Mecanismos de parto

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Estática fetal 
Relações do feto com a bacio e com o útero.
Apresentação, situação, atitude e posição. 
São situações que envolvem o feto próximo ao seu nascimento e permitem uma adequada assistência ao parto. 
Situação: Relação entre o eixo longitudinal do feto (maior eixo fetal – cabeça e nádega) e o da mãe (corpo e colo). Pode ser longitudinal (99%), transversa e obliqua (situação de transição para transversa ou longitudinal). 
Fatores que incluem para SITUAÇÃO TRANSVERSA: Multiparidade, placenta prévia, anomalias uterinas e leiomiomas submucosos. 
Posição: Relação do dorso fetal com pontos de referência do abdômen materno – esquerdo ou direito. Anterior ou posterior. 			
Apresentação: Relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna: cefálica, pélvica, córmica (ombros em contato com estreito, relacionada a situação transversa). 
Fatores que provavelmente estão relacionados com apresentação pélvica: hidrocefalia e outras malformações, gemelaridade, vícios pélvicos, inserção cornual da placenta, brevidade do cordão umbilical, malformação e tumores uterinos (útero bicorno, leiomiomas), Multiparidade, prematuridade, anormalidades neurológicas fetais e oligodramnia. 
Atitude do polo cefálico na apresentação: relação das partes fetais entre si.
Geralmente tem atitude flexão generalizada (ovoide fetal). O feto está dobrado e curvado sobre si. O mento está em contato com o tórax e as coxas fletidas sobre o abdômen. 
Apresentações cefálicas classificam de diversas maneiras de acordo com os eixos. 
Eixo anteroposterior: FLEXÃO E DEFLEXÃO
Flexão: mento próximo a face anterior do tórax em flexão total. (Occipital)
Mas pode apresentar graus de deflexão (afastamento do tórax) essa deflexão altera o diâmetro de insinuação. (diâmetro do polo cefálico apresentado ao estreito superior ao estreito superior da pelve). 
Algumas vezes acarretam desproporção entre os diâmetros fetais e da bacia. 
Parcialmente fletida (deflexão de 1º grau) – apresentação bregma 
Bregmática: marca o ponto de encontro entre os dois parietais e os dois frontais. Apresenta formato de um losango.
Deflexão de 2º grau apresentação de fronte (raiz do nariz) 
Deflexão de 3º grau apresentaçãoo de face (mento) 
Oligodramnia (diminuição do LA) causa flexão exagerada do feto.
Eixo laterolateral – Sinclitismo e Assinclitismo 
Sinclitismo: encaixamento do polo cefálico com a sutura sagital com a mesma distância entre a sínfise púbica e o promontório sacral. 
Assinclitismo: encaixamento da cabeça fetal com inclinação lateral. 
Assinclitismo anterior: sutura sagital próxima ao sacro e o parietal ANTERIOR ocupa maior parte dos estreitos da pelve. 
Assinclitismo posterior: sutura sagital se aproxima do pubi e o parietal posterior ocupa grande parte da pelve. 
Atitude pélvica na apresentação: Pelvipodálica ou completa, pélvica simples ou incompleta. 
Pelvipodálica ou completa: Pernas e coxas estão fletidas, com os pés juntos as nádegas. 
Pélvica simples ou incompleta: Coxas fletidas sobre a bacia e as pernas sobre a superfície anterior do tronco. 
Altura da apresentação: Comparação do plano fetal mais baixo com os planos da bacia, diâmetro biespinha isquiática. 
É alta e móvel quando não estão em contato com o estreito superior. Ajustada quando ocupa a área deste estreito, fixa quando não é possível mobiliza-la e a palpação. Insinuada, quando o maior diâmetro transverso ultrapassa a área do estreito superior. 
O plano delee é usado como forma de definir essa altura. 
Plano DELEE vai de -5 (acima) a +5 (abaixo). O 0 (isquiático) é o utilizado de referência. 
Suturas: “linhas” que separam os ossos do crânio. Define um tecido frouxo membranoso
na união de dois ossos.
Interfrontal ou metópica: a sutura que separa os ossos frontais.
Sagital: entre os dois ossos parietais.
Coronal: entre os frontais e os parietais.
Lambdoide: entre os parietais e occipital.
Temporal: entre os parietais e temporais.
Fontanelas: são depressões na cabeça fetal que se formam pelo encontro das suturas.
Grande Fontanela ou Anterior ou Bregmática: marca o ponto de encontro entre os dois parietais e os dois frontais. Apresenta formato de um losango.
Pequena Fontanela ou Fontanela Posterior ou Lambdoide: define o ponto de encontro entre os dois parietais e o occipital. Possui formato triangular.
