Módulo Nº 1 Clínica Cirúrgica

Prévia do material em texto

Autora: Mayra Parente 
1 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
ABDÔMEN AGUDO 
Definição: 
 Síndrome dolorosa abdominal aguda que requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico. 
Então, nem todo abdômen agudo é cirúrgico. Exemplo: Paciente chega ao PS referindo dor abdominal há 30 dias. Qual a chance 
de ser cirúrgico? Grande ou pequeno? Pequena. A não ser, que o mesmo relate que há 30 dias tem essa dor, mas há 3 esta dor 
piorou, nesse caso a chance é um pouco maior de ser cirúrgico. 
 Se o quadro clínico não for tratado ocorre uma deterioração do estado geral do paciente e risco de morte. 
Isso, porque o paciente entra num quadro inflamatório, obstrutivo ou perfurativo, que no final acaba levando o paciente a um quadro 
de choque séptico. 
 Dor abdominal que persiste por mais de 6hs na maioria das vezes é cirúrgico. É o paciente que chega ao PS porque 
realmente a dor está incomodando. Devemos estar atento durante a abordagem desse paciente. Quando começou a dor? 
1 há 2 dias. Nesse caso, já devemos ficar atentos. 
 
Classificação do abdômen agudo segundo causas abdominais 
Gastrointestinais Apendicite*, obstrução intestinal, perfuração intestinal, 
isquemia mesentérica**, úlcera perfurada, diverticulite de 
Meckel, diverticulite do colón, doença inflamatória 
intestinal 
Pâncreas, vias biliares, fígado e baço Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso 
hepático, ruptura esplênica, tumores hepáticos hemorrágicos 
Peritoneal PBE-peritonite bacteriana espontânea 
Peritonites secundárias a doenças de órgão abdominais e/ou 
pélvicos (Exemplo: Peritonine secundária a uma apendicite) 
Urológica Cálculo ureteral, cistite e pielonefrite 
Retroperitonial Aneurisma de aorta e hemorragias 
Ginecológica Cisto ovariano roto, gravidez ectópica, endometriose, torção 
ovariana, salpingite e rotura uterina 
Parede abdominal Hematoma do músculo reto abdominal 
 
*Apendicite aguda é uma das causas mais comum. **Isquemia mesentérica não é algo comum. Nem todas as causas citadas 
acima são de tratamento cirúrgico. 
* Em mulheres devemos sempre estar atentos a dor abdominal aguda e lembrar de relacionar as suspeitas clínicas á causas 
ginecológicas. Então, na mulher é muito mais difícil de fazer o diagnóstico do que nos homens. 
* Hematoma do músculo reto abdominal não é uma das primeiras causas a se pensar. Sempre quando pegarmos um quadro de 
abdômen agudo devemos pensar primeiro no que é mais comum. O raciocínio é sempre dessa forma. 
 
Classificação do abdômen agudo segundo causas extra-abdominais 
Torácicas IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotórax, 
pericardite, derrame pleural 
Hematológica Crise falciforme, leucemia aguda 
Neurológica Herpes zoster, tabes dorsal, compressão da raiz nervosa 
Metabólica Cetoacidose diabética, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise 
Addisoniana. 
Relacionadas a intoxicações Abstinência de narcóticos, intoxicação chumbo, picada de 
cobra e insetos 
Etiologia desconhecida Fibromialgia 
Obs:>> Nem todo paciente com dor abdominal a causa é somente intrabdominal. Há também causas extra-abdominais. Exemplo: 
Idoso, diabético, que queixa de dor epigástrica devemos pensar em infarto. É muito importante está fazendo esses tipos de 
diagnóstico diferencial, associando com faixa etária. Exemplo: Pneumonia_ principalmente, em crianças, o paciente com 
acometimento de base pulmonar e muitas vezes apresenta um quadro de dor abdominal. 
 Quando o paciente chega com quadro de dor abdominal, o que é importante para você como clínico? 
 
 
Autora: Mayra Parente 
2 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
1° Saber se é cirúrgico ou não. 
Para isso deve ser avaliado bem essa dor abdominal através de uma história clínica bem feita. Questionando: Qual a 
característica da dor? Irradia? Duração? Importante perguntar ao paciente se já sentiu este tipo de dor antes, porque dependendo 
do que se está suspeitando, a chance de ser cirúrgico é menor. Exemplo: Apendicite aguda. Você já sentiu isso antes? Sim. A 
chance de ser apendicite diminui um pouco. 
HDA 
 Localização da dor 
 Quando iniciou e onde iniciou? Muito importante perguntar, pois muitas dores são migratórias. Ex: Apendicite aguda 
(começa no epigástrio, região periumbilical, e depois migra para fossa ilíaca direita) 
 Tipo de dor 
 Irradiação 
 Fatores de melhora e piora 
 Intensidade 
 Evolução e tratamento realizado. O senhor(a) acha que essa dor melhorou, piorou ou está a mesma coisa? Se melhorou, 
qual a chance de ser cirúrgica? Pequena. O paciente que tem uma dor de indicação cirúrgica, é uma dor que aumenta de 
intensidade progressivamente. Se ela continua da mesma forma, pode ter ou não indicação de cirúrgica, mas ficamos mais 
nos questionando, pode ter ou não? Depende. 
 Sintomas semelhantes anteriores e sintomas associados 
Importância da idade 
 Intussussepção: é mais comum em crianças abaixo de 2 anos de idade. * Intussussepção: Quando uma alça intestina 
invagina para dentro de outra. 
 Colecistite é rara antes de 20 anos. 
 Obstrução colônica: é rara antes de 35 anos. É raro em jovens, porque a causa mais comum de obstrução colônica são 
neoplasias. E neoplasias não são comuns nessa idade. 
 Apendicite: Pensar sempre em crianças de 8-9 anos e em adultos jovens. 
DOR 
 Sintomas mais importantes na avaliação do abdome agudo 
Visceral: 
 Imprecisa, cólica ou queimação, paciente inquieto 
 Causas da dor visceral: Distensão, contração, inflamação ou isquemia 
 Geralmente acompanhada de náusea e vômito 
Parietal (somática profunda): aguda, intensa e persistente 
 Quando acomete o peritônio parietal 
 Localização precisa 
 Frequentemente acompanhada de contratura da musculatura abdominal 
 Leva o doente a permanecer quieto 
Ex: Apendicite aguda a dor inicialmente é visceral, quando a inflamação acomete o peritônio parietal é momento em que o 
paciente consegue indicar a localização da dor. 
Dor referida ou irradiada: 
 Dor de origem intra-abdominal que se manifesta em área anatomicamente distante, por compartilhar os mesmos circuito 
neurais centrais 
 Exemplo: dor no ombro por irritação do diafragma (Sinal de Kher). Como por exemplo, um paciente está no 1° dia de pós-
operatório de uma laparotomia, tinha muito pus em cavidade, depois no 5° dia de pós-operatório começa uma dor no 
ombro. Devemos, nesse caso, pensar que o paciente esteja fazendo uma nova coleção de pus próximos ao diafragma e 
isso possa está irritando o diafragma. 
 
Causas de abdome agudo não traumático e suas prováveis etiologias de acordo com a localização. 
QSD QSE QID QIE Difusa 
Hepatite aguda Pancreatite aguda Apendicite aguda Obstrução intestinal Pancreatite aguda 
Pancreatite aguda Úlcera duodenal Obstrução intestinal Diverticulite no 
sigmoide 
Obstrução intestinal 
Colangite** Ulcera gástrica Diverticulite Prenhez ectópica Dissecção aórtica 
Colecistite aguda** IAM Prenhez ectópica Endometriose Apendicite aguda (fase 
inicial) 
Colelitíase** Pericardite Endometriose Hérnia Infarto mesentérico 
 
 
Autora: Mayra Parente 
3 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Úlcera duodenal Pneumonia Hérnia Adenite mesentérica Ruptura de aneurisma 
de aorta abdominal 
Abscesso hepático Abscesso esplênico Doença intestinal 
inflamatória* 
Litíase renal Crise falcêmica 
Hepatopatia com ICC Infarto esplênico Síndrome cólon irritável Doença intestinal 
inflamatória 
Peritonite*** 
Herpes zoster Ruptura esplênica Litíase renal Torsão de ovário 
IAM Adenite mesentérica Doença inflamatória 
pélvica 
 
Pericardite Diverticulite de Meckel 
Apendicite 
retrocecal* 
 
Pneumonia 
*Acima mostra a importância de saber localizar a dor, pois induz à uma hipótesediagnóstica. 
**Estão assinalados em negrito o que devemos 1° pensar (mais comum) quando a dor está localizada nesses respectivos quadrante 
abdominais. 
Apendicite retrocecal*: Achado intraoperatório ou de imagem, não é o que a gente espera. Pode acontecer, mas não é comum. 
*No QSE é mais difícil, não tem muita coisa nesse quadrante que possa nos levar a algo mais específico. 
Peritonite*** Pode ser localizada ou generalizada. A generalizada é quando tem pus em toda a cavidade abdominal. 
QUANTO AO TIPO DE DOR 
Cólica _ é uma que não é contínua, vai-e-volta, começa forte depois vai diminuindo. 
O que devemos pensar? 
1. Cólica biliar 
2. Obstrução intestinal 
3. Cólica nefrética 
Queimação_ É muito inespecífica, e não dar para direcionar o raciocínio diagnóstico. Exemplo: 
1. DRGE 
2. Isquemia (principalmente intestinal) 
QUANTO AO INÍCIO DA DOR 
Dor súbita: 
Pode ser o quê? 
1. Isquemia mesentérica *Não é muito comum. 
2. Perfuração de víscera oca * O órgão que mais comumente perfura é o estômago. Para isso deve ter ocorrido uma patologia 
prévia, qual a mais comum? Úlcera gástrica. É a primeira causa que devemos pensar, quando pensamos em abdômen 
perfurativo. 
3. Dissecção aguda de aorta * Normalmente, o paciente já chega morto ao hospital. Quando ocorre é difícil o paciente 
sobreviver. 
4. Litíase renal * Dor forte na região lombar que irradia para o abdômen. 
5. Gravidez ectópica rota 
Nota: Tudo que “rompe” dá uma dor súbita. 
Insidioso_ Dor que vai aumentando paulatinamente. Quando o paciente está muito ruim, é que busca atendimento médico. 
O que devemos pensar? 
1. Apendicite 
2. Colecistite 
3. Pancreatite 
4. Diverticulite 
5. DIPA 
6. ITU 
QUANTO Á IRRADIAÇÃO DA DOR 
Hipóteses: 
 Dor epigástrica que irradia para fossa ilíaca direita: 
1. Apendicite * A dor começa leve, o paciente inicialmente associa a alguma coisa que comeu. É uma dor insidiosa. 
2. Úlcera gástrica profunda * A dor já é súbita, o paciente sente quando a úlcera perfura, perfura de uma vez, depois irradia 
para fossa ilíaca direita. 
 Dor epigástrica que irradia para hipocôndrio direito (HCD) e dorso: 
 
 
Autora: Mayra Parente 
4 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
1. Colelitíase 
2. Colecistite aguda 
3. Pancreatite * Qual o padrão característico da dor de pancreatite? Dor em faixa, barra. 50% dos pacientes tem esse tipo de 
dor. 
 Dor epigástrica que irradia para o dorso em barra: 
1. Pancreatite 
 Dor abdominal irradiada ou referida em ombro: 
1. Sangue ou pus sob o diafragma. *O paciente com grande quantidade de sangue na cavidade abdominal, dificilmente vai 
referir dor, chega ao PS apresentando sinais de choque que induz ao diagnóstico. O sangue não é muito irritativo para o 
peritônio. 
2. Patologia de vias biliares * Não muito comum a dor referida no ombro, mas pode ser. 
 Dor lombar irradiada para flanco, fossa ilíaca, escroto/grandes lábios: 
1. Litíase renal 
FATORES DE MELHORA E PIORA 
 Dor que melhora com a posição genupeitoral: 
1. Pancreatite aguda 
 Dor que piora com a movimentação: 
1. Peritonite difusa/localizada * É o paciente que tem apendicite, quando deita, flexiona a perna, prefere ficar quieto. 
 Dor que melhora com a flexão de perna direita: 
1. Apendicite 
2. Psoíte * O apêndice pode estar em cima do psoas, e o inflamá-lo. 
 Dor que piora com a alimentação: 
1. Obstrução intestinal 
2. Cólica biliar 
3. Pancreatite 
4. Diverticulite 
5. Perfuração intestinal 
Fora isso, o que o(a) senhor(a) está sentindo? 
 SINTOMAS ASSOCIADOS 
 Febre 
 Náuseas e vômitos 
 Anorexia * Alguns falam “Apendicite sem anorexia, não é apendicite” Mas, na prática não é assim. Tem paciente que está 
com a apendicite necrosada, e está morrendo de fome. Na minha prática clínica, não levo esse dito em consideração. 
 Constipação 
 Diarréia 
 Perda ponderal 
Caso: Paciente masculino, 60 anos, dor abdominal há 5 dias em fossa ilíaca direita, febre e com perda de 5Kg nos últimos 2 meses. 
É apendicite? Pode ser, mas pode ser um câncer de intestino grosso, isso devido à idade. 
Febre 
 Febre alta: 
40°C de febre é cirúrgico? Não. A não ser, que o paciente tenha uma história arrastada, já esteva complicando, esteja séptico, ai 
pode ser que tenha indicação. 
Devemos pensar em diagnóstico diferencial: 
1. Pielonefrite 
2. DiPA 
3. Pneumonia 
4. Colangite * Colangite é cirúrgico? A princípio não. 
5. Complicações: abscesso, isquemia intestinal 
Náuseas e vômitos 
Ocorre em pacientes que estão obstruídos. 
 Aspecto: 
 Bilioso 
 Fecalóide Exemplo: Paciente chega com abdômen distendido e vomita (com cheiro de fezes) na sua frente, esse paciente 
está obstruído. 99,9% de ser um caso de indicação cirúrgica. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
5 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 As náuseas e vômitos vieram antes ou depois da dor? 
 Antes da dor: pouca chance de ser cirúrgico 
 Depois da dor → Geralmente o paciente tem indicação cirúrgica. 
Diarréia 
 Dor abdominal + diarreia aguda + vômitos? 
- A princípio, antes de examinar o paciente, devemos pensar em que? 
 Gastroenterite (GECA) 
 Dor abdominal + diarreia crônica com sangue ou muco + perda ponderal? 
 Doença inflamatória intestinal (DII) 
 Abscesso pélvico *Paciente tem um quadro de apendicite clássica e está com diarreia, nesse caso ele pode estar 
fazendo um quadro de abscesso pélvico. Temos que tomar cuidado, pois não é nem apendicite e nem só diarreia. 
Outros: 
 Disúria + Dor hipogástrio? 
1. ITU 
Toda vezes, que for avaliar um paciente com dor abdominal, principalmente dor em fossa ilíaca direita, e que esteja 
suspeitando de abdômen agudo inflamatório, algumas coisas são obrigatórias ser questionadas, como: Se tem sinais de infecção 
urinária. Tem disúria? Tem hematúria? Quando em mulher sempre perguntar a data da última menstruação(DUM) e se tem 
corrimento vaginal. 
Caso: Certo dia, pediram uma avaliação da cirurgia para uma mulher que estava com uma dor em baixo ventre e com leucocitose, 
pois pensavam que era apendicite. Quando perguntamos se a mesma estava com corrimento vagina, ela refere que sim. Então, 
não era apendicite e sim uma DIPA. 
 Dor abdominal em FID + idoso + perda ponderal + anemia? 
1. Tumor de ceco 
HISTÓRIA MEDICAMENTOSA 
Faz parte da anamnese. Quando fazemos uma anamnese devemos perguntar sobre a história da doença atual e uma história 
patológica rápida (Perguntar: patologias do paciente, cirurgias previa, alergia medicamentosa e medicações que ele usa) 
 Corticoide: predispõe a úlcera e perfuração, diminui o limiar de dor. * Às vezes o paciente chega com a cavidade peritoneal 
cheia de pus, e não sente nada. Obs.: Devemos tomar cuidado com pacientes diabéticos, acontece a mesma coisa, as 
vezes está com 3 litros de sangue ou pus na cavidade e não sente nada. 
 Anticoagulante: podem causar hemorragia intrabdominal, meso, intestinal. *Não é muito comum. Para o médico saber se 
o paciente usa anticoagulante, é porque antes de operar o paciente deve-se reverter a anticoagulação desse paciente. 
 Cocaína: pode causar dor abdominal. 
 Dor epigástrica + uso recente de AINE: úlcera 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
 Cirurgia abdominal prévia + dor tipo cólica + distensão? 
1. Obstrução por bridas 
Exemplo: O paciente está distendido, obstruído. O que nessa hora devemos perguntar para esse paciente? O senhor já operou 
alguma vez? Isso porque, a BRIDA É UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE ABDOMEN OBSTRUTIVO. 
 História de úlcera péptica + dor abdominal difusa + abdome em tábua? 
1. Úlcera perfurada 
HISTÓRIA GINECOLÓGICA *Importantíssima e obrigatória!!!! 
O que devemos perguntar uma mulherque esteja sendo avaliada por uma dor abdominal? 
1. DUM 
2. Corrimento vaginal 
 Dor abdominal + atraso menstrual? 
1. Gravidez ectópica? 
2. Gravidez ectópica rota? 
Obs.: Não devemos confiar na paciente quando refere que não está gravida. Sempre devemos pedir beta-HCG, isso é rotina!!! 
Exceto se a paciente for histerectomizada. 
 Dor abdominal + corrimento vaginal + dispareumia? 
1. DIPA 
 
