Caso clinico

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Paciente do sexo masculino, 55 anos, negro, natural de Mariana (MG), 
residente em São Paulo (SP) há 35 anos. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
● Diagnosticada hipertensão arterial (HAS) aos 30 anos, mantinha níveis 
pressóricos sempre elevados com pouca aderência ao tratamento proposto. 
Doença renal crônica foi detectada em 1998 quando deu entrada em outro 
serviço com uremia, iniciando então hemodiálise. Teve 3 FAVs, 2 enxertos 
(PTFE) e diversos cateteres no período. Diagnosticada hepatopatia por vírus 
B 3 anos após. Recebeu 4u de concentrado de hemácias nesse período. Foi 
priorizado por falta de acesso, internando 4 dias após para o transplante. 
Evoluiu com boa função do enxerto no 1º mês, após o qual apresentou 
elevação discreta e progressiva das escorias nitrogenadas, piora discreta da 
HAS e posteriormente aparecimento de proteinúria. Reduzido então a dose 
do Tacrolimus (FK), apesar de nível sérico dentro do esperado para a data. 
Mesmo assim, evoluiu com piora progressiva da função renal tendo sido 
então solicitado novo painel, UGS Doppler do rim transplantado e 
posteriormente biópsia para esclarecimento diagnóstico. 
● DADOS DO TRANSPLANTE 
● Doador falecido, de 40 anos, morte por AVC hemorrágico, com história de 
parada cardio respiratória. Reatividade contra painel (PRA): classe I 36% e 
classe II 0% (dia 15/03/2008), com 5 “mismatches”. Prova cruzada para CDC: 
negativa para linfócitos T e B. Transplante realizado no dia 12/04/2008. 
Tempo de Isquemia 22h. Imunossupressão inicial: Tacrolimus, micofenolato 
sódico e prednisona. Indução com basiliximab. Sorologias: hepatite B positiva 
com carga viral negativa; hepatite C e HIV: negativos; toxoplasmose: IgG + / 
IgM -; CMV: IgG + / IgM -; EBV: IgG + / IgM -. Novo painel com soro do dia 
22/09/2008: classe I 0% e classe II 0%. 
● EXAME FÍSICO 
● Bom estado geral, consciente e orientado, eupnéico, acianótico, corado, 
anictérico e afebril. Sem adenomegalias. PA: 150×70 mmHg. FC: 90 bpm. 
Peso: 77,9 Kg. 
● Aparelho cardiovascular​​: ritmo cardíaco regular a 2 tempos, bulhas 
normofonéticas, sem sopros. 
● Aparelho respiratório ​​: murmúrio vesicular bilateralmente, sem ruídos 
adventícios. 
● Abdômen​​: plano, depressível, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos 
presentes. Enxerto renal palpável na FID. 
● Extremidades ​​: Sem edema, nem sinais de TVP. 
● EXAMES COMPLEMENTARES​​ (em 18/09/2008) 
● Hemograma: Hb: 12,6 g/dL; Ht: 40%; VCM: 81; CHCM: 32; Leucócitos: 2970 
mil com neutrófilos 1800/mm​3​, eosinófilos 0, basófilos 0, linfócitos 300/mm​3 e 
monócitos 800/mm​3​Plaquetas: 219 mil ; ​Uréia​​: 58mg/dL; ​SCr​​: 2,3 mg/dL 
(ClCr calculado: 62 mL/min); ​Na​​: 142 mEq/L; ​K ​​: 4,0mEq/L; ​pH venoso​​: 7,34; 
HCO3​​: 23; ​Albumina​​: 4,9 g/dL; ​Globulinas​​: 3,5g/dL; ​ALT​​: 25U/L;​AST​​: 
22U/L; ​CT​​: 212mg/dL; ​LDL​​: 132mg/dL; ​HDL​​: 48mg/dL; ​TG​​: 195mg/dL; ​DHL​​: 
840U/L; ​Glicemia​​: 103mg/dL; 
● C3 167 mg/dL, ​C4 64mg/dL; ​FAN​​: negativo. Pesquisa de ​Decoy cell urina: 
positiva. ​Eletroforese de proteínas​​: proteína 8,1 g/dL, albumina 4,1 g/dL, 
alfa-1 0,3 g/ dL, alfa-2 1,2 g/dL, beta 1,1 g/dL, gama 1,3 g/ dL, A/G: 1,0. 
● Exame de urina​​: densidade: 1025; pH 6,0; sangue traços; Prot 0,6g/L; L 5 
p/c; E 40 p/c. PTU amostra isolada: 0,2g/L; Cr u 0,77 g/L; PTU/Cr u 0,25. 
● Tem
po pós 
transplante 
● 05/05
/2008 
● 23d 
● 12/
05/08 
● 1m 
● 17/0
6/08 
● 2m 
5d 
● 27/0
8/08 
● 4m 
15d 
● 18/0
9/08 
● 5m 
6d 
● SCr 
(mg/dL) 
● 1,1 ​* ● 1,2 ● 1,3 ● 1,3 ● 2,3 
● Albu
mina 
(g/dL) 
● 4,6 ● ● 4,1 ● ● 4,9 
● PTU/ 
Cru 
● 0,25 ● 0,26 ● 0,14 ● 0,6 ● 0,25 
● CT / 
TG 
(mg/dL) 
● 187 / 
232 
● ● 194 
/ 176 
● ● 212 
/ 195 
● DHL 
u/L 
● 412 ● ● 868 ● ● 840 
● Leuc
ócitos 
● 6070 ● 667
0 
● 497
0 
● 4510 ● 297
0 
● Dose 
FK 
● 16,0 ● 16,0 ● 14 ● 12 ● 8 
● Nível 
sérico do 
FK (C0) 
● 10,6 ● 9,3 ● 8,8 ● 9,3 ● 5,5 
● Cond
uta 
● Reduç
ão da 
Prednisona 
● Red
ução da 
Pred e do 
FK 
● Red
ução da 
Pred e do 
FK 
● Redu
ção 
Prednisona 
e FK. 
Solicitado 
USG 
doppler do 
enxerto 
● Solic
itada 
biópsia 
renal e 
novo painel 
● Meses (m); dias (d); colesterol total (CT); triglicéride (TG);​*​​ Cr mais baixa 
apresentada após o transplante. 
Exame anatomopatologico realizado pela Dra. Daisa Ribeiro David 
Figura 1 (H.E.) 
 