Esfenoidal: representa duas fontanelas que são limitadas pelo temporal, pelo frontal, pelo parietal e esfenoide.
Mastoidea: em número de duas; é limitada pelo occipital, pelo temporal e pelo parietal.
Mecanismo de Parto – A posição do feeto em relação ao canal de parto é crucial para determinar o tipo de nscimento e por isso deve ser determinada logo de início. 
Insinuação: passagem da maior circunferência da apresentação através do anel estreito superior (entrad pélvica). A cabeça pode se insinuar durante as ultimas 2 semanas de gestação ou apenas depois do inicio do trabalho de parto. Tem como preliminar a redução dos diâmetros o que na apresentação é conseguido pela flexão. Na apresentação pélvica é conseguida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco. 
Variedade de posição mias frequente é obliqua, geralmente a OEA é a princial. 
Diagnóstico: PELA PALPAÇÃO ABDOMINAL! (quarta manobra de leopold)::: não conseguir palpar o limite inferior do polo cefálico, ou perceber apenas parta da região frontal. (manobra de puxar a tal)
Pelo toque vaginal: quando o plano de maior declive atinge o ponto 0 de dele, não conseguir palpar a parte posterior da sínfise púbica. 
DESCIDA: Rotação interna.
É a continuação da insinuação, com a cabeça preenchendo a escavação pélvica.
Levará a sutura sagital da apresentação a se orientar no sentido anteroposterior da saída. (ROTAÇÃO INTERNA)
Isso ocorre devido ao estreiro médio ser maior anteroposteriormente. 
DESPRENDIMENTO: Deflexão.
Contrario da insinuação. 
Acontece no estreito inferior. 
Aconteceu normalmente em occpito púbica. 
Para acabar essa fase acontece outro movimento, o de restituição! Rotação externa da cabeça (que causa rotação interna dos braços)
Os especialistas acreditam que elas sejam uma espécie de treino do corpo para o trabalho de parto.
Colaboram para o processo de "apagamento" do colo do útero (que vai ficando mais fino) e para a dilatação.
Contrações de treinamento 
Acontecem só algumas vezes por dia, e não mais que cinco vezes por hora
Normalmente param quando você muda de atividade. Se você passou muito tempo sentada, levante-se e caminhe. Se ficou muito tempo de pé, sente-se ou deite-se
São irregulares, não pegam ritmo. Ou, se pegam, é só por um período curto
Não são muito compridas: duram menos de um minuto
Não vão aumentando de intensidade
Podem atingir só uma parte da barriga
Podem ser deflagradas pelos movimentos ou pela posição do bebê
Contrações do trabalho de parto (contrações verdadeiras)
Mais compridas: a barriga fica dura por mais tempo
Mais regulares
Mais doloridas
Não param de vir. Cada uma que vem é mais forte que a outra, e o intervalo entre elas vai ficando cada vez menor
Não melhoram se você mudar de atividade
Atingem a barriga inteira e às vezes as costas
Não dependem da posição ou da movimentação do bebê
FASES CLÍNICAS:
PERÍODO PREMUNITÓRIO:
Percepção das contrações
perda do tampão mucoso
Ausência da dilatação progressiva e rápida.
O período de pré-parto inicia-se entre 30 e 36 semanas de gravidez, estendendo-se até o desencadeamento do trabalho de parto.
Duração normal (rezende) do trabalho de parto: nas primíparas a fase latente (quando a mãe nota as contrações regulares e termina quando se alcança 3-5cm de dilatação) dura em média 20h, nas multíparas 14h. No williams esses mesmos tempos são tidos como fase latente prolongada.
FASE ATIVA: 
O período de dilatação (fase ativa do parto) inicia-se no final da fase latente e termina quando o colo uterino se encontra totalmente dilatado (10 cm nas gestações a termo).
Nas primíparas é mais demorado, apresentando duração aproximadade 10 a 12 horas. Nas multíparas costuma ser mais rápido, com duração de 6 a 8 horas.
Contrações uterinas regulares Dilatação cervical acima de 5 cm.
O colo uterino, nas multíparas, caracteristicamente, dilata-se e apaga-se durante o trabalho de parto, enquanto nas primíparas o apagamento ocorre antes do início do trabalho. Neste processo, há formação de uma espécie de projeção das membranas ovulares através do colo, que é chamada de “formação da bolsa das águas”. A rotura espontânea da bolsa das águas geralmente ocorre no final do período de dilatação ou no período expulsivo.
ASSISTÊNCIA A DILATAÇÃO:
O que fazer:
Deambulação /// presença do acompanhante /// ingestão de líquido /// ausculta fetal.