EXAME FÍSICO 
 Posição do paciente? Posição decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo e pernas juntas. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
6 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Posição do examinador? Do lado direito do paciente. 
 O que avaliar? 
1. Sinais vitais * Normalmente, o paciente já vem da triagem com todos os sinais anotados, se não vier, pelo menos é 
importante avaliar a FC, pois se paciente estiver bradicardio, pode estar em choque, séptico ou nervoso. 
2. Posição antálgicas 
3. ACV 
4. AR 
5. Abdome 
 Hipotensão e taquicardia: 
1. Peritonite difusa (sepse) 
2. Hemorragia * Não é comum. Qual patologia intrabdominal não-traumática que pode cursar com choque hemorrágico? 
Ruptura de aorta abdominal, ruptura de baço espontânea (não é comum), gravidez ectópica rôta. 
Caso: Paciente com dor abdominal, taquicardia, PA 140mmhg e sem trauma, o que pode ser? Choque hipovolêmico, choque séptico. 
 Sinas de insuficiência cardíaca congestiva: 
1. Hepatomegalia congestiva* Por isso precisamos sempre fazer a ausculta. Paciente está com sinais de IC e dor no 
hipocôndrio direito? Pode ser uma hepatomegalia congestiva. 
 Fibrilação atrial: 
1. Paciente com dor abdominal e Fibrilação atrial? →Isquemia mesentérica → choque séptico. Por isso, é importante 
auscultar quando você suspeita de algo que tenha relação com algum sintoma cardíaco. 
 Sinais de pneumonia: Devemos pensar na pneumonia como causa de dor abdominal. 
1. Principalmente em crianças. 
INSPEÇÃO 
O que devemos pensar? 
 Distensão abdominal: 
1. Obstrução 
2. Ascite 
3. Sangue 
4. Bile 
5. Íleo paralítico 
Nota: Geralmente sangue e bile causa íleo paralitico que leva a obstrução intestina. 
 Hematomas periumbilicais e em flancos 
 Cicatriz cirúrgica 
 Abaulamento localizado *Pode ser massa tumoral. 
 Movimentos peristálticos 
 
Sinal de Cullen Sinal de Cullen 
 
 
Autora: Mayra Parente 
7 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Sinal de Grey-Turner 
Nota: O Sinal de Cullen é um sinal médico que é caracterizado equimoses azuis-pretas na região periumbilical devido à hemorragia 
retroperitoneal, associada principalmente à ruptura de gravidez ectópica, mas também eventualmente presente na pancreatite 
aguda. Sinal de Grey-Turner refere a equimoses nos flancos. Este sinal leva 24-48 horas para aparecer e prediz um ataque severo 
de pancreatite aguda, é um sinal raro. (Pesquisado na web) 
PERCUSSÃO: 
Na prática onde temos uns 100 pacientes para atender, onde devemos percutir principalmente que vai nos ajudar durante a 
percussão? Obs.: Em provas, devemos colocar o esquema que aprendemos em semiologia, percutir em todos os quadrantes. 
 Macicez em HCE = aumento do baço. * espaço de traube o som normal é timpânico. 
 Timpanismo em HCD= pneumoperitônio, principalmente por úlcera perfurada (1ª hipótese que devemos pensar 
quando ocorre perfuração de vísceraoca. *O som normal do HCD é macicez. 
 Macicez: 
 Ascite 
 Massa 
 Bexigoma 
Sinal de Giordano: para avaliar os rins. Qual patologia dar sinal de Giordano + ? Pielonefrite, abscesso e cálculo renal. 
PALPAÇÃO 
 Cuidados: deixar o local doloroso por último 
 O que procurar? [Em um paciente que você acha que é cirúrgico] 
1. Tensão abdominal localizada ou difusa? * Se for um abdômen flácido já diminui a chance de ser cirúrgico. 
2. Dor abdominal á palpação * Você fez a percussão e o paciente já sentiu dor, isso significa indiretamente que ele deve ser 
encaminhado ao cirurgião. Temos que ter cuidado com paciente que simulam dor! 
3. Sinais de irritação peritoneal: difusa ou localizada? * Pois muda diagnostico e conduta cirúrgica (pois muda o local da 
incisão). Sinal de irritação peritoneal= descompressão brusca. Como pesquisar se o paciente tem uma irritação peritoneal? 
Sinal de Blumberg. Quando que ele é positivo? A sim simples compressão o paciente já queixa de muita dor, ele grita. 
Temos que pesquisar se o paciente tem sinal de irritação peritoneal, pois a chance dele ser cirúrgico é grande. 
4. Massas ou visceromegalias 
 Abdome tenso: 
A. Peritonite localizada 
B. Peritonite difusa 
Abdômen em tábua é um abdômen que está rígido. Classicamente que apresenta abdômen em tábua tem úlcera perfurada. Porém, 
paciente que esta coma apendicite aguda num processo tardio, com infecção em tábua, logicamente que não vai apresentar um 
abdômen em tábua, apresenta uma peritonite generaliza. 
 Presença de massa: 
1. Plastrão → processo inflamatório em determinado local, o organismo no intuito de bloquear esse processo inflamatório, 
direciona o omento, o intestino delgado para o local da inflamação, formando uma massa. 
2. Tumor 
3. Aneurisma 
 Ponto de Mc Burney- localização??? 
 
 
Autora: Mayra Parente 
8 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Ponto de Mc Burney 
Descompressão brusca positiva em todo o abdome. 
Sinal de Mc Burney na suspeita de apendicite. 
 Sinal de Murphy Positivo? Parada da inspiração devido a dor durante a compressão do ponto cístico 
 
 Onde é o ponto de Murphy? A pesquisa do sinal é feita no ponto Cístico, que corresponde ao ponto localizado na borda subcostal 
direita, na linha hemiclavicular. 
Ocorre em qual patologia sinal de Murphy Positivo? Colecistite. 
Paciente com suspeita de apendicite aguda, você vai pesquisar o sinal de Murphy? Lógico que não, para quê?! 
Você pesquisa de acordo com sua suspeita clínica. Exemple: paciente com uma dor importante no pulmão, do tipo cólica, teve febre 
e você suspeita que ele tenha colecistite, ai sim você faz sinal de Murphy. 
 Sinal do psoas: patologia do retroperitônio 
1. Apendicite retrocecal 
2. Abscesso perinefrético 
3. Abcesso de psoas 
4. Ca de ceco perfurado para retroperitônio 
 
 
Manobra do psoas 
 
 
Autora: Mayra Parente 
9 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Sinal do psoas 
TOQUE RETAL 
Toque retal tem importância? Depende que você está avaliando. Por exemplo, paciente com dor abdominal e com sangramento 
retal. Você tem que fazer o toque. Pacientes que tem obstrução intestinal você tem que fazer o toque, isso porque o paciente pode 
ter um tumor de reto baixo, fecaloma ou paciente não tem fez na ampola retal, e toque retal ajuda nesse diagnóstico. 
 Tumor de reto 
 Se houver sangue, pode ser: 
 Neoplasia 
 Isquemia intestinal 
ROTINA DE ABDOME AGUDO 
Você clínico vai ter que pedir para todos os paciente com suspeita de abdômen agudo. Obrigatório todos os abaixo citados: 
1. Rx de tórax 
2. Rx de abdome em pé e deitado 
3. Hemograma completo 
4. Sumário de urina 
5. Amilase 
6. Beta HCG 
Obs.: Outros exames na dependência da suspeita clínica. 
Rx de Tórax 
Melhor incidência para avaliar: 
 Pneumoperitônio 
 Pneumopatias 
Na prática você está achando que o abdômen do paciente está em tábua, que é um abdômen perfurativo e pede um raio x de 
abdômen. Nesse caso, dificilmente com Rx de abdômen você alguma coisa, a não ser que você peça o Rx com visualização de 
cúpula diafragmática. Na literatura fala que com Rx de abdômen se vê pneumoperitônio, mas na prática não, por isso que se pede 
o Rx de tórax. O paciente deve estar em pé ou sentado, não adiantaestá deitado. No caso do paciente não conseguir levantar, vai 
ter que pedir decúbito lateral. 
Rx de abdome_ Na prática não ajuda muito, ele ajuda muito a sua suspeita é de obstrução intestinal. Normalmente, visualizamos 
a bolha gástrica e o colón, o intestino delgado não costuma vê no Rx de abdômen. Conseguimos ver o psoas. Quando há alguma 
patologia intrabdominal inflamatória, observamos o apagamento do psoas. 
 Volvo de ceco: alça ovalada ou redonda na linha media 
 Cálculos biliares e renais * Na literatura diz que 90% é radiopaco, mas dificilmente conseguimos visualizar pelo Rx. 
 Obstrução de ID: 
 Vários níveis hidroaéreos em posição central 
 Dilatação de alças 
 Válvulas coniventes 
 Íleo paralítico: é um paciente que apresenta uma quadro de obstrução intestinal, mas que não tem uma causa para se 
justificar. O intestino simplesmente para de funcionar, distende-se, e causa como se fosse um falsa obstrução intestina. 
Exemplo: Paciente com quadro de apendicite e apresentando pus dentro da cavidade, acaba que fica obstruído. 
Caso: Paciente, sexo masculino, 35 anos, começou com uma dor epigástrica que irradiou para a fossa ilíaca direita e agora refere 
que todo abdômen está doloroso. Tem 3 dias que não evacua não solta flatus e está vomitando, teve febre. A história clássica dele 
é de apendicite. Mas, porque ele está obstruído? Porque ele está fazendo um íleo paralítico, as alças deixaram de funcionar por 
causa do pus na cavidade. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
10 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Níveis desde o estômago até o reto 
 Para que serve o Rx de abdômen deitado? Delinear a distribuição de gases e visualizar uma alça sentinela. 
 Rx de abdômen em pé: É melhor. Podemos ver níveis hidroaéreos (obstrução intestinal) ou uma alça sentinela na fossa 
ilíaca direita (pode sugerir apendicite). 
 Apagamento do psoas: 
1. Presença de sangue 
2. Presença de pus 
3. Presença de bile 
Hemograma 
Para que pedir hemograma? Para ver se o paciente tem: 
 Leucocitose: Se o paciente tiver leucocitose aumenta a chance de ser cirúrgico. Se o hemograma tiver normal, não descarta 
a possibilidade de ser cirúrgico, mas ele ajuda. Se você tem suspeita e o hemograma está infeccioso, nesse caso ajuda 
você. No entanto, nem todo hemograma infeccioso é cirúrgico, vice-versa. 
 Anemia + dor abdominal em FID + idoso: Ca de Ceco 
Outra coisa é anemia. Paciente chega com hb= 7, é estranho. Então hemograma ajuda a pensar em outras hipóteses 
diagnósticas. 
Sumário de urina 
Para que pedir exame de urina? Para descartar infecção urinária e nefrolitíase como causa de dor abdominal. 
Descartar outras causas de dor abdominal não cirúrgico. 
Resultados na suspeitar de: 
1. ITU= No exame os leucócitos estarão aumentados. Na apendicite os leucócitos estarão aumentados muito mais, > 15 de 
leucócitos. Importante está atento para diferenciar, porque muitas vezes em pacientes com apendicites são confundidos 
com infecção urinária, e sendo mandado para casa com tratamento de ITU. Então, a clínica é soberana, o exame de urina 
é complementar. Mas, é importante saber fazer uso dessa diferenciação quanto ao número de leucócitos. Atenção para 
isso!!!!! 
2. Nefrolítiase= hematúria * Obs. Se for mulher perguntar se está menstruada? 
 Piúria pode ocorrer em casos onde o apêndice está em contato com a bexiga. 
Amilase 
Descartar pancreatite como causa da dor abdominal. Pois, a pancreatite a princípio não tratamento cirúrgico. 
 Cuidado!! Isquemia intestinal e perfuração intestinal aumentam um pouco a amilase. Já na pancreatite amilase aumenta 
3X o normal. 
 Isquemia intestinal 
 Perfuração de intestino 
Beta Hcg 
Descartar gravidez ectópica como causa de dor abdominal. 
TIPOS DE ABDOME AGUDO 
 Inflamatório: Dor insidiosa, progressiva, febre, peritonite localizada, é o tipo apendicite aguda. A diverticulite é uma 
apendicite no lado esquerdo são muito aparecidos. 
 Quais as causas de abdômen agudo inflamatório? Várias. Apendicite, diverticulite, colecistite, pancreatite, anexite, 
abscesso hepático e adenite mesentérica. Nem todos os exemplos citados anteriormente são cirúrgico, mas são 
quadros de abdômen agudo inflamatório (geralmente tem febre). 
 Perfurativo: Dor súbita, intensa, aguda e persistente; peritonite generalizada; o paciente pode entrar em choque séptico 
(não é o hemorrágico) se não tratada. 
 Quais as causas de abdômen agudo perfurativo? Ulceras, trombos, diverticulite ou tumores. No entanto, vamos 
pensar numa úlcera gástrica duodenal. 
 Obstrutivo: Ele queixa de dor abdominal, mas o que incomoda mais o paciente é distensão abdominal, ele não elimina 
flatus e fezes, e não consegue comer. 
 Quais as causas de abdômen agudo obstrutivo? As bridas e aderências são as mais comuns. Mas, para você ter 
brida e aderência o paciente de ter tido alguma cirurgia prévia. Por isso, você deve perguntar ao paciente se ele já fez 
alguma cirurgia, se sua suspeita for de abdômen agudo obstrutivo. Já se suspeitamos de algo obstruindo o cólon, a 
causa mais comum é neoplasia. Outras causas: Diverticulite, intussuscepção (pensamos em criança, pois não é 
comum em adultos), bezoar (Bolo de cabelo), parasita, cálculo biliar e hérnia encarcerada. 
 Hemorrágico: Dor súbita. O que predomina num paciente com abdômen agudo hemorrágico é instabilidade 
hemodinâmica. O paciente chega pálido, PA baixa, taquicárdico e sem irritação peritoneal. Pode ter dor abdominal e 
 
 
Autora: Mayra Parente 
11 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
abdômen distendido (distendido não porque tem muito sangue, e sim por que fez íleo paralítico por causa da presença do 
sangue na cavidade abdominal) 
 Quais as causas de abdômen agudo hemorrágico? A causa mais comum, se for mulher, é gravidez ectópica rôta. 
E aneurisma de aorta rôto também é comum. Agora ruptura espontânea de bexiga não é comum. 
 Vascular/isquêmico: Muito difícil de se fazer o diagnóstico. Geralmente quando se faz o diagnóstico o paciente já está 
num estágio de necrose. O que chama a atenção é a dor desproporcional ao exame físico. O paciente está com abdômen 
flácido, quando palpamos com pouca intensidade, ele já refere muita dor, desproporcional a intensidade da palpação. 
Nesse estado ele já está num estágio de necrose, apresentando já uma peritonite difusa. 
Estabelece diagnóstico sindrômico 
Exames de imagens em Abdômen agudo inflamatório: 
Em abdômen agudo inflamatório, o Rx ajuda e o USG geralmente define. Exemplo: Você está com a suspeita de apendicite 
aguda, o USG é o primeiro exame de escolha, se você não conseguir o diagnóstico clinicamente. Então, na maioria dos caso de 
abdômen o de abdômen agudo inflamatório é pelo o USG, exemplo: colecistite, diverticulite (difícil de ver, vemos mais na TC). TC 
só para diverticulite, apendicite aguda grave. Mas, não há necessidade de faz TC, se pela clínica você já fez o diagnóstico, pois as 
vezes se pede exames sem necessidade. 
Exames de imagens em Abdômen agudo perfurativo: 
Na sua prática, Rx de tórax, na prova Rx de abdômen. US de abdômen não ajuda no diagnóstico. Se o Rx não ver, a TC ver. 
Exames de imagens em Abdômen agudo obstrutivo: 
 Radiografia simples de abdome geralmente define diagnóstico, não necessário outro tipo de exame: decúbito, ortostase e 
cúpula diafragmáticas. 
 USG abdome não ajuda! * Pois o abdômen vai estar cheio de gás, e não vamos ver nada com o USG. 
 TC Abdomen com contraste VO e VE se não houver resolução em 48h de tratamento clínico ou de acordo com suspeita 
clínica 
Exames de imagens em Abdômen agudo hemorrágico: 
 Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpula diafragmáticas (apenas para descartar outras causas) 
 USG Abdome é o examemais importante, pode ser necessária USG transvaginal. Porque sempre que pensamos em 
abdômen agudo hemorrágico, pensamos em gravidez ectópica rôta como a causa. 
 TC de Abdome em casos selecionados. 
Exames de imagens em Abdômen agudo vascular: 
 Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpula diafragmática 
 USG abdome não ajuda! 
 TC Abdome com contraste EV e VO não ajuda muito. 
 O exame de escolha: Angio TC (fase arterial e portal) é o melhor exame 
 
