Doenças de membrana eritrocitaria

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Doenças de Membranas e Enzimopatias
Profa. Dra. Romélia Pinheiro Gonçalves
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Anemias Hemolíticas
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Membrana Eritrocitária Normal
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Membrana Eritrocitária Normal
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Membrana Eritrocitária Normal
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 (a e b) Representação esquemática de um Eritrócito humano saudável ; Estrutura complexa da membrana; Bicamada lipídica reforçada no seu interior por uma rede de espectrina bidimensional flexível.(c), a bicamada lipídica e o citoesqueleto são representados em redes triangulares cinza escuro e preto; (d), o cinza escuro, preto e partículas cinza-claras representam aglomerados de moléculas lipídicas, junções de actina e filamentos de espectrina do citoesqueleto, respectivamente; as partículas pretas significam complexos banda-3
Membrana Eritrocitária Normal
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Membrana eritrocitária-Banda 3
Penetrar ou atravessa a bicamada lipídica mais de 13 vezes;
50 a 60% da proteína está no interior da membrana eritrocitária;
30 a 40% da proteína é exposta na membrana intracelular, 
Apenas uma porção limitada da proteína esta exposta na membrana extracelular 
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Membrana eritrocitária: Banda 3
Manter a integridade da membrana;
Espectrina e Anquirina;
Regular a forma de eritrócitos e modular o efluxo de ânions, como cloreto (Cl- ) e o bicarbonato (HCO3- )
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Esferocitose Hereditária
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Esferocitose hereditária
√ Anemia hemolítica congênita mais comum dos caucasianos
√ Resulta de alterações quantitativas e/ou qualitativas das proteínas da membrana do eritrócito
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Membrana eritrocitária
Figura: Proteínas integrais e periféricas da membrana do eritrócito.
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Membrana Eritrocitária 
FC= Fosfatidilcolina; EM= Esfingomielina; FS= Fosfatidilserina; FE= Fosfatidiletanolamina; GPA= Glicoforina A e GPC= Glicoforina C
Figura: Proteínas integrais e periféricas da membrana do eritrócito.
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Prevalência e Genética
Forma leve 1:2000 na área do mediterrâneo
Forma típica 1:4000
Portadores Assintomáticos : 1% (?)
Autossômica : 75% dominante
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Fisiopatologia-EH
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Fisiopatologia-EH
Lembrar que as células são normais na MO
Defeito na interação vertical
Perda da membrana por vesiculação
Desacoplamento ou desestabilização da bicamada
Esferócito
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Fisiopatologia-EH
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Eritroestase; ↓Glicose; ↓ATP; ↑Oxidantes Fagocitose: ↑do contato com macrôfagos
Aprisionamento no Baço
Rigidez ou ↓ da deformabilidade
↓da superfície em relação ao volume
Perda da membrana microvesículas
Hemólise
Interações Verticais enfraquecidas
Fisiopatologia-EH
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Fisiopatologia-EH
Figura: Efeitos fisiopatológicos da esferocitose hereditária Modificado de Gallagher e colaboradores
Perrotta et al., 2009
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Diminuição do conteúdo lipídico
Redução da área superfície da célula
Prejuízo da flexibilidade
Aumento da permeabilidade ao sódio
Para proteger contra a lise osmótica o excesso de sódio é ativamente transportado para fora da célula e este processo requer níveis elevados de ATP.
Fisiopatologia-EH
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Quadro Clínico
Anemia
Esplenomegalia
Icterícia
Crises Hemolíticas, aplásticas e megaloblásticas;
Cálculos biliares
Miopatia
Manifestações raras: úlceras de pernas, gota, dermatite crônica, tumores hemopoiéticos extramedulares, doenças malignas hematológicas.
