Seminário demenica, transtorno cognitivo leve e demencias reversivesi

Prévia do material em texto

CONCEITOS DE DEMÊNCIA, TRANSTORNO COGNITIVO LEVE E DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS
CONCEITO DE DEMÊNCIA
Conceito de demência 
A demência é uma síndrome que se caracteriza pelo declínio da memória associado a déficit de, pelo menos, uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do indivíduo.
É uma doença neurodegenerativa de etiologia incerta com aspectos neuropatológicos e neuroquímicos incertos.
Ainda não se pode falar de cura para essa doença, então o melhor a ser feito é a prevenção.
Classificação
As demências podem ser divididas em categorias diversas: degenerativas e não degenerativas, corticais e subcorticais, com início precoce e tardio, reversíveis ou irreversíveis e rapidamente ou lentamente progressiva.
Epidemiologia
 É um problema médico social que vem dobrando sua prevalência a cada 5 anos, a partir dos 65 anos de idade. À medida que a população global envelhece, espera-se que a prevalência de demência aumente nas próximas décadas, especialmente em países de renda baixa a média.
 Em uma análise multivariada, observou-se uma prevalência no sexo feminino e em analfabetos. E as principais causas são Doença de Alzheimer, demência vascular e associação entre as duas.
 O Brasil tem a sua população de idosos cada vez maior, e a população com mais de 60 anos deve atingir em 2050, 22,7% da população geral, o que por consequência aumenta a incidência de demência no nosso país. 				
Fatores de risco
	A maioria das demências se desenvolve por mecanismos fisiopatológicos multifatoriais. Portanto, são vários os fatores de risco envolvidos, modificáveis ou não, sendo algum deles com maior especificidade para determinadas etiologias. 
	
	Idade
	História Familiar
	Mutações genéticas
	Transtorno Cognitivo Leve
	Cardiovasculares: HAS, tabagismo, obesidade, DM, hipercolesterolemia
	Doença de Alzheimer
	SIM
	SIM
	ApoE4, PSEN1, PSEN2, APP
	Amnéstico
	SIM
	Demência Vascular
	SIM
	SIM
	ApoE4 (?), NOTCH3
	Não amnéstico
	SIM
	Demência com corpos de Lewy
	SIM
	SIM
	-
	Não amnéstico
	-
	Demência frontotemporal
	SIM
	SIM
	MAPT, GRN, C9ORF72
	Não amnéstico
	-
The Lancet Comission estima que aproximadamente 35% dos casos de demência são atribuíveis a uma combinação de nove fatores de risco potencialmente modificáveis: baixo nível de escolaridade, hipertensão na meia idade, obesidade da meia-idade, perda auditiva, depressão tardia, diabetes, inatividade física, tabagismo e isolamento social. 
Idade: a idade continua a ser o fator de risco mais forte para a demência, particularmente para a doença de Alzheimer (DA). A incidência de DA duplica aproximadamente a cada 10 anos após os 60 anos de idade. No geral, aproximadamente 85% dos casos de demência ocorrem em adultos com 75 anos de idade ou mais. A demência é estimada como sendo presente na metade de dois terços dos residentes de asilos.
Fatores Genéticos: os fatores de risco genéticos para demência são estudados melhor na doença de Alzheimer (DA) porque é a demência mais prevalente e os dados de um grande número de casos estão disponíveis. O risco genético desempenha um papel importante na DA, mesmo nos chamados casos esporádicos ou tardios. Uma história parental de demência está associada a um aumento de aproximadamente duas vezes no risco relativo de demência e DA, independente de fatores genéticos conhecidos. Estimativas de risco diminuem gradualmente com o avanço da idade dos pais no diagnóstico de demência, com pouco ou nenhum risco aumentado quando um dos pais é diagnosticado após os 80 anos de idade. Uma história familiar de demência está comumente presente em pacientes com demência frontotemporal (DFT) também. Mutações em genes como C9ORF72, MAPT e GRN juntos explicam aproximadamente 15% dos familiares FTD.
Transtorno cognitivo leve: o transtorno cognitivo leve pode ser considerado um fator de risco para demência na medida em que muitas vezes é um estado precursor para demência.
Lesões isquêmicas ou hemorrágicas: aproximadamente 10% dos pacientes desenvolvem demência após um primeiro acidente vascular cerebral e até um terço dos pacientes desenvolvem demência após acidente vascular cerebral recorrente. Os fatores de risco para demência em pacientes com AVC incluem idade avançada, comprometimento cognitivo pré-mórbido e acidente vascular cerebral recorrente. 
Sobreviventes de hemorragia intracraniana espontânea também estão em risco aumentado de demência incidente. Sangramentos cerebrais subclínicos que podem ser um marcador de dano cerebral causado por doenças vasculares e amilóides, também têm sido associados com o aumento do risco de demência, incluindo Doença de Alzheimer. 
Cardiovasculares: fatores de risco vasculares têm sido associados ao aumento do risco de declínio cognitivo e demência. Os graus mais fortes de associação entre esses fatores de risco e declínio cognitivo no final da vida têm sido encontrado em estudos que identificam o fator de risco na meia-idade e não na vida tardia [27-30]. Em um prospectivo longitudinal estudo de mais de 15.000 adultos matriculados entre 44 e 66 anos de idade e acompanhados por 25 anos, diabetes (taxa de risco [HR] 1,8), tabagismo (HR 1,14), hipertensão (HR 1,4) e pré-hipertensão (HR 1,3) estavam independentemente associados ao aumento do risco de demência [30]. O agrupamento de fatores de risco também pode ser importante [31,32].
Diabetes: Um grande número de estudos prospetivos de coorte populacionais descobriu que diabetes está associado a um aumento de aproximadamente 1,5 a 2 vezes no risco relativo de declínio cognitivo e demência mais tarde na vida. 
A associação está presente tanto na demência vascular quanto na DA, embora a magnitude do risco pode ser maior para a demência vascular. Níveis mais elevados de glicose também foram associados com risco de comprometimento cognitivo e demência em indivíduos não diabéticos, implicando resistência à insulina mais amplamente. Entre os pacientes com diabetes, uma correlação inversa foi observada entre os níveis de hemoglobina glicada (A1C) e algumas medidas cognitivas, sugerindo que o pior controle glicêmico pode estar associado a declínio cognitivo. O trabalho ‘’Glucose Levels and Risk of Dementia’’ publicado em 2013 no The New England Journal of Medicine confirma a suspeita de que níveis mais altos de glicose podem ser um fator de risco para demência, mesmo entre as pessoas sem diabetes. 
O mecanismo pelo qual o diabetes pode aumentar o risco de demência é incerto, e não parece ser mediado inteiramente por doença vascular. Enquanto alguns estudos clinicopatológicos sugerem que a diabetes está associada à doença cerebrovascular, mas não à patologia de Alzheimer, outros demonstram que níveis elevados de glicose estão associados com atrofia do hipocampo, achado mais comumente associado à DA. Além disso, acredita-se que a resistência periférica da insulina causa uma diminuição na produção de insulina no cérebro, o que pode prejudicam a depuração amilóide. 
Hipercolesterolemia - ainda há estudos controversos, mas a maioria acredita que a hipercolesterolemia pode aumentar o risco de demência, DA e demência vascular.
Hipertensão - Entre os fatores de risco cardiometabólicos, a hipertensão pode ser o mais importante modificável fator de risco para demência. Embora a relação entre pressão arterial e risco de demência seja complexa e não-linear, a preponderância de evidências sugere que a hipertensão está associada a um aumento de 1,5 vezes no risco relativo de demência, especialmente quando presente na meia-idade. É provável que a hipertensão aumenta o risco de demência, em parte, aumentando o risco de acidente vascular cerebral e demência por infartos múltiplos. Alterações no fluxo sanguíneo cerebral regional, espessamento e rigidez dos vasos e alterações na a flexibilidade induzida pela hipertensão crônica também são causas prováveis.Obesidade e índice de massa corporal - Os estudos que encontraram uma associação entre obesidade e demência usualmente mediram o IMC ou a adiposidade no meio da vida, e não no final da vida. A maioria desses estudos, descobriram que a obesidade na meia-idade aumenta o risco relativo de demência mais tarde na vida em aproximadamente 50%. Por outro lado, a perda de peso no final da vida parece preceder mais de perto o diagnóstico de comprometimento cognitivo leve ou demência.
Doença vascular - doença cardiovascular manifestada clinicamente, ou marcadores da doença aterosclerótica, podem identificar indivíduos em risco de declínio cognitivo e demência. A associação foi demonstrada para uma ampla gama de marcadores de risco cardiovascular ou doença, incluindo: história de infarto do miocárdio ou outra doença vascular, aterosclerose carotídea (placa visualizada e espessura medial da íntima), extensão do cálcio da artéria coronária, sinais microvasculares da retina e retinopatia, aterosclerose intracraniana
Tabagismo - Dados sobre o impacto do tabagismo no risco de demência são conflitantes. Embora muitos estudos prospectivos tenham constatado que o fumo em pessoas de meia-idade e idosos está associado a um risco aumentado de demência, a associação nem sempre permanece significativa após o ajuste para outros fatores de risco cardiovascular. Uma associação entre a exposição ambiental à fumaça do tabaco e a demência também foi observada em alguns, mas não em todos estudos. Uma meta-análise de 19 estudos com pelo menos 12 meses de acompanhamento concluiu que fumantes idosos têm risco aumentado de DA, demência vascular e qualquer demência, com risco relativo de 1,27 (IC95% 1,02-1,60) a 1,79 ( IC 95% 1,43-2,23). O tabagismo atual também foi associado a maiores declínios anuais nos escores do Mini-Mental. 
