Sangramento Uterino anormal - causas

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Sangramento Uterino Anormal 
Pode acometer 1/3 das mulheres em todo o mundo
Menorragia: Menstruação por mais de 7 dias ou com perda sanguínea superior a 80 ml. 
Matrorragia: Sangramento intermenstrual.
Menometrorragia: Ambas as anteriores. 
Hipomenorreia: Redução no fluxo ou período menstrual.
Oligomenorreia: Intervalos da menstruação acima de 35 dias. 
--- Sangramento anormal afeta 10 a 30% das mulheres em idade reprodutiva e até 50% na perimenopausa. Raro em meninas pré-puberes e mulheres pós menopáusicas. 
Fatores que influenciam a incidência: idade e estado reprodutivo. 
Idade reprodutiva: Menorragia é frequente.
- Eixo HHO amadurece e o sangramento uterino anovulatório se torna menos frequente.
-Aumento da atividade sexual e aumento da tx de sangramento relacionado a gravidez e DSTs.
- Aumenta tbm a incidência de leiomiomas e de polipos endometriais. 
Perimenopausa: Maior parte das consultas é por SUA. 
- Disfunção HHO, achado mais comum
- Reduz incidência relacionada a gravidez e DST
- Aumenta o risco de crescimento neoplásico benigno e maligno.
Na avaliação inicial de SUA, deve-se obter um histórico completo dos ciclos menstruais. 
Idade da menarca, 
Data da última menstruação e 
Método usado no controle da natalidade. 
Período de sangramento, 
Volume de fluxo e sintomas associados. 
Distúrbios no ciclo regular de proliferação e descolamento endometriais levam a sangramento uterino.
Menorragia e Metrorragia
Muitos dos distúrbios não apresentam padrão de sangramento, logo a paciente pode apresentar metro., menorragia, ou ambas, 
Dismenorreia (dores em cólica), podem acompanhar o sangramento anormal, devido ao papel das prostaglandinas. 
Mais frequente no sangramento anormal causado por lesões, infecções e complicações de gravidez.
Diagnóstico: 
Exames realizados inicialmente:
dosagem de B-hCG (excluir gravidez)
USG
Biópsia endometrial 
Histeroscopia
Exame físico:
Confirmar a localização do sangramento, pois pode ter origem no TGI ou urinário tbm. (Pode ser feito exame de urina e pesquisa de sangue nas fezes). 
ETIOLOGIA
----- SUA pode resultar de anormalidades estruturais, alterações hormonais, coagulopatias, infecção, neoplasia ou complicações de gravidez. 
Os riscos e as incidências dessas etiologias mudam significativamente com a idade e o estado reprodutivo.
Gravidez: em 15 a 20% dos casos das gestações no inicio (PROCURAR Nºs ATUALIZADOS)
- Pode não ser encontrada a razão do sangramento, mas pode indicar aborto, gravidez ectópica, infecção do colo uterino, mola hidatiforme (tumor ocasionado devido a uma complicação da gestação), ou pólipo.
Anormalidades estruturais: são causas frequentes de sangramento anormal e, dessas, os leiomiomas são as mais comuns (todas estão relacionadas ao aumento do útero). 
Outras causas estruturais menos frequentes de sangramento são adenomiose, hematometra e hipertrofia de miométrio.
Pólipos endometriais: 
Pólipos endometriais (PE) são projeções da mucosa endometrial, que podem apresentar base larga (sesseis) ou pediculada, ser único ou múltiplos, variar de alguns milímetros a alguns centímetros de tamanho. 
Tumores intrauterinos de consistência mole e carnuda. Formado por glândulas endometriais e estroma. Possui rede vascular pouco desenvolvida. 
 --- fatores de risco para essa patologia é a idade avançada, nuliparidade; menarca precoce; menopausa tardia; obesidade; e uso de Tamoxifeno.
(Tamoxifeno é um Modulador Seletivo do Receptor de Estrógeno oral. Na mama, é um antagonista (inibe) do receptor de estrógeno. Em outros tecidos, como o endométrio, é agonista (ativa) do receptor de estrógeno). Estimula a proliferação no endométrio.
Estrogênio e progesterona estão relacionados com seu crescimento. Alongam glândulas, estroma e artérias espiraladas endometriais levando a formação do aspecto polipoide. 
- Contraceptivos orais parecem ter efeito protetor (Alguém sabe como isso ocorre?)
A maioria das mulheres com pólipos endometriais se queixam de menorragia ou metrorragia. 
Acredita-se que a congestão estromal dentro do pólipo causa estase venosa (diminuição da velocidade da circulação) com necrose apical, ocorrendo o sangramento. 
