Aula 03 Cirurgia Pediátrica

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Jeffter Galvão – Clínica Cirúrgica – Danilo N3 – Aula 03 
 
CIRURGIA PEDIÁTRICA 
 
As doenças pediátricas que cursam com cirurgia, muitas vezes são congênitas e podem ser 
descobertas no pré-natal. Atualmente já existe a possibilidade de operação intrautero a depender da 
doença diagnosticada. 
 
Atresia de Esôfago 
Ausência da formação do esôfago ou seu desenvolvimento de maneira incompleta. É bastante 
comum. O esôfago desenvolve-se junto com a traqueia e em 
algum ponto eles se separam e terminam seu desenvolvimento. A 
traqueia se localiza anteriormente ao esôfago. Durante o 
desenvolvimento do esôfago pode ocorrer uma falha e a pausa do 
desenvolvimento levando a atresia. 
Pode apresentar-se de duas maneiras: com fístula ou sem 
fístula. A forma mais comum, acometendo cerca de 90% dos casos, é a atresia de esôfago com fístula 
distal, também chamada de fístula traqueoesofágica. Nela, o esôfago, começou a ser formado, fecha 
um fundo cego, e no corpo distal surge uma fistula com a traqueia. Neste caso, a gestação será 
oligoâmnio porque o bebê não consegue deglutir e consequentemente não urina. Após o 
nascimento, é observado ao raio-X ar na bolha gástrica, devido ao fato de que, durante a respiração, 
uma parte do ar irá para o pulmão e outra parte irá se deslocar para o abdome. 
Além da atresia distal, existem ainda outras três formas, porém de ocorrência bem menor. São 
elas: atresia proximal e distal (sem ligação com as vias aéreas); atresia de esôfago sem fístula e 
atresia de esôfago com fístula proximal. 
 
Diagnóstico 
As características que levam ao diagnóstico são: 
 Durante o pré-natal  Feto polidrâmnio e diminuição ou ausência de bolha gástrica visível 
ao USG. 
 Na sala de parto ou berçário impossibilidade de progressão da sonda oro-gástrica, 
sialorreia, engasgo com leite, tosse, dispneia. 
 
De maneira geral a criança terá infecções de repetição, não irá conseguir mamar e não vai se 
desenvolver adequadamente. Ela vai regurgitar no parto, o pulmão vai encher de ar e vai começar a 
ter pneumonia devido a presença de líquido em seu 
interior. O ar inspirado irá passar pela fístula para o 
estômago, levando a distensão abdominal. 
No exame de raio X deve-se evitar o uso de 
contrastes devido ao risco de pneumonia por aspiração. 
 
Tratamento 
O tratamento depende do tempo de diagnóstico: quanto antes for diagnosticado melhor, pois a 
cirurgia será feita mais precocemente. 
A cirurgia se faz pelo fechamento da fístula e anastomose do esôfago proximal com a parte 
distal. Se não houver esôfago, faz a gastrostomia e espera a criança se desenvolver mais (entorno de 
um ano), quando será possível faz a reconstrução do esôfago com o estômago. 
Na atresia de esôfago proximal e distal, o esôfago proximal tem fundo cego e não há a presença 
do esôfago propriamente dito, apenas uma parte do esôfago distal e o estômago é fechado. Não há 
distensão abdominal, fístula ou bolha gástrica. Inicialmente vai ser feito a “gastrostomia” e depois a 
“esofagostomia” e alimentar essa criança. Após isso, faz a reconstrução usando o estômago. 
Ao Raio-X será observado: 
Ar no estômago = com fístula; 
Sem ar no abdome = sem fístula. 
 
Quando existe uma má 
formação é necessário 
investigar para saber se há 
outras más-formações. 
 
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Existem algumas síndromes ligadas à atresia de esôfago. Um exemplo é a SÍNDROME VACTERL: 
 V. Vertebral – Hemivértebras, espinha bífida. 
 A. Ano-retal – Ânus imperfurado. 
 C. Cardíaca – Comunicação Inter Atrial e Comunicação Inter Ventricular, Tetralogia de Fallot. 
 TE. Tráqueo-esofágica 
 R. renal – Hipoplasia ou agenesia; duplicação pielocalicial. 
 L. (limbs = membros) – Displasia do radio. 
 
