede de fibrina com conglomerados plaquetários nos pontos nodais, retendo em suas malhas leucócitos e hemácias.
EMBOLIA
O êmbolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é transportada pelo sangue para um local distante do seu ponto de origem. Discrasia sanguínea.
 Quase todos os êmbolos representam uma parte de um trombo desalojado, por isso, o termo tromboembolismo é frequentemente utilizado. Os êmbolos se alojam em vasos muito pequenos para permitir uma passagem adicional, causando a oclusão vascular parcial ou total, um exemplo é a necrose isquêmica (infarto) do tecido distal.
Os êmbolos podem alojar-se em qualquer parte da estrutura vascular e os resultados clínicos são mais bem compreendidos com base em se o êmbolo se aloja na circulação pulmonar ou sistêmica.
EMBOLIA PULMONAR
Desde a década de 70 apresenta uma incidência bastante estável. Nos Estados Unidos ocorre cerca de 2 a 4 por 1.000 pacientes internados, dependendo da idade do paciente e do diagnóstico esse número pode variar.
Os trombos fragmentados derivados das DVP (trombos venosos profundos), são transportados através de canais progressivamente maiores para o lado direito do coração antes de colidir na vasculatura arterial pulmonar. Dependendo do tamanho do êmbolo, ele pode obstruir a artéria pulmonar principal, impactar-se através da bifurcação da artéria pulmonar, ou distribuir-se nas arteríolas menores ramificadas. No geral, um paciente que teve um êmbolo pulmonar apresenta risco maior de desenvolver outros. É muito raro um êmbolo passar através de um defeito interventricular e obter acesso à circulação sistêmica (embolia paradoxal).
Entre 60% a 80% dos êmbolos pulmonares são clinicamente silenciosos, pois são pequenos. Com o tempo, eles tornam-se organizados e são incorporados à parede vascular; em alguns casos, a organização do tromboêmbolo deixa para trás uma delicada rede fibrosa entrelaçada. 
A morte súbita é por insuficiência cardíaca direita ou colapso cardiovascular. Isso ocorre quando 60% ou mais da circulação pulmonar é obstruída por êmbolos. 
A obstrução embólica das artérias de médio calibre com subsequente ruptura vascular pode resultar em hemorragia pulmonar, mas geralmente não causa infarto pulmonar. No entanto, um êmbolo semelhante no contexto da insuficiência cardíaca esquerda pode resultar um infarto. 
A obstrução embólica de pequenos ramos pulmonares das terminações arteriolares normalmente resulta em hemorragia o infarto. Os êmbolos múltiplos ao longo do tempo podem causar hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular direita. 
Êmbolo derivado de uma trombose venosa profunda da extremidade inferior, agora impactado em um ramo de uma artéria pulmonar. (imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
TROMBOEMBOLISMO SISTÊMICO
O tromboembolismo sistêmico refere-se aos êmbolos na circulação arterial. Em 80% dos casos surgem a partir de trombos murais intracardíacos, sendo que dois terços estão associados a infarto da parede ventricular esquerda e o outro quarto com a dilatação atrial esquerda e fibrilação. O restante se origina de aneurismas aórticos, trombos nas placas ateroscleróticas ulceradas na vegetação na válvula, com uma pequena fração devido aos êmbolos paradoxais. Cerca de 10% a 15% dos êmbolos sistêmicos são de origem desconhecida.
Em contrastes aos êmbolos venosos que se alojam principalmente em um leito vascular, os êmbolos arteriais podem percorrer vários lacais, e o seu ponto de parda dependerá da fonte e do volume relativo do fluxo sanguíneo aos tecidos. O principal local para embolização arteriolar são as extremidades inferiores (75%) e o cérebro (10%), com intestino, os rins, o baço e as extremidades superiores sendo envolvidos em menor grau. As consequências da embolização em um tecido dependem da sua vulnerabilidade à isquemia, do calibre do vaso ocluído e de se existe um suprimento sanguíneo colateral; em geral, os êmbolos arteriais causam infarto nos tecidos afetados.
EMBOLIA GORDUROSA E MEDULA ÓSSEA
Os glóbulos gordurosos microscópicos (associados ou não a elementos da medula hematopoiética) podem ser encontrados na circulação e ser impactados na vasculatura pulmonar apósa fratura de ossos longo ou, raramente, nos casos de trauma em tecidos moles e queimaduras.
A gordura e as células associadas liberadas pela medula ou lesão do tecido adiposo podem entrar na circulação após a ruptura dos sinusoides vasculares medulares ou das vênulas. Os êmbolos pulmonares gordurosos e da medula são um achado casual muito comum após uma ressuscitação cardiopulmonar vigorosa e não são, provavelmente, uma consequência clínica.
Embolia via gordurosa ocorre aproximadamente em 90% das pessoas com lesões ósseas graves em menos de 10% dos pacientes apresentam algum achado clinico.