GRAVIDADE DO ABDOME CIRÚRGICO 
Imediato risco de morte Urgência cirúrgica Apresentação variável 
Dissecção de aorta Apendicite Colecistite aguda 
Aneurisma roto Diverticulite (nem sempre) Colangite ascendente 
Trombose mesentérica Torção de ovário Cisto de ovário 
Gravidez ectópica rota Torção de testículo Abscesso intra-abdominal 
Perfuração de vísceras Abscesso perirrenal Hérnia encarcerada 
Laceração de baço ou fígado Pancreatite aguda 
 
 Quando operar? 
 Sinais de peritonite (*nem sempre, mas se tem, a chance de ser cirúrgico é maior) 
 Dor grave e progressiva 
 Dor + sinais de sepse 
 Pneumoperitônio (* é indicativo de cirurgia) 
- Pode persistir por 1-2dias após LE 
 Uso de corticoide com dor persistente mas sem sinais de irritação peritoneal. 
 Preparo pré-operatório 
1. Se o paciente não estiver bem, tem que corrigir o distúrbio; 
2. Hidratação 
3. Sonda vesical 
 
 
Autora: Mayra Parente 
12 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
4. Sonda nasogástrica 
5. Manter débito urinário de 0,5ml/kg/ 
6. PA sistólica> 100mmHg 
7. Pulso< 100bpm 
Nota: Devemos sempre manter o paciente estável, por isso esse preparo pré-operatório. 
 Contraindicação de laparoscopia 
1. Múltiplos cirurgias anteriores 
2. Distensão abdominal 
3. Instabilidade hemodinâmica 
 Acurácia diagnóstico da laparoscopia 93-100% 
ABDOME AGUDO VASCULAR /ISQUÊMICO 
 50% A 70% mortalidade 
 Geralmente são pacientes internados em UTI 
 Diagnóstico e tratamento precoces (até 6h do início da dor) aumentam a sobrevida, mas já foi falado anteriormente que é 
um diagnóstico muito difícil, porque não há nenhum sinal característico. 
 Requer alto indicie de suspeição, pois os sintomas são inespecíficos no início do quadro. 
 Pode ser confundido com quadro de obstrução intestinal. Pois, o paciente faz um íleo paralítico secundário aquela 
isquemia, podem se apresentar com um quadro de abdômen agudo obstrutivo. 
Como vamos desconfiar que o paciente pode ter um abdômen agudo vascular? Fatores de risco: 
 Idade avançada 
 Cardiopatias: fibrilação arterial, doenças valvares, IAM 
 Doenças vasculares prévias 
 Hipercoagulação 
Exemplo: Paciente com DM, HAS, fibrilação atrial, inicia um quadro de dor abdominal de início súbito, intenso, mas que a palpação 
abdominal está flácido. 
Quadro clinico 
 Inespecífico 
 Dor abdominal súbita e intensa na região periumbilical, que evolui para abdome agudo franco. 
 Dissociação entre intensidade da dor e exame físico 
 Diferenciação entre isquemia e necrose é difícil ao exame físico 
Nota: Normalmente, o embolo, trombo, empacam na Artéria mesentérica superior. No tronco celíaco não é muito comum e nem na 
mesentérica inferior. 
Quanto á etiologia 
1. Embolia arterial 
 Causa mais comum 
 Dor abdominal difusa e intensa, sem irritação peritoneal 
 Como suspeitar? Doença associadas: FA, ICC dilatada, IAM, AA, AVC, procedimento endovascular. 
 Tratamento: Embolectomia da MAS ou fibrinólise. 
 Se necrose: ressecção e reabordagens 
2. Trombose Arterial 
O paciente tem um antecedente de angina mesentérica. Já tem um quadro de dor abdominal crônica (*Pois ele já tem uma trombose, 
e sempre que nos alimentamos o intestino requer sangue, e como a artéria está trombosada o paciente refere dor) que de repente 
se agudiza. 
 Dor abdominal difusa intensa, sem irritação peritoneal 
 Antecedente angina mesentérica 
 Doença associadas: DAOC, AVC, operação vascular prévia 
 Tratamento: revascularização de MAS ou fibrinólise (fibrilar até dissolver o trombo). Mas, normalmente acabamos entrando 
na parte de ressecção. 
 
 Se necrose: ressecção e reabordagem 
3. Isquemia arterial não oclusiva * Não há nada dentro da artéria que a deixe ocluída. A artéria faz um vaso espasmo devido 
a uma baixa perfusão. Já a isquemia arterial oclusiva por um embolo. A Trombose arterial é uma artéria que já doente e 
que acaba de trombosar. 
 Paciente crítico com distensão abdominal, febre, leucocitose, sangramento digestivo 
 
 
Autora: Mayra Parente 
13 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Doença associadas: ICC grave, uso DVA, PO cirurgia cardíaca, cocaína, ergot. 
 Tratamento: Infusão intra-arterial de vasodilatadores (papaverina) 
 Se necrose: ressecção e reabordagens 
4. Trombose venosa 
 Dor e distensão abdominal mais insidiosa 
 Sangramento digestivo comum 
 Doenças associadas: trombofilias, cirrose hepática, neoplasias, ACOH 
 Tratamento: Anticoagulação plena. Se necrose: ressecção e reabordagem 
Exames complementares 
 Hemograma completo: Ajuda, mas não muito, pois o paciente pode estar hemoconcentrado devido á: 
o Hipovolemia, a alça intestinal começa a sequestrar água para o terceiro espaço. 
 Eletrólitos e gasometria arterial, normalmente apresentam: 
o Distúrbios hidroeletrilíticos e ácidos-básicos. 
 Amilase: pode estar um pouco aumenta. 
 Rx, ultra-som e TC são poucos específicos 
 Angiografia tem altos índices de especificidade (80%) e sensibilidade (100%). É o exame que geralmente defini o 
diagnóstico. 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 Elevada taxa de mortalidade 
 Inicialmente: Peritonite química localizada → difusa → peritonite infecciosa 
Quadro clínico 
 Início súbito com dor localizada na topografia do órgão acometido. Geralmente, a dor é epigástrica e depois passa a ser 
generalizada. 
 Dor generalizada 
 Intensidade da dor depende do local 
o Estômago: dor intensa 
o Íleo: dor discreta 
 Colón: sinais de sepse precoce 
 Exame físico: 
o Abdome tenso: “tábua” 
o Sinais de peritonite generalizada 
o Sinais de sepse 
o Paciente quieto e imóvel no leito 
o Sinal de Jobet *A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez 
hepática, caracteriza pneumoperitônio. 
 Diagnóstico: 
o Leucocitose 
o Aumento de amilase 
o Diagnóstico: Rx de tórax ou Rx de abdome com visualização de cúpula diafragmáticas 
o TC de abdome 
ESÔFAGO 
 Causa mais comum: iatrogênica 
o Após dilatação ou retirada de corpo estranho por EDA 
 Locais: cervical, torácico ou abdominal 
 Tratamento: cirúrgico 
o Esofagostomia / gastrostomias 
o Rafia da lesão/ esofagectomia 
 Síndrome de Boerhaave 
o Ruptura espontânea do esôfago 
o Devido á vômitos incoercíveis: grávidas ou etilistas 
ESTÔMAGO/DUODENO 
 Úlcera péptica 
 Mais comum: duodeno- perde anterior do bulbo 
 
 
Autora: Mayra Parente 
14 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
o Hda: 10% 
 Mais grave: estomago (idoso) 
o Antro 
 Bloqueio de fígado, delgado, omento: sintomas mais brandos 
 Dor epigástrica de início súbito, com irradiação para todo abdome 
 Vômitos são raros 
 Febre 
 
“Seja comum, seja simples, seja você quem for. Não há necessidade de ser importante, a única necessidade é de ser 
real. Ser real é existencial. Ser importante é viagem no ego.” Osho 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO (AAO) 
 
Introdução 
 Parada da progressão do conteúdo intestinal; 
O conteúdo intestinal para o seu percurso normal. 
 Corresponde a 20% dos abdomes agudos; 
 Causas mais comum: aderências e hérnias (hérnias internas e externas); 
 4 causas principais: 80%; 
 Aderências; Hérnias (principalmente hérnia inguinal encarcerada); 
 Tumores de colón – 15% dos tumores cursam com AAO no primeiro momento; 
 Diverticulite; 
 ↑ morbi-mortalidade; 
 3 a 7% nas obstruções simples; 
 20 a 30% nas obstruções complicadas. 
 
Classificação 
 Mecânica ou funcional; 
 Parcial ou total; 
 Com ou sem sofrimento vascular; 
 Alta ou baixa; 
 Causa mecânica: 70% a 80% das causas estão no intestino delgado. 
Quando a causa é mecânica, a maioria delas se apresenta no intestino delgado. A obstrução mecânica é quando tem algo físico 
obstruindo o intestino, por exemplo: tumor, ascaris, bezoar. Existe uma causa dessa obstrução. 
Obstrução Mecânica 
 
 
 
Neoplasia 
1) Causas extrínsecas (essas causas não tem nada relacionado com o órgão em se). 
 Aderência, geralmente ela ocorre após cirurgias abdominais baixas, por exemplo um paciente que fez uma 
colecistectomia não é uma cirurgia que ocorrerá aderência posteriormente, porém uma paciente que realizou 
uma histerectomia tem mais chances de ter uma aderência. Então em cirurgias ginecológicas, em 
apendicectomia (cirurgias baixas) é mais comum ocorrer aderência; 
 Hérnia interna é uma protusão de uma víscera oca (intestino) através de um orifício existente no peritônio ou 
mesentério, sendo eles anatômicos ou adquiridos; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
15 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Hérnias externas são inguinal, umbilical, epigástrica, incisional. Geralmente a hérnia inguinal encarcera 
causando obstrução; 
 Abscesso intra-abdominal é muito extenso e pode ocluir o intestino, não é muito comum; 
 Volvo é uma torção de uma alça do intestino ao redor de seu ponto de fixação mesentérica, geralmente 
produzindo obstrução intestinal; 
 Neoplasias: carcinomatose é quando o paciente tem um tumor metastático que espalhou para todo o abdômen 
ou focos de tumor dentro do abdômen, e neoplasias extraintestinais, por exemplo, uma neoplasia de ovário 
que comprime o sigmoide isso causa uma obstrução; 
 Síndrome da Artéria Mesentérica Superior, a a. mesentérica superior passa na terceira porção do duodeno e 
isso pode comprimir o duodeno e causar sintomas de obstrução intestinal, uma síndrome muito rara. 
2) Lesões intrínsecas da parede 
 Hematoma com estenose isquêmica pós-trauma; 
 Neoplasias; 
 Endometriose pode ocorrer em qualquer órgão, porém é mais comum em ovário; 
 Actinica pós-radioterapia é doença causada por radiações ionizantes. Pode ser aguda (durante o tratamento 
ou logo após), quando é geralmente autolimitada. Tem como sintomas diarreia, sangramento eventual, perda 
de muco ou constipação, quando tardia pode aparecer até dois anos após o tratamento e seus sintomas são 
mais graves: perda de muco, dor, urgência retal, sangramento, ulceração, estenose e até fistulas retovaginais. 
 Intussuscepção; 
 Lesões congênitas: Má rotação, duplicação, atresia, estenose; 
 Inflamação: Crohn (uma das principais complicações da doença de crohn é a estenose), Tuberculose, 
Diverticulite. 
3) Lesões intraluminais; 
 Cálculo biliar; 
 Bezoar, geralmente obstrui na saída gástrica; 
 Corpo Estranho; 
 Tumor polipoide; 
 Áscaris é comum em crianças; 
 Íleo meconial, é uma forma de obstrução intestinal que ocorre em recém-nascidos causados por um intenso 
espessamento meconial na válvula ileocecal. 
 CAUSA MAIS COMUM DE OBSTRUÇÃO DE INTESTINO DELGADO? 
Aderências (bridas) e hérnias em segundo lugar. 
 CAUSA MAIS COMUM DE OBDTRUÇÃO DE CÓLON? 
Neoplasias 
 QUANDO SUSPEITAR QUE O PACIENTE TEM UM ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO? 
1- Dor abdominal; 
2- Distensão abdominal; 
3- Parada da eliminação de flatos e fezes; 
4- Náuseas e Vômitos. 
Quando o paciente procura o PS não é tanto pela dor, mas sim porque ele está distendido, não esta eliminando flatos. Entre flatos 
e fezes o mais importante são os flatos, pois fezes o paciente elimina porque esta depois da obstrução, mas flatos não. Devemos 
ter atenção se o paciente parou de eliminar flatos. 
Dor Abdominal 
 Qual tipo de dor clássica da obstrução intestinal? 
Dor em cólica, aparece em crises. 
O paciente sente uma dor depois desaparece, daqui a 5 minutos volta novamente. Essa dor é característica da obstrução intestinal, 
dor difusa. 
 Se a dor se tornar localizada, constante, intensa e associada à sensibilidade dolorosa á percussão ou sinais de peritonite? 
Este paciente pode estar isquemiando, pois normalmente ele não tem esse sintoma localizado, por isso devemos ter 
atenção pode ser um Sofrimento intestinal. 
 Sinais que sugerem obstrução incompleta? 
Passagem de pequena quantidade de fezes e flatos. 
Às vezes o paciente tem uma obstrução incompleta, ele elimina flatos e fezes em pequena quantidade, às vezes a obstrução é 
completa e o paciente está eliminando fezes, isso ocorre, pois a obstrução era alta e ele tinha fezes em toda porção do cólon. Não 
 
 
Autora: Mayra Parente 
16 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
significa que o paciente que está eliminando fezes ele não esteja obstruído. Devemos estar atentos, pois é um conjunto de sinais e 
sintomas. 
 Qual a diferença clínica entre obstrução alta e baixa? 
Alta: vômitos são precoces e distensão mínima, alteração precoce do estado geral. 
 Baixa: vômitos tardios e distensão precoce, dor mais discreta, estado geral conservado. Quanto mais baixa a obstrução 
mais distendido se encontra o paciente. 
Por exemplo, o paciente está com uma obstrução no jejuno proximal, ele vai distender muito? Não, pois posteriormente temos o 
duodeno e o estomago. Paciente que tem obstrução no cólon fica muito distendido. 
Por que o paciente com obstrução alta tem alteração do estado geral? Pois com os vômitos ele tem perdas de eletrólitos, ele fica 
desidratado. 
Distensão Abdominal 
 Mais acentuado na obstrução de cólon esquerdo, quanto mais distal for a obstrução mais distendido fica o paciente; 
 Mais acentuado quando a obstrução é baixa; 
 Discreta ou ausente na obstrução alta. 
Vômitos 
 Inicialmente com conteúdo gástrico, depois bilioso e por fim fecalóide; 
 Aliviam a dor e a distensão; 
 Agravam os distúrbios metabólicos. 
Quando o vômito tem aspecto fecalóide, devemos ter atenção, pois esse paciente poderá estar obstruído. 
 
Paciente com AAO, obstrução baixa, com vômitos logo no início dos sintomas, devemos pensar em que? Que este paciente está 
complicando, isquemiando. 
 Estrangulamento; 
 Vômitos frequentes e precoces; 
 Obstrução alta. 
Febre 
 Por que a febre é um sinal que preocupa o cirurgião? 
Pois o paciente pode estar sofrendo um estrangulamento ou perfuração. 
Exemplo: paciente há 5 dias sem evacuar, está vomitando, com abdome distendido. Perguntar se o abdome sempre foi daquele 
tamanho... O que mais devemos procurar? 
 
 SE MINHA HIPOTESE É DE AAO, O QUE MAIS DEVO PROCURAR NA ANAMNESE? 
1) Cirurgia prévia; 
2) Alteração do hábito intestinal de início recente, o intestino ficou diferente nesses últimos dias, teve sangramento; 
3) Perda ponderal; 
4) Epidemiologia para doença de Chagas, o paciente pode ter megacólon chagásico, sendo assim ele pode complicar 
com vólvulo ou fecaloma; 
5) História de cólica biliar; 
6) História de hérnia inguinal; 
7) Doença de Crohn. 
Obs.: Apesar de a hérnia ser umas das causas principais de abdome agudo obstrutivo, o paciente que tem hérnia não vai ao PS 
com quadro de abdome obstrutivo, ele vai pela dor da hérnia que encarcerou. 
 PACIENTE 25 ANOS, COM AAO E HISTÓRIA DE APENDICECTOMIA HÁ DOIS ANOS? HD? 
Bridas (aderência). 
História de constipação de início recente, perda ponderal ou alteração no calibre das fezes, para um senhor de 50 anos, sugere 
neoplasia de cólon. EPIDEMIOLOGIA PARA DOENÇA DE CHAGAS SUGERE? 
Vólvulo de sigmóide ou fecaloma. 
 E SE TRATANDO DE UM TUMOR DE CÓLON, QUAL SEGMENTO MAIS ACOMETIDO? O sigmoide, pois ele é o 
segmento mais estreito do intestino, o ceco é muito distensível raramente um tumor de ceco vai causar obstrução. 
 HISTÓRIA DE CÓLICA BILIAR SUGERE? 
Íleo Biliar. (prova residência) 
 
 
 
Autora: Mayra Parente 
17 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Tríade de Rigler (aparece no íleo biliar) 
1) Obstrução intestinal; 
2) Aerobilia, ar nas vias biliares; 
3) Cálculo ectópico. 
A tríade de Rigler ocorre no íleo biliar por um cálculo que impactou na válvula ileocecal, no íleo terminal. 
 Onde o cálculo impacta? 
Íleo terminal 
 O que é a síndrome de Bouveret? (prova) 
Quando o cálculo impacta na saída gástrica. 
Existe uma fistula da vesícula com o trato gastrointestinal, tem pacientes que tem crise de colecistite forma uma fistula com o 
estômago, o cálculo migra e impacta na saída gástrica, a vesícula também forma uma fistula com o duodeno. 
 Representa condição em que um cálculo vesicular entra no trato intestinal por uma fístula bilioentérica e se aloja no duodeno 
proximal ou estômago distal, levando à obstrução da via de saída gástrica. As fistulas podem ser: colecistoduoneal (60%), 
colecistocólica (17%), colecistogástrica (5%) e coledocoduodenal (5%). (Unifesp). 
Exame Físico 
 Quais alterações podem ser encontradas no exame físico geral? 
1) Mucosa hipocorada; 
2) Desidratação; 
3) Oligúria; 
4) Hipotensão, choque; 
5) Taquicardia; 
6) Dispneia, pois existe uma dificuldade de movimentação diafragmática, pois o abdome está distendido o paciente não 
consegue respirar, sendo assim o abdome limita o diafragma, e pode ocorrer dispneia por sepse. 
Paciente idoso, 65 anos, relata dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico, e tem sinais de fibrilação atrial, e tem uma 
distensão abdominal. O paciente pode estar sofrendo uma isquemia mesentérica. 
 