Figura 2 (H.E.) 
 
Figura 3 (IHQ) 
A biópsia do rim transplantado mostrou cortical e medular renal onde foram 
observados 22 glomérulos com sua estrutura histológica preservada. O interstício 
mostrava processo inflamatório intenso e difuso, composto predominantemente por 
linfócitos e macrófagos (figura 1). Estas células agrediam multifocalmente a 
membrana basal tubular, sendo que em várias áreas a membrana basal tubular 
estava rota. Observava-se ainda presença de várias inclusões intratubulares com 
características de “ BK vírus”e que se revelaram positivas à imunohistoquímica para 
SV40 (figuras 2 e 3). Cerca de 30% do interstício mostrava fibrose. Os túbulos 
nestas áreas tinham aspecto atrófico, com enrugamento e espessamento da sua 
membrana basal. Foram observadas 1 artéria interlobular e 2 arteríolas, sem 
alterações histológicas. Os capilares peritubulares estavam dilatados e com a luz 
ocupada por linfócitos. 
A pesquisa para C4d por imunofluorescência foi negativa. 
A imunohistoquímica para células CD3 resultou positiva (++) em interstício, para 
células CD20 (+) em interstício e para CD68 ( macrófagos) foi positiva (+++) em 
interstício, glomérulos e membrana basal tubular. 
Conclusão diagnósica: 
– Nefropatia por poliomavírus. 
– Fibrose intersticial e atrofia tubular focais – grau II da Classificação de Banff 2007.