A patogenia da síndrome da embolia gordurosa provavelmente envolve obstrução mecânica e a lesão bioquímica. Os microêmbolos gordurosos associados aos glóbulos vermelhos e a agregação plaquetária podem obstruir a microvasculatura pulmonar e cerebral. A liberação de ácidos graxos livres dos glóbulos de gordura agrava a condição por causar lesão tóxica local ao endotélio, e a ativação plaquetária e o recrutamento de granulócitos completam o ataca vascular. Como os lipídios, durante o preparo dos tecidos, são dissolvidos pelos solventes utilizados rotineiramente na inclusão da parafina, a demonstração microscópica dos microglóbulos de gordura requer, em geral, o uso de técnicas especiais, incluindo cortes congelados e utilização de corantes específicos para gordura.
EMBOLIA GASOSA
As bolhas gasosas dentro da circulação podem coalescer para formar massas espumosas que obstruem o fluxo vascular. Por exemplo, um volume muito pequeno de ar aprisionado em uma artéria coronariana durante a cirurgia de derivação, ou introduzido na circulação cerebral em uma neurocirurgia na posição sentada, pode obstruir o fluxo com consequências importantes.
Uma forma particular de embolia gasosa, denominada doença da descompressão ocorre quando os indivíduos são expostos a uma diminuição brusca da pressão atmosférica. Estão em risco, os mergulhadores, trabalhadores de construção subaquáticas, e os indivíduos em aeronaves despressurizadas em rápida ascensão. 
A rápida formação de bolhas gasosas no interior dos músculos esqueléticos e nos tecidos de suporte dentro e ao redor das articulações e responsável por uma condição dolorosa denominada encurvamento. Nos pulmões, as bolhas gasosas na vasculatura causam edema, hemorragia e atelectasia focal ou enfisema, levando a uma forma de desconforto respiratório chamado de engasgo.
A forma mais crônica da doença da descompressão é denominada doença do caixão. Na doença do caixão, a persistência de embolia gasosa no sistema esquelético leva a múltiplos focos de necrose isquêmica; Os locais mais comuns de envolvimento são a cabeças femorais, as tíbias e os úmeros.
Êmbolo de medula óssea na circulação pulmonar. Os elementos celulares do lado esquerdo êmbolo são precursores hematopoiéticos, enquanto os vacúolos claros representam a gordura medular. Uma área vermelha relativamente uniforme a direita do êmbolo é o trombo organizado anteriormente. (imagem retirada do livro Patologia Bases Patológica das doenças).
EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
A embolia de líquido amniótico é uma complicação ameaçadora do período de parto e pós-parto imediato. Embora a incidência seja de apenas de 1 em 40 mil partos aproximadamente, a taxa de mortalidade é de até 80%. É caracterizada pelo aparecimento de dispneia grave súbita, cianose e choque, seguidos de alterações neurológicas que variam de dores de cabeça a convulsões e coma.
Se o paciente sobrevive à crise inicial, desenvolve um típico edema pulmonar, em conjunto com a CID, como resultado da liberação de substâncias trombogênicas do líquido amniótico. 
VITAMINA K X PACIENTE COM TROMBOSE
A trombose venosa profunda (TVP) é caracterizada pela formação de trombos em veias profundas, principalmente dos membros inferiores, que pode levar à obstrução parcial ou total do lúmen venoso sendo potencialmente fatal. Tem como fatores de risco: obesidade, idade avançada, pós-operatórios, imobilizações prolongadas, gravidez, puerpério, neoplasias malignas, trombo filias genéticas e uso de anticoncepcionais (BRANDÃO, 2011).
O uso de anticoagulante é uma das terapias mais utilizadas para o tratamento das doenças cardiovasculares, principalmente nos casos de trombose venosa. O anticoagulante mais utilizado para tratamento é a varfarina. Sendo que esse medicamento atenua o processo de coagulação evitando a formação de trombos espontâneos no interior dos vasos (PELEGRINO et al., 2010).
A varfarina é antagonista competitivo da vitamina k, ou seja, limita a produção dos fatores de coagulação. A manutenção do tratamento é difícil devido a alterações causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos, tendo em vista a dieta alimentar que é um fator de grande relevância, devido à interação fármaco-nutriente e o consumo desajustado da vitamina k (KLACK; CARVALHO, 2006). Durante o tratamento da trombose, o consumo alimentar inadequado pode acarretar complicações graves e até fatais aos portadores. O nutricionista tem papel importante de controlar a ingestão de vitamina k e promover uma alimentação saudável e eficácia do tratamento.
