Marcadores de inflamação e doenças autoimunes

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Marcadores de inflamação e doenças auto-imunes
Provas de atividade inflamatória (PAIs) ou provas de fase aguda inflamatória são substâncias séricas que podem sofrer alterações em seus níveis frente a diversos estímulos, principalmente os que causam dano tecidual (neoplasias, trauma, infartos teciduais ou artrites inflamatórias).
Os principais são as citocinas, produzidas em grande parte pelo fígado: IL-1b, o fator de necrose tumoral-alfa (TNFa), o interferon-gama, e principalmente a IL-6.
febre, anorexia, sonolência, letargia, perda muscular, aumento da produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e, em casos crônicos, desenvolvimento da anemia de doença crônica também são causados por essas citocinas.
Aumentam proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), fibrinogênio,  α-1-antitripsina, haptoglobina e ferritina. Diminuem, como a albumina e a transferrina.
São indevidamente chamadas de “provas de atividade reumática”, pois não são específicas dessa categoria de doenças. 
o termo “prova de atividade inflamatória” não é de todo correto, pois elas podem estar relacionadas também a situações não inflamatórias. 
Sua importância diagnóstica é limitada, prestando-se para monitorização da atividade da doenças ou do seu tratamento.
Proteína C Reativa
PCR é componente da resposta imune inata, com características primárias antiinflamatórias. É uma das primeiras reações diante de uma agressão. Sua ação não é específica. Atualmente é utilizada, como indicador de risco para doença coronariana e acidente vascular cerebral.
É uma das provas mais utilizada, por ser ótimo parâmetro de monitorização terapêutica, pois eleva-se precocemente no curso da doença e sua concentração é capaz de mudar conjuntamente com a evolução da doença, quer esta melhore ou piore. 
Há situações em que as medidas da PCR têm valor prognóstico, como na AR.
< 1mg/dL
     Exercício vigoroso
     Frio
     Gravidez
     Gengivite
     Convulsão
     Depressão
     Diabetes
     Obesidade
     Idade
1-10 mg/dL
     Infarto do miocárdio
     Neoplasias
     Pancreatite
     Infecção mucosa (bronquite, cistite)
     Artritereumatoide
> 10mg/dL
     Infecções bacterianas agudas
     Grandes traumas
     Vasculitesistêmica
Tabela 1. Causas de elevação da PCR
Valor de referência: inferior a 5,0 mg/dl
Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
Corresponde à medida da velocidade do empilhamento espontâneo das hemácias durante o período de uma hora, quando colocadas em um tubo na vertical (mm/h) (Método de Westergreen). 
medida indireta da atividade das proteínas de fase aguda e pode ser acelerado pela presença de proteínas, como o fibrinogênio em quadros agudos ou por imunoglobulinas em quadros crônicos. 
bastante sensível, mas pouco específica. 
Cuidado com valores muito elevados, próximos a 100 mm/h, verificados na artrite temporal, processos infecciosos graves e algumas neoplasias
Aumento
Diminuição
Infecção bacteriana
Redução do fibrinogênio
Hepatite, colite, pancreatite, peritonite
Lesão hepática grave
Idade avançada
Insuficiência cardíaca congestiva
Sexo feminino
Cardiopatia congênita
Gravidez
Sais biliares
Colesterol elevado
Caquexia
Anemia
Coagulação da amostra
LES, AR, febre reumática, vasculites
Hemoglobinopatia
Mieloma, macroglobulinemia
Microcitose, anisocitose
Crioglobulinemia
Esferocitose
Leucemia/linfoma
Policitemia
Metástase
Tempo superior a 2 horas para processar a amostra
Obesidade
Temperatura baixa
Síndrome nefrótica
 
Glomerulonefrite aguda
 
Pielonefrite
 
Insuficiência renal crônica
 
Lesão tecidual (trauma, cirurgia etc.)
 
Temperatura elevada
 
Uso de heparina
 
Tabela 2. Causas de alteração da VHS
.
 
AR: artrite reumatoide; LES: lúpus eritematoso sistêmico.
Outros Exames
Glicoproteína Ácida: eleva-se 12 horas após a lesão tecidual e permanece elevada por poucos dias. Substituiu a dosagem da mucoproteína, por ser mais específica. Aumentada na gravidez, no infarto agudo do miocárdio, em mielomas, na doença de Hodgkin, em neoplasias, traumas e em doenças do conjuntivo.
 Níveis séricos diminuídos: estados de desnutrição, lesões hepáticas graves e doenças com grande perda proteíca. Pode auxiliar a diferenciar transudatos de exsudatos em cavidades: nos transudatos, os seus níveis são baixos; nos exsudatos, os seus níveis são altos, particularmente nos de origem neoplásica.
 