A modificação do efeito pelo genótipo APOE e4 pode explicar, pelo menos em parte, os resultados conflitantes. Em duas coortes de base populacional, o tabagismo foi associado ao declínio da memória ou DA em pacientes sem, mas não com o alelo APOE e4. Uma possível explicação pode ser que, como a APOE e4 é um fator de risco tão forte para a DA, uma associação entre a DA e o tabagismo não pode ser vista em sua presença. Além disso, os portadores de APOE e4 com DA têm menos sítios de ligação ao receptor nicotínico do que os não portadores, sugerindo que pode ser uma modificação biológica direta do efeito do tabagismo associado ao genótipo APOE.
Estilo de vida: os possíveis mecanismos pelos quais o estilo de vida pode afetar o risco de demência são especulativos, mas três hipóteses biologicamente plausíveis surgiram:
A hipótese da reserva cognitiva sugere que a atividade mental, a aprendizagem e a interação social impedem ou reduzem os déficits cognitivos ativando a plasticidade cerebral e melhorando a sinaptogênese e talvez neurogênese. A atividade física pode melhorar os componentes cerebrais vasculares e não neuronais que neurônios. A hipótese da reserva cognitiva é apoiada pelo efeito aparente da educação sobre o risco de demência.
A hipótese vascular sugere que a atividade social, mental e física previne ou reduz a demência através da redução de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral. 
A hipótese de estresse sugere que indivíduos ativos têm estados emocionais mais positivos ao estresse, levando a uma menor suscetibilidade à DA. O aumento do estresse pode resultar no amortecimento de controle de retroalimentação do eixo adrenocortical através da regulação negativa dos receptores de corticosteróides hipocampais, resultando em altos níveis de cortisol, atrofia do hipocampo e cognição prejudicada.
	O estilo de vida e os níveis de atividade são claramente modificáveis ​​e podem apresentar opções para diminuir o risco de alterações cognitivas e demência.
Baixo nível educacional - Níveis mais baixos de educação têm sido associados a um risco aumentado de demência [158-160]. Em uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais, foi associada a um aumento de 1,6 vezes no risco relativo de demência comparado com níveis mais altos de educação. Acredita-se que a baixa escolaridade aumenta a vulnerabilidade ao declínio cognitivo por falta de reserva cognitiva. Em outras palavras, para um dado fardo de alterações neuropatológicas amiloides no cérebro, indivíduos com níveis mais altos de educação podem mostrar menos declínio cognitivo ou atraso na demência clínica em comparação com aqueles com níveis mais baixos de escolaridade. 
Inatividade física - Em uma revisão sistemática de 15 estudos prospectivos em mais de 30.000 indivíduos sem demência, o envolvimento em pelo menos um nível baixo a moderado de atividade física foi associado a 35% de redução no risco relativo de declínio cognitivo ao longo de 1 a 12 anos de acompanhamento. 
Isolamento social - O isolamento social pode ser um sintoma prodrômico de demência, mas evidências crescentes sugerem que também pode ser um fator de risco para demência, possivelmente por um aumento no risco de hipertensão, doença coronariana e depressão.
Outros:
 Fibrilação atrial - A fibrilação atrial tem sido associada a um risco aumentado de demência incidente, independente do acidente vascular cerebral. Meta-análises de estudos prospectivos observacionais têm gerou uma taxa de risco (HR) de 1,4.
 
 Álcool - Os dados sobre o uso de álcool e o risco de demência são mistos. O abuso de álcool está associado com cognitivo disfunção e demência. Embora haja alguma evidência de que a ingestão leve a moderada possa ser protetora, isso se baseia estudos observacionais e os resultados foram inconsistentes.
 Doença renal crônica - A disfunção renal está associada a um aumento modesto na taxa de declínio e incidência de demência em idosos, possivelmente devido a fatores de risco compartilhados, como o doença, diabetes e hipertensão.
 Depressão - A depressão maior no idoso está associada frequentemente à deterioração cognitiva. Déficits cognitivos leves na memória, na velocidade de processamento e no funcionamento executivo são particularmente comuns e, quando presentes, estão associados à pior resposta ao tratamento antidepressivo, além de maiores chances de recaída e de incapacidade funcional. A depressão geriátrica pode apresentar-se concomitante ou mesmo preceder às síndromes demenciais.
 Estrogênios - O papel dos estrogênios e terapia de reposição hormonal na cognição permanece instável. O estrogênio foi sentido anteriormente como um fator de proteção, baseado em estudos epidemiológicos descritivos e possíveis efeitos protetores em modelos laboratoriais de envelhecimento. No entanto, a Women's Health Initiative Memory Study (WHIMS) descobriu que os estrogênios não proporcionavam benefícios, mas estavam associados a um risco aumentado de demência em um grupo de baixo risco. Assim, os estrogênios não podem ser recomendados como terapia preventiva baseada evidência atual.
 Comprometimento da marcha - A deficiência da marcha foi identificada como um fator de risco para demência, particularmente Doença de Alzheimer. Isso foi ilustrado em um estudo prospectivo de 422 pacientes residentes na comunidade com idade superior a 75 anos que não tinham demência no início do estudo. Anormalidades neurológicas da marcha estavam presentes em 85 pacientes na entrada do estudo. Durante uma mediana de 6,6 anos de acompanhamento, houve 125 casos recém-diagnosticados de demência. Pacientes com anormalidades da marcha (por exemplo, marcha instável, marcha frontal, marcha hemiparética) tiveram risco de desenvolver qualquer demência em comparação com pacientes sem anormalidades na marcha (HR 1,96; IC95% 1,30- 2,96). O risco foi aumentado para não-Alzheimer (HR 3,51, 95% CI 1,98-6,24), mas não a demência de Alzheimer. Combinado com queixas cognitivas, a desaceleração da marcha pode ser um estado precursor da demência, semelhante à comprometimento cognitivo leve. Alguns propuseram chamar esse estado de síndrome de risco cognitivo motor, definida como a presençade queixas cognitivas e marcha lenta em indivíduos mais velhos sem demência ou incapacidade de mobilidade.
 Traumatismo craniano - Traumatismo craniano leve repetitivo sustentado no futebol americano, no boxe ou em outros tipos de atividades de alto risco podem resultar em encefalopatia traumática crônica, manifestada por problemas comportamentais e de humor, comprometimento cognitivo, parkinsonismo e outras anormalidades da fala e da marcha. 
Fatores protetores
A demência não só afeta diretamente o indivíduo afetado, mas também a qualidade de vida de seus familiares, devido a dependência crescente e mudanças no comportamento. Além disso, afeta a sociedade em geral porque as pessoas com demência também requerem cuidados de saúde e sociais. O custo global da demência de 2015 foi estimado como sendo US $ 818 bilhões, e esse número continuará aumentando como o número de pessoas com demência aumenta. Cerca de 85% dos custos estão relacionados à família e ao social, e não aos cuidados médicos. 
Diante de tal fato, medidas preventivas são essenciais como tentativa de modificação do curso da doença. Porém, vale lembrar que a existência de fatores de risco potencialmente modificáveis não significa que toda a demência é evitável ou tratável, mas ainda assim a prevenção não pode ser ignorada. 
Os fatores protetores, considerados como medidas preventivas devem atuar diretamente nos fatores de risco modificáveis, instituindo: prática de exercícios físicos regularmente; redução de peso; educação; treinamento cognitivo; vida social ativa; tratamento de comorbidades como hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia; cessar tabagismo; combate a depressão; dieta do mediterrâneo; entre outras.
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome demencial é clínico, baseado em avaliação objetiva do desempenho cognitivo e funcional. As metas chave da evolução clínica primária devem ser estabelecer se uma síndrome demencial está presente ou não, caracterizar os domínios cognitivos acometidos, a gravidade desse acometimento e seu prejuízo funcional, o modo de evolução do declínio cognitivo e determinar a etiologia para definir o tratamento adequado. Por vezes mais de uma avaliação ou consulta é necessária para abarcar todos esses aspectos.
Durante a entrevista é interessante já observar algumas possíveis alterações de linguagem, como a fluência ao falar, se ocorrem pausas ou dificuldade de nomeação, assim como aspectos da memória como dificuldade de lembrar onde guardou objetos, repetir as mesmas histórias várias vezes para pessoas de seu convívio. Observar também a presença de confabulações e se há percepção das próprias dificuldades. 
Por outro lado, quando as queixas de memória são muito bem pontuadas e isso parece trazer bastante medo em relação a certo diagnóstico, um quadro comportamental como ansiedade ou depressão subjacente é sugerido. Alterações comportamentais são comuns em pacientes com síndromes demenciais e devem ser bem explorados, pois podem fornecer pistas importantes para o diagnóstico. 
Ainda na anamnese, é preciso investigar adequadamente os antecedentes pessoais, tais como doenças sistêmicas (doenças tireoidianas, hepáticas, reumatológicas, cardiovasculares), doenças neurológicas prévias, medicações utilizadas (ex antipsicóticos ou anticolinérgicos) ou hábitos de vida como etilismo. Questionar sobre história familiar de demência e de consanguinidade, sobretudo para um paciente que possua quadro comportamental ou cognitivo de início prévio aos 65 anos. 
No intuito de caracterizar o declínio funcional, é adequado avaliar as atividades de vida diária, as básicas (higiene, alimentar-se sozinho, vestir-se sozinho, continência urinária e fecal) e as instrumentais (preparar refeições, pagar contas, cuidar das próprias finanças, limpar a casa, fazer compras), sempre comparando com o nível cognitivo prévio do indivíduo avaliado. Após anamnese, o próximo passo é o exame neurológico geral e cognitivo aprofundados. 