As vitaminas são substâncias orgânicas presentes em pequena quantidade nos alimentos, tendo por finalidade a participação em variadas reações metabólicas controlada por enzimas e coenzimas. São indispensáveis ao funcionamento do organismo na forma de co-fatores. Em algumas enzimas o co-fator é um participante direto do processo catalítico, já outras serve como um transportador transitório de algum grupo funcional específico derivado do substrato. Esses co-fatores são essenciais para a ação de muitas enzimas, com um papel vital no metabolismo celular. O organismo humano promove a síntese de algumas vitaminas, necessitando, no entanto, do suprimento alimentar.
As vitaminas ocorrem na natureza como tal ou sob a forma de precursores, que são ingeridos através dos alimentos. As quantidades necessárias variam em função da idade, sexo, estado fisiológico e atividade física do indivíduo. A necessidade é aumentada nos processos de crescimento, gestação, lactação, condições de esforços intensos e na ocorrência de determinadas doenças. Podem ser classificadas em hidrossolúveis e lipossolúveis.
Dentre as vitaminas lipossolúveis encontra-se a vitamina K, que foi descoberta em 1929 por dois pesquisadores dinamarqueses num estudo com galinhas, no qual pôde observar a hemorragia como sinal característico de uma dieta livre de gorduras. Posteriormente, em 1935, foi relatado por Dam que o sintoma era aliviado pela ingestão de uma substância solúvel em gordura, a qual denominou vitamina K ou vitamina da coagulação. Em 1939, isolaram os fatores com atividade anti-hemorrágica, ai vem à designação vitamina K deriva da primeira letra da palavra dinamarquesa koagulation (coagulação), determinando sua estrutura: 2 metil-3phytyl-1,4naftoquinona. As formas da vitamina K são:
- Filoquinona (vitamina K1) que é a forma predominante, presente nos vegetais, sendo os óleos vegetais e as hortaliças suas fontes mais significativas.
- Dihidrofiloquinona (dK), formada durante a hidrogenação comercial de óleos vegetais.
- Menaquinona (vitamina K2), sintetizada por bactérias, podendo variar de MK4 a MK13 (série de vitaminas designadas MK-n, sendo n o número de resíduos isoprenóides). Presente em produtos animais e alimentos fermentados.
- Menadiona (vitamina K3) que é um composto sintético a ser convertido em K2 no intestino.
Suas propriedades químicas são: 
- A fórmula molecular da vitamina K1 é C31 H46 O2.
- Solubilidade: como são vitaminas lipossolúveis, possuem solubilidade boa em solventes orgânicos e baixa em água.
- Estabilidade: sensível à luz, ácidos, álcalis e agentes oxidantes e lentamente destruídas pelo oxigênio; é estável ao calor, porém decomposta por álcoois.
A Vitamina K é responsável por promover a função de síntese dos fatores de coagulação e pode deixar o sangue mais grosso. É muito importante que pacientes com trombose ou pessoas que tenha certa pré-disposiçãoà doença, vir a diminuir os alimentos ricos em vitamina K. Não deve ser retirada totalmente da alimentação, mas deve-se evitar ou diminuir o consumo de grandes fontes de vitamina K como os vegetais verdes escuros e os miúdos. 
METABOLISMO
A vitamina K é absorvida no intestino delgado e transportada pelas vias linfáticas. Requer a presença de sais biliares para sua absorção, além de um teor adequado de gordura na dieta. Alguns fatores podem interferir na absorção como a fisiologia do indivíduo, doenças específicas, má absorção gastrintestinal, secreção biliar, estado nutricional, ingestão insuficiente das fontes dessa vitamina, uso de anticoagulantes cumarínicos, nutrição parenteral total (NPT) e ingestão de megadoses de vitaminas A e E (antagonistas da vitamina K). As maiores lipoproteínas carreadoras da vitamina K são os triglicérides, explicando a relação entre filoquinona e triglicérides plasmáticos. Independentemente da dose consumida, 20% é excretada pela urina em três dias, enquanto que entre 40% e 50% pelas fezes. Esse catabolismo mostra a rápida depleção das reservas hepáticas em pessoas com dieta pobre em vitamina K.
A menor concentração plasmática encontra-se na terceira década de vida para ambos os sexos, sendo aumentada após esse período. Os indivíduos acima de 60 anos (principalmente as mulheres) apresentam concentrações maiores que os abaixo de 40 anos. Isso pode se dever ao fato de que as pessoas da terceira idade consomem mais filoquinona que os de 20 a 50 anos. Foi relatado que os ossos podem agir como repositores de filoquinona e menaquinona em pessoas idosas. A deficiência da vitamina K é detectada através de sintomas como hemorragias, equimoses, melena, hematúria, hematêmese e osteoporose.
FUNÇÕES DA VITAMINA K
A vitamina K atua como co-fator essencial a uma enzima chamada carboxilase que converte os resíduos específicos de ácido glutâmico para formar o ácido gama carboxiglutâmico (Gla), aminoácido presente nos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X). Sendo assim, a coagulação sanguínea uma das defesas mais importantes do organismo. Ocorre em três etapas: vasoconstrição, aglutinação de plaquetas e formação de trombina. A vitamina K não está sozinha como fator nutricional no mecanismo de coagulação ou reparação do vaso lesado. Depende dos fatores interativos como: presença de antioxidante (vitamina E) e também o papel de ácidos graxos insaturados que atuam como resposta inflamatória. 