 QUAL A CAUSA DE DESIDRATAÇÃO? 
1) Perda para o terceiro espaço, as alças começam a ficar edemaciadas; 
2) Edema de parede de alça- pode transudar para a cavidade peritoneal agravando mais ainda a desidratação; 
3) Diminuição da absorção de líquido entérico; 
4) Aumento da secreção da mucosa; 
5) Vômitos. 
CHOQUE NA OBSTRUÇÂO INTESTINAL 
 
Podem ocorrer dois tipos de choque, inicialmente hipovolêmico, e posteriormente se retardar muito, o paciente entrar no caso de 
perfuração ou isquemia pode ocorre o choque séptico. Além disso, tem alteração da flora intestinal, que absorve toxinas e entra em 
um processo infeccioso. 
Exame Físico Abdominal 
 Quais alterações que poderiam ser encontradas na inspeção? 
1) Distensão abdominal; 
2) Peristalse Visível; 
3) Cicatriz Cirúrgica; 
4) Hérnia Encarcerada. 
 
 
 
Autora: Mayra Parente 
18 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Qual o componente principal da distensão abdominal? 
Presença de gases. 
 Qual a principal fonte de gases? 
Ar deglutido- 68%, quando o paciente fala, quando alimenta, ele deglute ar. O Paciente que fica ansioso ele tem muita sensação de 
distensão abdominal, pois ele conversa muito sendo assim engole muito ar. 
 AO PERCURTIR O ABDOME, QUE SOM SERÁ GERADO? 
Hipertimpanismo. 
 O QUE PODEMOS ENCONTRAR NA PALPAÇÃO ABDOMINAL? 
Abdome tenso, pois está distendido; 
Dor a palpação; 
Sinal de irritação peritoneal, não é comum, se esse paciente apresentar sinais de irritação peritoneal ele pode estar complicando; 
Massas: Tumor, fecaloma. Dificilmente conseguiremos palpar porque o abdome está distendido de uma forma geral, e não 
conseguimos palpar os órgãos abdominais. Às vezes o paciente tem um fecaloma e esta distendido do lado direito, e assim pode 
conseguir palpar o fecaloma do lado esquerdo. 
 O QUE SE ESPERA ENCONTRAR NA AUSCULTA ABDOMINAL? 
Ruídos hidroaéreos diminuídos, aumentados ou ausentes, dependendo do estágio da obstrução. 
Na ausculta abdominal encontramos diminuição dos ruídos hidroaéreos, pois não tem peristalse. No início a peristalse vai estar 
aumentada, pois o intestino tenta romper a barreira que está obstruindo, mas depois os movimentos peristálticos vão diminuindo 
devido a uma “fadiga” intestinal, até chegar a quadro de silêncio abdominal. 
 QUAL OUTRO EXAME DEVE SER FEITO DE ROTINA NESSES PACIENTES? 
Toque retal é obrigatório nesses pacientes, pois ele pode ter um fecaloma, ou até mesmo um tumor de reto baixo e assim a conduta 
terapêutica será diferente. No tumor de reto baixo descomprimimos o paciente, ele vai para radioquimioterapia, e depois faz a 
ressecção. Durante a cirurgia descomprimimos o paciente com uma pequena incisão, pois a obstrução é baixa, faz-se colostomia. 
 QUAL A IMPORTÂNCIA DO TOQUE RETAL? 
Verificar a presença de uma obstrução: Tumor e a presença ou ausência de fezes; 
-Toque retal com sangue pode ser Câncer; 
- Isquemia colônica (não é comum). 
 QUAIS SINAIS INDICAM SOFRIMENTO VASCULAR (fase de isquemia)? 
1) Taquicardia; 
2) Febre; 
3) Sinais de irritação peritoneal; 
4) Dor contínua em vez de dor em cólica; 
5) Leucocitose (não é comum ter leucocitose em um paciente que está obstruído, devemos ter atenção no 
hemograma). 
 QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES DEVEM SER SOLICITADOS? 
1) Rx de tórax; 
2) Rx de Abdome em pé; 
3) Rx de Abdome deitado; 
4) Hemograma; 
5) Amilase (o paciente pode ter um íleo paralítico secundário a pancreatite, por isso solicitar amilase); 
6) Creatinina (pedir, pois pode ter insuficiência renal - pré, pós e renal. Se o paciente tem uma creatinina de 4.0 e o 
normal é até 2, ele tem uma insuficiência renal por desidratação,sendo assim temos que hidratar o paciente); 
7) Eletrólitos. Qual distúrbio esse paciente vai fazer em termos de eletrólitos? Hipopotassemia é o principal distúrbio que 
esse paciente vai fazer se ele estiver vomitando. 
Hemograma Completo 
 Leucopenia ou leucocitose elevada sugerem: 
Estrangulamento (isquemia) e perfuração. (Sugere paciente complicando). 
 Hemoconcentração, pois o paciente está desidratado, então é um sinal que já esperamos encontrar; 
 Anemia, não é comum, se o paciente apresentar anemia ficar atento, pois pode ser uma neoplasia. 
Amilase 
 Aumento de amilase, por pancreatite ou pode ser perfuração e isquemia faz aumentar a amilase. 
 
Eletrólitos 
 Perda de Na, K e Cl; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
19 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Hipopotassemia (HipoK) é mias intensa quanto mais distal a obstrução; 
 LDH, amilase e TGO: indicam sofrimento. Não é necessário pedir TGO e LDH para todos os pacientes. 
LDH: a Lactato Desidrogenase é uma enzima chave do metabolismo dos glícidos e que pode ser encontrada na maioria dos 
principais tecidos. Os níveis séricos de LDH são elevados numa grande variedade de patologias, sobretudo em doenças cardíacas 
e hepáticas. (internet). 
TGO: Transaminase Glutâmica Oxalacética é indicador sensível de dano hepático em diferentes tipos de doenças. (internet). 
Rx de Abdome Deitado 
 Distensão proximal a obstrução; 
 Ausência de gás distalmente e no reto (ausência de gás no reto pode indicar uma obstrução completa, pois em um RX 
normal encontra se gás no reto); 
 Dilatação do intestino grosso sem visualização do intestino delgado: 
Válvula ileocecal competente (obstrução em alça fechada). Geralmente tem se distensão de cólon e de delgado, o que acontece? 
Vai distendendo e vai passando para o delgado, se não passou para o delgado quer dizer que a válvula ileocecal é competente, ela 
não deixa retornar nada para o intestino delgado; chamamos isso de obstrução em alça fechada. O risco é que pode distender muito 
e romper o ceco. Por exemplo, vólvulo de sigmoide éuma obstrução em alça fechada? Sim, pois tem dois lugares de obstrução. 
(Prova). 
Quando a obstrução é no intestino grosso, a válvula íleocecal, que fica na transição dos dois intestinos, se competente, não permite 
que o conteúdo reflua para o delgado, podendo haver a ruptura do ceco com graves consequências. (Internet). 
 Nesse caso, qual cuidado devemos ter? 
Observar dilatação do ceco e transverso; 
Se dilatação maior que 10 cm no ceco ou 8 cm no transverso, há mais risco de perfuração. 
Rx de Abdome em Pé 
 Níveis Hidroaéreos; 
 Intestino Delgado: níveis centrais, em escada, ausência de distensão do cólon e distensão de delgado; 
 Intestino Grosso: Alças de cólon distendido em volta das alças de intestino delgado, isso se a válvula for incompetente, 
geralmente a válvula é incompetente. 
 
 Esse RX demonstra níveis hidroaéreos, significa que este paciente está obstruído 
mecanicamente? Níveis hidroaéreos diz muito a favor de obstrução. 
 É um vólvulo de sigmoide. 
 
A USG não vai ser útil nesse caso, pois ela não vai demonstrar nada. Se você tem uma dúvida diagnostica solicite uma tomografia 
de abdome e pelve, que irá te ajudar no diagnóstico. Mas geralmente fechamos o diagnóstico com história clínica, exame físico e 
RX, e assim irá decidir o melhor tratamento, se clínico ou cirúrgico. 
 
 
 
Autora: Mayra Parente 
20 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Tc de Abdome e Pelve 
 Quando há dúvida diagnóstica; 
 Sensível para diagnostico, local e causa da obstrução; 
 Menos sensível para obstrução parcial; 
 Útil para determinar estrangulamento, mas quando aparece na TC já denota, isquemia irreversível e necrose. 
 QUAL O PAPEL DO CIRURGIÃO? 
Diferenciar a obstrução mecânica da funcional; 
Obstrução simples ou estrangulada; 
Tentar definir o local da obstrução: intestino grosso ou delgado; 
Definir o tipo de tratamento: clínico ou cirúrgico. 
Tratamento 
Se o paciente estiver em choque, estabiliza ló primeiramente, realizando os procedimentos abaixo. 
 Qual o tratamento inicial? 
Colocar sonda nasogástrica; 
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos; 
Hidratar o paciente. 
 Outros procedimentos? 
Antibiótico, para evitar translocação bacteriana; 
Passar sonda vesical de demora, para avaliar a diurese; 
Isso tudo depende do estado do paciente, se o paciente estiver ruim realizar todos esses procedimentos, se estiver bem realizar 
tratamento clínico. 
 QUAL O OBJETIVO DA SONDA NASOGASTRICA? 
Remover o líquido no interior do estômago; 
Impede o acumulo de ar deglutido; 
Descomprimir o intestino, aliviar a distensão; 
Reduzir o risco de aspiração. 
Se durante a passagem da sonda sair conteúdo fecalóide, existe grande possibilidade desse paciente ser encaminhado para 
cirurgia. 
 CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS 
Hidratação Venosa; 
Corrigir Hipopotassemia e outras alterações hidroeletrolíticas. 
 Como saber se a hidratação está sendo adequada? Pela diurese, pela pressão arterial. Pois se ele estiver desidratado vai 
estar hipotenso, taquicardico. E quando a hidratação estiver adequada ele vai ter temperatura normal, a frequência 
cardíaca vai melhorar. 
 Qual o valor mínimo que devo manter de debito urinário? 
1) 0,5ml/Kg/h 
A correção dos distúrbios hidroeletrolíticos deve ser feita em 8 horas. 
 ANTIBIOTICOTERAPIA 
 Deve ser feito? 
1) Sim, devido à translocação de bactérias. 
 Quais germes devem cobrir? 
1) Gram negativos e anaeróbios. 
 Quais esquemas podem fazer? 
1) Cefoxetina; 
2) Ciprofloxacino e metronidazol; 
3) Rocefin e metronidazol. 
 Por quanto tempo posso tentar o tratamento clínico? 
12-24 horas 
 Quando não tem indicação? 
Obstrução em alça fechada; 
Sinais de peritonite; 
Piora Clínica; 
Febre e leucocitose; 
 
 
 
Autora: Mayra Parente 
21 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Geralmente não tem indicação de obstrução de cólon. 
Tratamento Cirúrgico 
 Qual via de acesso escolher? 
Laparotomia mediana xifo púbica; 
Supra infro umbilical, uma laparotomia exploratória da cavidade abdominal. Após a incisão fazer o inventario da cavidade, procurar 
o local e o que está obstruindo, pode uma aderência, ou um tumor, um vólvulo, é uma obstrução por cálculo ou isquemia. 
 Inventario da Cavidade? (Após a incisão a primeira ação a ser feita sempre). 
Aderência? 
Tumor? 
Vólvulo? 
Obstrução da luz por cálculos? 
Isquemia? Perfuração? 
Obstrução de Intestino Delgado 
 Se for doença de Crohn e o paciente ter um estreitamento, qual tipo de cirurgia recomendada? 
Estrituroplastia desse estreitamento ou ressecção (enterectomia) e anastomose (enteroanastomose se ocorrer em intestino 
delgado). 
Aderência 
 Desfazer somente a aderência que está causando a obstrução, pois se desfazer as outras aderências pode prejudicar o 
paciente. 
Necrose 
 Enterectomia e anastomose primária; 
 Drenagem? Vamos drenar quando tem algo fixo, por exemplo, um abscesso hepático vai ser drenado, pois o fígado é fixo. 
Porém o intestino delgado não é fixo, exemplo, faz uma anastomose, mas estou com dúvida nela, pois ela pode abrir. 
Então coloco o dreno, pois se ela abrir a secreção irá sair por ele. Mas não tem sentido colocar um dreno em intestino 
delgado porque ele se movimenta muito. 
 Recidiva após a cirurgia? 10% 
Isquemia Intestinal 
 Como avaliar a viabilidade da alça intestinal? 
Pela Coloração; 
Batimentos das arcadas; 
Peristalse; 
Se houver dúvida, colocar uma compressa úmida e morna durante 15-20 min para ver se volta à coloração (rosado) normal. 
Tumor de Cólon 
 Principal local? 
Descendente Sigmoide; 
 Tipo de Cirurgia? 
1) Sempre que possível fazer a ressecção do segmento acometido; 
2) Hartmann: é um procedimento em estágios, onde o cólon sigmóide é retirado, o reto é fechado e uma colostomia é 
realizada. A colostomia é então fechada tardiamente (geralmente cerca de 3 meses após), com restauração da 
continuidade do cólon. Este procedimento em estágios apresenta alguns problemas, que incluem a necessidade de 
uma segunda intervenção, a formação de cicatriz retal e possível dificuldade em completar a anastomose; (internet). 
É a cirurgia mais rápida para intestino grosso. 
3) Fistula mucosa, é uma segunda abertura do intestino (coto distal) quando há realização de uma colostomia temporária: 
enquanto o orificio (abertura à pele) do intestino ascendente elimina fezes, a abertura do intestino descendente apenas 
apresentará exteriorização de muco. 
 Se não for possível ressecar, qual a opção? 
Colostomia descompressiva. Por exemplo, paciente tem um tumor de reto baixo, perto do canal anal. E esta obstruído, o tratamento 
ideal para ele não é cirúrgico, será a radioquimioterapia neo adjuvante (antes da cirurgia), faz uma colostomia com o transverso e 
descomprime. Isso tira o paciente da urgência, para fazer o tratamento e depois realizar a cirurgia definitiva. 
Diverticulite 
Pode complicar com obstrução intestinal, mas não é comum. 
 Ressecção e colostomia terminal (Cirurgia Hartmann). 
Fecaloma 
 Diagnóstico? 
 
 
Autora: Mayra Parente 
22 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Toque Retal. O fecaloma na ampola retal tem consistência de uma argila dura, na tem consistência de fezes amolecidas, por isso 
tem que fazer quebra digital para desobstruir. Se ocorrer consistência macia, desconfiar, pois pode ser um tumor. Se não conseguir 
eliminar as fezes pela quebra digital encaminhar para cirurgia. 
 Tratamento? 
Quebra digital e lavagem. 
 
Vólvulo de Sigmoide 
 Tratamento clínico: 
Retosigmoidoscopia e sonda retal vão “desvoltar”, ele volta para o lugar, e retira o paciente do quadro agudo, melhora as condições 
clínica dele e logoapós faz cirurgia definitiva. Se apresentar sinais de isquemia encaminhar para cirurgia. 
Obstrução com Estrangulamento 
 Mais comum no intestino delgado do que no cólon; 
 Causas mais comum: aderência associada à hérnia interna e hérnia externa encarcerada. 
 Então estrangula ocorre diminuição do suprimento sanguíneo. Tem algo impedindo esse suprimento sanguíneo, 
geralmente é o vólvulo, ele vólvula sobre o eixo dele onde se encontram os vasos, sendo assim ocorre um estrangulamento, 
pois não tem suprimento sanguíneo. 
 Outras: Vólvulo de ceco e sigmóide. 
ÍLEO PARALÍTICO 
 ‘Distensão abdominal e retardo ou ausência de passagem de conteúdos luminais sem uma obstrução mecânica 
demonstrável. ’ 
 Por exemplo, o paciente está distendido e tem uma brida, ele tem íleo paralítico? Não, porque ele tem uma brida. O íleo 
paralítico é quando o intestino deixa de funcionar sem ter uma causa mecânica. (prova). 
 CAUSAS DE ÍLEO PARALÍTICO 
 Pancreatite (íleo paralítico secundário a pancreatite); 
 Trauma; 
 Dilatação gástrica; 
 Cólica Renal; pielonefrite; 
 Fratura de coluna lombar, pelve; 
 Hipopotassemia (grande causa de íleo paralítico no pós-operatório), HipoNa, Uremia; 
 Cetoacidose; 
 Infecções, sepse (paciente está com pneumonia e distendido); 
 Peritonite (o paciente pode ter um íleo paralítico secundário a uma peritonite secundário a uma apendicite- p. 
exemplo, paciente sexo masculino, jovem, sem história anterior de cirurgia e abdome distendido, desconfiar de 
apendicite), hemorragia intra-abdominal ou de retroperitônio; 
 Pós-operatório pode evoluir com íleo paralítico, paciente com abscesso em toda cavidade irá evoluir para íleo 
paralítico pós-cirurgia, trauma de intestino, excesso de manipulação do intestino e obstrução também são 
exemplos; 
 Drogas: opiódes, antidepressivos. 
 QUADRO CLÍNICO/EXAMES 
 Dor abdominal sem cólicas e distensão abdominal; 
 História arrastada, obstrução parcial; 
 Vômitos são raros; 
 Exame Físico sem sinais de sofrimento de alça ou peritonite. TR normal; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
23 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Raio-X com gás difusamente distribuído em estômago, delgado e cólon e gás na Ampola Retal. 
 