A avaliação cognitiva inicial de indivíduos com suspeita de demência deve incluir testes de rastreio:
 Mini Exame do Estado Mental: é o mais utilizado. Avalia orientação temporoespacial, memória, cálculo linguagem e habilidades construtivas. Seu resultado é altamente relacionado com o grau de escolaridade do paciente. A pontuação máxima é de 30 pontos. Para analfabetos a nota de corte é de 19 pontos. Para os que tem 1 a 3 anos de escolaridade a nota é de 23 e para os que tem 4 a 7 anos a nota é de 24 pontos. E para os com mais de 7 anos de escolaridade, 28 e a pontuação de corte.
Teste do Relógio: avalia funções executivas e habilidades visuo-espaciais. A nota de corte é diferenciada de acordo com a escolaridade do paciente. A pontuação máxima é de 5 pontos e a nota de corte é 3.
Fluência verbal: fornece informações sobre a capacidade de armazenamento do sistema de memória semântica e de organizar o pensamento, além da habilidade de recuperar informações guardadas na memória e do processamento de funções executivas. Envolve geração do maior número de palavras possíveis de uma mesma categoria semântica (por exemplo animais) em período de tempo fixado (1 minuto). A interpretação é a contagem do número de itens, excluindo as repetições, as oposições regulares de gênero (p. ex., gato/gata computa apenas 1 e boi/vaca computa 2). Nota de corte: < 9 para analfabetos; <12 para escolaridade de 1 a 7 anos; <13 para escolaridade > 7 anos.
Escala de Depressão Geriátrica (EDG): como a depressão pode ser considerada fator de risco para demência, ou até mesmo uma manifestação concomitante ao quadro, a avaliação da depressão do paciente é imprescindível. A partir de perguntas negativas ou positivas sobre a vida dos idosos a escala avalia o quadro depressivo. Em sua versão reduzida (15 questões), um paciente pode ser considerado deprimido pontuando 5 ou mais pontos, e deprimido grave a partir de 11 pontos. 
Escala de independência em atividades da vida diária (Katz): o conceito de capacidade funcional implica a habilidade para a realização de atividades que permitam ao indivíduo cuidar de si próprio e viver independentemente, constituindo-se no foco do exame do idoso e num indicador de saúde mais completo do que a morbidade, relacionando-se diretamente com a qualidade de vida. A escala consta de seis itens que medem o desempenho do indivíduo nas atividades de autocuidado, os quais obedecem a uma hierarquia de complexidade, da seguinte forma: alimentação, controle de esfíncteres, transferência, higiene pessoal, capacidade para se vestir e tomar banho.
Escala de Lawton: as questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar ou não as tarefas propostas e, se o faz com ajuda de outra pessoa. A pontuação máxima possível são 27 pontos. Existem três respostas possíveis as perguntas que variam de independência, dependência parcial ou dependência que consistem, respectivamente, nas seguintes possibilidades: sem ajuda, com ajuda parcial e não consegue. 
Exames complementares:
Durante o exame neurológico completo, devem-se buscar sinais importantes como parkinsonismo, outros transtornos do movimento, alterações na motricidade ocular, alterações de sensibilidade profunda, presença de reflexos primitivos, pesquisa de disautonomia, alterações da marcha, entre outros que possam sugerir uma determinada etiologia.
Durante a investigação complementar, após anamnese e exame físico, alguns exames iniciais são preconizados. O consenso da Academia Brasileira de Neurologia sugere uma ampla investigação para se afastarem causas secundárias e tratáveis, além de realizar exames de imagem como tomografia de crânio ou, preferencialmente, se possível, ressonância magnética de encéfalo. 
Inúmeras doenças podem causar demência. De forma simplificada, é possível classificá-las em dois grandes grupos: demências com ou sem comprometimento estrutural do SNC. As demências sem comprometimento estrutural do SNC são decorrentes de transtornos de origem tóxica ou metabólica que ocorrem secundariamente a doenças sistêmicas (ex: doençasendócrinas, hepáticas, renais) ou à ação de fármacos. Dessa forma, o diagnóstico etiológico nesse grupo de demências depende essencialmente de exames laboratoriais e de história clínica detalhada. As causas reversíveis e tratáveis principais seriam: deficiência de vitamina B12 e folato, hipotireoidismo, depressão (pseudodemência), doenças infecciosas (sífilis e tuberculose), hidrocefalia de pressão normal, tumores, hematoma subdural, intoxicação medicamentosa, etilismo, vasculites, hiperparatireoidismo, insuficiência adrenal, renal, hepática e pulmonar. 
O quadro apresenta os exames laboratoriais que estão indicados na investigação etiológica das demências, conforme recomendação do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia (2011):
	Hemograma Completo
	Vitamina B12
	Ureia e creatinina
	Ácido fólico
	Proteínas totais e frações
	Cálcio sérico
	Enzimas hepáticas
	Sorologia para sífilis
	T4 livre e TSH
	Sorologia para HIV (em pacientes menores que 60 anos ou com sintomas atípicos)
Deve-se ter em mente que comorbidades são muito comuns em idosos, e que a presença de condições como anemia, hipovitaminose, hipotireoidismo ou medicamentos em uso podem agravar a síndrome demencial causada pela DA ou por outra doença. Da mesma forma, a Academia Americana de Neurologia recomenda testagem de vitamina B12, hormônios tireoidianos, creatinina e hemograma. Testes como sorologia para HIV, assim como coleta do líquido cefalorraquidiano, por sua vez, ficam reservados para situações especiais e não para todos os casos. Alguma imagem estrutural como tomografia de crânio ou ressonância de crânio é igualmente recomendada. Adicionalmente, eletroencefalograma não é recomendado de rotina, apenas para casos específicos.
	O exame do LCR pode ser indicado em pacientes com demência com idade inferior a 65 anos, suspeita de doença infecciosa ou inflamatória do SNC, demência com apresentação atípica (ex: curso clínico rápido), hidrocefalia comunicante. Ele pode auxiliar no diagnóstico etiológico de formas específicas de demência rapidamente progressiva, as encefalopatias imunomediadas, por meio da detecção de anticorpos específicos. Além disso, nos últimos anos o exame de LCR tem se revelado um método bastante sensível e específico para o diagnóstico precoce da Doença de Alzheimer (dosagem as proteínas tau total, tau fosforilada e beta-amiloide).
	Outro exame complementar também indicado em situações específicas é o eletroencefalograma, que pode ser útil no diagnóstico diferencial entre demência e delirium, no diagnóstico de algumas encefalopatias metabólicas, identificação da atividade epileptogênica subclínica, entre outras. 
	Exames de neuroimagem estrutural (TC e RNM de crânio) são fundamentais para o diagnóstico específico de demências secundárias, como doença cerebrovascular, hidrocefalia, infecções e tumores. 
	Já as demências primárias ou degenerativas que embora possam cursar com síndrome demencial como manifestação clínica principal, em geral tem como características clínica predominante a presença de sinais motores, alterações do equilíbrio e da marcha, entre outros. Nesses casos, portanto, o exame neurológico constitui a principal ferramenta diagnóstica. 
Diagnóstico Diferencial
Fonte: FREITAS, Elizabete Viana de; PY, Ligia. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 4. ed., 2018. 331 p. v. 1. 
Tratamento
Farmacológico: o tratamento farmacológico vai depender do tipo de demência diagnosticada.
Não farmacológico:
Nutrição: a nutrição inadequada é comum em pacientes com doença de Alzheimer (DA) e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade [30]. Intervenções como suplementos nutricionais orais podem melhorar o peso e a massa livre de gordura [31]. Uma revisão sistemática descobriu que o fornecimento de suplementos de alto teor calórico pode ajudar no ganho de peso em pacientes com demência; no entanto, os dados disponíveis limitados não apoiaram um benefício em relação aos resultados funcionais e de sobrevida. Outras intervenções (estimulantes do apetite, alimentação assistida) foram menos claramente associadas ao ganho de peso.
Reabilitação cognitiva: a reabilitação cognitiva visa ajudar os pacientes nos estágios iniciais da demência a manterem a memória e a função cognitiva superior e a elaborar estratégias para compensar o declínio da função. Estudos sobre a eficácia desta abordagem são limitados pela falta de técnicas padronizadas
Terapia ocupacional: em um estudo randomizado, 68 de 135 pacientes residentes na comunidade com demência leve a moderada foram designados para receber 10 sessões de terapia ocupacional durante cinco semanas.
Controle do fator de risco: a identificação e o tratamento dos fatores de risco para acidente vascular cerebral, doença cardiovascular e demência podem representar uma estratégia importante para diminuir a incidência de demência e retardar a progressão do declínio cognitivo.
Prevenção
Estilo de vida e atividade: com base em evidências epidemiológicas e plausibilidade biológica quanto à relação entre um estilo de vida saudável e risco de demência (bem como outros benefícios à saúde), encorajamos os pacientes a manter ou aumentar a atividade física, exercícios, atividades cognitivas de lazer e interação social.
Exercícios físicos: alguns estudos são controversos sobre a eficácia da prática de atividade física na prevenção da demência.
Treinamento cognitivo - Várias intervenções cognitivas, incluindo treinamento de memória, o uso de estímulos de memória externa e ajudas organizacionais, mostraram efeitos positivos a curto prazo na cognição em idosos saudáveis, mas os impactos a longo prazo são menos claros.
TRANSTORNO COGNITIVO LEVE (TCL)
O envelhecimento normal engloba um declínio gradual nas funções cognitivas, dependentes de processos neurobiológicos que se alteram com a idade. Alterações da memória, principalmente as que se refletem em dificuldade para recordar nomes, telefones e objetos guardados são as que mais chamam atenção das pessoas. 
O declínio cognitivo que acompanha a idade tem início e progressão extremamente variáveis, dependendo de fatores educacionais, de saúde e de personalidade, assim como de nível intelectual global e de capacidades mentais específicas do indivíduo. 