Quanto à coagulação sanguínea, ocorre a transformação do fibrinogênio em fibrina insolúvel com a interferência de uma enzima proteolítica (trombina) originada na protrombina (fator II), através de fatores dependentes da vitamina K: a pró-convertina (fator VII), o fator anti-hemofílico B (fator IX) e o fator Stuart (fator X). A vitamina K influência na síntese de proteínas presentes no plasma, rins e talvez outros tecidos. A carboxilação da vitamina K está envolvida na homeostase, no metabolismo ósseo e no crescimento celular. Estudos prévios apontam efeitos inibitórios do crescimento de várias células neoplásicas (mieloma – human myeloma cell lines e non-myelomatous cell lines), provocados pela vitamina K2 e redução do risco de eventos mutagênicos na fase de proliferação celular rápida em fetos e recém-nascidos pré-termos. Alguns estudos mostram que a hipovitaminose K é responsável pela hemorragia retro placentária de abortamentos habituais.
A biodisponibilidade da vitamina K é definida como a proporção da vitamina ingerida sofre a absorção intestinal e o aproveitamento pelo organismo. A absorção da filoquinona presente nos vegetais é um processo mais lento influenciado por fatores digestivos. Já a presença de gorduras na dieta possibilita um aumento na absorção (podendo conter de 30-60 µg de dK em 100 g do alimento), possivelmente pelo estímulo da secreção biliar e formação de micela. O fato de a filoquinona estar associada a tecidos que realizam a fotossíntese faz com que os vegetais contenham os maiores teores dessa substância. Trinta por cento do total do teor da vitamina K nos alimentos se apresentam sob a forma de dK, mas é menos ativa que a filoquinona. A casca das frutas e dos vegetais parece conter maiores concentrações da vitamina que a polpa. As preparações vegetais secas e congeladas não diferem do conteúdo da vitamina em comparação aos vegetais frescos. A vitamina K presente nos óleos vegetais é estável ao calor, mas é destruída pela luz, tanto natural quanto fluorescente. Um exemplo disso, foi verificado que o óleo de canola perde 87% da vitamina K após ser exposto por dois dias à luz solar.
A quantidade de vitamina K1 presente nos alimentos é influenciada por fatores como a fertilização e condições do solo, clima, área geográfica, estado de maturação e variação sazonal, ou seja, nos meses de verão aumentam mais a quantidade da filoquinona que os meses de inverno. Alguns estudos, entretanto, contestam essa versão.
FONTES ALIMENTARES
Um dos métodos mais utilizados para a determinação da vitamina K nos alimentos é a cromatografia líquida de alta eficiência. Pode ser executado à temperatura ambiente e sem derivação das substâncias, utilizando a detecção por propriedades de fluorescência dos compostos que realizam a função das vitaminas.
A vitamina K, nos alimentos, pode variar de 1µg por 100 ml de leite a 400 µg por 100 g em hortaliças (Tabela 1). As sopas e carnes são fontes pobres de filoquinona. Dependendo dos ingredientes da preparação, as sopas, os queijos, carnes processadas e pratos mistos podem ter seus teores elevados. Os leites não são considerados fonte, assim como os queijos que contêm de 5-20 µg/100 g de menaquinona MK8 e 9. Os peixes, cereais e grãos contêm pequenas quantidades, porém há um aumento no seu teor quando preparados com adição de óleos. A farinha de aveia crua tem concentração mais alta de K1 que a cozida, devido ao efeito de diluição criado na adição de água durante a preparação. Já os pães e o arroz são fontes pobres. Os tubérculos e bulbos como a batata, rabanete e cebola contêm traço de filoquinona, sendo que entre as raízes, somente a cenoura contém teor maior ou igual a 8,3 µg/100 g. As frutas cítricas contêm baixos teores, tendo como exceção o kiwi, abacate, ameixa seca, figo, amora silvestre, blueberries e as uvas, que contêm de 15,6 a 59,5 µgK1/100 g. Os sucos de frutas são as menores fontes de vitamina K.