Hérnia Diafragmática Congênita 
A hérnia diafragmática pode ser congênita ou adquirida. A adquirida é de origem traumática 
onde por algum motivo o trauma fechado vai aumentar a pressão intra-abdominal e rompe o 
diafragma. Na congênita temos basicamente dois tipos: 
1. Bouchdalek (Póstero-lateral) – É a mais frequente. 
2. Morgagni (Ântero-medial) – ocorrem em 1 a cada 3000 nascidos vivos. 
Nela, o feto não apresenta o diafragma levando a não divisão entre o tórax e o abdômen e 
fazendo com que as alças intestinais subam para o tórax comprimindo o pulmão e impedindo seu 
pleno desenvolvimento (90% à esquerda). RN apresentará hipoplasia pulmonar, compressão 
pulmonar, e geralmente pulmão esquerdo pequeno com pouca função. Podem ou não cursar com 
outras más-formações, cardíaca em especial (40% dos casos cursam). 
O tratamento é cirúrgico e deve ser feito o mais precocemente possível, pois a demora na 
cirurgia muda o prognóstico do paciente. A cirurgia consiste na retirada das alças intestinais de 
dentro do tórax, e se o pulmão não se desenvolveu tem que tirar também, pois ele não ventila e 
pode se tornar infectado, eliminando secreção e gerando uma pneumonia muito grave. Apesar da 
sobrevida difícil e da gravidade da doença, a criança pode chegar a se desenvolver bem com apenas 
um pulmão, caso não tenha havido outras complicações. 
Além da hipoplasia pulmonar, a hipertensão pulmonar também pode ocorrer: o pulmão está 
comprimido e não recebe a quantidade de sangue adequada. Assim, vai mais volume sanguíneo para 
o outro pulmão. 
 
Diagnóstico 
 USG: visualização de alças intestinais no interior do tórax; 
 Pode ser feito no pré-natal, de preferência antes das 25 semanas, onde já se tem um grau de 
hipertensão pulmonar grave. 
 
Fatores de mal prognósticos 
 RN Pré-Termo 
 Sintomas precoces < 6 horas 
 Apgar baixo denota Hipóxia 
 Ausência de resposta terapêutica – Hipoplasia Pulmonar Severa. 
 Cardiopatia grave 
 
Tratamento 
 Intubação sobre pressão positiva visando à expansão do pulmão comprimido; 
 Após a Estabilização, se há suspeita de cardiopatia fazer ECOCARDIOGRAMA; 
 Cirurgia: após a correção e fechamento do diafragma, o pulmão vai expandir como deve. 
(Cirurgia é feito o mais precocemente possível, podendo ser feita logo após o nascimento se 
RN estiver estabilizado). 
 
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Gastrosquise 
Juntamente com a onfalocele, a gastrosquise é um problema congênito possível de ser 
diagnosticado durante a gestação. Consiste num defeito congênito de parede abdominal à direita de 
cordão umbilical. 
Diferentemente da onfalocele, não há membranas recobrindo as vísceras. Isso causa um 
processo inflamatório sob o intestino muito grande e uma perda grande de liquido e de calor para o 
ambiente. Ainda pode ocorrer serosite química nas alças – pós-operatório com íleo paralítico. 
 
Tratamento 
A primeira medida a ser tomada é cobrir as alças, diminuindo assim o processo inflamatório, as 
perdas de temperatura e diminuir a desidratação. O tratamento definitivo é com cirurgia. 
Fechamento primário quando for possível, se não, a cirurgia é feita aos poucos até conseguir colocar 
tudo dentro do abdome e fechar. O paciente deve ser sondado. 
 
