Prévia do material em texto
Renata Bittar MEDICINA UNIT 1 HISTOPATOLOGIA TUMORES MALIGNOS E BENIGNOS DO ESTÔMAGO E INTESTINO DELGADO NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESTÔMAGO 3 tipos histológicos mais comuns: adenocarcinoma, linfoma e leiomiossarcoma. A maior parte das neoplasias do estômago é maligna, sendo mais de 90% representadas pelo adenocarcinoma. Neoplasias benignas: leiomiomas, tumor carcinoide e lipomas. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO EPIDEMIOLOGIA Está em declínio nos países desenvolvidos, logo, o Brasil não faz parte dessa estatística. Isto pode ser explicado pela grande quantidade de casos de infecção pelo H. pylori que é um importante fator de risco para o câncer gástrico. 3º câncer mais comum em homens e 5º mais comum em mulheres. 2º tumor que mais mata no mundo. (o 1º é o câncer de pulmão) Mais comum em homens > 50 a (adenocarcinoma subtipo intestinal) Em mulheres jovens, predomina o adenocarcinoma do tipo difuso. A neoplasia mais comum e com alto índice de mortalidade é encontrado no Japão e China, possivelmente devido aos hábitos alimentares. Mais comum em HOMENS, NEGROS E > 50 ANOS. PRINCIPAIS FATORES DE RISCO Baixo nível socioeconômico Grupo sanguíneo A Gastrite crônica atrófica É A CONDIÇÃO PRECURSORA MAIS COMUM DE CÂNCER GÁSTRICO. Na maioria dos casos apresenta relação com o H. pylori, sendo chamada de gastrite atrófica multifocal. Anemia perniciosa Pode levar a gastrite crônica atrófica de origem auto-imune. Há envolvimento do corpo gástrico – gastrite corporal difusa. Dieta rica em nitrosaminas Tabagismo Cirurgia gástrica prévia História familiar Infecção pelo H. pylori A incidência de câncer gástrico é maior em pacientes com úlcera gástrica e infecção por H. pylori. Entretanto, não há estudos que demonstrem que a erradicação do H. pulori irá reduzir a incidência dessa neoplasia. Renata Bittar MEDICINA UNIT 2 OUTROS FATORES DE RISCO Dieta Dieta rica em alimentos defumados contendo nitritos ou compostos de nitrosamina; a colonização gástrica por micro-organismos, consequência de gastrite atrófica, acelera a conversão dos nitritos da alimentação em nitrosamina; ausência de refrigeração adequada dos alimentos; deficiência de vegetais e vitaminas B e C. Tabagismo (o mesmo não ocorre com o álcool) Vírus Epsteins-Baar Esse vírus é capaz de infectar as células epiteliais da mucosa gástrica e estudos demonstram que a maioria dos cânceres gástricos apresente evidência de infecção por este vírus. Genética Anormalidade genéticas têm sido observadas na maioria dos indivíduos com adenocarcinoma gástrico: deleção do gene supressor tumoral p53 e a expressão dos oncogenes k-sam e c- erbB2, e a superexpressão do gene da COX-2; mutações do gene APC; mutação do gene E-caderina. Pólipos gástricos Entre os pólipos gástricos, aquele que apresenta potencial de malignização é o ADENOMA, logo, essa lesão tem que ser imediatamente removida quando diagnosticada. A Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) determina 50% de chance de formação de pólipos e é fator de risco para o câncer gástrico. Metaplasia intestinal É consequência de gastrite atrófica. A presença de metaplasia completa no estômago, com presença de células caliciformes e epitélio com características absortivas idênticas às do delgado é sinal de alerta para o câncer. Gastrite hipertrófica Ou doença de Ménétrier. É uma condição rara em que observamos hiperplasia de células mucosas do estômago, atrofia de células parietais e principais, aumento da espessura da mucosa fúndica, hipocloridria e enteropatia perdedora de proteínas. O risco para adenocarcinoma é de 15%. Cirurgia gástrica prévia Ex: tratamento de úlcera péptica CLASSIFICAÇÃO a) Borrmann Classificação macroscópica Avalia forma de apresentação do tumor/aparência macroscópica da lesão Ainda muito utilizada na prática oncológica São descritos 5 tipos: IV: linite plástica = quando acometem todo o estômago Renata Bittar