 TRATAMENTO DO ÍLEO PARALÍTICO 
 Se distensão abdominal importante ou vômitos: 
Jejum, sonda nasogástrica em aspiração, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, tratar causas reversíveis. Tratar como se fosse 
uma obstrução. 
 Se abdome inocente: 
o Dieta de acordo com aceitação, laxativa; 
o Laxativo não osmótico (óleo mineral 20 a 40 ml/dia); 
o Tratar causas reversíveis (ex: suspender opióides); 
o Clister glicerinado 10 ou 20% 500 mL, VR, se TR ou Raio-X com impactação fecal, pode ser repetido gota a 
gota. 
SÍNDROME DE OLGILVIE 
 Dilatação maciça do cólon na ausência de obstrução mecânica. 
 Fatores predisponentes: Pós-operatório de grandes cirurgias, politraumas, pacientes de UTI, insuficiência cardíaca, renal 
ou respiratória, doenças neurológicas, medicamentos. 
 Estimulação simpática excessiva associada à supressão da atividade parassimpática, levando a um estado de adinamia 
colônica. 
 QUANDO SUSPEITAR? 
Paciente doente, que subitamente desenvolve distensão abdominal; 
Abdome timpânico e não costuma ser doloroso, não tem sinais de irritação peritoneal; 
Gte os ruídos estão presentes. 
 RX de Abdome: vai diferenciar a Sd. de Olgilve do Íleo paralítico. 
Cólon distendido, somente na Sd. de Olgilve, pois no Íleo paralítico tem distensão de todo trato gastrointestinal; 
Maior em transverso e cólon direito. 
 DIAGNÓSTICO 
 Mais útil: clister com contraste hidrossolúvel aplicado no reto, e demonstra que não possui obstrução. Porém são 
pacientes que estão graves, estão internados, é um exame que não será realizado. 
Deve ser feito em todos os pacientes com a suspeita, desde que clinicamente estável; 
Diferencia a obstrução de pseudo-obstrução. 
 Colonoscopia 
Pode ser útil para o diagnóstico, 
Pode servir de tratamento, pois pode descomprimir aspirando o ar que se encontra no intestino grosso. 
 TRATAMENTO 
 Conservador (jejum, sonda nasogástrica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos); 
 Neostigmine; 
 Colonoscopia descompressiva; 
 Cecostomia descompressiva. 
Tratamento Inicial: 
 Jejum, sonda nasogastrica em aspiração, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e tratar causas reversíveis. 
 Se o paciente estiver com sinais de sofrimento de alça: febre, leucocitose, taquicardia, acidose metabólica, dor persistente 
→ Cirurgia imediata. 
 
 
 
 
Autora: Mayra Parente 
24 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Tratamento Conservador: 
 Por até 48 horas; 
 Sem melhora ou ceco > 12 cm, fazer neostigmina (estimula as contrações colônicas) EV 2,5 mg em 5 minutos, até duas 
doses, no paciente monitorizado, de preferência em UTI (Bradicardia); 
 Sem melhora fazer colonoscopia descompressiva sem preparo; 
 Piora clínica encaminhar para cirurgia. 
Pós-operatório: 
 Quando posso retirar a sonda nasogastrica? 
Débito menos que 400 mL em 24 horas. 
 Quando iniciar a dieta? 
Presença de RHA; 
Abdome flácido; 
Ausência de náuseas e vômitos; 
Fome; 
Eliminação de flatos e fezes. 
Íleo Pós-operatório 
 Até o 3º dia é fisiológico (se não conseguir eliminar flatos); 
 Até o 6º dia é funcional; 
 Após o 7º dia pensar em obstrução intestinal. 
 
APENDICITE 
Anatomia 
A artéria que irriga o apêndice é a artéria apendicular, que é ramo da ileal, que é ramo terminal da artéria ileocólica que é ramo 
colateral da artéria mesentérica superior. O apêndice tem de 7 a 10 cm de comprimento (foi descrito um caso de 20 cm), uma largura 
de 0,5 cm e está 2,5 cm abaixo da válvula íleocecal. A criança não tem o apêndice desenvolvido, ele vai descendo conforme o 
crescimento da criança e vai descendo até chegar à fossa ilíaca direita, ás vezes ele não desce, e pode estar no hipocôndrio direito, 
na região do flanco, isso confunde muito o diagnóstico, mas a maioria dos casos o apêndice se encontra na fossa ilíaca direita. O 
apêndice está abaixo do peritônio, abaixo da serosa do ceco, nesses casos é mais difícil diagnosticar e a cirurgia também é mais 
difícil. A base do apêndice é sempre fixa onde ela sai do ceco, o que vai mudar é a ponta do apêndice a grande maioria está atrás 
do ceco (retrocecal), ela pode estar na parte cecal, na pelve, pode estar atrás do íleo. 
 
 
 Causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico; 
 250 mil casos/ano (USA); 
 Mais comum entre 5-40 anos, pico de 20 anos: que é o pico da hiperplasia do tecido linfoide; 
 Após a puberdade, mais comum nos homens, porém é uma cirurgia mais frequente em mulheres; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
25 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Raro: RN, crianças pequenas e idosos (atrofia do apêndice); 
 Mortalidade: < 1% 
 3% perfuração; 
 15% perfuração em idoso. 
 Evento desencadeante: obstrução do lúmen apendicular; 
 Hiperplasia linfóide: causa mais comum? 
 Fecalito? 
Existe uma divergência entre autores, alguns dizem que fecalito é mais comum, outros defendem a hiperplasia linfoide. 
 Corpo estranho, tumores. 
 Obstrução → proliferação bacteriana e secreção de muco → distensão do apêndice (ele edemacia e empurra a parede) 
→ obstrução venosa e linfática → edema (leva a menor irrigação sanguínea) → necrose → perfuração. 
 Germes mais comuns: Gram negativos (E. coli) e anaeróbios (Bacterioides fragillis); 
 Apendicectomia é mais comum em mulheres. Tem se uma alta taxa de apendicectomia branca por dificuldade diagnostica, 
pois a mulher tem mais diagnostico diferencial e o homem não tem; 
 10-20%: Branca. 
 QUANDO SUSPEITAR? 
1) Iniciacom dor abdominal em epigástrico ou periumbilical irradiada para fossa ilíaca direita (12-24 h)-50%; (Se for 
homem 90% de chance de ser apendicite, pois esses sintomas são clássicos). 
O paciente da entrada no PS com epigastralgia está na fase inicial, e o médico manda para casa. Não vai fazer diagnóstico em um 
paciente com quadro de espigastralgia, mas sim quando a dor irradiar para fossa ilíaca direita. 
2) Seguida de anorexia (90%), náuseas e vômitos (80%). 
Não é comum adulto ter vômitos, é um ou dois casos, entretanto devemos ficar atentos com crianças porque o vômito é mais 
comum. 
3) Febre baixa: 37,5 e 38° C. 
DOR ABDOMINAL 
 Cólica; 
 Fatores de piora da dor: movimentação e tosse; 
 Não melhora com a evacuação e com a eliminação de flatos; 
Quando o paciente está semi ocluído a eliminação de flatos é um fator de melhora, pois alivia a distensão. 
 25% dos casos: dor inicia na fossa ilíaca direita, sem o caráter migratório. 
Quando o quadro clínico é típico e for homem jovem, pode ter certeza do diagnóstico. 
SINTOMAS ASSOCIADOS 
 Anorexia, comum principalmente em criança; 
 Vômitos: 1-2 episódios (pouco comum em adultos); 
 Febre alta: perfuração; 
 Constipação > diarreia 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO 
 Retrocecal (é mais difícil de fazer o diagnóstico), pois não conseguimos ver a rigidez localizada. 
o Raro: rigidez; 
o Dor em região lombar, confunde muito com patologia urinária; 
o Manobra do psoas positivo. 
 Pélvico 
o Diarréia (pois pode fazer um abscesso pélvico e tem contato com o reto e fazer diarreia), dor em hipogástrio; 
o Polaciúria e tenesmo; 
o Não tem rigidez abdominal ou dor em fossa ilíaca direita. 
 Pós Ileal 
o Raro; 
o Diagnostico difícil; 
o Diarréia e dor periumbilical que não migra. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECIAIS 
 Recém Nascido 
o Não é comum; 
o Diagnóstico tardio, pode ser complicado, pois há possibilidade de sepse; 
o Distensão, vômitos e irritabilidade. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
26 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Crianças 
o Vômitos: frequentes; 
o Aversão a alimento (anorexia, recusa de alimentos que atraem as crianças); 
o Diarréia. 
 Idosos 
o Gangrena e perfuração: comuns; 
o Sintoma Atípico; 
o AAO; 
o Febre baixa, leucocitose discreta; 
o Elevada mortalidade porque são paciente que tem uma patologia associada. 
Às vezes o paciente idoso faz um quadro parecido com abdome agudo, faz íleo paralítico, e quando vai para cirurgia é uma 
apendicite. Por que no idoso tudo é atípico, sintomas, exames laboratoriais. 
 Obesos 
o Exame Físico; 
o USG. 
 Gravidez 
o Causa mais comum de cirurgia extra uterina; 
A causa mais comum de abdome agudo na gravidez é apendicite. 
o Mais comum: dois primeiros trimestres; 
o 5° mês: o útero empurra o ceco para o quadrante superior direito, a dor é mais superior o que dificulta o 
diagnóstico; 
o Sintomas e laboratórios se confundem com gravidez; 
Os sintomas são inespecíficos, pois a paciente começa a vomitar, e vômitos é comum na gravidez, ela tem dor, tem leucocitose, 
então pode confundir. 
o Videolaparoscopia pode ser realizada, a não ser se a paciente se encontrar em um estágio avançado da gravidez. 
o Mortalidade fetal: 
 3 a 5% nas fases iniciais; 
 20% nos casos de perfuração. 
EXAME FÍSICO 
 Inspeção 
1) Flexão de Membro inferior direito; 
2) Distensão abdominal; 
Esse paciente com distensão abdominal pode estar fazendo um íleo paralítico por causa de uma peritonite. 
3) Quieto no leito. 
 Ausculta 
1) Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes. 
 Palpação 
1) Ponto de Mc Burney (prova) 
*É traçado uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero-superior. Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o 
ponto referido o local que corresponde ao encontro do terço médio com o terço distal da linha, ou seja localização do ponto de 
McBurney, situado dois terços da distância do umbigo e à um terço da distância a espinha ilíaca ântero-superior direita. 
o Hiperestesia cutânea; 
o Aumento da tensão em fossa ilíaca direita ou em todo o abdome (sempre começar a palpação na outra parte 
do abdome que o paciente não refere dor até chegar à fossa ilíaca direita, se for uma peritonite difusa palpar 
todo o abdome); 
o Massa palpável; 
o Dor em fossa ilíaca direita; 
o Dor a descompressão brusca em Fossa ilíaca direita (Blumberg) ou difusamente. 
Blumberg é nome da manobra de descompressão brusca na fossa ilíaca direita, porém isso é muito confuso, pois tem pessoas 
que referem Blumberg como sinal de irritação peritoneal, seja na fossa ilíaca direita, na pelve, na fossa ilíaca esquerda, no epigástrio. 
 
 
 
Autora: Mayra Parente 
27 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
 
1) Sinal de Rosiving: se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante 
inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing. Essa palpação é realizada procurando-se 
"ordenhar" o intestino grosso, a partir do sigmóide, retrogradamente, em direção ao cólon descendente, transverso e 
finalmente ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se encontra o apêndice. 
2) Sinal Psoas: para realizar a verificação positiva do Sinal do Psoas, basta que o paciente deite em decúbito lateral esquerdo 
com flexão da coxa direita. O sinal é cosiderado positivo quando o paciente referir dor no quadrante inferior direito do 
abdome ao ter a coxa estendida pelo examinador. 
3) Sinal do Obturador: indicador de irritação do músculo obturador interno. Para realizá-lo, com o paciente em decúbito 
dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna 
da coxa. Tem maior positividade nas apendicites com posição retrocecal. 
4) Sinal de Lapinsky: Dor a compressão da Fossa Ilíaca Direita enquanto o paciente levanta o MMII direito esticado; 
5) Sinal de Lenander: Diferença das temperaturas axilar e retal maior do que 1° C, o abscesso pélvico causa alteração da 
temperatura; 
6) Sinal de Dunphy: Dor na fossa ilíaca direita que piora com a tosse; 
7) Sinal de Summer: Hiperestesia em fossa Ilíaca direita; 
8) Punho Percussão: Dor em fossa ilíaca direita a punho percussão do calcâneo. 
Esses são sinais que indicam irritação peritoneal. 
 Toque retal e vaginal (tem que fazer, mas na prática não ocorre). 
Dor a mobilização do colo uterino? 
Abscesso pélvico ou apendicite pélvica paciente refere dor ao toque retal. 
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO! → Quadro clínico típico. 
 Laboratório 
o Leucocitose 12000-18000; 
o Leucograma normal com desvio a esquerda; 
o Raro ter leucograma normal sem desvio; 
o Urina I com piúria devido à proximidade do apêndice com o ureter (solicita-se urina I para descartar patologia 
renal como causa de abdome agudo); Por exemplo, EAS normal é até 10000, o paciente encontra se com 20000 
leucócitos, está com infecção urinária? Não, pode ser que o apêndice esteja em contato com a bexiga, o paciente 
não apresenta disúria. Fez exame e agora está com 100000 leucócitos, agora sim é infecção urinaria. 
o Amilase (para descartar pancreatite aguda); 
 RX de Abdome 
o Íleo localizado; 
o Apendicolito (5%); 
o Perda do contorno da gordura peritoneal; 
o Apagamento do Psoas. 
 
 RX de Tórax 
o Pneumoperitôneo: considerar outro diagnóstico. 
Rx de tórax para descartar pneumoperitôneo. Se o paciente tem um pneumoperitôneo quer dizer que a apendicite perfurou, pode 
ser, mas é raro isso. Pode ser uma ulcera, o paciente tem uma dor epigástrica que migra para fossa ilíaca direita. E em criança 
pneumonia de base pode ter dor referida emabdome. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
28 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
 USG de Abdome 
Se temos uma dúvida diagnóstica, principalmente se for mulher. 
o S: 85% 
o E: 90% 
o Falso positivo: reação inflamatória do apêndice por: 
Sii 
Salpingite 
o A perfuração reduz muito a precisão diagnóstica. 
Critérios 
o Apêndice não compressivo > 7mm de diâmetro; 
o Apendicolito; 
o Interrupção da continuidade ecogênica da submucosa; 
o Líquido periapendicular; 
o Massa apendicular; 
o Imagem em alvo em corte transversal. 
 TC de Abdome (padrão ouro, porém alto custo). 
Indicação: 
1) USG inconclusivo; 
2) Obesos; 
3) Abscesso; 
4) Massa Palpável; 
5) Suspeitar de perfuração; 
6) Suspeitar de Tumor. 
 
 Técnica ideal: contraste VO e EV; 
 Íleo terminal e ceco devem ser preenchidos com contraste; 
 Cortes finos 5mm; 
 Os achados aumentam com a gravidade da doença. 
 
Apêndice normal: estrutura tubular fina; podendo ou não ser preenchida com contraste. 
Apendicite: 
 Apêndice alterado com processo inflamatório localizado; 
 Abscesso, fleimão, espessamento e edema do apêndice; 
 Borramento de gordura do meso; 
 S: 90%. 
 