Definição
O conceito de transtorno cognitivo leve (TCL) foi proposto para se referir a indivíduos idosos não demenciados, portadores de um leve déficit cognitivo que se expressa em alterações de memória ou de outras funções cognitivas. Em adição ao critério usual de exclusão de demência (APA, 2013), o seu conjunto de critérios diagnósticos inclui: queixa de memória, relatada pelo paciente ou por um familiar; escore levemente rebaixado em instrumentos de estadiamento global., tais como o Global Deterioration Scale ou o Clinical Dementia Rating [CDR 0,5]; pontuação em testes de memória correspondente a menos 1,5 desvio-padrão em relação à média de indivíduos de sua idade e escolaridade; e escore de pelo menos 24 pontos no Miniexame do Estado Mental ou de 123 pontos na Dementia Rating Scale (DRS).
Um dos critérios para exclusão de demência consiste na preservação da capacidade de o indivíduo desempenhar suas atividades instrumentais de vida diária – um marcador diferencial entre pessoas sem demência e pessoas que já desenvolvem um quadro demencial. O TCL é uma condição heterogênea, podendo abranger alterações unicamente de memória recente, alterações de múltiplas funções cognitivas ou de uma função cognitiva que não envolva a memória. Embora um constructo recente e ainda em desenvolvimento, o TCL tem sido classificado em vários subtipos, com base em estudos populacionais, clínicos, correlatos neurobiológicos e curso do quadro ao longo do tempo.
Epidemiologia
Dados recentes mostram que o número de pessoas com 65 anos ou mais em todo o mundo situa-se em torno de 414 milhões, e que aumentará para 804 milhões em 2025 (Rocca, 2001). O desenvolvimento mundial, asmudanças na distribuição demográfica de determinados grupos de idade e, principalmente, a maior longevidade podem levar a um aumento significativo da prevalência de doenças relacionadas com a idade.
Estudos epidemiológicos sobre envelhecimento e deterioração cognitiva e funcional demonstram que o uso de critérios para a classificação de demência dá origem a três grupos de sujeitos: aqueles que são demenciados, aqueles que não são demenciados e um terceiro grupo de indivíduos que não podem ser classificados como normais ou demenciados, embora possuam prejuízo cognitivo, predominantemente mnêmico
Em um estudo epidemiológico longitudinal, desenvolvido em diversas cidades da Itália com uma amostra de 2.963 idosos, encontraram prevalência de 3,2% de TNL, com taxas mais baixas em pessoas com maior escolaridade e mais elevadas em pessoas mais velhas, não tendo sido verificada, contudo, diferença significativa entre homens e mulheres. Outros estudos mostram prevalência mais elevada de TNL, chegando a 15%, com variação entre 3 e 6% em cada subtipo – amnéstico, com múltiplos domínios cognitivos alterados e com um único domínio cognitivo, exceto memória. Esses resultados lançam um questionamento sobre a validade de se caracterizar o TNL como uma síndrome definida por alteração cognitiva associada ao envelhecimento.
Um artigo (7.) mostrou que O TCL é comum em populações de adultos mais velhos, embora as estimativas de estudo individuais variem significativamente devido a critérios diagnósticos, instrumentos de medição e populações de amostra diferentes. Com base em uma meta-análise de 34 estudos conduzidos pela Academia Americana de Neurologia, as prevalências estimadas por idade são: 60 anos a 64 anos: 6,7%; 65 a 69 anos: 8,4%; 70 a 74 anos: 10,1%; 75 a 79 anos: 14,8% e 80 a 84 anos: 25,2%.
Segundo esse mesmo artigo, as estimativas das taxas de incidência de MCI também variam; Uma variedade de estudos de coorte de base populacional relatou taxas de incidência em suas populações de idosos (> 65 a 75 anos) entre 14 e 111 por 1000 pacientes-ano. O MCI amnéstico (aMCI) parece ocorrer mais do que outros subtipos [44]. No Mayo Clinic Study of Aging, a incidência de MCI baseada na população em indivíduos com mais de 70 anos foi estimada em 5% a 6% ao ano.
Além do avanço da idade, fatores mais consistentemente associados a um aumento da prevalência de MCI incluem menor nível educacional, fatores de risco vasculares, incluindo hipertensão, diabetes na meia-idade, obesidade, História de acidente vascular cerebral ou doença cardíaca, presença de Genótipo epsilon 4 da apolipoproteína E (APOE) e sintomas neuropsiquiátricos (agitação, apatia, depressao, ansiedade).
Classificação
TCL subtipo amnéstico: nesta condição, atualmente a mais conhecida, o TCL restringe-se à alteração da memória recente, com 1,5 desvio-padrão abaixo da média esperada para a idade e escolaridade, e o indivíduo mantém globalmente intactas as outras funções cognitivas, além, obviamente, de desempenhar regularmente suas atividades instrumentais da vida diária. É pertinente destacar ainda que, segundo constatação de um estudo longitudinal de 8 anos, indivíduos com TNL, principalmente do tipo amnéstico, tendem a ter um número maior de comorbidades clínicas gerais em comparação com sujeitos normais, podendo, inclusive, evoluir com longevidade menor.
TCL com múltiplos domínios cognitivos alterados. Nesta condição, o indivíduo apresenta no mínimo dois domínios cognitivos simultaneamente comprometidos, com 1,5 desvio-padrão abaixo da média esperada para a idade e grau de escolaridade, sem, contudo, preencher os critérios clínicos para demência. Esta condição, menos estudada, vem ganhando espaço no meio científico e clínico. Existem testes neuropsicológicos apropriados para a identificação e mensuração das alterações dos diferentes domínios cognitivos.
TCL com alteração cognitiva única exceto memória. Constata-se esta condição quando ocorre a alteração de uma função cognitiva isolada, exceto memória, com 1,5 desvio-padrão abaixo da média esperada para a idade e escolaridade. Obviamente, o indivíduo não apresenta características clínicas compatíveis com quadro demencial.
TCL de origem vascular, cuja etiologia relaciona-se com doença cerebrovascular, particularmente com microinfartos cerebrais. Em um estudo canadense de base populacional, envolvendo 10.263 idosos da comunidade, encontraram prevalência de 1,45% com alteração cognitiva de etiologia vascular, sem demência. Depois de 2 anos, 27% desses sujeitos haviam evoluído para demência, e, após 5 anos, esta taxa elevou-se para 45% (para DA, vascular ou mista). Os fatores de risco do quadro são os mesmos da demência vascular, entre eles, hipertensão arterial, diabetes melito, arritmia cardíaca, hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia, tabagismo, sedentarismo e obesidade. O controle desses fatores contribui significativamente para a prevenção do TNL vascular, para melhor qualidade de vida e maior longevidade. Várias características semiológicas contribuem para a identificação do TNL vascular: bradipsiquismo, empobrecimento do pensamento abstrato, comprometimento da linguagem, atenção ou alterações das funções executivas, organização visuoespacial, memória episódica e memória de trabalho. 
Em um estudo que relaciona o desempenho em testes cognitivos com subsequente desenvolvimento de provável DA concluíram que existe uma fase pré-clínica de rebaixamento das funções cognitivas que precede em muitos anos o aparecimento da DA. As medidas de retenção de informação e raciocínio abstrato mostram-se os mais fortes preditores da DA quando o intervalo entre a avaliação inicial e o desenvolvimento da DA é longo.
A literatura mostra claramente que, embora as funções cognitivas possam estar dentro dos limites da normalidade, seu rebaixamento pode constituir um preditor da DA. Admite-se que, embora ofereçam pistas para se diferenciar TNL, forma pré-clínica de DA e declínio normal relacionado com o envelhecimento, a presença/ausência de alterações cognitivas nem sempre é suficiente para o diagnóstico, havendo necessidade de outros marcadores para uma diferenciação precoce.
Fatores de risco:
São os mesmo de demência: baixa escolaridade, idade avançada, fatores genéticos, hipertensão arterial, história de acidente vascular encefálico, sexo feminino, associação com incapacidade funcional, pouco contato social, atividade intelectual pobre, tabagismo, viver sozinho, sedentarismo e depressão.
Clínica
Os pacientes com transtorno cognitivo leve queixam-se primariamente de déficit de memória, principalmente os casos de amnésticos. As queixas subjetivas de memória demonstraram prever o declínio cognitivo, mesmo quando os pacientes parecem não apresentar através dos testes. Entretanto, elas também refletem o humor ou estado afetivo do paciente e então alguns estudos não as consideram como critério clínico ou como critério inespecífico. Além disso, é importante perceber que queixas de esquecimento como esquecer nomes por exemplo, são comuns em adultos.
Além das queixas cognitivas, os pacientes podem apresentar sintomas neuropsiquiátricos como apatia, disforia depressão, ansiedade, irritabilidade e agitação psicomotora. Pacientes com essas alterações de comportamento citadas, são mais prejudicados na cognição. Sobre a depressão ser um fator de risco e um sintoma, alguns estudos mostraram que a depressão está mais para uma manifestação precoce do transtorno cognitivo leve do que um fator de risco. 
Diagnóstico
O conceito de TCL foi proposto para se referir a indivíduos idosos não demenciados, portadores de um leve déficit cognitivo que se expressa em alterações de memória ou de outras funções cognitivas. Em adição ao critério usual de exclusão de demência (APA, 2013), o seu conjunto de critérios diagnóstico inclui: queixa de memória, relatada pelo paciente ou familiar; escore levemente rebaixado em instrumentos de estadiamento global, tais como Global Deterioration Scale [GDS 1,2,3] ou o Clinical DementiaRating [CDR 0,5]; pontuação em teste de memória correspondente a menos e 1,5 DP em relação à média de indivíduos de sua idade e escolaridade; escore de pelo menos 24 pontos no MEEM ou de 123 pontos na Dementia Rating Scale (DRS).