Resposta favorável à esplenectomia
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Classificação Clínica da EH
Perrotta et al, 2009
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Classificação Clínica da EH
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Características da EH de acordo com o defeito molecular
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Características Laboratoriais
Reticulocitose
Esferocitose
Acantocitos, poiquilocitose ou hemacias pinçadas no sangue periferico
↑CHCM, VCM normal ou ↓
 Ecatacitometria demonstra maior numero de hemacias densa
Resistencia globular osmotica ↓
Lise pelo glicerol acidificado ↑
↓ Espectrina, anquirina, banda 3, proteina 4.2
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Hemograma
Anemia discreta a grave
Hb variável (6 a 12 g/dL)
VCM: variável
CHCM (>36%) 
RDW: normal ou elevado 
Histogramas:
 Tamanho(volume) apresenta uma população deslocada para a esquerda (pequeno volume, os esferócitos são células microcíticas)
 CHCM (Aparelhos Technicom/ADVIABayer) apresenta uma população desviada para a direta (esferócitos são hipersaturados de Hb) 
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 Morfologia eritrocitária:
 Esferócitos (número variável)
 Acantócitos associados as deficiência de espectrina e da proteína 4.1
 Estomatócitos associados a deficiência da Proteína 4.2
 Forma de cogumelos associadas a deficiência da banda 3
Policromasia (grau variável)
Eritroblastos (casos graves)
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Microesferócitos
Sangue periférico. Coloração May Grünwald - Giemsa 100x
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Testes de Hemólise
Curva de Fragilidade Osmótica
Sinonímia: Resistência Globular das Hemácias
Aplicação Clínica: Esferocitose Hereditária
 Talassemia - “Screen Test”
Princípio do Teste: Hemácias + Concentrações Salinas Hipotônicas (TA)
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Curva de fragilidade osmótica
Teste especifico para o diagnostico de esferocitose hereditaria
Consiste em avaliar o sangue em soluções decrescentes de NaCl e medir a hemólise que se produz para cada uma delas;
Esferócito: pouca capacidade para suportar a hipotonia do meio externo 
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Curva de Fragilidade Osmótica
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Curva de Fragilidade Osmótica
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Curva de Fragilidade Osmótica
Interpretação do Resultado
CFO - Esferocitose
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Teste de Lise pelo Glicerol Acidificado (AGLT)
Teste de rastreamento para Esferocitose hereditária
Solução salina tamponada hipotônica contendo glicerol
Glicerol retarda a taxa de entrada de água na célula
Diferenciação entre esferócito e hemácias normais
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Eletroforese de proteínas em gel de policriamina (3,7% a 17,%) 
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Tratamento
Esplenectomia: tratamento padrão nas formas moderadas a grave da EH;
Paciente maior de 5 a 6 anos (menor risco de septicemia por germes encapsulados);
Transfusões sanguíneas;
Profilaxia com o ácido fólico (eritropoese compensadora e evitar crises megaloblásticas)
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Eliptocitose Hereditária
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Eliptocitose hereditária
Freqüente em áreas endêmicas para a malaria (Ásia e África)
Vários indivíduos com 90% de ovalocitos sem hemólise
Autossômico dominante
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Prevalência e Genética
USA- 1:2000 a 1:4000
Africa equatorial -1%
Autossomica dominante
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Eliptocitose hereditária-Brasil
75% defeitos na α-espectrina
20% defeitos da Proteína 4.1
5% defeitos da β-espectrina(glicoforina?)
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Fisiopatologia da Eliptocitose hereditária
Defeito na interações horizontal
Desestabilização do esqueleto
Defeito na recuperação da forma
Defeito moderado
Defeito grave
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Fisiopatologia da Eliptocitose hereditária
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Eliptocitose hereditária
As espectrinas não podem formar tetrâmeros
Eritrócito não pode recuperar sua forma e adquire forma eliptica
Manifestações clínicas (10% dos casos)
Em geral não requer tratamento, salvo ácido fólico
Casos graves é indicado a esplenectomia
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Eliptocitose hereditária
Distúrbio na síntese de espectrina ou proteína 4.1, afetando as “forças horizontais” do citoesqueleto
Assintomáticos
Sem anemia e esplenomegalia (maioria)
Ovalócitos e eliptócitos, os quais não possuem correlação com o grau de hemólise
Teste de fragilidade osmótica é normal
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Hemograma
Hb: geralmente anemia leve de 11 a 13 g/dL ou não anêmicos
VCM: geralmente normal podendo haver um leve decréscimo e mais raramente um aumento 
RDW: normal nos casos brandos 
Morfologia: presença de eliptócitos em número e forma variável. Presença de >15% indício de Eliptocitose hereditária.
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Eliptocitose hereditária
Sangue periférico. Coloração May Grünwald - Giemsa 100x
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Piropoiquilocitose hereditaria (PPH)
Variante grave da Eliptocitose hereditaria
Geralmente associada com polimorfismo de baixa expressão da alfa espectrina
Um dos pais pode apresentar eliptocitose hereditaria
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Característicasda PPH
Anemia grave
Extrema poiquilocitose, fragmentos de heácias e esferocitos
Pouco ou nenhum eliptocito
Eritroblastos circulantes
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Características da PPH
Retardo de crescimento e alargamento da MO
VCM baixo (45 a 75 fL)- fragmentaçao das hemacias
CHCM pode ser elevado
Hemacias sensiveis a temperatura de 44ºC a 46ºC
Deficiência de espectrina
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Estomatocitose hereditaria
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Diagnóstico de Doenças de Membrana
Hemólise comprovada
Morfologia das hemácias
Índices hematimétricos (VCM, CHCM)
Curva de fragilidade osmótica (não-incubada e incubada)
 Estudo familiar
Teste de instabilidade térmica (PPH)
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Diagnóstico de Doenças de Membrana
Ectacitometria
Análise molecular
Quantificação das proteínas de membrana
Digestão da alfa-espectrina
Análise da autoassociação de espectrina
Análise de conteúdo de cátions eritrocitários
Perda de potássio eritrocitárioa; dosagem de potássio no plasma
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Referências
Murador, P.; Deffune, E. Structural aspects of the erythrocyte membrane. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(2):168-178;
Manciu, S.; Matei, E.; Trandafir, B. Hereditary Spherocytosis – Diagnosis, Surgical Treatment and Outcomes. A Literature Review. Chirurgia (2017) 112: 110-116.
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Obrigada
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