Respectivamente os lanches e sobremesas contêm valores intermediários de filoquinona, variando de 2,9-20 µg e 0-14 µg/100 g de alimento. Tem que levar em consideração os alimentos cozidos e processados, pois contêm de moderada a alta quantidade, geralmente, o consumo diário desses alimentos pode ultrapassar 100 g, tornando-os fontes significativas. Os produtos derivados do tomate que contêm salsa, óleo ou ingredientes como ervas em sua composição, possuem teores maiores da vitamina que os demais. Certas oleaginosas como nozes e caju têm teores significantes de vitamina K. As folhas de chá e os grãos do café também contêm quantidades significativas de filoquinona. Constatou se que há diferentes concentrações de vitamina K1 entre duas marcas de chá preto e de chá de ervas verdes, indicando que fatores como estocagem, processamento, colheita e origem geográfica podem interferir no conteúdo de vitamina K1 nos chás. Em relação ao café, o conteúdo pode variar de 0,5-25 µg/100 g. A vitamina K1 presente nos grãos de café depois do preparo foi significativamente menor que a concentração anterior ao preparo. Mesmo que as folhas de chá e os grãos de café contenham alta concentração de vitamina K, a bebida pronta para consumo não é considerada como fonte dessa vitamina. Já o café instantâneo não é fonte nem antes, nem após o preparo.
Quanto aos alimentos ricos em vitamina K, o grupo dos vegetais folhosos verdes escuros contém a maior concentração, como, por exemplo, espinafre, brócolis e alguns tipos de alface, variando de 0,03-440 µgK1/100 g de alimento. O creme de espinafre foi considerada uma das maiores fontes, contendo 292 µgK1/100 gde alimento. As segundas maiores fontes de filoquinona são os óleos e gorduras (0,3-193 µgK1/100 g de alimento). Por isso, ao serem acrescentados aos alimentos ou preparações, ocorre aumento da vitamina K. A manteiga pode conter até 10 µg em 100 g, enquanto que os óleos vegetais de canola e soja de 127-193 µg por 100 g. Os óleos de soja, canola, algodão e oliva têm maiores teores de vitamina K1 do que os de amendoins e de milhos. As gorduras derivadas de óleos vegetais como a margarina, maionese e temperos para salada contêm mais filoquinona comparada à gordura de origem animal, como por exemplo a manteiga. Os produtos fermentados à base de soja contêm quantidades importantes. No entanto, os fast foods como hambúrgueres, pizzas, sanduíches de frango ou de peixe e petiscos contêm altos teores de filoquinona (5,9 a 19,3 µg/100 g) comparados às demais carnes. Os produtos processados que contêm óleo ou gordura como panquecas, wafles e lanches matinais que também contêm alta concentração.
A dK é encontrada em altas doses nos nuggets de frango e tender (15,9 e 20 µgdK/100 g, respectivamente), sendo também identificada em fórmulas infantis preparadas com gorduras (30-60 µgdK/100 g de alimento).
DICAS DIETÉTICAS	
A ingestão diária recomendada (IDR) é a quantidade de vitaminas e de outros nutrientes que deve ser consumida diariamente para atender às necessidades nutricionais da maior parte dos indivíduos e grupos de pessoas da população sadia (Tabelas 2 e 3)
Em paciente que estão fazendo tratamento com anticoagulantes orais, deve-se ter uma ingestão equilibrada e constante da vitamina K. Adendo a idade do paciente, verificando nas tabelas as recomendações do total de microgramas de vitamina K indicado ou utilizar-se 1 µg/Kg de peso corpóreo ao dia, que é uma quantidade considerada segura e adequada, pela maioria dos estudos.
Por exemplo, um paciente anticoagulado de 80 Kg deve receber, aproximadamente, 80 µg de vitamina K ao dia. Pode-se alcançar essa quantidade oferecendo uma dieta baseada na tabela com os teores de vitamina K (Tabela 1), contendo:
- Desjejum: café, leite, pão e um alimento fonte de vitamina K (margarina em média quantidade);
- Almoço: fontes como um pires (chá) de folhas cruas (não utilizando óleo ou gorduras como tempero), arroz, feijão, uma porção de carne não frita e uma sobremesa (Evitar as frutas que são fontes da vitamina);
- Lanches intermediários: sem nenhum alimento fonte de vitamina K;
- Jantar: o mesmo que o almoço, podendo alterar a salada para um legume cru e consumir um alimento fonte em pequena quantidade (1/2 pires de brócolis cozido);
Resumindo: 
- Utilizar alimentos com baixo teor de gordura e restringir o máximo possível os óleos e gorduras no preparo das refeições.
 - Utilizar a mínima quantidade possível de óleos e gorduras, como adição no preparo dos alimentos;
- Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos, salsa ou ervas (molhos prontos, sopas de pacote, temperos concentrados em tabletes);
- Consumir alimentos conservados em salmoura ao invés da conservação em óleo (ex: atum em lata);
- Remover cascas de frutas e legumes, por possuírem maior concentração da vitamina K que a polpa;
- Utilizar, preferivelmente, queijos ou geléias nas pequenas refeições, ao invés de manteigas e margarinas;
- Evitar a substituição de refeições como almoço e jantar, por lanches e petiscos;
- Manter constante a ingestão diária de vitamina K, evitando grandes variações quantitativas, pois os alimentos fonte de filoquinona também são importantes para o controle de distúrbios metabólicos como as dislipidemias, por exemplo.