Um dos critérios para exclusão de demência consiste na preservação da capacidade do indivíduo desempenhar suas atividades instrumentais da vida diária – um marcador diferencial entre pessoas sem demência e pessoas que já desenvolveram demência. O TCL é uma condição heterogênea, podendo abranger alterações unicamente de memória recente, alterações de múltiplas funções cognitivas ou de uma função cognitiva que não envolva memória. 
O primeiro critério, queixa de memória, normalmente é a causa de procura do clínico por parte do paciente. Muitas vezes, entretanto, o paciente não é capaz de avaliar adequadamente suas próprias habilidades cognitivas. Portanto, recomenda-se que o declínio seja descrito e definido como base na investigação do clínico, e não exclusivamente baseado na informação espontânea do sujeito. O diagnóstico também pode ser facilitado pela contribuição de informantes para se identificarem déficits funcionais ou cognitivos, quando a demência ainda está em estado inicial. Frequentemente, um relato de um informante demonstra maior confiabilidade do que o autorrelato do paciente e pode auxiliar no entendimento do resultado da avaliação por testes cognitivos. O relato acerca de uma leve interferência nas atividades funcionais, decorrente de alterações cognitivas, pode ser indicativo de uma demência em estágio inicial. 
A história do paciente deve ser obtida de forma bastante cautelosa, já que as informações sobre o início e a natureza padrão do curso das dificuldades são importantes para o diagnóstico diferencial. Deve-se também procurar estimar as habilidades preexistentes, levando-se em consideração não apenas o relato do próprio paciente ou de um familiar, mas também a posição socioeconômica do sujeito, seu nível educacional e sua história ocupacional.
Os testes cognitivos de rastreio são pouco discriminativos quando utilizados especialmente em indivíduos com habilidade intelectual superior à média, já que eles podem apresentar um desempenho ‘’normal’’ a despeito da deterioração cognitiva já existente. Assim, técnicas de avaliação baseadas em relato de informantes, obtidas por conversas informais, por questionários estruturados ou por escalas semiestruturadas, são recursos valiosos e sensíveis, até mesmo a leves e precoces mudanças nos níveis de funcionamento, nas atividades do dia a dia. 
A mensuração do déficit de memória deve ser bastante cuidadosa. Embora possuam uma ampla popularidade na avaliação cognitiva das demências, instrumentos de rastreamento cognitivo, tais como o MEEM são altamente influenciados por fatores como idade, nível educacional e gênero, mostrando uma ampla margem de erros que permite a ocorrência de resultados falso-positivos e /ou falso-negativos. Isso frequentemente os torna não sensíveis ao TCL. Já instrumentos breves como, o teste do relógio, embora seja bastante oportuno por poder ser administrado em um breve período de tempo, também apresentam limitações, posto que focalizam aspectos limitados do funcionamento cognitivo. 
Instrumentos como o CDR (Hughes et al., 1982) são ferramentas auxiliares bastante úteis na identificação de pacientes com demência, sobretudo porque fornecem um parâmetro do nível socio-ocupacional e funcional prévio do sujeito. O CDR é uma escala de gravidade de 5 pontos: quando o CDR é igual a zero, o indivíduo é considerado normal; quando é 0,5 representa uma demência questionável, sugestiva; já as pontuações 1, 2 e 3 correspondem a demência leve, moderada e grave respectivamente. Embora o CDR 0,5 indique um déficit cognitivo leve, não necessariamente inclui ou exclui o diagnóstico de provável DA, isto é, o indivíduo com CDR 0,5 pode ser diagnosticado como TCL ou provável DA. 
As baterias neuropsicológicas (testes de memória verbal e não verbal, praxias, nomeação, estruturação e conteúdo de linguagem, fluência verbal, orientação visuo-espacial, atenção e funções executivas que incluem processos cognitivos como organização sequencial das ações, flexibilidade mental e raciocínio abstrato) são uma boa opção, pois tem se mostrado eficazes na identificação de pacientes com demência, principalmente nos indivíduos com maior risco de prejuízo cognitivo e com grau mais elevado de escolaridade. 
Tratamento
O tratamento deve ser direcionado na etiologia por trás da síndrome. 
Casos secundários a transtorno depressivo devem ser medicados com antidepressivos, distúrbios metabólicos, como hipotireoidismo, devem ser corrigidos, assim como hipovitaminoses, como a deficiência de vitamina B12. Uma causa controversa, porém, potencialmente tratável, recentemente sugerida como causa, é a apneia do sono. 
Embora algumas etiologias possam ser tratadas, não existe atualmente tratamento aprovado para o TCL.
Outros tratamentos como adesivos de nicotina, lítio e insulina intranasal ainda necessitam de maior evidência para o uso clínico.
Uma nova diretriz, publicada na edição online do Neurology, o jornal médico da American Academy of Neurology (Academia Americana de Neurologia), recomenda a realização de exercício, duas vezes por semana, para melhorar a memória de pessoas com transtorno cognitivo leve,os autores da orientação desenvolveram as recomendações atualizadas sobre Transtorno Cognitivo Leve, depois de rever todos os estudos disponíveis.
Pesquisas realizadas no período de seis meses mostraram que exercícios praticados ao menos duas vezes por semana podem ajudar pessoas os portadores de TCL como parte de uma abordagem global ao gerenciamento de seus sintomas.
Profissionais indicam a prática de exercício aeróbio como andar rápido e correr, por 150 minutos por semana — 30 minutos, cinco vezes ou 50 minutos, três vezes. O nível de esforço deve ser suficiente para que a pessoa transpire levemente, não precisa ser tão rigoroso que o impeça de respirar ou falar.
Outra atualização da diretriz aponta que médicos podem recomendar um treinamento cognitivo para portadores da doença. O treinamento cognitivo usa memória repetitiva e exercícios que podem ser feitos pessoalmente ou por computador, individualmente ou em pequenos grupos de raciocínio. Algumas pequenas evidências apontam que o treinamento cognitivo pode melhorar as medidas de avaliação da função cognitiva.
A diretriz não recomendou mudanças na dieta ou medicação, pois não existem medicamentos para Transtorno Cognitivo Leve.
É importante ressaltar para as famílias, que ficam ansiosas por tratamento medicamentoso que não há evidencia que os medicamentos ajam evitando ou revertendo os sintomas e que os mesmos possuem efeitos colaterais, sendo assim, os possíveis sintomas comportamentais, o alvo do tratamento
O acompanhamento desses pacientes a casa 6 meses é recomendado.
Prognóstico
Pacientes com comprometimento cognitivo leve, particularmente amnéstico parecem estar em maior risco de demência. Uma estimativa conservadora do risco é de 10% ao ano. Muitos pacientes, mas não todos, progridem para demência devido à doença de Alzheimer (DA).
Alguns doentes chegam a melhorar completamente durante o acompanhemento de até 3 anos, se uma causa tratável do TCL é identificada, mas a grande maioria das pessas irá progedir para demência.
DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS
Em muitos casos, a demência está relacionada com doenças neurodegenerativas cuja progressão, até ao momento, não pode ser interrompida, ou com acidentes vasculares cerebrais cujas lesões são irreversíveis. No entanto, em uma porcentagem de casos, as causas são potencialmente reversíveis, podendo responder em parte ou na totalidade a um tratamento específico. O termo ''demências potencialmente reversíveis'' ainda é muito utilizado, mas permanece sendo questionado, pois é recomendável que os diagnósticos não sejam rotulados como reversíveis ou tratáveis para não criar expectativa nos pacientesou em familiares de uma possível cura. Mesmo existindo controvérsias acerca do real potencial de reversibilidade de algumas etiologias, elas devem ser sempre identificadas e tratadas.
Aproximadamente 10% das demências podem ser reversíveis (Clarfield, 2003).
Elas podem ser divididas em três grandes grupos: (Maletta 1990)
Demências com comportamento estrutural do SNC (hidrocefalia de pressão normal, lesões expansivas, doenças infecciosas do SNC)
Condições médicas gerais: medicamentos, carências nutricionais, distúrbios hidroeletrolíticos, transtornos endócrinos, doenças sistêmicas, intoxicação por metais pesados.
Transtornos psiquiátricos: principalmente depressão maior.
Abordaremos a seguir as principais causas de demências potencialmente reversíveis. 
ENCEFALOPATIAS TÓXICAS
São consideradas a causa mais comum de demência reversíveis em idosos, frequentemente devido ao uso crônico de medicamentos com ação no SNC que desencadeiam alterações cognitivas. Os medicamentos podem ser causa de delirium em 17% e de demência em 1,5 a 10% dos casos de idosos com declínio cognitivo (Sentíes-Madrid e Estañol-Vidal, 2006). Alguns medicamentos constituem causa frequente de delirium, que pode cronificar-se e ocasionar demência; cerca de 10% dos pacientes com queixas cognitivas usam pelo menor um medicamento potencialmente indutor de demência. (Clarfield, 1988; Fick et al, 2015).
Os medicamentos podem levar à demência por ação direta ou exacerbar um quadro de declínio cognitivo preexistente, até mesmo em decorrência de doenças para as quais foram prescritos. Existe uma série de medicamentos capazes de induzir o declínio cognitivo:
 
Fonte: FREITAS, Elizabete Viana de; PY, Ligia. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 4. ed., 2018. 309 p. v.1
O uso crônico de medicamentos anticolinérgicos pode causar déficit cognitivo simulando demência. Em um estudo de base comunitária, entre 201 idosos, foi observado que aqueles em uso de medicamentos com atividade sérica colinérgica superior a 2,8pmol/mL tiveram 13x mais chance de ter um Mini Exame do Estado Mental menor que 24 pontos. Os efeitos anticolinérgicos são encontrados em uma ampla variedade de medicamentos, como antiparkinsonianos, antipsicóticos, antidepressivos e são frequentemente prescritos para idosos, com maiores riscos de declínio cognitivo e demência (Rogers, 2008; Fick et.al, 2015).