OnfaloceleDefeito congênito da parede abdominal envolvendo o cordão umbilical, o peritônio e as alças. 
As alças intestinais não estão em contato com o meio externo, e sim cobertas pelo peritônio. A 
inflamação da serosa não existe ou existe numa porcentagem bem 
menor. Tanto na gastrosquise quanto na onfalocele deve-se 
procurar por outras malformações. A onfalocele pode aparecer pela 
Pentalgia de Cantrell. 
Tratamento é com fechamento primário quando for pequena 
onfalocele, onde se envolve o conteúdo e aos poucos vai 
empurrando. Nas grandes, é escalonado através de silo. Geralmente 
não precisa usar ATB como prevenção, mas pode haver infecções. 
 
Hérnia Umbilical 
Tem uma tendência a se resolver até os três primeiros anos de idade, portanto geralmente só se 
faz tratamento cirúrgico após essa idade. 
Ocorre uma falha no fechamento após o retorno do intestino médio. Depois que cai o cordão 
umbilical fica uma hérnia que depois de uns 2-3 anos se fecha. Caso não feche, fazer um ponto é 
suficiente. Existe o risco de encarcerar, porém raro: uma alça entra, forma um edema e não 
consegue voltar, levando a uma má-perfusão, isquemia, necrose progressiva. Forma um abdome 
agudo obstrutivo. 
 
Hérnia Inguinal 
Também é um defeito de parede. Ocorre pela persistência do conduto peritônio vaginal que 
leva a hérnia indireta. Muitas vezes o anel inguinal já está aberto, ou pode abrir pelo aumento de 
pressão. 
É frequente no sexo masculino, à direita e no 1º ano de vida e prematuros. Encarceramento 
pode ocorrer. O sinal do papel de seda que se deve ao espessamento do funículo é característico. 
Pode ocorrer hérnia inguino-escrotal (presença de alça intestinal dentro do testículo). 
Cirurgia no diagnóstico: Ligadura alta do conduto peritônio-vaginal. A técnica mais utilizada para 
hernioplastia inguinal é a técnica de lichtenstein (colocação de uma tela) para adulto. Na criança não 
é feita porque ela ainda irá crescer a tela não acompanha o crescimento. 
O problema da hérnia inguinal direta está nas fáscias transversais, ocorre o abaulamento 
causado pelo aumento da pressão intra-abdominal em exercícios de musculação, gestantes, obesos, 
trabalhadores braçais, prostático (faz muito esforço para urinar). 
 
Obstrução Alta 
É considerada obstrução alta quando esta ocorre até o duodeno. Apresenta-se da seguinte 
forma: 
 Atresia duodenal – Raro, normalmente incompatível com a vida. 
Pentalgia de Cantrell 
- Hérnia diagramática; 
- Defeito no esterno; 
- Pericárdio; 
- Cardiopatia; 
- Onfalocele. 
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 Estenose duodenal – Raro 
 Pâncreas anular – É raro porém, um pouco mais comum. O pâncreas se desenvolve em duas 
partes, no momento da união pode ocorrer em volta do duodeno levando a uma estenose 
duodenal. 
 Diafragma duodenal – A inserção do diafragma é mais baixa e também leva a estenose 
duodenal. Também é raro. 
 Veia Porta Pré-duodenal – A veia porta na frente do duodeno levando também a uma 
estenose duodenal. 
 Estenose Hipertrófica de Piloro 
 Má rotação intestinal. 
Dentre os sintomas mais frequentes na obstrução alta temos a bolha gástrica bem distendida, 
pouco ar pra frente, distensão abdominal. O ar, água e o alimento não passam de um determinado 
ponto devido aos motivos já expostos. 
 
Estenose Hipertrófica de Piloro 
É causado por uma hipertrofia da musculatura do piloro, tem maior incidência no sexo 
masculino (3:1) e acomete 3 a cada 10.000 nascidos vivos. O quadro clínico é caracterizado por 
vômitos em jato (não biliosos), oliva pilórica palpável, alcalose metabólica e sinal de alvo visto ao 
USG. 
A cirurgia, piloromiotomia Fredet-Hamstedt, abre exatamente onde está a oliva e faz um corte, 
gerando uma diminuição da pressão. 
 