Para esses pacientes recomenda-se uma orientação com nutricionista, o para adquirir informações quanto a uma maior variabilidade alimentar de fontes de filoquinona, com orientação de doses seguras, segundo a faixa etária e níveis da Razão Normalizada Internacional (INR), além de acompanhamento individualizado para tratamento e prevenção de co-morbidades.
Não é recomendado oferecer menos que 1µg vitamina K/Kg ao dia, pois estudos mostraram que a redução acentuada da ingestão não exerce claro benefício no controle da INR, além de aumentar os riscos para a osteoporose.
Alguns estudos concluíram que, particularmente na velhice, a recomendação de vitamina K para manter a função óssea pode ser maior que a necessária para a coagulação.
VITAMINA K E USO ANTICOAGULAÇÃO ORAL
As drogas antivitamina K (AVK), cumarínicas ou anticoagulantes orais, como por exemplo a varfarina (composto 4-hidroxicumarina), são administradas, às vezes, por mais de 60 anos, como profiláticas e para tratamento de fenômenos tromboembólicos, inibindo a enzima hepática vitamina K epóxi-redutase, os fatores II, VII, IX e X e proteínas C e S. Abaixo observa-se o ciclo da vitamina K:
Para que os fatores II, VII, IX, X, proteínas C e S se tornem ativos é necessário que ocorra a gama carboxilação do ácido glutâmico, possibilitando assim a adesão dessas proteínas aos fosfolípides de superfície, acelerando o processo de coagulação. A vitamina K em forma reduzida (KH2) atua como co-fator essencial para o processo da gama carboxilação dos fatores de coagulação. Neste processo, a KH2 é oxidada a epóxi-vitamina K e a seguir retorna a KH2 pela ação de duas redutases, completando o ciclo da vitamina K. A varfarina inibe a ação das duas redutases, reduzindo a quantidade de vitamina KH2 disponível, limitando o processo de carboxilação (Figura 1).
RECOMENDAÇÕES
Nos tratamentos de tromboses arteriais e venosas, embolia pulmonar, doenças cardiovasculares, uso de válvulas cardíacas metálicas e síndrome antifosfolípide, recomenda-se as AVK. A monitoração é realizada pela medida do tempo de protrombina (TP) expresso pela IRN, demonstrando a eficácia do tratamento anticoagulante. O controle da ação da varfarina, baseado na IRN é de difícil controle devido às freqüentes variações nos níveis de anticoagulação, causadas por fatores intrínsecos como a carga genética relacionada ao metabolismo da droga, idade e capacidade de absorção da vitamina K e de fatores extrínsecos como a dieta alimentar, interação medicamentosa, estilo de vida e presença de co-morbidades.
Os fatores responsáveis pela redução da resposta do IRN ao cumarínico são edema, resistência hereditária à cumarina, hiperlipemia, hipotireoidismo e síndrome nefrótica. Deve ser individualizada a dosagem do anticoagulante levando em consideração a sensibilidade do indivíduo à droga conforme indicado pelo IRN. O objetivo desta intervenção medicamentosa é estabelecer a faixa terapêutica do IRN que compreende entre 2 e 3, na grande maioria dos estudos clínicos, minimizando o risco de hemorragias, sem elevar os riscos trombóticos.
Os mais susceptíveis aos cumarínicos são portadores de disfunção hepática por terem produção deficiente de fatores de coagulação, assim como estados hipermetabólicos que ampliam a ação da varfarina, doenças consuptivas, insuficiência renal e aumento da ingestão de álcool. Em idosos há um aumento da disponibilidade da droga pela redução da concentração de albumina sérica e redução do metabolismo hepático o que facilita a sua ação. Acima de 75 anos apresenta riscos aumentados de hemorragia intracraniana. Já gestação, a exposição à varfarina deve ser evitada no primeiro trimestre (entre a 6ª e 12ª semanas) por atravessar a placenta e poder causar a embriopatia varfarínica (caracterizada pela hipoplasia nasal e/ou a não consolidação das epífises), além de anomalias do sistema nervoso central (SNC). No período pós-parto, pode-se retornar ao uso, pois, segundo alguns estudos, a varfarina não é encontrada no leite materno. 
ALIMENTOS PREVENTIVOS A TROMBOSE
- Frutas cítricas: Limão, laranja e tangerina, por exemplo, são alimentos ricos em vitamina C e são de suma importância porque essa vitamina fortalece a parede dos vasos sanguíneos. Consuma de 3 a 4 porções de frutas diariamente. Uma boa maneira de inserir as frutas no seu dia a dia,é através de sucos, que além de refrescantes, também ajudarão a absorveros nutrientes necessários.