Nessa fase é avaliada a é avaliado BCF e frequência das contrações uterinas a cada hora. A avaliação da dilatação e da descida fetal deve ser realizada a cada 2 horas
Inovação: Restricting oral fluid and food intake during labour (Restringindo a ingestão de líquidos orais e alimentos durante o trabalho de parto.) Artigo da Cochrane,2013 revisão da literatura revela que não existe nenhum estudo que comprove riscos para ingestão de alimentos e comidas.... PORÉM, é recomendado apenas líquidos claros.
O que não fazer: Tricotomia (depilar) /// toques vaginais desnecessários /// amniotomia de rotina).
EXPULSÃO:
O período expulsivo tem início no final do período de dilatação (dilatação total do colo uterino: 10 cm) e termina com a expulsão total do feto. Dura em média 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas.
É considerado prolongado quando passa de 1 hora, mas isso não é consenso (autores consideram 2h)
ASSISTÊNCIA A EXPULSÃO: 
O que fazer: 
Manobra de Ritgen (apoiar a região do períneo com uma mãe e guiar a deflexão da cabeça com a outra) evitar laceração.
Clampeamento tardio do cordão! (Evita anemia) /// Episiotomia seletiva.
O que não fazer: 
Episiotomia de rotina, manobra de kristeller 
Inovação: Fundal pressure during the second stage of labour for improving maternal and fetal outcomes (artigo Cochrane 2017). Artigo baseade em 9 estudos randomizados incluindo 3949 mulheres chega a conclusão que a manobra de kristeller reduz sim o tempo da fase de expulsão, mas pode causar muitos danos a mulher e ao bebe... problemas relacionados: Saúde do bebê, lacerações perineais, problemas posteriores e insatisfação da mãe;.
Não houve diferenças significativas na incidência de lacerações de 3º e 4º graus nem na incidência de episiotomia quando aplicada a manobra de Ritgens
A massagem perineal associou-se a uma redução geral na incidência do trauma com necessidade de sutura, sendo esta redução estatisticamente significativa apenas nas mulheres sem parto vaginal prévio; Não houve qualquer redução significativa nas lacerações de 1º, 2º, 3º e 4º graus, apenas a incidência de episiotomia é que teve uma redução significativa. (Antenatal Perineal Massage for reducing perineal Trauma, 2013 – Cochrane)
A maior incidência de períneos intactos ocorreu nas posições de 4 apoios e de joelhos, com valores de cerca de 50%; As posições de sentada, de cócoras e utilização do banco de parto foram as que mais frequentemente se associaram a trauma perineal (até 85.7% em primíparas) de algum grau. Os autores defendem que os enfermeiros-obstetras devem aconselhar as mulheres no período pré-natal sobre os benefícios de adquirir as posições de 4 apoios ou de joelhos durante o parto para aumentar as probabilidades de obter períneo intacto. (The effect of maternal position at birth on perineal trauma: A systematic review, 2016 - British Journal of Midwifery)
Ocitocina: pode ser usado para iniciar o trabalho quando ele não ocorre naturalmente, podendo regularizar as suas contrações quando elas não estiverem efetivas e for diagnosticado que o trabalho de parto não está evoluindo de maneira adequada.
SECUNDAMENTO:
Descolamento e expulsão da placenta 
considerado prolongado quando passa de 30 min.
ASSISTÊNCIA AO SECUNDAMENTO:
O que fazer: 
Ocitocina profilática 10U (im) /// Tração controlada do cordão /// massagem uterina após o secundamento /// revisão do canal de parto /// sutura da laceração.
O que não fazer: 
tração intepenstiva do cordão.
Inovação: Controlled cord traction for the third stage of labour. (Cochrane, 2015). Reduz o risco de hemorragia pos parto e o reduz a necessidade de curetagem. Mas deve ser feito por alguém capacitado.
Inovação: Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. (Cochrane, 2013). Revisão sistemática revelou que o uso de ocitocina em qualquer dose como profilaxia reduz os riscos de hemorragia pós parto.
Ocitocina: Pode ser usado para contrair o útero após o parto ou aborto, quando o sangramento está muito abundante, prevenindo hemorragias que poderiam levar a perda do útero e até a morte se não controladas adequadamente. É normal ocorrer sangramento após o parto, mas essa perda de sangue não pode ser muito forte, pois o risco de haver uma hemorragia nessa fase aumenta a cada parto que a mulher tenha, podendo ser maior em gestações gemelares, independente se for parto normal ou cesárea, por exemplo.