A infertilidade está indiretamente relacionada com pólipos: Pode haver oclusão do orifício interno pelo pólipo ou até mesmo dos óstios tubários, dificultando a migração dos espermatozoides. Além disso, a presença do pólipo leva a uma “inflamação local”, com consequente liberação de citocinas e metaloproteinases, que estão presentes em maiores concentrações nos pólipos do que no tecido uterino normal. 
O uso de gonadotrofinas em pacientes inférteis leva a um aumento dos níveis estrogênicos, promovendo maior predisposição ao desenvolvimento do pólipo endometrial.
Principais ferramentas para diagnóstico? USG transvaginal, USG com infusão salina e histeroscopia. 
O pólipo na UTV pode aparece com um espessamento endometrial inespecífico ou como uma massa focal arredonda ou alongada dentro da cavidade endometrial. 
A visualização de um único vaso nutridor é características de pólipos endometriais. 
- Citologia não é eficaz para identificar pólipos. 
Em maioria esses poliops são benignos podem apresentar uma taxa de malignização que varia entre 0,5 a 3,2%. A taxa de malignização tende a ser maior no período da pós-menopausa. Quando diagnosticados, devem ser avaliados com relação ao risco de malignização. (fatores que parecem estar associados: idade avançada, alterações genéticas, tamanho do pólipo e sangramento associado)
Para mulheres sintomáticas ou com fatores de risco para malignização recomenda-se polipectomia histeroscopica – Recomenda-se Coletar amostras de endométrio nas mulheres com fator de risco de câncer de endométrio, durante procedimento.
P/ pacientes assintomáticas com polipos, mas sem fatores de risco podem fazer a retirada ou esperar que se resolvam espontaneamente. (Geralmente regride)
A presença de sintomas não está relacionada com o número de pólipos endometriais, tamanho ou localização.
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS ou cervicais – pólipos localizados no colo do útero
 Comumente encontrado em multíparas. 
São caracteristicamente assintomáticos, mas podem causar hemorragia, sangramento pós coito e leucorreia vaginal sintomática. 
- Pode ser identificado durante a inspeção no exame da pelve
- São geralmente benignos, ocorrendo baixa transformação maligna
Obs: o câncer de colo de útero pode se apresentar na forma de assas polipoides que podem ser confundidas com os pólipos endocervicais. 
Por isso é recomendada a retirada e avaliação histológica de todos os polipos. 
Se o penduculo for delgado, os polipos são removidos por uma pinça fórceps para estrangular seus vasos supridores até se soltar. 
Se o penduculo for espesso indicada excisão cirúrgica. 
Pode haver recorrência
Malformações mullerianas: Lesões estruturais congênitas do trato reprodutor feminino algumas vezes causam sangramento intermenstrual
Pode haver sítios que capturam o fluxo e libre lentamente posteriormente, produzindo sangramento episódico. 
Malformações arteriovenosas: mistura de canais arteriais, venosos e capilares com ligações fistulosas. As MAVs uterinas podem ser congênitas ou adquirida. 
As MAVs adquiridas geralmente são formadas por vasos únicos de grande calibre que se formam após trauma de cesariana ou associado a dilatação e curetagem ou que se desenvolvem concomitantemente com câncer do colo uterino ou de endométrio, doença trofoblástica gestacional ou com uso de dispositivo intrauterino.
- São raras
- Na maioria das vezes envolvem o colo uterino
- Frequentemente apresenta menorragia ou menometrorragia após aborto ou curetagem ou cirurgia intracavitária. 
- Pode ser visualizado com USG, a angiografia é utilizada para confirmar diagnóstico, 
- Tratamento: Embolização arterial ou coagulação cirúrgica dos vasos arteriais nutridores da MAV
Embolização:  Criação de uma trombose nas artérias, com a finalidadede diminuir o fluxo de sangue. 
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Os dispositivos intrauterinos inicialmente foram desenvolvidos com propósitos contraceptivos. Entretanto, demonstrou-se que a adição de progestogênios aos dispositivos intrauterinos inertes reduziria as taxas de expulsão, melhoraria a eficácia contraceptiva e, em alguns casos reduziria a menorragia.
Capaz de reduzir a perda sanguínea menstrual em 74% a 97% após três meses de uso
Inovação: 
O uso do SIU‐LNG resulta em custos diretos e indiretos menores do que e histerectomia no tratamento do SUA. A custo‐efetividade do SIU‐LNG aliado à reversibilidade e por ser um procedimento ambulatorial reforçam o seu papel no tratamento de mulheres com SUA na perspectiva do SUS.