- Suco de uva integral�� HYPERLINK "http://www.conquistesuavida.com.br/noticia/suco-de-uva-por-que-devemos-consumi-lo-diariamente-conheca-seus-beneficios_a2696/1"�: O resveratrol, substância encontrada nessa bebida, é antioxidante, possui função cardioprotetora, inibe a agregação de plaquetas e com isso diminui muito o risco da formação dos trombos. O suco substitui uma porção de fruta, por exemplo.
- Linhaça e chia: Ricos em vitamina do complexo B, auxiliam na boa circulação do sangue. Também são fontes de ômega 3, que evita a formação de coágulos e de depósitos de gordura nos vasos sanguíneos. Consuma 1 colher de sopa ao dia.
- Alho: Melhora a circulação do sangue, ajuda a controlar a pressão arterial e alivia as dores estomacais. Ideal utilizar como tempero na preparação das refeições.
- Salmão e sardinha: Peixes ricos em ômega 3, nutriente que evita a formação de coágulos e de depósitos de gordura nos vasos sanguíneos e diminui a inflamação. Consuma pelo menos 2 vezes na semana.
- Castanhas: são ricas em vitaminas, fibras e gorduras boas, as castanhas auxiliam a circulação sanguínea, ajuda a combater o câncer, protege o coração e promove o crecimento muscular. É recomendado uma a duas unidades por dia.
METABOLISMO E ABSORÇÃO
A varfarina é metabolizada no fígado por meio da hidroxilação e conjugação realizada por enzimas microssomais. É absorvida por completo, chegando à circulação sanguínea nas primeiras quatro horas, e em 24 horas inicia o efeito anticoagulante.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
As drogas que interagem com a ação da varfarina podem tanto potencializar, como inibir a atividade coagulante (Tabela 4). A interação farmacológica ocorre com a inibição da atividade da droga e no trato digestivo. Com o aumento da produção de enzimas hepáticas ou redução da capacidade de ligação da varfarina às proteínas plasmáticas, consequentemente aumenta a quantidade da droga livre no plasma.
- Fitoterápicos com efeito anticoagulante em potencial: alfafa, angélica, semente de anis, arnica, aipo, boldo, camomila, castanha-da-Índia, dente-de-leão, gengibre, gingko biloba, salsa, tamarindo, salgueiro, rábano, urtiga, álamo e sálvia.
- Fitoterápicos com propriedades coagulantes ou fibrinolíticas: agrimônia, visco, milefólio e ginseng.
- Fatores que reduzem o efeito anticoagulante: ganho de peso, diarréia, vômito e idade inferior a 40 anos. Altas doses de vitamina K na dieta, pois resultam em estado de coagulação fora do limite terapêutico. Portanto, deve-se ter um controle dos alimentos fontes de vitamina K, mantendo um limiar adequado.
A presença das AVK, juntamente com o baixo consumo de vitamina K na dieta, parece afetar mais intensamente a osteocalcina descarboxilada.
Outras substâncias que influência na Trombose:
- Vitamina E: aumenta a resistência da LDL (Low Density Lipoproteins, que significa lipoproteínas de baixa densidade, também chamado de "mau colesterol”) à oxidação e diminui a citotoxidade da LDL oxidada, uma dificuldade em relacionar seu efeito aterosclerose pode estar no fato de que doenças cardiovasculares envolvem não apenas a formação da placa, mas também sua ruptura com trombose.
- Folato: é o termo genérico usado para componentes que tem estrutura e função semelhantes do ácido fólico. Os mamíferos não tem a enzima necessária para sintetizar o folato, dependem da dieta para obtê-los. Exemplo: vegetais de folhas verdes, legumes, cogumelos e o fígado. A relação entre o folato e as doenças cardiovasculares é explorada devido ao seu efeito sobre a homocisteína, considerada um fator de risco independente para doenças cardíacas, provavelmente, trombose cerebral, mas os resultados de estudos são controversos. O ácido fólico é necessário para a metilação da homocisteína para metionina. Níveis séricos diminuídos de folato estão associados com a concentração aumentada de homocisteina, a suplementação com folato reduz esses níveis. A homocisteina é um aminoácido sulfidril formado durante a conversão de metionina para cistina, pode ser toxica para o endotélio. É pró-trombótica estimula a produção de colágeno e diminui a disponibilidade de óxido nítrico.
- Flavonóides e outros fitoquímicos: são antioxidades polifenólicos que estão presentes em diversos alimentos de origem vegetal. Exemplos: chá, maçã e alho. Alguns estudos indicam a existência de associação inversa entre o teor de flavonoides na dieta e o risco de doenças cardiovasculares, provavelmente trombose cerebral, contudo não se deve descartar o eventual efeito de confusão por outros fatores. Já as frutas e vegetais tem outros fitoquímicos que contêm propriedades protetoras (fitoestrógenos e sulfido). 