Quanto mais curta a duração dos sintomas, maiores as chances de regressão de declínio cognitivo com a suspensão dos medicamentos suspeitos. É aconselhável, sempre que possível, substituir os medicamentos que tenham potencial para causar delirium ou demência. Ainda que não sejam eles os responsáveis, sua retirada pode minimizar os sintomas presentes, havendo uma reversão parcial. Outra estratégia importante para o tratamento de qualquer condição clínica, especialmente em idosos, é selecionar para a prescrição os medicamentos sem interações farmacológicas e evitar a polifarmácia indevida.
O uso crônico de benzodiazepínicos, comum nas faixas etárias mais avançadas, está associado a alterações cognitivas e psicomotoras, incluindo piora da memória episódica, falta de concentração, desinibição, sonolência, disartria, incoordenação motora e quedas. Podem dar origem a déficits visuoespaciais e aumentar o risco de acidentes com veículos automotores. O comprometimento de memória pode ser revertido com a suspensão do uso desses medicamentos. 
Os hipnóticos não benzodiazepínicos têm efeitos adversos semelhantes aos benzodiazepínicos em idosos e são considerados potencialmente inapropriados para estes. Os pacientes em uso prolongado de hipnóticos têm um risco de demência maior do que 2x, especialmente entre os 50 e 65 anos de idade. Seu uso por tempo prolongado associa-se a um risco aumentado de desenvolvimento de demência como demonstrado em coorte com 5993 indivíduos com insônia, dos quais 49,4% faziam uso de hipnóticos benzodiazepínicos (Chen et.al, 2011). Por esta razão, a meia-vida e a dose dos hipnóticos não benzodiazepínicos largamente utilizados na população idosa também devem ser consideradas, especialmente em portadores de doença vascular encefálica, diabetes e hipertensão (Shih et.al, 2015). 
Além dos medicamentos, existem diversas substâncias ambientais neurotóxicas que podem ocasionar quadros de encefalopatia tanto por exposição ocupacional, quanto em decorrência de hábitos de vida. A intoxicação por metais pesados, tais como mercúrio, alumínio, manganês, tálio, chumbo, arsênio, bismuto e ouro, guarda relação com o desenvolvimento de quadros demenciais associados a neuropatia periférica, sintomas extrapiramidais e sintomatologia digestiva e respiratória. O tratamento consiste no uso de quelantes específicos e na retirada da exposição do agente. Os quadros de intoxicação prolongada com solventes orgânicos também representam um fator de risco para o declínio cognitivo e podem resultar em demência. 
HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL:
Definição: 
A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma síndrome neurológica caracterizada geralmente por meio de uma tríade de sintomas clínicos que consistem em apraxia de marcha, demência e incontinência urinária, associados à ventriculomegalia e pressão normal do líquor cefalorraquidiano.
A HPN pode ser dividida em duas categorias: secundária e idiopática
Secundária: ocorre em seguida a eventos neurológicos de base, como hemorragia subaracnóidea (HSA) e hemorragia intraventricular causada por traumas ou ruptura de aneurismas e meningites. 
Idiopática (HPNi): ocorre geralmente entre a sexta e oitava década de vida e ainda não tem seus mecanismos fisiopatológicos completamente definidos.
Epidemiologia:
A real incidência e prevalência não são conhecidas
Estima-se que sejam 5 casos por 100.000 habitantes ao ano
Acomete principalmente idosos na sétima década de vida
A HPNi corresponde somente há 6 % de todas as causas de demência
Fisiopatologia:
A fisiopatologia da HPN ainda permanece não totalmente definida. Existem diversas hipóteses causais que tem servido de base para sua explicação atualmente. 
Hakim descreveu o aumento da área ventricular como um requisito muito importante na HPN e afirmou que é devido a este aumento da área que se desenvolve uma força prejudicial aos circuitos neuronais periventriculares, mesmo na presença de PIC normal.
Apesar de esta descrição ser um bom “ponto de partida” em relação à tentativa de se explicar a fisiopatologia da HPN, Hakim não esclareceu os motivos pelos quais o sistema ventricular torna-se aumentado, predispondo ao aumento da força exercida sobre suas paredes. 
A fim de responder tal questão originaram-se diversas hipóteses, sobretudo, referentes à hemodinâmica cerebral e à dinâmica liquórica.
Alguns autores associam a hipoperfusão cerebral ao desenvolvimento da HPN. Tal associação se deve, principalmente, à importante influência do ciclo cardíaco sobre a dinâmica liquórica. 
Durante a sístole ventricular ocorre um aumento do espaço ocupado pelo parênquima cerebral, devido à elevação do influxo sanguíneo intracraniano proveniente dos sistemas carotídeos e vértebro basilar, gerando picos sistólicos intracranianos. Este aumento de espaço requerido pelo parênquima cerebral resulta em expansão cerebral que provoca uma contração ventricular, devido à sua menor resistência. Esta contração ventricular causa ejeção de pequena quantidade de LCR ao longo de todo o sistema ventricular (dos ventrículos laterais para o terceiro ventrículo, deste para o quarto ventrículo passando pelo aqueduto do mesencéfalo e finalmente para o espaço subaracnóideo). Além disso, outra pequena quantidade de LCR entra no interior do canal espinhal, que atua como um reservatório durante a sístole.
Durante a diástole o volume cerebral diminui, uma vez que ocorre um efluxo do sangue venoso e diminuição do influxo arterial. Essas alterações permitem a reentrada do LCR do canal espinhal no crânio, resultando em fluxo retrógrado (caudocranial) de LCR dentro do sistema ventricular.
Para que a dinâmica liquóricaseja sempre unidirecional durante a sístole, o parênquima cerebral deve estar saudável e o sistema arterial deve estar integro bilateralmente, visto que a “força motriz” responsável pelo fluxo do LCR é a pulsação arterial. 
O comprometimento da “simetria sistólica” cerebral, causada por doenças como hipertensão arterial, aterosclerose e isquemia cerebral, pode resultar em um fluxo liquórico alterado e multidirecional, causando estase do LCR e, principalmente, impactação do mesmo sobre as paredes ventriculares durante os picos sistólicos. Este impacto liquórico causa tanto lesão mecânica (compressão do parênquima, capilares, vênulas e veias corticais superficiais) quanto tóxica/osmótica (diminuição do clearance de resíduos metabólicos e lesão ependimária, que resultam em aumento da carga osmótica) levando a dilatação ventricular e lesão neuronal ainda maior.
 
 Clínica:
Tríade Clássica:
 Incontinência Urinária
Alterações cognitivas (Demência)
Alteração de marcha (apraxia)
Os sinais e sintomas tipicamente se desenvolvem de forma insidiosa, bilateralmente, mas podem aparecer lateralizados quando superpostos por condições coexistentes, como acidente vascular encefálico (AVE), radiculopatia e neuropatia periférica e geralmente ocorrem entre a sexta e oitava década de vida. 
Não é necessário que toda a tríade esteja presente para ser considerado o diagnóstico de HPN. 
Quanto aos elementos da tríade, a alteração de marcha usualmente aparece antes da demência e incontinência urinária, sendo na maioria dos casos o sinal clínico mais proeminente nos estágios iniciais da doença.
Devido a HPN ser uma doença, sobretudo, da população idosa, faixa etária em que a dificuldade de marcha, demência e incontinência urinária são relativamente comuns, uma diversidade de diagnósticos de sintomas individuais deve ser considerada, incluindo doenças neurodegenerativas, etiologias vasculares e desordens urológicas. Uma relação de diagnósticos diferenciais da HPN devem ser pensados e diante de tais diagnósticos, torna-se evidente a importância de uma avaliação clínica adequada, tanto por parte dos clínicos gerais, quanto por parte dos geriatras e, finalmente dos neurologistas que estiverem assistindo os pacientes que apresentarem características da HPN, visto que o diagnóstico precoce e, sobretudo, correto, guarda estreita relação com o sucesso terapêutico.
Diagnóstico:
=> Estudo de imagens cerebrais:
Tomografia computadorizada – TC, ou
Ressonância magnética – RM
O estudo das imagens cerebrais tem como objetivo avaliar o tamanho ventricular, descartar a presença de obstrução em algum ponto do sistema ventricular, obter dados complementares referentes ao fluxo de líquor cefalorraquidiano (LCR) e avaliar a presença alterações morfológicas adjacentes ao sistema ventricular, tais como aumento dos sulcos cerebrais, atrofia de giros e comprometimentos periventriculares.
A diretriz de 2005 sobre HPNi, fornece critérios para o diagnóstico clínico da HPN, dividindo-o em três categorias: provável, possível e improvável. Essa classificação pode ser feita, frequentemente, na primeira visita clínica e leva em consideração a história, neuroimagem, clínica e testes fisiológicos do paciente. 
Classificação: 
Provável
A história do paciente deve incluir: acometimento insidioso; origem após os 40 anos; duração mínima de 3 a 6 meses; nenhuma evidência de antecedentes como trauma de cabeça, hemorragia intracerebral, meningite ou outra condição conhecida de hidrocefalia secundária; progressão no tempo; nenhuma outra condição neurológica/psiquiátrica que seja suficiente para explicar a presença dos sintomas.
Os exames de neuroimagem, realizados após o início dos sintomas, devem mostrar:
Evidência de aumento ventricular não inteiramente atribuído à atrofia cerebral ou aumento congênito (índice de Evans ≥ 0,3); 
Nenhuma obstrução macroscópica do fluxo liquórico 
Pelo menos uma das características de suporte como aumento dos cornos temporais dos ventrículos laterais, não inteiramente atribuído à atrofia hipocampal; ângulo caloso igual ou maior que 40 graus; 
Evidência de alteração no conteúdo de água no cérebro, incluindo alterações do sinal periventricular na TC e RM que não seja atribuída à alterações microvasculares isquêmicas ou de desmielinização e alteração do fluxo aquedutal ou do quarto ventrículo.