Eletroforese de Proteínas: técnica de separação das proteínas do soro que engloba todas as proteínas séricas. Normalmente são separadas cinco bandas: albumina, α-1,  α-2, beta e gamaglobulinas. 
Nas frações  α-globulinas está a maioria das proteínas de fase aguda. A PCR, por exemplo, corre na fração  α -2, e a  α -1 glicoglobulina ácida corre em  α-1. Nos processos inflamatórios verifica-se aumento na fração  α -2; nos casos crônicos, aumento policlonal das gamaglobulinas e diminuição da albumina.
APLICAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS
Artrite Reumatoide: as PAIs servem para monitorizar a atividade da doença. Elevações na PCR e na VHS estão associadas com a progressão radiográfica das lesões após 6 e 12 meses do início do quadro; níveis das provas de inflamação se associam com sinovite e erosões precoces detectáveis por ressonância nuclear magnética, o que tem impacto direto no desenvolvimento de deformidades e na perda de função causados pela doença.
Polimialgia Reumática e Arterite Temporal: frequentemente acompanhadas de grandes elevações na VHS com valores acima de 100 mm/h; até 20% dos pacientes podem ter valores normais, e em geral, respondem ao tratamento com doses mais baixas de corticosteroides sistêmicos.
 • Lúpus Eritematoso Sistêmico: VHS é um marcador de atividade da doença e de lesão de órgãos. Já a PCR parece não ter correlação com atividade da doença, pois pode estar normal em pacientes com lúpus ativo. A PCR não é útil para fazer diagnóstico diferencial de febre em pacientes lúpicos, visto que nesses casos não guarda boa correlação com infecção bacteriana.
Neoplasias: medidas de PCR podem ser úteis na avaliação prognóstica, além de servir como um marcador de ausência ou presença de recidiva.
Doenças Cardiovasculares: há boa correlação de valor preditivo da PCR em relação a doenças cardiovasculares, auxiliando a estratificar o risco de pacientes. Esse impacto na evolução da doença coronariana também é visto em doença cérebro-vascular e doença vascular periférica.
• As PAIs refletem dano tecidual de qualquer etiologia
Não são provas diagnósticas; servem apenas para monitorizar atividade da doença ou resposta ao tratamento aplicado.
  Os exames mais utilizados na prática clínica para mensurar atividade inflamatória são a PCR e a VHS. Ambas têm alta sensibilidade, porém pouca especificidade.
  Queda dos valores de PCR durante o tratamento de uma infecção bacteriana mostra correlação com boa resposta clínica (seus níveis variam rapidamente); tem valor prognóstico em doença coronariana e vascular cerebral.
 valores muito altos de VHS são encontrados em arterite temporal, em infecções graves e processos neoplásicos.  VHS elevada pode ser observada em condições como a polimialgia reumática/arterite temporal. Além disso, pode servir como marcador de atividade e lesão grave no lúpus.
  A PCR é útil na avaliação prognóstica de doenças como a AR, em neoplasias e na evolução de doenças vasculares coronarianas, cerebrais e periféricas.
Doenças Autoimunes
INTRODUÇÃO
As doenças reumatológicas são de etiologia desconhecida, sistêmicas e apresentam comprometimento de vários órgãos e tecidos (pulmão, rim, sistema nervoso central, pele, vasos) como resultado do desenvolvimento de processos inflamatórios crônicos lesivos ao organismo, cuja intensidade está associada ao grau de implicação funcional dos mesmos. 
Na maioria das DDTC, essa resposta inflamatória é desencadeada principalmente por mecanismos autoimunes que envolvem a ativação de células do sistema imunológico e produção de anticorpos (resposta
imune humoral). 
A resposta autoimune humoral nas conectivopatias é induzida de forma específica por antígenos autólogos que se constituem em componentes moleculares distribuídos nas células e tecidos do próprio organismo (autoantígenos).
Incluem ácidos nucléicos (DNA, RNA), proteínas (enzimas, proteínas constitutivas de estruturas ou organelas subcelulares), lipídios (fosfolípides distribuídos na membrana celular) ou carboidratos, além de complexos macromoleculares.
Fisiopatologia
Os autoanticorpos liberados na circulação interagem com o antígeno correspondente solúvel ou fixado à superfície de células ou tecidos. 
Esses imunocomplexos (antígeno-anticorpo), em condições normais, são removidos da circulação por uma cadeia de eventos que envolvem várias proteínas (complemento, receptores celulares) e células acessórias efetoras (fagócitos). 
os imunocomplexos formados em condição de excesso de antígeno, como nas doenças autoimunes, tendem a ser de pequeno tamanho, permanecendo na circulação. Estes formam depósitos, principalmente nas paredes de pequenos vasos sanguíneos, onde desencadeiam uma série de eventos inflamatórios levando a danos teciduais com consequente sequela funcional dos mesmos.
A análise laboratorial nas DDTC abrange:
 avaliação da atividade inflamatória
Avaliação da resposta imune humoral, que inclui:
 a pesquisa de marcadores sorológicos como autoanticorpos de relevância no diagnóstico e monitoramento das conectivopatias;
 detecção de imunocomplexos circulantes;
 crioglobulinas
determinação da atividade funcional e/ou dos níveis séricos do complemento.
FAN – FATORES ANTINUCLEARES
análise laboratorial inicial e indispensável na suspeita de conectivopatias. 
os fatores antinucleares são dirigidos a um amplo espectro de moléculas de distribuição não apenas nuclear como também citoplasmática. 
O teste utilizado é o de imunofluorescência indireta (IFI), empregando células humanas HEp-2 de carcinoma de laringe como substrato antigênico. 
O teste é semiquantitativo, permitindo a determinação do título do FAN que corresponde à recíproca da maior diluição do soro que ainda resulta em reatividade positiva na IFI.
O resultado é expresso como positivo ou negativo e inclui a descrição dos padrões de marcação fluorescente dos compartimentos ou organelas celulares: 
padrão nuclear (homogêneo, pontilhado) 
nucleolar 
centromérico 
Citoplasmático (citoesqueleto, microssoma, mitocôndria) 
Alguns dos padrões exibem uma associação mais estreita com determinadas conectivopatias (nucleolar com a esclerose sistêmica isolada ou em sobreposição com a polimiosite e, o centromérico, considerado marcador sorológico da forma limitada da esclerodermia, CREST, sendo assim de grande valor no auxílio diagnostico) (Tabela 1).
Doença
Padrão predominante (IFI/HEp-2)
Autoantígeno alvo
LES
Nuclear:
Homogêneo
dsDNA, cromatina, histona
Pontilhado grosso
U1-snRNP, Sm
Pontilhado fino
Ro/SS-A, La/SS-B
Citoplasmático misto:
Pontilhado fino denso e nucleolar homogêneo
Proteína P ribossomal
Lúpus induzido por droga
Nuclear homogêneo
Histona
DMTC
Nuclear pontilhado grosso
U1-snRNP
Lúpus neonatal
Síndrome de Sjögren
Nuclear pontilhado fino
Ro/SS-A, La/SS-B
Esclerose sistêmica
Nucleolar aglomerado
Fibrilarina/U3-nRNP)
Tabela 1: Padrões de FAN mais comumente observados nas conectivopatias e seus correspondentes auto-antígenos
LES: lúpus eritematoso sistêmico; DTMC: doença mista do tecido conjuntivo; CREST: calcinose, Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia, telangiectasia; ES: esclerose sistêmica; PM: polimiosite; FR: fator reumatoide
Padrão nuclear homogêneo (A), nuclear pontilhado grosso (B), centromérico (C), nucleolar (D), citoplasmático (E), misto citoplasmático pontilhado fino e nucleolar (F), fuso mitótico (G).
 