Má rotação intestinal 
Defeito na rotação e fixação do intestino. Atinge 3% da população, principalmente no sexo 
masculino. O quadro clínico caracteriza-se por obstrução alta e necrose maciça de intestino (vólvulo). 
Algumas anomalias podem estar associadas, como a Sd. de Prune-Belly que leva a Abdome em 
ameixa e mega-ureter; Gastrosquise ou onfalocele; Hérnia diafragmática. 
O pct tem ar no estômago e não tem no resto do abdome. Hipóteses: Atresia do duodeno, 
estenose hipertrófica do piloro, duodeno diafragmático, pâncreas anular. 
Na cirurgia é feito o procedimento de LADD. 
 
Obstrução Baixa 
É considerada quando ocorre a partir do jejuno. Existem alguns tipos: 
 Atresias intestinais – Incompatível com a vida. 
 Íleo meconial – O mecônio fica aderido no intestino e isso leva a pausa dos movimentos 
peristálticos. Pode ocorrer uma rolha de mecônio na valva ileocecal, levando a uma 
obstrução meconial, onde é feita a abertura da valva ileocecal e lavagem. 
 Megacólon congênito (Moléstia de Hirschsprung)– As células nervosas do plexo de Auerbach 
não funcionam num segmento, nesse caso é feita a retirada do segmento não funcionante. É 
idiopático e raro. 
 Obstrução por áscaris – Cirurgia para retirada dos áscaris. 
 
Invaginação Intestinal (intussuscepção) 
Ocorre quando o segmento proximal da alça intestinal penetra num segmento distal. Pode levar 
a uma obstrução intestinal. De etiologia idiopática (90%) e secundária (10%), tem maior incidência 
entre o 5º e 9º mês de vida, sendo prevalente no sexo masculino (60-70%). 
A localização geralmente é ileocecal (80%), e o quadro clínico apresenta-se com cólica, vômitos, 
massa palpável, fezes em geleia de morango (sangue e muco). 
O diagnóstico é feito pela história clínica + exames de imagem. O tratamento não cirúrgico 
(conservador): Enema com SF para redução incruenta. Já o cirúrgico consiste na redução do 
segmento invaginado. 
 
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Malformação Anorretal (MAR) – Ânus imperfurado 
No ânus imperfurado o trato digestório é todo normal, porém termina em fundo-cego. A 
correção é cirúrgica. Pode ser com fístula ou sem fístula. Classifica-se em alto ou baixo. 
O pct se apresenta com vômitos e sintomas de obstrução. 
Tratamento: 
 MAR baixa (menor que 1 cm) – Cirurgia perineal sem colostomia. 
 MAR alta (maior que 1 cm) – Colostomia em 2 bocas e cirurgia de PEÑA (anorretoplastia 
sagital posterior); Colostomia em duas bocas. 
 
Atresia de Vias Biliares extra-hepática 
Doença colestática causada pela obstrução dos ductos biliares devido a um processo 
inflamatório de etiologia desconhecida. 
Possui incidência de 1: 5000 nascimentos. Muito grave, porém raro. O quadro clínico se 
apresenta com bom estado geral, icterícia com acolia fecal, hepatomegalia. 
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico + Biópsia hepática. Ressonância para vias biliares é 
excepcional, o USG simples pode mostrar alguma coisa. Deve ser feito o diagnóstico diferencial de 
Hepatites neonatais (TORSCH). 
Tratamento: Cirurgia de KASAI (porto-êntero anastomose para conseguir drenara bile). 
Transplante Hepático nos casos de falência hepática. 
 
Patologias Testiculares 
Após a formação do testículo ele pode descer normalmente ou ser formado e ficar dentro do 
abdome. Outra possibilidade é que ele desça e pare em algum ponto ou desça e volte, no caso do 
testículo retrátil (reflexo cremastérico exacerbado). 
 Criptoquirdico é o que entra na bolsa. 
 Ectópico tem outra localização que não é a sua habitual e o não palpável ou não existe ou 
está intra-abdominal e não temos como palpar. Deve fazer a localização e cirurgia para 
retira-lo do local anômalo, pois pode gerar câncer. 
 Testículo retrátil deve ser fixado a bolsa escrotal, repetindo a operação no testículo do outro 
lado, para impedir que ele também seja retrátil. 
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