Na clínica os achados de distúrbio de marcha devem estar presentes, e deve ter pelo menos uma área de alteração na cognição e sintomas urinários, ou ambos. 
 => Testes resistência de saída de LCR (teste de infusão): são vários métodos para avaliar a dinâmica liquórica, geralmente envolvendo a infusão de soro fisiológico, Ringer lactato, ou CSF artificial no espaço subaracnóideo. Quando ocorre um estado de equilíbrio entre o volume infundido e o volume absorvido a pressão é mensurada. 
=> Drenagem lombar externa (DLE): é realizada drenagem contínua de LCR, geralmente em uma taxa de 5 a 10 mL por hora, com a observação da resposta por mais de 2-7 dias no hospital. Uma DLE acima de 300 ml está associada com alta sensibilidade (50-100%) e alto valor preditivo positivo (80-100%). Apesar de ser o teste suplementar que possui maior acurácia, também é o que possui maior taxa de complicação, além de requerer internação hospitalar. 
 => Monitorização contínua da PIC: pode ser considerada durante a fase de diagnóstico/ prognóstico da HPNi através da mensuração tanto da PIC estática (ondas B de Lundberg) quanto pulsátil. Valores de PIC elevados devem levar a uma reavaliação para descartar uma causa secundária de HPN.
 => Avaliação do volume de ejeção liquórica no aqueduto do mesencéfalo (Aqueduct stroke volume):, o Aqueduct stroke volume é definido como o volume médio de LCR passando através do aqueduto do mesencéfalo em uma direção crânio-caudal durante a sístole cardíaca e em uma direção caudocranial durante a diástole cardíaca, durante um único ciclo cardíaco, geralmente avaliado através de RM através das técnicas de cine-RM e phase contrast (PC).
Improvável:
Não há evidência de ventriculomegalia
Aumento da PIC com papiledema
Não há componentes da tríade clássica
A pressão de abertura do LCR está fora da normalidade
Quando os sintomas são explicados por outras causas.
 
Tratamento:
O tratamento da HPN visa, principalmente, restaurar a capacidade funcional do paciente. A decisão sobre quando uma intervenção cirúrgica é necessária requer que se leve em consideração a probabilidade de tal restauração, através da utilização de algumas ferramentas preditoras do resultado pós-cirúrgico. Além dos testes suplementares abordados anteriormente existem outros indicadores (favoráveis e desfavoráveis) que podem ser utilizados. 
Os indicadores favoráveis de melhora pós-cirúrgica incluem: início precoce do distúrbio de marcha (sendo o distúrbio de marcha a característica clínica mais proeminente); início dos sintomas de período inferior à 6 meses. 
Os indicadores desfavoráveis incluem: ausência de distúrbio de marcha ou o seu surgimento após o início da demência; início precoce de demência; demência moderada a grave; presença de demência por mais de dois anos; atrofia difusa e importante comprometimento da substância branca no exame de RM. 
A implantação de um sistema de derivação liquórica, mediante intervenção cirúrgica é a medida terapêutica mais utilizada para a HPN.
É realizada para aliviar o excesso de LCR no interior do sistema ventricular e tem demonstrado importantes benefícios. 
Diferentes tipos de derivação liquórica são utilizados, porém o mais comum é a DVP, através da utilização de um cateter delgado, cujo fluxo interior é unidirecional (craniocaudal), devido à presença de um dispositivo valvulado acoplado ao sistema, que comunica os ventrículos cerebrais com a cavidade peritoneal, onde o excesso de LCR é drenado.
A eficácia da DVP varia entre 33% e 90%. Esta grande disparidade ocorre devido à variação na seleção dos pacientes em diferentes estudos e ao fato de não existir uma escala única para a análise demelhora do paciente que seja aceita universalmente.
A taxa de complicações significantes (hemorragia intra-operatória grave, hematomas subdurais, déficits neurológicos, epilepsia, arritmias cardíacas, disfunção hipotalâmicas, fístulas liquóricas, infecções) ocorre em cerca de 6% dos pacientes após a cirurgia. Pujari et al.30 analisaram retrospectivamente 55 pacientes acompanhados por pelo menos três anos após a cirurgia de DVP e relataram que em 53% destes pacientes foram necessárias revisões cirúrgicas. No entanto, observaram que mesmo diante da necessidade de revisões, os pacientes em geral mantiveram melhora clínica em longo prazo que variou de 5 a 7 anos, sobretudo, relacionada ao distúrbio de marcha e incontinência urinária. 
 
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
O hematoma subdural crônico é um quadro de acumulo de sangue entre a dura-mater e a aracnoidea. Pode ser causado por traumatismo, mesmo os pequenos que não são valorizados, ou ter acontecido espontaneamente. A forma crônica ocorre aproximadamente depois de duas semanas do evento inicial, onde existe a síntese de colágeno dural que se espalha pela superfície interna da dura-mater e forma uma camada externa mais grossa e interna mais fina, que encapsula o coagulo.
 Esse quadro crônico aparece em pacientes idosos e pode gerar demência, apesar de não ser a forma mais clássica de apresentação na pratica clínica, pois como há uma redução da massa cerebral comum no processo de envelhecimento é possível que grandes quantidades de sangue se acumulem sem gerar manifestações clinicas claras. Os sintomas são insidiosos e de curso lento. Quando pequenos os hematomas, o paciente apresenta resolução espontânea e muitas vezes pode ser assintomático. O quadro clinico do paciente pode se caracterizar por déficit cognitivo, sonolência, tontura, afasia e hemiparesias, cefaleia, alteração de nível de consciência, confusão mental, alteração de personalidade. Nesse quadro crônico, sintomas globais, como alteração de consciência, são mais comuns que sintomas focais. Sua patogênese não é clara, mas acredita-se estar relacionada com redução da proteção mecânica craniana.
 Na investigação, a tomografia computadorizada é padrão ouro, devido a sua velocidade, relativa simplicidade e ampla disponibilidade. A imagem pode aparecer como sombras hipodensas ou isodensas que deformam a superfície do cérebro.
 O tratamento nos casos de compressão de estruturas por efeito de massa deve ser feito com drenagem cirúrgica, trazendo reversão do quadro e restauração da função mental muitas vezes, principalmente quando o diagnóstico é feito de forma precoce. Quando o quadro é assintomatico, o tratamento pode ser conservador.
TUMORES INTRACRANIANOS
Epidemiologia:
Sua prevalência alcança 1 a 4% de todos os casos de demência (Cunha, 1990). Os tumores encefálicos mais encontrados na população acima dos 65 anos são os primários (em torno de 50% dos casos), em ordem de frequência: meningiomas, glioblastoma multiforme, astrocitomas, neurinoma do acústico, linfomas; e metastáticos (50% dos casos), estes últimos mais comumente secundários às neoplasias de pulmão, mama, melanomas e de próstata.
Clínica
A sintomatologia de apresentação dos tumores encefálicos depende do local da lesão, podendo ser unilaterais, com afasia e hemiparesia direita ou com hemiparesia esquerda e heminegligência, ou podem ocasionar cefaleia, papiledema, confusão mental progressiva e coma em consequência ao aumento da PIC. Os idosos têm como apresentação clínica mais frequente a disfunção cognitiva, sem déficits focais, sugerindo antes uma demência do que uma lesão expansiva. 
Os sintomas iniciais resultantes do efeito de massa, pressão local e distorção das estruturas adjacentes, ainda sem aumento importante da PIC, podem manifestar-se com um quadro de irritabilidade, labilidade emocional, esquecimento, mudanças de personalidade e comportamento social inadequado, além de alterações da marcha e da linguagem. O meningioma, o tumor intracraniano benigno mais comum, em geral tem curso lento de crescimento e alta probabilidade de reversão do quadro demencial após o tratamento cirúrgico.
Diagnóstico:
O diagnóstico é realizado por exames de neuroimagem, sendo a ressonância magnética (RM) o procedimento mais indicado para a avaliação de todos os tipos de tumores, devido à sua alta sensibilidade e à sua capacidade de delinear pequenos tumores situados em locais próximos aos ossos, onde a presença de artefatos pode limitar a utilidade da tomografia computadorizada (TC). A RM também apresenta maior sensibilidade para detectar edema de tecidos e localizar, com mais precisão, o tumor e sua relação com as estruturas normais adjacentes. 
A biópsia é o que permite o diagnóstico definitivo pois é capaz de identificar o tipo histológico e o grau de diferenciação tumoral.
Tratamento:
O tratamento depende do tipo de tumor e dos recursos disponíveis (cirúrgicos, oncológicos, hormonais). Dependendo do local, do tipo e do tamanho do tumor, existem possibilidades de recuperação completa. Pode também ocorrer déficit cognitivo secundário à radioterapia, em razão de encefalopatia difusa por radionecrose, leucoencefalopatia e atrofia cortical.
Podem ser usados metodos como rssecção, seguida de radioterapia ou quimioteerapia.
ENCEFALOPATIAS INFECCIOSAS
TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS ASSOCIADOS AO HIV
A presença de déficits neurocognitivos em certos indivíduos infectados pelo HIV sem explicação alternativa além da infecção pelo HIV tem sido reconhecida há muito tempo. Há uma grande variedade de complicações neurológicas e de alterações neuropsiquiátricas em pacientes infectados pelo HIV, por ação direta do vírus no SNC, causando uma encefalite, ou pelas infecções oportunistas tais como toxoplasmose, tuberculose, meningites fúngicas, encefalites virais por herpes simples e citomegalovírus, além de neurossífilis com a terapia antirretroviral (TARV) altamente ativa propiciando a restauração da resposta imune. (Christo, 2010).