QUARTO PERÍODO: Alguns autores trazem esse quarto período como sendo a 1 hora após a saída da placenta, pois é uma fase de riscos inerentes. (RISCO DE SANGRAMENTO) --------- MIOTAMPONAGEM.
CUIDADOS COM O RN:
Bem, o estímulo ao contato pele-a-pele imediatamento após o parto está presente na Diretriz Nacional de Assistência ao parto, sendo considerado uma prática que, além de proporcionar benefícios instantâneos ao recém nascido, pode ter impacto em longo prazo para o desenvolvimento da criança, muito além do período neonatal.1
 Falando sobre os benefícios dessa prática, nós temos que o contato pele-a-pele irá: 
- Aquecer os bebês. 
-Mantê-los mais calmos.
 -Favorecer uma maior relação mãe e filho.1
 -Melhorar outros aspectos em relação a transição do bebê para vida fora do útero. 
-E tem aspectos importantíssimo em relação à amamentação. 
Uma revisão sistemática da Cochrane, realizada em 2015, nos revela que o contato a pele a pele imediato, ou o mais cedo possível, auxilia na amamentação. Embora essa revisão considere que mais estudos devam ser feitos sobre esse tema, ele também considera que essa é uma prática que deve ser feita usualmente para bebês saudáveis (incluindo aqueles que nasceram por cesárea e os prematuros).2 Assim, podemos considerar que o caso da semana, traz uma atitude certíssima, onde além do contato pele-a-pele logo após a fase de expulsão, o neonatologista incentiva a mãe a colocá-lo perto do peito. No que diz respeito ao ato da amamentação, o Ministério da Saúde estimula o início precoce do aleitamento (idealmente na primeira hora de vida). E como sabemos desde o módulo Ser Humano 3, a amamentação é de extrema importância, uma vez que ajuda a afastar doenças, como infecções do trato intestinal, paralisia infantil, pneumonia, gripo, infecções urinárias, etc, mantendo o bebê saudável.3
 Inclusive, encontrei outra revisão da Cochrane que aborda um possível benefício do aleitamento para mãe, pois ele nos mostra que existe a possibilidade da amamentação e do estímulo no mamilo poder causar secreção de ocitocina, o que auxiliaria na fase de secundamento do parto e reduziria o sangramento durante essa fase. Entretanto, não existem evidências suficientes abordando esse assunto.
Laceração perineal: 
O trauma perineal ou genital deve ser definido como aquele provocado por episiotomia ou lacerações, da
seguinte maneira:
• Primeiro grau – lesão apenas da pele e mucosas
• Segundo grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o esfínciter anal
• Terceiro grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal:
- 3a – laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal
- 3b – laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal
- 3c – laceração do esfíncter anal interno.
• Quarto grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal (esfíncter anal interno e externo) e oepitélio anal.
Quais são os tipos de analgesia?
São dois: a peridural e a raquidiana (ráqui), cada uma formada por uma mistura de substâncias. A peridural é aplicada aos poucos, por um cateter fino, conforme a gestante sente necessidade. Ela faz efeito em cerca de dez minutos e permite que a mulher ande. A ráqui também é aplicada via cateter em caso de parto normal, mas sua duração costuma ser mais longa (cerca de uma hora), o que torna a reaplicação mais espaçada, e não permite que a gestante caminhe. Outra diferença é que a ráqui tem efeito quase imediato.
 Quanto mais a dilatação tiver evoluído no momento da aplicação, melhor. Quando ela é introduzida muito cedo, há o risco de o ritmo de evolução desacelerar.
METODOS NÂO FARMACOLOGICOS 
Nem todos os métodos são eFcazes no alí-vio da dor, mas reduzem os níveis de estresse e ansiedade da parturiente e promovem satisfação. A redução dos níveis de estresse previne a hi-perventilação e conseqüente alcalose respiratória reduzindo a liberação de catecolaminas o que contribui para uma melhor perfusão placentária e menores índices de acidose fetal.
banho de imersão, aromoterapia, massagem
A massagem e a aromaterapia, são métodos que reduz a ansiedade, estresse e da dor, além do medo. O banho de mostrou-se eFciente na redução da dor. No entanto, a sua aplicabilidade, no cenário de cuidado brasileiro não é uma realidade, uma vez que não há banheira instalada na maioria dos centros obstétricos.
Indicações de cesária: 
Absolutas: Desproporção céfalopelvica /// placenta prévia total /// herpes genital ativo /// condilomatose extensa /// prolapso de cordão. /// morte materna (feto vivo)
Relativas: Gestante HIV positivo /// apresentação pélvica /// gemelar /// cesarianas anteriores /// pré ecamplsia.