As pacientes com sangramento uterino anormal podem ficar anêmicas. Nesses casos, os cuidados médicos são dirigidos a reduzir o sangramento e repor ferro por via oral. Os sais de ferro variam no conteúdo de ferro elementar. Assim, os esquemas de reposição incluem sulfato ferroso, ou fumarato de ferro. 
Leiomiomas: São neoplasias benignas do músculo liso que com frequência se originam no miométrio. Podem ser chamados de miomas uterinos. Tem consistência fibrosa, brancos, redondos, firmes.
A incidência varia dependendo da faixa etária e da raça. Mas acomete principalmente portadoras de obesidade e comorbidades correlatas e nulíparas, levando a dor pélvica, distúrbios menstruais e anemia.
Em muitas mulheres, os leiomiomas são clinicamente insignificantes.
Mas dependendo do seu número, tamanho e localização dentro do útero podem provocar diversos sintomas.
São autônomas do miométrio, possuem ao seu redor por uma camada tecidual fina, conectiva externa. (Facilitada sua retirada)
- Possui baixa atividade mitóticas
Cada leiomioma é derivado de um único miócito progenitor. Assim, cada tumor dentro de um útero com múltiplos tumores apresenta origem citogenética independente
Efeito dos estrogênios
Os leiomiomas uterinos são tumores sensíveis ao estrogênio e à Progesterona. Consequentemente, eles se desenvolvem durante os anos reprodutivos. Após a menopausa, os leiomiomas geralmente regridem e o desenvolvimento de novos tumores é raro. 
Os hormônios esteroides sexuais sejam mediadores desse efeito por estimulação ou inibição da transcrição e produção de fatores de crescimento celular. Os leiomiomas criam ambientes estrogênicos para sua manutenção. 
As células do leiomiomas contém maior densidade de receptores em comparação com miométrio normal. 
Níveis mais alto de aromatase nos leiomiomas havendo maios conversão andrógeno-estrogênio. 
Condições que estimulam a formação de leiomiomas: obesidade, sop, menarca precoce. 
Terapia hormonal demonstra pequeno amento no risco de desenvolvimento de leiomiomas. 
COCs ou reduz ou não apresenta nenhum efeito indutor sobre os riscos.
Tabagismo altera o metabolismo do estrogênio e reduz os níveis séricos de estrogênio ativo. 
Progestogênios: O papel da progesterona nos leiomiomas não está, tanto efeitos estimulantes quanto inibidores são relatados. Por exemplo, demonstrou-se que os progestogênios exógenos reduziram o crescimento de leiomiomas em ensaios clínicos.
Além disso, nas mulheres tratadas com agonistas do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), os leiomiomas costumam diminuir em tamanho. Se progestogênios forem administrados simultaneamente aos agonistas, é possível haver aumento no crescimento de leiomiomas.
Os leiomiomas são classificados com base em sua localização e orientação de crescimento. 
Os leiomiomas subserosos originam-se dos miócitos adjacentes à serosa uterina, e seu crescimento está orientado para o exterior.
Presos por uma haste ao seu miométrio progenitor, são leiomiomas pediculados.
Os leiomiomas parasíticos são variantes subserosas que se prendem às estruturas pélvicas próximas, a partir das quais recebem suporte vascular, podendo ou não se soltar do miométrio progenitor. 
Os leiomiomas intramurais são aqueles com crescimento centrado dentro das paredes uterinas. 
leiomiomas submucosos, que estão próximos ao endométrio, crescem e projetam-se em direção ao interior da cavidade endometrial.
O tratamento para essas condições benignas pode ser feito com histerectomia com ooforectomia, remoção do tumor e, recentemente, com uso de agonistas do GnRH, inibidores da aromatase, moduladores seletivos do receptor de estrogênio ou quimioterapia.
Maioria das mulheres com leiomiomas é assintomática. 
Entretanto, as pacientes sintomáticas costumam se queixar de sangramento, dor, sensação de pressão ou infertilidade. Em geral, quanto maior o leiomioma, maior a probabilidade de Sintomas.
Os leiomiomas podem estar associados à infertilidade. Estima-se que 2 a 3% dos casos de infertilidade decorram somente de leiomiomas.
Seus supostos efeitos incluem oclusão do óstio tubário e interrupção das contrações uterinas normais que impulsionam os espermatozoides ou o ovo. A distorção da cavidade endometrial também pode prejudicar a implantação e o transporte dos espermatozoides. 
É importante ressaltar que os leiomiomas estão associados à inflamação endometrial e a alterações vasculares que podem impedir a implantação.