Interpretação do Teste de FAN
Util na triagem inicial quanto à presença de autorreatividade. 
Alta frequência e títulos elevados são observados em pacientes com LES, lúpus induzido por droga e doença mista do tecido conectivo, nos quais raramente o teste é negativo, sendo, portanto, parte dos critérios de diagnóstico. 
resultado positivo de FAN não se limita às DDTC; pode ocorrer em outras doenças inflamatórias, infecciosas crônicas (virais agudas, hepatite), neoplasias e em pacientes sob uso de determinadas medicações, como hidralazina, procainamida, isoniazida e anti-TNFα.
Títulos não se relaciona com atividade da doença e prognóstico.
FAN positivo, em baixos títulos (=1:80) nos indivíduos saudáveis é de 10 a 15% e pode aumentar com a idade, sendo os padrões nucleares (pontilhado, pontilhado fino denso e homogêneo) mais comumente observados nesses casos.
frente a um resultado de FAN positivo, é imprescindível proceder à sua titulação e à caracterização da especificidade do anticorpo envolvido.
Por outro lado, o resultado negativo não é determinante para se afastar a suspeita clínica da doença. 
distintos padrões de reatividade do FAN podem sugerir, mas não confirmar, a especificidade dos autoanticorpos; 
Resultado positivo e a suspeita clínica do paciente direcionam a pesquisa subsequente dos antígenos mais relevantes associados ao padrão de imunofluorescência observado;
empregam-se técnicas mais específicas e de maior sensibilidade que a IFI com preparações enriquecidas ou purificadas de antígenos-alvo solúveis (contraimunoeletroforese, imunodifusão, hemaglutinação passiva). 
PESQUISA DE AUTOANTICORPOS
Muitos autoanticorpos são específicos de determinadas doenças autoimunes, sendo de grande valia no diagnóstico:
	 anti-dsDNA, antiproteína P ribossomal, anti-Sm (LES)
 	cANCA (granulomatose de Wegener)
	anti-Scl70 (esclerose sistêmica)
	anti-centrômero (CREST) 
	anti-Jo1 (polimiosite no adulto)
	anti-CCP (artrite reumatoide)
	anti-U1 snRNP (doença mista do tecido conjuntivo, quando em altos títulos e isoladamente
	anticardiolipina e anticoagulante lúpico (síndrome antifosfolípide primária ou secundária).
Autoanticorpos marcadores da doença
Doençareumatológica
Autoanticorpo
Lúpus eritematoso sistêmico
Anti-dsDNA, antiproteína P ribossomal, anti-Sm
Granulomatose de Wegener
cANCA1
Esclerose sistêmica forma difusa
Anti-Scl702
Esclerose sistêmica forma limitada
Anticentrômero (ACA)
Polimiosite
Anti-Jo13
Artrite reumatoide
Anti-CCP4
Doença mista do tecido conjuntivo
Anti-U1 snRNP5
Síndrome antifosfolípide primária ou secundária
Anticardiolipina(aCL)
Anticoagulantelúpico(LAC)
Tabela 1: Autoanticorpos marcadores de doença reumatológica
1 cANCA: anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (tipo citoplasmático clássico); 2 Scl70: topoisomerase I; 3 Jo1: histidil-tRNA sintetase; 4 CCP: peptídeo citrulinado cíclico; 5 U1 snRNP: partículas ribonucleoproteicas nucleares pequenas ricas em uracila, quando encontrado em altos títulos e isoladamente no soro do paciente
Ex.: Autoanticorpos Anti-DNA nativo (hemoflagelado Crithidia luciliae) ou de dupla hélice são específicos do LES, sendo sua detecção de grande valor diagnóstico. A monitoração dos seus níveis séricos deve ser feita no acompanhamento clínico do paciente, pois têm valor prognóstico, em particular, quando acompanhado da queda concomitante do complemento).
 