Escala de Alvarado (prova) 
 
ESCALA DE ALVARADO 
Sintomas Pontuação 
Dor migratória para fossa ilíaca direita 1 
Náuseas e vômitos 1 
Anorexia 1 
Sinais 
Defesa na fossa ilíaca direita 2 
Descompressão dolorosa na FID 1 
Febre (acima de 37,2°C) 1 
Achados laboratoriais 
Leucocitose 2 
Desvio para esquerda 1 
 
 ≤ 3: exclui apendicite; 
 ≥7: alto índice; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
29 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 4-6: com orientação de retorno, USG, TC. 
 Laparoscopia Diagnóstica 
o Dúvida Diagnóstica; 
o Obesos e idosos; 
o Acurácea diagnóstica: 93-100%, muito usado em mulheres, se tem dúvida diagnóstica. 
o Retirar ou não o apêndice normal, se outra causa não for identificada retirar o apêndice. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM CRIANÇAS 
 Principais: GECA (gastroenterocoliteaguda) e Adenite Mesentérica; 
 Adenite Mesentérica: criança teve infecção de vias aéreas superiores ou amigdalite, uma ou duas semanas depois 
apresenta dor em fossa ilíaca direita, pode ser adenite mesentérica. 
o Dor em cólica, aumento de linfonodos cervicais; 
o História de ivas, amigdalite, GECA. 
 Diverticulite de Meckel, o diagnóstico vai ser intra operatório; 
 Pneumonia, Meningite. 
 Intussussepção: 
o ≤2 anos; 
o Dor em cólica; 
o Massa palpável em fossa ilíaca direita; 
o Fezes sanguinolentas. 
 Purpura de Henoch-Scholein: 
o História de odinofagia e IVAS; 
o Dor Abdominal intensa; 
o Rash equimótico em coxas e nádegas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM ADULTOS 
 Ileite de Crohn; 
 Diverticulite de cólon direito; 
 Pielonefrite; 
 Litíase renal; 
 ITU; 
 GECA; 
 Úlcera péptica perfurada; 
 Torção testicular, a dor predominante é na bolsa escrotal; 
 Pancreatite. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM MULHERES: 
Perguntar para todas as mulheres a data da última menstruação, e se ele tem sintomas de DIPA (corrimento, dispauremia, disúria, 
leucorréia). 
 DIPA 
1) Dor iniciado no abdome inferior; 
2) Dor bilateral que piora durante o exame pélvico; 
3) Febre e leucocitose; 
4) História de leucorréia; 
 CISTO DE OVÁRIO ROTO OU TORÇÃO DE OVÁRIO 
1) Dor de início súbito em fossa ilíaca direita. 
 OVULAÇÃO DOLOROSA/ DOR DO MEIO 
1) Rotura do folículo ovariano; 
2) Chama Síndrome de Mittelschmerz; 
3) Sem leucocitose e sem febre. 
COMPLICAÇÕES 
1) Perfuração; 
2) Peritonite; 
3) Pileflebite; 
4) Bloqueio Pélvico. 
 Perfuração 
1) Dor mais intensa e febre alta; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
30 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
2) Raro antes de 12 horas; 
3) Extremos de idade; 
4) Consequência: bloquear os órgãos naquele lugar e peritonite generalizada. 
 Peritonite 
1) Íleo Paralítico; 
2) Rigidez generalizada; 
3) Sinais de irritação peritoneal difusa; 
4) Fatores de risco para peritonite generalizada aguda: 
o Idosos e crianças; 
o Imunossuprimidos; 
o Diabéticos; 
o Apêndice pélvico; 
o Cirurgia prévia: impede o omento de chegar no local, geralmente quem vai bloquear é o omento, por exemplo 
se tem uma perfuração no intestino grosso o omento vai bloquear para não deixar a infecção generalizar. 
 Pileflebite 
1) Tromboflebite supurativa do sistema porta, antigamente era muito comum, hoje não porque a apendicite é tratada; 
2) Calafrios, febre alta, icterícia. 
3) Evolui com abscesso hepático. 
 Apendicite Hiperplásica/ pseudotumoral 
1) Tumoração em fossa ilíaca direita, sem repercussão clínica, o paciente teve um quadro de apendicite e foi bloqueado 
e está bem, não tem febre, não tem sinais sistêmicos de sepse; 
2) Quadro clínico arrastado (1 semana); 
3) Estão preconizando que o tratamento seja feito com Antibiótico e drenagem percutânea (guiada por USG) se 
abscesso, isso se não foi realizado cirurgia; 
4) Posteriormente (6-10 semanas) faz uma apendicectomia de intervalo; 
A cirurgia não é feita diretamente porque está tudo inflamado, e corre o risco de lesar o ceco ou outra estrutura e causar mais 
complicações. O paciente está clinicamente bem, então faz o antibiótico com a drenagem para depois realizar a cirurgia. 
5) Cirurgia nesse caso leva a uma maior taxa de complicações. 
CIRURGIA 
 Sempre cirúrgico? 
 Não é sempre cirúrgico, como no caso acima. 
 Aberta ou Videolaparoscopica? 
 Contra Indicação de videolaparoscopia? 
1) Múltiplas Cirurgias anteriores; 
2) Distensão abdominal, quando for inserir o trocater pode lesar alguma algum órgão; 
3) Instabilidade Hemodinâmica, 
 Antibiótico, se for perfuração, necrose ou de abscessos localizados, por 7-10 dias. Se estiver no início fazer um dia de 
antibiótico profilaxia. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
 Incisão 
1) Davis; 
2) Oblíqua; 
3) Mediana; 
4) Paramediana, pararretal direita (Battle). 
 Quando tem indicação de incisão mediana? 
1) Duvida diagnóstica; 
2) Peritonite difusa, mais comum, vai ter que realizar lavagem da cavidade abdominal; 
3) Plastrão (massa palpável). 
 Quais são os passos da apendicectomia: 
1) Inventario da cavidade abdominal (procurar se tem abscesso, se tem bloqueio); 
2) Procurar o apêndice (no encontro das tênias); 
3) Ligar a artéria apendicular perto do meso; 
4) Faço uma sutura na base do apêndice, faz a bolsa e invagina (não é necessário invaginar todos os cotos); 
 
 
Autora: Mayra Parente 
31 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Na videolaparoscopia como não ira invaginar o coto ele deve ser cauterizado, pois se não vai secretar muco e ocorrerá uma 
mucocele. 
Se o apêndice estiver normal, tem que procurar: 
 Diverticulite de Meckel, procurar na alça do delgado uns 6 cm (ele pode estar dentro desses 6 cm perto da válvula ileocecal); 
 DII (doença inflamatória intestinal); 
 Salpingite (se for mulher tem que olhar as trompas e os ovários); 
Realizou-se uma incisão local para retirar o apêndice e ele está normal, tem que retirar ele. Fez uma laparotomia não era apendicite, 
não vai retirar o apêndice. 
 Ressecção: incisão especifica, doença de crohn. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Grau 0: Normal 
 Grau 1: Hiperemia e edema 
 Grau 2: Exsudato fibrinoso 
 Grau 3: Necrose segmentar 
 Grau 4 A: Abscesso 
 Grau 4 B: Peritonite Regional 
 Grau 4 C: Necrose da base do apêndice 
 Grau 5: Peritonite difusa. 
 
 Hiperêmica: intraluminal, mucosa; 
 Edematosa: edema da parede; 
 Fibrinosa: extensão até a serosa; 
 Flegmonosa: coleção purulenta no lúmen; 
 Gangrenosa/ Perfurativa. 
COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA1) Infecção: mais comum 
Principais locais: pele* (mais comum), intra-abdominal. 
Apendicite não perfurada: infecção de pele <5%, abscesso intra-abdominal <1%. 
Tratamento do abscesso intra-abdominal: 
- Drenagem percutânea e antibiótico; 
- Se piora clínica com antibiótico, indicar LE. 
*infecção de ferida operatória. 
2) Obstrução intestinal 
Maioria nos 6 primeiros meses pós operatório (1-1.3%). 
3) Infertilidade 
Incidência de infertilidade tubária em mulheres é desconhecida; 
Incidência maior em apendicite perfurada. 
4) Fistulas 
Maioria fecha espontaneamente. 
 
APENDICITE CRÔNICA OU RECORRENTE (não sabe se existe) 
 Surtos de dor em fossa ilíaca direita, recorrentes sem sinais de irritação peritoneal; 
 Controverso; 
 Critérios de cólica apendicular 1/3: 
3 ou mais episódios de dor recorrente em fossa ilíaca direita há mais de um mês; 
Dor localizada em fossa ilíaca direita, sem sinais de peritonite ou inflamação; 
Achados de exame contrastado: preenchimento irregular da luz, não preenchimento ou preenchimento parcial, não esvaziamento 
após 72 horas. 
“Tudo o que pedirdes com fé na oração, vós alcançareis” (Mt 21, 22). 
 
DOENÇAS ORIFICIAIS 
Anatomia: 
 Reto: 
 Reto: mede aproximadamente de 12-15cm; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
32 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 O reto começa a nível de S3 até linha pectínea; 
 Não é um órgão revestido totalmente por peritônio, revestido pelo peritônio apenas anterior e lateral nos 2cm iniciais. Por 
esse motivo, não é um órgão móvel. Ele é um órgão totalmente retroperitoneal. 
 Canal Anal: 
 De dentro para fora, o canal anal é formado de: Mucosa>> submucosa (onde se localiza os vasos)>> Músculo 
interno/Esfíncter interno do anus (que vem lá da musculatura circular do reto)>> Musculatura do esfíncter externo do anus, 
que se juta mais em cima com os músculos elevadores do anus. 
Obs.>> Não temos a musculatura circular e nem a longitudinal. 
Linha Pectínea: divide anatomicamente em reto e canal anal. Ou seja, anatomicamente consideramos o canal anal até a linha 
pectínea. Mas, cirurgicamente, o canal anal é um pouco maior, indo até os elevadores do anus. Com isso, ganhamos uns 
centímetros a mais de canal anal, quando se vai fazer a cirurgia de reto por exemplo. 
Esfíncter interno: é responsável pela sua continência agora. Então, se você não está tendo perda de flatus ou de fezes é porque 
o seu esfíncter interno está contraído. Então, ele é de contração involuntária. 
Obs.>> Agora quando você está com diarréia, que irá segurar é o esfíncter externo. 
Esfíncter externo: é de contração voluntária. Mas, ele tem um limite. Você não consegue contrair ele 30 segundos seguidos. Tanto 
é, que quando você tem diarreia, você não consegue segurar por muito tempo e acaba fazendo na calça. 
 QUAIS AS PRINCIPAIS QUEIXAS PROCTOLÓGICAS? 
 - Sangue, dor, nodulação, “pelezinha”, prurido, incontinência e secreção (não muito comum) 
 QUAIS PRINCIPAIS PATOLOGIAS PROCTOLÓGICAS? 
1) Hemorróidas internas; 
2) Hemorróidas externas; 
3) Plicoma; 
4) Fissura anal; 
5) Abscesso anoretal; 
6) Fístula anorretal; 
7) Fistula pilonidal; 
8) Tumores de canal anal e reto baixo; 
9) Condiloma. 
Atenção!!! Todo paciente que vai para uma avaliação hemorroidária, temos que ter algumas coisas em mente: 
*Primeiro, você tem que examinar o Paciente!! 
1. Pesquisar sinais e sintomas de doença neoplásica; 
2. Realizar o toque retal. (Sempre realizar, exceto em alguns casos) 
 Sinais e sintomas de alarme em pacientes com queixa proctológicas: 
1) Perda ponderal; * Apesar de pacientes com tumores de cólon não serem paciente consumidos. “Se o paciente é 
gordinho, ele irá continuar gordinho”. Muito difícil o paciente ter um emagrecimento como pacientes com câncer de 
esôfago e estômago. 
2) Dor abdominal de início recente; * O paciente vinha bem, no entanto, há 6 meses começou com uma dor 
abdominal que o incomoda. 
3) Alterações do hábito intestinal; * O intestino do senhor mudou? Ficou mais preso ou mais solto? Está indo mais 
vezes ao banheiro ou menos? Suas fezes estão finas? 
4) Sangramento anal. 
 Outros 2 fatores de risco para câncer de cólon retal que devem ser avaliados: 
1) Idade: acima de 50 anos; * É um fator de risco isolado para câncer de colon retal. 
2) História familiar. 
 SITUAÇÃO 1: “CAROÇO NO ÂNUS” 
 Quando apareceu? 
 Em crises (vai e volta)? ou Constante? 
 Evolução: Desde que começou melhorou? Ou Piorou? 
 Aparece com a evacuação? Ou não tem nada a ver com a evacuação? 
 Se for durante a evacuação, a redução é espontânea ou manual? 
Além disso, sobre o “Caroço”, tem: 
 Sintomas associados 
1) Dor local? 
2) Sangramento? 
 
 
Autora: Mayra Parente 
33 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
3) Prurido? 
4) Secreção? 
 Quais hipóteses diagnósticas para caroço no ânus? 
1) Doença Hemorroidária interna; 
2) Hemorróida externa simples trombosada; 
3) Abscesso perianal; 
4) Condiloma; 
5) Plicomas; 
6) Tumores; 
7) Procidência retal. 
 Como que é o caroço da doença hemorroidária interna? 
Nodulação ao esforço evacuatório associado a sangramento, indolor: Quando o paciente faz esforço evacuatório a hemorroida sai, 
associada a sangramento, no entanto é indolor. 
 Como que é o caroço da doença hemorroidária externa trombosada? 
Nodulação constante, com crescimento progressivo associado a dor intensa: O caroço é constate. Por exemplo, o caroço aparece 
há cinco dias e ainda está lá. E dói muito. Quando chegar um paciente andado todo torto e que não consegue nem sentar, você 
levantará 2 hipótese: hemorroida externa trombosada ou abscesso perianal. 
 Hemorroida externa simples (HES): 
Episódios intermitentes de nodulação devido ao edema. Na verdade, a HES não é um caroço. O que acontece, é que quando o 
paciente evacua a hemorroida incha, parecendo um caroço, mas que na verdade quando ele coloca o “caroço” para dentro ele está 
esvaziando a hemorroida. Ou seja, a hemorroida não sai, e sim incha e quando ele está colocando a para dentro na verdade está 
esvaziando-a. 
Obs.>> Na hemorroida externa simples o paciente não apresenta uma dor intensa, a não ser que ela esteja trombosada. Na HES, 
o paciente apresenta um incomodo quando vai evacuar. 
 Abscesso perianal: 
Abaulamento constante, dor pulsátil e pode estar associado à febre. 
 SITUAÇÃO 2: “SANGRAMENTO” 
 Características do sangramento: 
1) Sangramento vivo? 
2) Coágulos? 
3) Melena? 
4) Raias de sangue? 
5) Pinga no vaso? Ou 
6) Visto no papel higiênico 
Lembrar que é um Sinal de alarme!!! 
 Neste caso pesquisar sinais e sintomas de alarme, se tem história familiar e idade > 50 anos. 
 Sintomas associados ao sangramento: 
 Associado a evacuação: Esse sangramento é só quando evacua? 
 Sem a presença de fezes: Mesmo sem evacuar está sangrando? 
 Dor: Tem dor quando sangra? 
 Diarréia: Tem diarréia quando sangra? * Geralmente, quando tem diarreia, o paciente vem pela diarréia e não 
pelo sangramento. 
 Hipóteses diagnósticas para sangramento: 
 Hemorróida interna; 
 Pólipo retal; * Muito comum em crianças. Crianças que apresentam sangramento, principalmente vivo, a primeira 
hipótese que devemos pesar é em pólipos. Criança dificilmente terá hemorroidas. Criança que tem sangramento 
é pólipo ou fissura. 
 Tumor de canal anal; 
 Tumor de reto; 
 Fissura anal; 
 Doença inflamatória intestinal; * Geralmente é diarreia com sangramento, não é sangramento vivo. 
 Doença diverticular com sangramento; * É um sangramento diferente. Normalmente, o paciente chega ao OS em 
choque, pois sangra muito. É um paciente que tem coágulo, um sangramento volumoso mesmo. 
Angiodisplasia; * veremos em hemorragias digestivas baixas. É um sangramento também volumoso. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
34 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Tumor de ceco. * Não são sangramentos vermelhos, e sim, apresenta-se como melena e anemia ferropriva. 
Obs.>> Então, sangramento volumoso não é hemorroida! Hemorroida fica pingando sangue. Assusta o paciente porque quando o 
sangue pinga no vaso, a água do vaso fica vermelha, achado que é muito sangramento, mas não é! 
 Hemorróidas internas: 
Sangramento que vem associado a evacuação, sangue vivo e indolor. O paciente relata que ao levantar do vaso, ver sangue na 
água, e que não sentiu nada. 
 Fissura: 
Sangramento com raias de sangue, suja o papel higiênico e associado à dor ao evacuar. O paciente apresenta uma dor intensa, 
“cortante”, “rasgante”. 
Obs.>> O que dói e sangra, você pode apostar 50% que é fissura. 
 Doença diverticular: 
 Doença inflamatória: * Apresenta-se como diarreias. 
 Tumor de ceco e pólipos: 
Cursa com melena ou anemia ferropriva; 
Obs.>> Todo paciente que tem anemia ferropriva, principalmente idoso, deve-se investigar principalmente neoplasia de ceco e do 
trato gastrointestinal superior. Pois, os tumores de ceco são assintomáticos. Já neoplasias de estomago para chegar o causar 
anemia ferropriva, o paciente é sintomático. A de ceco não! 
 Tumor de reto e canal anal: indistinguível do sangramento de doenças orificias!!! 
 SITUAÇÃO 3: DOR ANAL 
 Características da dor: 
 Dor constante? 
 Dor relacionada à evacução? 
 Caráter da dor: 
1) Pulsátil? * Muito característico de abscesso perianal. 
2) Rasgando? * Característico de fissura anal. 
 Quais hipótese diagnóstica para dor? 
 Abscesso perianal; 
 Trombose hemorroidária; 3 principais causas de dor no reto. 
 Fissura; 
 