- Alguns minerais: a elevação da pressão arterial é o principal fator de doenças cardiovasculares, principalmente trombose cerebral. Dos muitos fatores de risco dietéticos associados à HÁ, tais como, sódio, potássio, cálcio e o magnésio. Já os protetores são: selênio, cobre e zinco.
CONCLUSÃO:
Trombose é a formação de um coágulo de sangue dentro de algum vaso do corpo humano. Pode ser chamada de trombose venosa ou trombose arterial. 
A trombose venosa e a arterial possuem causas diferentes. A venosa profunda ocorre principalmente nos vasos nas pernas e pode levar à embolia pulmonar (ou bloqueio da artéria do pulmão) que, se não diagnosticada e tratada a tempo, pode levar a óbito.
Já a trombose arterial costuma acontecer mais como a chamada a trombose cerebral, conhecida popularmente como Acidente Vascular Cerebral (AVC). Ele ocorre quando existe uma obstrução de alguma artéria cerebral, o que normalmente leva a um infarto cerebral e também à morte.
Os principais sinais da trombose são o inchaço com endurecimento da panturrilha, palidez, cianose (cor azulada), veias superficiais dilatadas e aumento da circunferência medida da perna afetada, entre outros. Entre os principais sintomas, estão a dor local e a dificuldade de locomoção.
No tratamento da trombose são utilizados medicamentos anticoagulantes como a varfarina que atua no processo de coagulação, evitando a formação de trombos, ela compete com a vitamina K limitando a produção dos fatores anticoagulantes tornando difícil a manutenção do tratamento devido às alterações causadas. A vitamina K é lipossolúvel e atua principalmente na coagulação, e é encontrada em vegetais folhosos verde-escuro, como espinafre, alface escura, brócolis e também nos óleos vegetais.
A administração de medicação anticoagulante tem efeito contrário a ação da vitamina K no organismo, o que acaba por interromper a ação da medicação e causar variação no nível de coagulação sanguínea, assim sendo, o consumo de alimentos fontes de vitamina K deve ser reduzido e/ou evitado enquanto o indivíduo realiza tratamento com a medicação anticoagulante, por este motivo, é necessário um acompanhamento adequado da ingestão da vitamina K, é preciso o auxílio do nutricionista. 
REFERÊNCIAS
- BRANDÃO,Gustavo Muçouçah Sampaio.Trombose venosa profunda aguda: avaliação prospectiva do início do processo de recanalização das veias dos membros inferiores pelo mapeamento dúplex em cores. 2011. 116 f. Dissertação (Mestrado Bases Gerais da Cirurgia) – Faculdade de 
Medicina de Universidade Estadual Paulista, Botucatu. Disponível em http://base.repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/93854/brandao_gms_me_botfm.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em 24 Agosto 2018.
- CARPENITO-MOYET, Lynda Juall Carpenito-Moyet. Diagnóstico de Enfermagem – Aplicação à prática clínica. 13ª edição. Ed Artmed. Porto Alegre, 2012.
- CHEMIN, Sandra M.; MURA Joana DÁrc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 2ª Edição. Ed ROCA LTDA. São Paulo, 2010.
- FERREIRA, Sara Margarida Alexandre. A Importância das interacções medicamento-alimento no controlo da terapêutica com varfarina.2012. f. 94. Dissertação(Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas) -Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, Faculdade de Ciências e Tecnologias da Saúde, Lisboa. Disponível em http://recil.grupolusofona.pt/bitstream/handle/10437/3068/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20-%20A%20Import%C3%A2ncia%20das%20Interac%C3%A7%C3%B5es%20Medicamento-Alimento%20no%20Controlo%20da%20Terap%C3%AAutica%20com%20Varfarina.pdf?sequence=1- KAC, Gilberto. Epidemiologia nutricional. 20ª edição. Editora Fiocruz/Atheneu. Rio de Janeiro, 2007.
- KLACK, Karin; CARVALHO, Jozélio Freire.Vitamina K: Metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina.Rev. Bras. Reumatol. São Paulo, v. 46, n. 6, Nov./Dez. 2006. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S048250042006000600007&script=sci_arttext>. 
- ROBBINS E COTRAN, bases patológicas das doenças / Vinay Kumar... [et al.] ; [tradução de Patricia Dias Fernandes... et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
- PELEGRINO, Flávia Martinelli; DANTAS, Rosana Aparecida Spadotiet al. Perfil sócio demográfico e clínico de pacientes em uso de anticoagulante oral. Rev. Gaúcha Enferm. (Online), Porto Alegre, v. 31, n. 1, Mar. 2010. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472010000100017>. 
- ZUCHINALI, Priccila.Papel do Poliformismo do Gene VKORC1 no efeito da suplementação oral e vitamina K em pacientes hiperanticoagulados.2012. f. 67.Dissertação (Mestrado em Ciências Cardiovasculares) - Curso de pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. Disponível em <http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/60795>. Acesso em 24 Agosto 2018.