MEDICINA UNIT 3 b) Lauren Classificação microscópica/histológica e a mais utilizada Divide em 2 tipos histológicos: subtipo intestinal e difuso. INTESTINAL DIFUSO Bem diferenciado Pouco diferenciado Formação de glândulas Ausência de formação glandular organizada Melhor prognóstico (prognóstico ruim) Pior prognóstico (prognóstico sombrio) Mais comum Menos comum Mais homens e velhos Mais mulheres e jovens sem história prévia de gastrite Não relacionado a esse grupo sanguíneo Relacionado ao grupo sanguíneo A Disseminação quase sempre hematogênica Disseminação por via linfática e por contiguidade Ausência de células em anel de sinete Células em anel de sinete (citoplasma repleto de muco, empurrando o núcleo para a periferia); células neoplásicas altamente indiferenciadas que se proliferam e infiltram os tecidos sem seguir nenhum padrão Relação ambiental (H. pylori) e gastrite crônica prévia Relação genética Localização preferencial nas porções distais (antro) Localização preferencial nas porções proximais (fundo) Pode ser precedido pelo surgimento de metaplasia intestinal e displasia progressiva, que culmina em neoplasia Não é precedido por metaplasia intestinal e displasia Embora possam penetrar a parede gástrica, geralmente crescem formando amplas massas coesivas que constituem tanto massas exofíticas quanto um tumor ulcerado Difícil observar massas mas evocam uma reação desmoplásica que endurece a parede gástrica Frequentemente as células contêm vacúolos apicais de mucina e esta pode estar presente no lúmen das glândulas Células desconexas que não formam glândulas e têm grandes vacúolos de mucina c) Borders Classificação histológica Divide em graus de diferenciação histológica: grau I (bem diferenciado), grau II, grau III e grau IV (anaplásico) d) OMS Classificação macroscópica Leva em consideração os aspectos histológicos, classificando os tumores gástricos em cinco tipos: Renata Bittar MEDICINA UNIT 4 1) Tubular: arranjo tubular 2) Papilar: arranjo papilar 3) Mucinoso: abundante secreção de mucina 4) Células em Anel de Sinete: células isoladas e com mucina que desloca o núcleo perifericamente 5) Indiferenciado: sem arranjo característico Correlacionando-se as classificações de Lauren e da OMS, o tipo intestinal de Lauren corresponderia ao tubular/papilar, enquanto o tipo difuso de Lauren corresponderia ao indiferenciado/células em anel de sinete. ESTADIAMENTO Renata Bittar MEDICINA UNIT 5 PATOGENIA Mutação no gene CDH1 Produção de Caderina-E O gene CDH1 codifica a Caderina-E, proteína que contribui para a adesão intercelular epitelial. No câncer, há perda da função da proteína Caderina-E que passa a ser passo chave para o desenvolvimento do câncer gástrico difuso. NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESTÔMAGO PÓLIPOS Pólipos,nódulos ou massas que se projetam acima do nível da mucosa circundante são identificador em mais de 5% das endoscopias GI superiores. Os pólipos podem se desenvolver como resultado de hiperplasia de células epiteliais ou estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia. De acordo com a OMS, os pólipos e poliposes gástricos são classificados como: (1) Pólipos e Poliposes Hamartomatosos ou Anomalias do Desenvolvimento: a) de glândulas fúndicas b) síndrome de Peutz-Jeghers c) juvenis d) doença de Crowden e) pâncreas ectópico e hamartomas adenomiomatosos f) de glândulas gástricas heterotópicas; (2) Hiperplasia Foveolar Focal (3) Pólipos Hiperplásicos: a) esporádico b) lesões hiperplásicas em boca anastomótica c) associados a refluxo gastroesofágico (4) síndrome de Cronkhite-Canada (5) Outros (não neoplásicos e não classificados); (6) Adenomas. Renata Bittar MEDICINA UNIT 6 Pólipos gástricos podem ainda estar associados a síndromes poliposas de natureza neoplásica (p. ex., polipose familia! do cólon) a) PÓLIPOS INFLAMATÓRIOS E HIPERPLÁSICOS Representa 75% dos pólipos gástricos. 