Figura 2: Reatividade dos anticorpos anti-dsDNA por imunofluorescência em C. luciliae com marcação do cinetoplasto.
OUTROS Autoanticorpos Marcadores de Atividade e/ou Manifestação Clínica
  São exemplos os anticorpos:
anti-dsDNA associados à nefropatia lúpica;
antiproteína P ribossomal associado à psicose lúpica;
cANCA com a atividade clínica da granulomatose de Wegener;
anti-CCP com envolvimento extra-articular da artrite reumatoide (AR);
anti-Ro/SS-A e anti-La/SSB com bloqueio cardíaco congênito e manifestação cutânea na síndrome do lúpus neonatal;
 anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico associados a eventos de trombose venosa e arterial, como também a complicações obstétricas.
O fator reumatoide faz parte dos critérios diagnósticos da AR, mas não é específico para a doença
(detectado na síndrome de Sjögren, LES, doença mista do tecido conjuntivo, crioglobulinemias mistas, infecções crônicas e até mesmo em adultos saudáveis). A sua ausência não excluí o diagnóstico de AR.
      Anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) estão associados à síndrome antifosfolípide primária ou secundária, (doença reumatológica caracterizada por episódios trombóticos venosos e/ou arteriais, plaquetopenia e abortos de repetição).
Crioglobulina mista do tipo III - observada em LES, artrite reumatoide e em doenças infecciosas crônicas, virais, bacterianas e parasitárias.
No LES, o complemento é um excelente parâmetro para monitoração da atividade de doença e resposta terapêutica, em especial, naqueles pacientes com acometimento renal. Outras condições que podem cursar com o complemento baixo sem evidência de formação de complexos imunes - choque séptico, falência hepática, pancreatite, síndrome hemolítica urêmica, infecções gonocócicas de repetição, entre outras.