Alterações na memória, concentração, atenção e habilidades motoras são comuns em pacientes infectados pelo HIV e apresentam um desafio diagnóstico ao clínico. Como esses sintomas podem ser causados por uma variedade de distúrbios, o diagnóstico preciso é fundamental para o tratamento do paciente. Quando não são claramente atribuíveis a uma causa alternativa que não seja a infecção pelo HIV, tais deficiências foram coletivamente classificadas como transtornos neurocognitivos associados ao HIV (HAND).
No entanto, a terminologia para se referir a este fenômeno sofreu uma evolução substancial desde sua caracterização inicial. A fim de auxiliar no diagnóstico e categorização para fins clínicos e de pesquisa, um grupo de trabalho apoiado pelos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos publicou um esquema de classificação em 2007 que foi inicialmente proposto pelo Centro de Pesquisas Neurocomportamentais de HIV da Universidade da Califórnia, San Diego. Essa classificação, muitas vezes referida como "critérios de Frascati", tem sido amplamente adotada. Inclui três níveis de desempenho do teste neuropsicológico prejudicado e comprometimento funcional:
 Comprometimento neurocognitivo assintomático (ANI) - definido por um escore de um desvio padrão ou mais abaixo da média em pelo menos dois domínios cognitivos em testes neuropsicológicos padronizados sem comprometimento funcional sintomático ou observável.
 Transtorno neurocognitivo leve (DNM) - definido por um escore de um desvio padrão ou mais abaixo da média em pelo menos dois domínios cognitivos em testes neuropsicológicos padronizados com pelo menos um leve comprometimento sintomático ou funcional.
 Demência associada ao HIV (HAD) - definida por uma pontuação de dois desvios padrão ou mais abaixo da média em pelo menos dois domínios cognitivos em testes neuropsicológicos padronizados com comprometimento concomitante em atividades da vida diária.
As definições são aplicadas somente quando o comprometimento observadonão pode ser explicado por outras condições, diagnósticos neurológicos alternativos (como infecção oportunista, acidente vascular cerebral ou encefalopatia metabólica ou tóxica) ou comorbidades subjacentes que possam alterar o desempenho do teste neuropsicológico (como grave abuso de substância, traumatismo craniano prévio ou doença psiquiátrica grave).
Fisiopatologia 
O HIV se dissemina para o sistema nervoso central (SNC) durante os primeiros dias de infecção sistêmica e pode ser detectado no líquido cefalorraquidiano (LCR) na maioria dos pacientes não tratados posteriormente. No entanto, o caráter da infecção no LCR muda ao longo do curso da infecção e evolução da doença. Inicialmente, os vírus do LCR são geneticamente idênticos aos do sangue e provavelmente se originam do tráfico de células CD4. Mais tarde, a infecção do SNC pode se tornar "compartimentalizada", com o vírus evoluindo independentemente do vírus encontrado no sangue. Além disso, o tropismo celular do vírus do SNC pode mudar para se tornar, em grande parte, trópico em macrófagos (trópico M), em contraste com o vírus sanguíneo que, caracteristicamente, mantém o tropismo por linfócitos T.
Se os vírus com tropismo M se origina dentro do SNC ou se são introduzidos por monócitos infectados ainda é incerto. No entanto, macrófagos e microglia são claramente críticos para a mudança de infecção meníngea aparentemente benigna envolvendo principalmente linfócitos T para uma encefalite mais invasiva. Macrófagos perivasculares e células relacionadas sustentam infecção cerebral compartimentalizada e, infectadas ou não, servem como fontes importantes das vias de sinalização tóxicas envolvidas na disfunção cerebral subjacente à demência associada ao HIV (HAD) e talvez formas mais leves de distúrbios neurocognitivos do HIV.
Embora o HIV também pareça infectar astrócitos, isso geralmente é improdutivo (isto é, não propaga a infecção), e seu significado patogênico permanece incerto. Há pouca evidência de que o HIV infecte neurônios ou oligodendrócitos. Assim, a alteração do metabolismo ou a morte dessas células ocorre por mecanismos "indiretos", através das vias de sinalização tóxica mencionadas anteriormente, que provavelmente envolvem moléculas virais e celulares.
 Estudos de autópsia de pacientes com AIDS com HAD mostram palidez característica da substância branca, nódulos microgliais, células gigantes multinucleadas e infiltrados perivasculares. Os gânglios da base e estruturas nigrostriatais podem ser afetados precocemente no curso da demência, com subsequente perda neuronal difusa resultando em uma redução de até 40% nos neurônios frontais e temporais. Alterações cerebrais estruturais mais sutis (por exemplo, diminuição do volume de substância cinzenta cortical) podem ser detectadas mesmo no primeiro ano de infecção pelo HIV, na ausência de encefalite manifesta mais claramente associada a HAD.
Embora a terapia anti-retroviral reduza o RNA do HIV no líquido cefalorraquidiano, uma proporção substancial de pacientes continua a mostrar leve evidências biomarcadoras de ativação imune dentro do SNC, mesmo após anos de supressão viral durável. Os mecanismos fisiopatológicos que impulsionam essa resposta inflamatória persistente são desconhecidos, embora a infecção persistente no SNC abaixo dos níveis detectados no líquor seja uma possível explicação.
Outras comorbidades comuns em pacientes infectados pelo HIV também podem desempenhar um papel patogênico no desenvolvimento do comprometimento neurocognitivo.
Fatores de risco
Os fatores de risco para o desenvolvimento de HAND incluem fatores de doença pelo HIV, outras comorbidades e, possivelmente, fatores genéticos do hospedeiro.
Fatores do HIV - Em vários estudos, a menor contagem de células CD4 do nadir tem sido associada a um aumento do risco de comprometimento neurocognitivo entre pacientes infectados pelo HIV em TARV. Na coorte CASCADE de 15.380 pacientes infectados pelo HIV acompanhados longitudinalmente, os fatores de risco para o desenvolvimento de HAD incluíram, especificamente, menores contagens de células CD4, idade mais avançada à soroconversão, duração da infecção pelo HIV e a presença de diagnóstico prévio de AIDS. Um período de imunossupressão grave parece conferir um impacto duradouro no desempenho neuropsiquiátrico, independentemente da supressão viral subsequente e da reconstituição imunitária.
Existe possivelmente uma maior incidência de lesão cerebral associada ao HIV naqueles com imunossupressão mais avançada, o que deixa um prejuízo residual e um legado de diminuição da "reserva cerebral". Alternativamente, a infecção avançada e a lesão imune podem iniciar um processo neuropático que continua mesmo após o tratamento e a restauração das células CD4, independentemente da replicação viral em curso ou da expressão do gene dentro do SNC. 
Evolução da infecção compartimentalizada com tropismo de macrófagos, mais comum em infecções avançadas, pode predispor a infecção persistente no SNC. 
Comorbidades - adultos infectados pelo HIV com mais de 50 anos têm uma prevalência aumentada de déficits neurocognitivos e demência em comparação com pacientes com menos de 40 anos. No entanto, ainda não é claro se o aumento da idade afeta a função cognitiva em pacientes infectados pelo HIV mais do que em pacientes não infectados. Outras comorbidades gerais que têm sido associadas com HAND incluem anemia, doença vascular e anormalidades metabólicas (incluindo aumento da circunferência da cintura e resistência à insulina), particularmente em adultos mais velhos. A co-infecção com o vírus da hepatite C (HCV) também foi identificada como um fator de risco possível, assim como a infecção prévia pelo toxoplasma.Fatores genéticos do hospedeiro - Polimorfismos em vários genes, incluindo aqueles que codificam a apolipoproteína E4, o receptor de quimiocina CCR2 e a proteína quimioatrativa de monócitos-1, têm sido associados à presença ou ao desenvolvimento de HAD
Clínica
O perfil de alterações cognitivas mudou após a introdução da TARV. Houve redução da incidência de demência, mas aumento da sua prevalência, sobretudo nas formas mais leves, em razão do maior número de pessoas infectadas e do aumento da expectativa de vida. (Elbirt et al., 2015). A encefalite pelo HIV está relacionada principalmente pelo estado de imunossupressão avançada, sobrevida prolongada, tipo de exposição ao vírus HIV e tratamento com zidovudina (Gray et al., 1994). Linfomas primários do SNC podem também ocasionar manifestações neurológicas em pacientes portadores de HIV.
As alterações cognitivas associadas ao HIV são tipicamente subcorticais e podem estar associadas a comprometimentos comportamentais e motores. O quadro demencial em geral é progressivo. No início, observam-se os seguintes sintomas: cognitivos (esquecimento, lentidão do pensamento, alterações da atenção, concentração e linguagem), motores (alterações de marcha, equilíbrio, coordenação) e comportamentais (apatia, isolamento social, agitação, psicose). Com o agravamento do quadro ocorre declínio cognitivo pronunciado, retardo psicomotor, piora das alterações comportamentais e aparecimento de outros sinais neurológicos, como tremor, paraparesias e incontinência esfincteriana.
Diagnóstico
A possibilidade de um distúrbio neurocognitivo associado ao HIV é suspeitado em pacientes infectados pelo HIV que apresentam déficits cognitivos sintomáticos ou que apresentam déficits nos testes de rastreamento. O diagnóstico requer avaliação para distúrbios preexistentes ou alternativos que poderiam explicar o comprometimento cognitivo observado, incluindo outros distúrbios neurológicos ou neurodegenerativos, distúrbios psiquiátricos primários (por exemplo, depressão maior, esquizofrenia) e distúrbios graves de uso de substâncias. Dependendo da apresentação, a exclusão de condições alternativas pode envolver uma série de testes de laboratório e, potencialmente, neuroimagem (RNM), seguida de análise do líquido cefalorraquidiano (LCR).
Na 5ª edição