 Tumor de Reto; 
 Tumor de canal anal. Também podem causar dor 
 
o Abscesso perianal: 
Dor pulsátil sem relação com a evacuação associado a abaulamento local e febre. 
o Trombose hemorroidária: 
Dor constante que piora com a evacuação associado a nodulação (“veinha”, “Bolinha”) dolorosa. 
o Fissura: 
Dor do tipo “rasgando” associado a sangramento ao evacuar. Geralmente, o sangramento é visto no papel higiênico. 
 SITUAÇÃO 4: PRURIDO ANAL * Difícil ocorre, geralmente é por má higiene. 
 Causas de prurido anal: 
1) Má higiene: principal causa em adultos; * Ou por excessiva higiene do canal anal. 
2) Verminose: principalmente em criança; * Oxiurus _ diagnóstico com exame da fita. 
3) Doenças anais cutâneas: dermatite seborreíca, eczemas; 
4) Doenças sistêmicas: DM e hepatopatias crônicas; 
5) Plicomas, hemorroidas internas, fissura. 
Como conduzir um paciente com queixa proctológica? 
 Anamnese; 
 Exame físico geral; * Se o paciente está corado, hipocorado para ver se tem anemia e o abdômen para ver se 
não tem nenhuma massa palpável. 
 Exame proctológico. 
1- INSPEÇÃO 
O paciente deve estar na posição de decúbito lateral esquerdo e com o troco rodado. O glúten deve estar bem rente a maca. O 
examinador deverá ficar atrás do paciente. Deve-se afastar bem a região. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
35 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Inspeção estática: Olha o que o paciente tem. Tem fissura? Tem hemorroida externa? Plicoma? 
 Inspeção dinâmica: Quando você examina a área pedindo para o paciente fazer uma força para evacuar. 
Obs.>> As hemorroidas internas são difíceis de serem vistas pela inspeção, a não ser que elas já estejam expostas. 
Muitos diagnósticos podem ser feitos através da inspeção: hemorroida interna, trombose hemorroidária ulcerada (sangramento que 
suja a cueca; sangramento constante), fissura anal, abscesso perianal, fístula, fistula pilonidal, condiloma e o prolapso retal. 
Obs.>> Tudo que tem tecido de granulação é fístula. 
2- TOQUE RETAL 
Examinador posicionado atrás do paciente; calçar as luvas; lubrificação do dedo indicador direito; Avisar ao paciente que irá fazer 
o toque retal; inicialmente coloca-se a polpa digital para dar uma relaxada, depois introduz o dedo todo. 
O que avaliar no toque retal? 
 Nodulações: papila hipertrófica, pólipo em reto inferior; 
 Tumores: endurecido, fixo, friável ao toque; 
 Tônus esfincteriano: está apertado ou frouxo? Hipotônico= incontinência. 
 Parede do reto 
 Presença de sangue na luva: Tocar a parede inferior do reto para ver se tem sangue. 
 Mulher: vagina; * Nas mulheres que não foram histerectomizadas, quando se toca anteriormente tem o cólon 
do útero, devendo-se ter cuidado para não pensar que é tumor. 
 Homens: próstata. * Não é a melhor posição para se tocar a próstata. 
Obs.>> O Toque retal basicamente é para afastar que o paciente tenha neoplasia. Não se faz diagnóstico de hemorroida e fissura 
pelo toque retal. As neoplasias são endurecidas. Esse endurecimento, pode ser fezes, mas fezes geralmente se desfazem. 
Retocele: é quando reto vai para parede da vagina. 
3- ANUSCOPIA 
É quando se introduz o anoscópio dentro do canal anal. É o que vai dar o diagnóstico de doença hemorroidária. Dificilmente se ver 
hemorroidas na colonoscopia. Então, o diagnóstico de hemorroidas é do especialista, clinico geral não faz diagnostico de hemorroida 
com o toque retal, ele pode supor que o paciente tenha. 
O que vemos na anuscopia? 
 Hemorróida interna; 
 Prolapso mucoso; * Quando o reto entra para dentro do canal anal. 
 Linha denteada; 
 Fissura anal; 
 Papila hipertrófica. 
Obs.>> Mas, anuscopia é para ver hemorroida interna. 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
1- HEMORRÓIDA INTERNA: 
 Acomete 10 milhões de americanos; 
 5% da população nos EUA; 
 Raros na infância e pouco frequentes antes dos 20 anos; 
Obs.>> Em crianças, devemos pensar em pólipo ou fissura. 
 Mas comum entre 30 e 60 anos. 
Hemorroidas todo mudo tem, faz parte da anatomia, passa a ser doença quando começa a causar sintomas. 
Definição: 
 São almofadas vasculares que ajudam na continência fecal; * por isso paciente que tem uma incontinência mais ou menos, 
se fizermos a hemorreidectomia, o paciente ficará incontinente, pois o que estava ajudando-o a sua incontinência eram as 
hemorroidas. As hemorroidas são responsáveis por 15% da incontinência. 
 Formada de tecido conjuntivo com fibras elásticas e colágeno; 
 Tem 3 localizações clássicas: * são as principais. 
 Lateral esquerdo; 
 Anterior direito; 
 Posterior direito. 
Obs.>> Isto se explica, porque quando a artéria retal vem descendo e chega bem no canal anal, dá um ramo anterior e posterior 
direito e lateral esquerdo. 
Você deverá aprender os horários, para isso deverá colocar o paciente na posição de litotomia (posição de ganhar nenê). As 3 
principais localizações são: 3hs, 7hs e 11hs. Existem a secundárias, mas como o próprio nome diz são secundárias. Então, quando 
estiver o paciente de decúbito lateral esquerdo, você deve ter essa noção. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
36 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Causa desconhecida; 
 Existem fatores agravantes: 
 Gravidez; * Principalmente quadros de trombose hemorroidária. 
 Esforço evacuatório; 
 Posição ereta; 
 Diarréia; 
 Hereditariedade; * Mas, muitos acreditam que sejam pelos hábitos alimentares, do que pela hereditariedade. 
 Aumento de pressão intra-abdominal; Exemplo: Ascite, gravidez. 
 Envelhecimento. 
 Ocorre um deslizamento das camadas mucosa e submucosa por perda de sustentação. Então, em que camada estão as 
hemorroidas? Na camada submucosa. Obs.: O canal anal não tem serosa. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Interna; 
 Externa; 
 Mista. 
Obs.: >> A linha pectínea é o local anatômico que vai definir se a hemorroida é interna, externa ou mistas. Hemorroídas internas: plexo venoso drena para as VV. Ilíacas internas→ acima da linha pectínea → cobertas por 
mucosa→ inervação visceral (paciente não sente dor). Elas são rosadas. 
 Hemorroídas externas: plexo venoso drena para VV. Ilíacas externas→ abaixo da linha pectínea→ cobertas por 
anoderma/pele→ inervação somática (o paciente sente dor). Só vai doer se ela trombosar, se isquemiar. Elas são mais 
arroxeadas. 
Nota: A linha pectínea é uma linha de transição, onde se tem as colunas de Morgani e as criptas. As glândulas anais drenam para 
as criptas. 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento vivo e indolor, que pinga no vaso, de pequena quantidade; 
 Pode estar associada a um Prolapso, que pode reduzir espontaneamente, manualmente ou não reduzir. 
 Se ficar prolapsada pode dar Dermatite irritativa, porque fica havendo secreção de muco. 
 Pode ter sensação de pressão retal; 
 Pode ter secreção; 
 Anemia: é raro, pesquisar outras causas. Ficar atento para isso!! Pode ser neoplasia, por exemplo. Anemia por 
hemorroida interna é raríssima, está mais associada a outras causas. 
 Como conduzir um paciente com queixa de hemorroida? 
1) Anamnese: certificar que os sintomas são compatíveis com o quadro clínico; 
2) Pesquisar sinais e sintomas de alarme; 
3) Pesquisar história familiar; 
4) Exame físico geral e proctológico: inspeção, toque retal e anuscopia. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
É preciso? 
 Se o paciente não tem fatores de risco é pelo menos prudente fazer retosigmoidoscopia flexível, porque o 
sangramento das doenças hemorroidárias não é diferente das neoplasias de reto e canal anal, principalmente a de 
reto. Quando o sangramento é vivo, as neoplasias estarão no reto ou no sigmoide. 
 Se o paciente tem fatores de risco e > 50 anos, é prudente que se faça pelo menos a colonoscopia. 
Obs.: >> Padrão ouro é a colonoscopia, mas ela nem sempre é viável para todo mundo. A diferença entre a retosigmoidoscopia e 
a colonoscopia: Colonoscopia→ Vai até o ceco; retosigmoidoscopia → reto e sigmoide. 
Caso: Paciente mulher, 19 anos, com queixa de sangramento anal vivo a evacuação, indolor, sem perdas ponderais, sem alteração 
doa hábitos, sem dor abdominal de início recente e não tem história de Ca de Cólon retal. Ela precisa de quê? De 
retosigmoidoscopia, se você for fazer. 
Indicações de colonoscopia: 
 ↑ 50 anos; 
 ↑ 40 anos com história familiar de câncer colorretal ou adenoma; 
 Sangue oculto nas fezes; * é um problema, pois toda vezes que há sangue oculto as fezes você é obrigado fazer 
colonoscopia. Pois os tumores de ceco cursa com sangue oculto nas fezes. É obrigatório fazer colonoscopia!! 
 Anemia ferropriva; 
 Sinais de alarme. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
37 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
o Diagnóstico diferencial: 
 Tumor; * Principalmente. Sempre está atento, pois as neoplasias estão atingido cada vez mais pessoas mais 
joves. 
 Fissura; 
 Procidência; 
 Pólipo. 
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRÓIDAS INTERNAS 
 GRAU I: somente sangramento; 
 GRAU II: sangramento + redução espontânea; 
 GRAU III: sangramento + redução manual; 
 GRAU IV: sangramento + irredutível. 
Tratamento: 
GRAUS TRATAMENTO 
I Dieta 
II Dieta e ligadura 
III Obs>> Geralmente, vai precisar de cirurgia, pois a 
ligadura normalmente não resolve. 
Dieta e ligadura 
Dieta e cirurgia 
IV Dieta e cirurgia 
 
 Modificação da dieta e hábito de vida; 
 Predominantemente ambulatoriais; 
 Procedimentos cirúrgicos. 
Modificação da dieta e do hábito de vida * Importantíssimo!! 
 Objetivo: diminuir o esforço evacuatório; 
1) ↑ Fibras; * comer todos os dias frutas e verduras. 
2) ↑ Água; * bebe pelo menos 2 litros de água 
3) Exercício físico; 
4) Não usar papel higiênico. 
5) Não ler no banheiro. 
Obs.: Orientar para paciente que fazer força durante evacuação, que não evacuam todos os dias, que tem fezes endurecidas, que 
não bebe muita água e que ingerem poucas fibras. 
TRATAMENTO 
1) Ligadura elástica; * Tratamento + usado ambulatorialmente; eficaz, raramente complica e um procedimento indolor. 
2) Escleroterapia; * Não muito utilizada. 
3) Fotocoagulação; * Não muito utilizada. 
4) Cirurgia; 
5) Anopexia grampeada; 
6) TDH * Aparelho de infravermelho que faz a coagulação 
Indicações de hemorroidectomia: 
 GRAU IV; 
 GRAU III não responsivo a outros tratamentos; * Ou seja, não responsiva a ligadura elástica. 
 Estranguladas; 
 Associação com úlceras, fissuras e fistulas; 
 Associação com hemorroida externa sintomática ou grande plicomas. * pois são situações que a ligadura elástica não irá 
tratar. 
 Ligadura elástica: 
É um procedimento ambulatorial, não sendo necessário anestesia. Amarra-se uma “liga” na hemorroida, lembrado que tem que ser 
sempre acima da linha pectínea, pois abaixo o paciente irá sentir dor. Funciona bem, principalmente para as hemorroidas de grau I 
e II. Daqui a 7 dias a hemorroida amarrada vai necrosar e cair. Imunossuprimido e paciente com doenças neoplásicas não tem 
indicação, pois correm o risco de sepse. 
Orientações: Não pode tomar anticoagulantes, anti-inflamatórios, ASS por 7 dias. 
 Hemorroidectomia 
 É o padrão ouro, ou seja, é o melhor tratamento em termos de recidivas. 
 Técnica de Milligan e Morgan (aberta); * deixa tudo aberta e cicatrizar por segunda intensão. É uma das mais utilizadas. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
38 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Técnica de Ferguson (fechada); * Sai suturando o reto e o canal anal. 
 Semi fechada: cicatrização mais rápida e menos complicações pós operatório, segundo alguns estudos; * sutura o reto e 
deixa a parte externa aberta. 
 Obando: Ligadura cirúrgica. * Pega-se a hemorroida e liga cirurgicamente. Quanto se tem muita hemorroida, acaba-se 
fazendo algumas com a ligadura cirúrgica. 
Obs.: dificilmente a hemorroida irá recidiva, ela poderá aparecer em outros lugares. A técnica mais usada por nós é a de Milligan 
e Morgan, técnica aberta que cicatriza por segunda intensão. 
Na hemorroidectomia aberta disseca-se o componente externo, mucosa e submucosa, deixado o esfíncter externo e interno. 
Amarra-se os pedículos e depois corta-o, deixando aberto nas 3hs, 7hs e 11hs. Entre uma hemorroidectomia e outra tem que ficar 
pele (Pontes cutaneomucosa), porque se não, quando cicatrizar vai estenosar o ânus. 
COMPLICAÇÕES PÓS OPERATORIA 
 Retenção urinária; * Do procedimento cirúrgico em si, é a mais comum. 
 Sangramento; * Na cirurgia mesmo é mais comum o sangramento, o paciente pode entrar em choque mesmo. 
 Dor; * O paciente sente muita dor mesmo! O pós-operatório de hemorreidectomia é ruim 
 Estenose Anal; 
 Incontinência. * Se o médico pegar os músculos esfincterianos. 
 Anopexia mecânica (pph) * tratamento que veio inovar o tratamento das hemorroidas, pois praticamente não deixa ferida. 
A dor é bem menor e o paciente retorna precocemente ao trabalho. 
 Ressecção circunferencial da mucosa e submucosa; 
 Fixação dos tecidos; 
 Interrupção da irrigação; 
 Menor dor pós-operatória e retorno mais precoce ao trabalho; 
 Recorrência > cirurgia. 
Obs.: Importante saber que a anopexia não vai deixar ferida ao redor do anus, e o paciente não vai ter dor. Ótimo para hemorroidas 
de II e III grau. De IV grau já não é tão bom assim. 
 Ligadura guiada por doppler (tdh) 
 É o mais recente inovador de todos. Que é uma ligadura arterial guiada por doppler. 
 Melhor para 2° e 3° grau. 
 O paciente não tem dor no pós-operatório. 
o Principal complicação da hemorróida interna: 
Trombose e estrangulamento: é a hemorroida sair e não voltar, causado isquemia e edema. 
Tratamento clínico: * Importante saber, porque vai ser para praticamente para todas aspatologias que vocês irão encontrar no 
pronto-socorro. 
 Analgesia; 
 Dipirona 
 Anti-inflamatório 
 Opióide se necessário Ex: Tramal. 
 Amaciante de bolo fecal; * Caso de pacientes com fezes endurecidas e com dificuldade de evacuação. 
 Laxantes 
 Banho de assento; * Pois relaxa a musculatura esficteriana. 
 Anestésico tópico. 
 Lidocaina gel 
 Proctil 
2- HEMORRÓIDA EXTERNA 
Geralmente assintomáticos ou têm uma irritação local. Não tem dor, dor forte não é hemorroida externa, pode incomodar. A principal 
complicação é a trombose, e nesse caso dói muito. A inspeção, a hemorroida externa é brilhante, porque é pele. 
 Qual o tratamento de hemorroida externa não complicada? 
Expectante. Não deixar o paciente fazer força para evacuar, orientá-lo a não ficar muito tempo no vaso quando for evacuar e não 
usar papel higiênico. Muitos querem operar por estética, só que não é aconselhável porque o pós-operatório é muito ruim. 
-Fezes amolecidas, sem esforço evacuatório; 
-Não usar papel higiênico. 
Principal complicação da hemorroida externa: TROMBOSE HEMORROIDÁRIA. 
-Dor intensa em região anal, contínua, que piora durante a evacuação. O paciente sente que tem algo inchado. Não sangra, só 
sangra se tiver necrosado e ulcerado. Geralmente, o paciente fala que apareceu depois que ele fez força para evacuar. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
39 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Nodulação perianal constante; 
 Sangramento: necrose e ulceração; 
 Causas: esforço evacuatório ou físico intenso. 
 Tratamento: 
 Cirúrgico: hemorroidectomia; 
48-72hs do início dos sintomas; Se passar disso, o melhor é o tratamento clínico. 
 Tratamento clínico: 
 Banho de assento; 
 Amaciador de bolo fecal; 
 Analgesia. 
Com o tempo, 10 a 14 dias, vai voltando ao normal. Dificilmente, você terá que operar um paciente porque não melhorou de um 
quadro de trombose hemorroidária. 
 Trombectomia: alta taxa de recorrência. 
3- PLICOMA ANAL: 
 Tecido redundante na margem anal (região perianal) 
 Vem de uma reabsorção de hemorroidas externas trombosadas; 
 Qual o medo do paciente? De ser tumor. 
 Quadro clínico: 
 Dificuldade de higiene (pois as vezes p paciente tem pele, Plicoma, em toda a região perianal, ficando cocô 
grudado depois de evacuar). E, nesses caso é que indicamos cirurgia. 
 Às vezes, o paciente tem quadros de “trombosezinha”, que aumenta → trombosa → dói, que a cada mês pode 
se repetir. 
 Edema e dor local durante o esforço evacuatório. 
 Tratamento 
1) Expectante 
 Indicação de cirurgia: 
1) Dificuldade de higiene; 
2) Quadros repetitivo de edema e dor local; 
3) Estético. 
4- FISSURA ANAL: 
 Úlcera longitudinal distal a linha pectínea, então, não vai para o reto. Ela é do canal anal. Se for do reto será uma úlcera 
retal. 
 Fisiopatologia: a região mais posterior do ânus (local onde mais acontece fissura), já é uma região menos irrigada, 
naturalmente. Ai, passa uma fezes mais endurecida que rasga. Quando rasga o paciente sente dor e começa a contrair o 
esfíncter. A região já não é bem irrigada, com a contração, os vasos não conseguem mandar sangue para aquela região 
para cicatrizar. Tornando-se um processo crônico e o paciente tem medo de evacuar e fica prendendo, quando vai evacuar 
depois, as fezes estão duras e rasga de novo. Fazendo muita hipertonia esfincteriana. 
 Quadro clínico: paciente relata dor ao evacuar (dor intensa, “rasgante”), medo para evacuar e que ele fica segurando as 
fezes. 
 Locais mais comuns: Anterior (10%; + comum em mulheres) e posterior (90%). 
 Principal fator desencadeante: Fezes endurecidas. Obs.: Mas as vezes, o paciente tem fezes normais e começa com 
um quadro de fissura anal. 
 