No entanto, a própria atividade uterina no trabalho de parto e a atuação de fatores de crescimento juntamente com a atuação de princípios endócrinos relacionados à lactação são fatores favorecedores da degeneração do mioma.
Tratamento
Independentemente do seu tamanho, em geral os leiomiomas assintomáticos podem ser mantidos em observação e acompanhados com o exame pélvico anual
Para aquelas com tumores sintomáticos, a cirurgia, se possível, deve ser marcada o mais próximo de uma eventual gravidez planejada, para reduzir o risco de recorrência do tumor
Gravidez tem efeito protetor de leiomiomas
Os leiomiomas com frequência regredirem na pós-menopausa, algumas mulheres optam por tratamento clínico para aliviar os sintomas até a menopausa.
Fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Mulheres com dismenorreia apresentam níveis endometriais mais altosde prostaglandinas que as mulheres assintomáticas. o tratamento da dismenorreia e da menorragia associadas aos leiomiomas tem como base o papel das prostaglandinas como mediadoras desses sintomas. AINEs mostraram-se efetivos para tratamento de dismenorreia
Os benefícios dos AINEs para o sangramento relacionado ao leiomioma são menos evidentes.
Tanto os COCs quanto os progestogênios têm sido usados para induzir atrofia endometrial e reduzir a produção de prostaglandinas em mulheres com leiomiomas.
Acompanhamento de perto da evolução no tamanho do leiomioma e do útero.
Androgênios. Reduzem o volume do leiomioma e melhoram os sintomas de sangramento, efeitos adversos: hirsutismo, acne. 
Os agonistas de GnRH reduzem os leiomiomas porque inibem os efeitos de crescimento do estrogênio e da progesterona. 
Agonistas estimulam os receptores dos gonadotrofos hipofisários para causar uma liberação suprafisiológica do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio folículo-estimulante (FSH).
Em sua ação de longo prazo os agonistas promovem a infrarregulação dos receptores nos gonadotrofos, produzindo, assim, dessensibilização para estimulação adicional do GnRH. Como consequência, a redução da secreção de gonadotrofina leva à supressão dos níveis de estrogênio e progesterona
Outro mecanismo possível seria que os próprios leiomiomas contivessem receptores deGnRH e os agonistas, assim, reduziriam diretamente o tamanho do leiomiomas.
Os benefícios clínicos da redução do tamanho do leiomioma abrangem alívio da dor e redução da menorragia.
Os efeitos colaterais incluem sintomas vasomotores, alterações na libido e ressecamento do epitélio vaginal, além de dispareunia associada.
Sobre Histerectomia, possível procedimento indicado pra dona Joana: remoção do útero, tem como a sua principal vantagem ser um tratamento definitivo para mulheres com miomas e que não tenham a intençãode engravidar. Uma paciente que faz a histerectomia tem resolução completa dos sintomas e consequentemente, uma melhor qualidade de vida.
Muito bom a associação do uso do GNRH antes da cirurgia, pq ele diminui o leiomioma e o utero;
A miomectomia é o procedimento cirúrgico de escolha para as mulheres que desejam preservar a fertilidade. Ela consiste na ressecção dos tumores e pode ser realizada por incisão laparoscópica ou histeroscópica ou por laparotomia, sendo que a laparoscopia está associada a menor dor nas primeiras 48h de pós-operatório, menor risco de febre pós-operatória e menos tempo hospitalizada.
A menorragia melhora em 70 a 80% das pacientes após a miomectomia.
A principal desvantagem da miomectomia em relação a histerectomia é que a miomectomia tem uma taxa de recorrência de leiomiomas de 40 a 50%, embora esse número seja menor em mulheres que engravidam após a cirurgia, devido ao efeito protetor da paridade.
Embolização arterial: oclusão da arteríola que nutre o mioma, fazendo-o isquemiar e necrosar posteriormente.
Os principais diagnósticos diferenciais são contemplados pelo método PALM-COEIN
PALM se refere às causas estruturais e é abreviação de: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade (e hiperplasia), enquanto o COEIN são causas não estruturais e significa: Coagulopatias, Ovulação, Endométrio (causas endometriais), Iatrogênicas (como medicamentos) e Não classificado.
Adenomiose é a infiltração de tecido endometrial, glandular ou de estroma, no miométrio1,2. Esses resíduos endometriais podem estar localizados em todo o miométrio, na adenomiose difusa, ou formar um conjunto focal bem delimitado, na adenomiose focal
O principal exame que permite a diferenciação entre leiomiomas e adenomiomas é a ressonância magnética, onde a zona juncional, transição do endométrio para o miométrio, se encontra irregular e mais espessa.