50-60 anos de idade. Lesões reativas associadas à gastrite crônica. Geralmente se desenvolvem em associação com a gastrite crônica, que inicia a injúria e a hiperplasia relativa que leva ao crescimento do pólipo. Como o risco de displasia se correlaciona com o tamanho, pólipos maiores que 1,5cm devem ser removidos e examinados histologicamente. A maioria dos pólipos é menor que 1cm em diâmetro e é frequentemente múltiplo, particularmente em indivíduos com gastrite atrófica. ASPECTOS HISTOLÓGICOS Os pólipos têm glândulas foveolares alongadas, irregulares e cisticamente dilatadas. A lâmina própria é tipicamente edematosa com graus variáveis de inflamação aguda e crônica, e a ulceração superficial pode estar presente. b) PÓLIPOS DE GLÂNDULA FÚNDICA Ocorrem esporadicamente e em indivíduos com polipose adenomatosa familiar (PAF). A sua incidência tem aumentado significativamente devido ao uso de inibidores de bomba de prótons. Isso provavelmente reflete a secreção aumentada de gastrina (estimula a secreção de HCl) em resposta à acidez gástrica reduzida e à hiperplasia glandular resultante. 5x mais comum em mulheres e +- 50 anos. Podem ser assintomáticos ou associados a náusea, vômito ou dor epigástrica. Os pólipos ocorrem no corpo e fundo do estômago e são lesões bem circunscritas com superfície lisa. Podem ser solitários ou múltiplos e são compostos por glândulas cisticamente Renata Bittar MEDICINA UNIT 7 dilatadas, irregulares, delineadas por células parietais e principais achatadas. A inflamação é tipicamente ausente ou mínima. ADENOMA GÁSTRICO Pólipo adenomatoso. Neoplasia benigna, circunscrita e formada por estruturas tubulares e vilosas revestidas por epitélio displásico. 10% de todos os pólipos gástricos. Sua incidência aumenta progressivamente com a idade – 50 a 60 anos de idade e em pacientes com PAF. 3x mais homens afetados. Similarmente às outras formas de displasia gástrica, os adenomas quase sempre ocorrem em segundo plano em relação à gastrite crônica com atrofia e metaplasia intestinal. O risco de adenocarcinoma em adenomas gástricos está relacionado ao tamanho da lesão e é particularmente elevado em lesões maiores que 2cm de diâmetro. Lesões solitárias com menos de 2cm de diâmetro, mais comumente localizadas no antro. A maioria possui epitélio colunar do tipo intestinal. Por definição, todos os adenomas do TGI têm displasia epitelial, que pode ser classificada como de baixo ou alto grau. Ambos os graus podem incluir dilatação, alongamento e hipercromasia dos núcleos das células epiteliais, superpopulação epitelial e pseudoestratificação. A displasia de alto grau é caracterizada por atipia citológica mais grave e arquitetura irregular, incluindo brotamento glandular e estruturas de glândulas-dentro-de-glândula, ou cribiformes. Renata Bittar MEDICINA UNIT 8 NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO As neoplasias do ID são raras, representando apenas 1 a 6% de todas as neoplasias do tubo digestivo. 60% dos tumores do ID são benignos. Neoplasias malignas mais comuns: linfomas, turmor carcinoide e adenocarcinoma + tumores de estroma gastrointestinais já abordados acima. TUMORES MALIGNOS São incomuns. Sua baixa frequência é atribuída ao trânsito intestinal rápido, escassez de bactérias, presença de IgA secretora e resistência da mucosa à ação de agente cancerígenos. Adenocarcinoma é mais comum no duodeno, especialmente na ampola de Vater, em indivíduos acima de 50 anos. Os tipos polipoide e ulcerativo predominam no duodeno; lesões estenosantes em anel de guardanapo, similares às do cólon, ocorrem no íleo e evoluem com metástases em linfonodos regionais, no fígado e nos pulmões. O prognóstico é ruim, visto que o tumor é assintomático por longo tempo. O adenocarcinoma da ampola de Vater, mais comum no gênero masculino, pode originar-se em: mucosa duodenal, porção distal do colédoco, cabeça do pâncreas e na própria papila. A lesão é geralmente exofítica, causa obstrução biliar e manifesta-se com icterícia intermitente e colangite.