Se não está anterior e nem posterior, tem-se que suspeitar de outras patologias, principalmente doença de Crohn. Outro: Sifilis, 
tuberculose, câncer, leucemia e HIV. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
40 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Características das fissuras que necessitam de investigação: (PROVA) 
1) Várias fissuras; 
2) Fissuras indolores; * Pensar em doença de Croh 
3) Fora da linha média; *Ex: fissura as 3hs ou a 6hs. 
4) Não cicatriza com tratamento adequado. 
 Diagnóstico de fissura anal: 
a) Inspeção; (90%) * Então, tem que afastar a nádega, o ânus, pois estão escondidas; procurar posterior e anteriormente. 
b) Toque; 
c) Anuscopia. 
 Classificação: 
Aguda ou Crônica. 
 Fissura anal aguda: 
1) Tem menos de 6 semanas do início dos sintomas; 
2) Base rasa; 
3) Bordas finas; 
4) Não visualiza o esfíncter anal interno (EAI). 
 Fissura anal crônica: 
1) Mais de 8-12 semanas; 
2) Tríade; 
3) Visualização do EAI; 
4) Bordas elevadas e duras; 
5) Base funda. 
Tríade da fissura anal crônica: 
 Plicoma sentinela; “Atrás de todo plicoma, procura para ver se não tem uma fissura”, principalmente se o 
paciente tem um quadro clínico característico (Ex.: dor anal a evacuar a + de 3 meses, sangramento que libera 
em papel higiênico, tem medo de evacuar). “O Plicoma olha para a fissura” 
 Fissura anal; 
 Papila hipertrófica. 
 Tratamento de fissura anal aguda 
o Orientações dietéticas; 
o Banho de assento; 
o AINES; 
o Anestésico tópico; 
o Tratamento clínico – taxa de cura de até 87%. * Quando não cura, cronifica-se. 
 Tratamento da fissura anal crônica 
o Base do tratamento: 
- Deixar as fezes amolecidas; e 
- Diminuir a hipertonia esfincteriana. * Principalmente! 
 Exames complementares: 
 Retosigmoidoscopia; * Prudente fazer, mas não obrigatório. 
 Colonoscopia; * se houver fatores de risco. 
 Manometria anorretal. 
- Manometria Anorretal: Analisar as pressões do canal anal; * Como há uma hipertonia esfincteriana, quando se avalia as pressões 
elas estarão aumentadas. Pois, se o paciente tem fissura anal e manometria anorretal normal, e se for feito o tratamento cirúrgico 
o paciente poderá ficar incontinente. Então, a grande maioria dos pacientes tem hipertonia esfincteriana, mas uma minoria tem 
hipotonia esfincteriana. 
 Modalidades de tratamento: 
 Dilatação anal; 
 Esfincterotomia lateral interna (ELI); 
 Avanço de retalho; 
 Esfincterotomia química: isossorbida, nifedipina, diltiazen; 
 Toxina botulínica. 
Esfincterotomia lateral interna 
 Padrão ouro; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
41 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Corta-se o esfíncter interno na porção lateral do ânus; 
 Menores taxas de recorrência e Maior taxa de cura/cicatrização; 
 Principal complicação: incontinência. * Por isso, que não se faz em todo mundo. Porque temos que cortar o esfíncter 
interno. Então, para o paciente é melhor ele ficar com a fissura do que ficar incontinente. Postergamos ao máximo o 
tratamento cirúrgico. 
Bloqueador dos canais de cálcio 
 Permite a cicatrização de 67% das fissuras em 8 semanas; 
 Fazem um esfincterotomia química; refazem o relaxamento do esfíncter anal interno; 
 Melhor com terapia tópica do que oral; 
 É o primeiro tratamento que fazemos; 
 Nifedipina, diltiazem; * isossorbida tem muito efeito colateral, por isso não muito utilizada. DEVE SER TÓPICO! ( pomada 
manipulada). 
 Recorrência em 6m: 42%; 
Toxina botulínica 
 Bloqueia o esfíncter anal e faz o relaxamento dele. 
 Mas, tem altas taxas de recorrência. 
 
5- ABSCESSO ANORRETAL 
 As glândulas anais ficam no espaço interesfincteriano. E os ductos dessas glândulas anais se esvaziam nas criptas que 
estão situadas na linha denteada; 
 Causa mais comum: infecção criptoglandular inespecífica; * as fezes passam, traumatiza e começa um processo 
infeccioso. Qual a principal teoria do abscesso anorretal? Criptoglandular. Qual aprincipal teoria da fistula perianal? 
Criptoglandular. * PROVA 
 Obstrução do ducto → estase e proliferação bacteriana → Abscesso local; 
 Fatores predisponentes: trauma local (fezes endurecidas). * Geralmente. 
 Causas especificas: 
1) Doença inflamatória intestinal; 
2) Tuberculose; 
3) Linfogranuloma venéreo; 
4) Trauma local; 
5) Corpo estranho; 
6) Cirurgia; 
7) Hemorroidectmomia; 
8) Tumores. 
Obs.: Todos os acima citados podem causar abscesso perianal, mas não é a mais comum. 
Caso: Paciente ao PS com um abscesso, você drena, depois a paciente volta você olha tem outro abscesso em outro local. Fica 
atento, pode ser doença de Crohn. 
Mas, a principal causa de abscesso perianal é criptoglandular. 
 Classificação: 
o Mais comum: anorretal (Perianal) * É aquela que está bem na borda do ânus. Essa você consegue fazer o diagnóstico 
com certeza, pois ela é superficial. Como qualquer outro abscesso, abaúla, flutua e fica vermelho. 
o Isquioanal: é mais difícil, pois ele não abaúla e está mais profundo. Não haverá sinal de flutuação. O paciente terá um 
endurecimento perianal, mas para o lado do glúteo. * Tem o maior risco de não ser diagnosticado, pois não há 
abaulamento, pode até ter aquecimento na região local. 
o Mais raro: supra elevador. * Acima do elevador do ânus, praticamente dentro da cavidade abdominal. Geralmente, são 
abscessos que vem de infecções intrabdomiais. Ex: diverticulite, DIP. Diagnóstico dificílimo. No tratamento, não se deve 
drenar para baixo e sim para dentro, porque se não faz uma fistula muito complexa. 
o Interesfincteriana: que fica entre os esfíncteres 
o Submucoso 
 Quadro clínico: 
 Dor anal constante e progressiva; Pulsátil 
 Secreção; 
 Febre; 
 Abaulamento local; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
42 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Diagnóstico: 
 Tratamento: 
 Sempre cirúrgico. “Abscesso drenado, é abscesso tratado”. O que quer dizer isso? Drenou o abscesso, não precisa 
ficar dando antibiótico. Na teoria não precisa, mas na prática todo mundo dar antibiótico. 
 Indicação de antibioticoterapia: 
 Uso de próteses; 
 Celulite extensa; 
 Diabetes; 
 Imunossuprimidos; 
 Sepse. 
 Taquicárdico 
Caso, contrário não precisa uso de antibiótico. Obs.: Sempre manter as bordas afastadas, pois se fechar a pele o abscesso vai se 
desfazer. COMPLICAÇÃO DO ABSCESSO PERIANAL: Fístula perianal. Até que se prove o contrário a fistula perianal vem de um 
abscesso perianal. Falamos que o abscesso é o quadro agudo e a fístula é o quadro crônico. Nem todo abscesso evolui para fistula, 
mas a grande maioria das fistulas vem de um abscesso. 
6- FÍSTULA PERIANAL 
 Secundário a abscesso anorretal? 
 É uma comunicação da pele com o canal anal ou reto; 
 Principal teoria: criptoglandular. 
Relembrando: o abscesso sempre se forma no plano interesfincteriano. Tudo começou a linha pectínea, então, orifício interno vai 
está a linha pectínea onde estão os ductos das glândulas. Então, sempre irá comunicar com a linha pectínea. Pode seguir vários 
trajetos: 
 
 Classificação da fistula: 
A- Interesfincteriano (+ comum e a + simples, pois só pega o esfíncter interno). É a melhor de todas. 
B- Transesfincteriana (+ complicada, pois pega os 2 músculos) 
C- Supraesfinctérica (+ risco de incontinência 
D- Extraesfinctérica (+ raro; vai lá para o reto; pode ter comunicação com o canal ou não). É a pior 
Ob.: Geralmente, quando se faz o tratamento de fistulas, comunica-se a pele ao orifício interno. Quando se comunica, tem-se que 
abrir, então dependendo da fistula pode acabar pegando os músculos do esfíncter. A fistula supraesfinctérica, por exemplo, tem 
maior risco de incontinência por isso, pois acabamos pegado os músculos dos esfíncter. 
 Diagnóstico: 
 É basicamente pela Inspeção; 
 Vamos ver um orifício com tecido de granulação com saída de pus; 
 Toque retal e anuscopia: 
Serve para identificar o orifício interno. Pois, se não soubermos onde está o orifício interno, não conseguimos tratar o paciente. 
O tratamento basicamente tem que eliminar o orifício interno e curetar o trajeto, pois dentro desse trajeto tem tecido de granulação 
que não deixa cicatrizar. 
 Quadro clínico: Paciente reclama de saída de secreção, que macha a cueca/calcinha, as vezes tem um prurido e chega 
referindo que tem um caroço no ânus (este é o orifício externo). 
 
 
Autora: Mayra Parente 
43 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
REGRA DE GOODSALL (PROVA) 
Ajuda a identificar o orifício interno. E fala que: 
 Todo orifício externo que estiver anterior, segue-se um trajeto radial e é onde estará o orifício interno. 
 Todo orifício externo localizado posteriormente, drena para linha média posterior. 
 
Posição genupeitoral 
 
 Exames complementares 
 
 Retosigmoidoscopia; 
 Colonoscopia: sinais e sintomas sugestivos de doença inflamatória intestinal, fístula múltiplas ou recorrentes; 
 USG endorretal; 
 Ressonância magnética (RNM); - Envolvimento dos esfíncteres; 
 Fistulografia. – Sepse oculta. 
 - Avaliar o trajeto da fistula 
TRATAMENTO 
 É Cirurgico; 
 Base do tratamento: 
1) Eliminar o orifício interno; 
2) Curetar o trajeto e retirar o tecido de granulação. 
 Tratamento – opções cirúrgicas 
 Fistulotomia: + usado. Depois de achado o orifício interno, abre-se o trajeto da fistula. Acha o tecido de 
granulação e faz-se a curetagem. Reaviva a borda e deixa cicatrizar por segunda intensão. Principal complicação 
é a incontinência. 
 Avanço de retalho: Em paciente que você acha que tem muita musculatura envolvida, ao invés de se cortar todo 
o trajeto, corta-se só o retalho. Cureta-se o orifício interno, corta-se o retalho e roda-o para cobrir o trajeto do 
orifício interno. Trata-se a fistula, sem a necessidade de cortar a musculatura. É ótimo, no entanto a taxa de 
recorrência é maior. 
 Setton: é um fio que amarra o músculo e fibrosa o caminho da fistula, diminuindo o risco de incontinência nos 
caso de fistulas transesfinctérica, que se fosse pela fistulotomia acabaria tendo que cortar os m.m esfincterianos 
(levando a incontinência). 
 Cola de fibrina: fibrinogênio e trombina, que são colocadas dentro do trajeto da fistula. 
 Plug: é um plug que se coloca no trajeto. 
 Principal complicação: incontinência. 
7- FÍSTULA PILONIDAL 
 Não é uma patologia propriamente proctologica, pois não acomete o ânus. 
 É uma infecção que ocorre no subcutâneo na região sacrococcígea, no sulco interglúteo. 
 Quadro agudo: apresenta-se como abscesso; 
 Quadro crônico: forma uma fistula. 
 Paciente típico: homem jovem com excesso de pêlo; * Não é comum em mulher e em idoso. 
Caso: Paciente, 20 anos, masculino, peludo, chega ao OS com dor em região sacrococcígea. Hipótese diagnostica? Abscesso 
pilonidal. Principal complicação a longo prazo? Fistula pilonidal. Tratamento? Drenar (o cheiro é horrível, característico de abscesso 
pilonidal) 
 
 
Autora: Mayra Parente 
44 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Fisiopatologia: 
1) Desconhecida; 
2) Presença de pelo encravado no tecido subcutâneo→ processo inflamatório com presença de tecido de granulação. 
 Diagnóstico: 
 Pela inspeção: No quadro agudo (abscesso), o paciente refere dor pulsátil intensa, abaulamento na região, sempre 
mole, podendo cicatrizar e não ter mais nada, ou virar uma fistula. Quando vira uma fistula, iremos ver 
caracteristicamente na linha média: 
o Orifício na linha média coberto de tecidoepitelial; 
o Orifício de drenagem (localizado + lateralmente) com tecido de granulação; 
o Pêlos entrando dentro do orifício. 
 Tratamento do quadro agudo: 
 Drenagem. 
 Tratamento do quadro crônico: 
 Cirúrgico. 
 Mais realizado: 
 Incisão e curetagem. 
 Pós-operatório: 
 Manter a região sem pêlo, pois uma das maiores causas de recorrência é o pêlo que fica envolta e encrava. 
 Não deixar as bordas se aproximarem. 
COLONOSCOPIA 
É o melhor exame para ver o intestino grosso por dentro. Consegue-se ver uma parte terminal do íleo, 15 a 20 cm, mas não o íleo 
todo, pois o íleo é móvel. É necessário preparo, limpar o intestino todo. Padrão ouro para neoplasia, para tudo que esteja relacionado 
a intestino. 
Diagnóstico de: neoplasia, doença inflamatória intestinal, retocolite ulcerativa, angiodisplasia (má formações arteriovenosas), 
pólipos, divertículos 
Complicações: Perfurações 
Não se pede para ver se o paciente tem hemorroidas. 
RETOSIGMOIDOSCOPIA 
É um aparelho que vai até o sigmoide. Hoje tem uma indicação limitada, é mais barata, indicado mais para paciente mais jovens, 
pois não eles não tem muito risco para neoplasia. 
REVISANDO CONCEITOS 
1) Qual dos itens abaixo está correto quanto ao diagnóstico diferencial de apendicite aguda? 
a) Adenite mesentérica, Gastroenterite Aguda, Intussuscepção Ileocecal. 
b) Diverticulite de Meckel, Gravidez Ectopica Rota, Doença Inflamatória Pélvica. 
c) Cálculo Ureteral, Pielonefrite Aguda, Torção do Testículo; 
d) Úlcera Péptica, Psoíte, Doença de Crohn. 
e) Todas as alternativas. 
2) O sinal de Rovsing é sugestivo de apendicite aguda, a qual se diagnostica por meio de uma manobra semiológica que 
provoca: 
a) Dor à extensão do quadril direito. 
b) Aumento da dor à tosse provocada. 
c) Dor á rotação interna do quadril direito. 
d) Dor no quadrante inferior direito à palpação do esquerdo. 
e) Dor á punho-percussão renal direita. 
3) Em uma linha imaginaria que une a crista Ilíaca Antero Superior Direita ao umbigo, o ponto que une o 1/3 médio com lateral 
se chama: 
a) Davis; 
b) Kher; 
c) Kocher; 
d) Mc Burney. 
4) A respeito da avaliação diagnóstica no abdome agudo, marque a alternativa verdadeira. 
a) Raio-X de abdome pode detectar pneumoperitôneo de até 1mL. 
b) USG e tomografia apresentam pouca utilidade. 
c) Cálculos renais em sua maioria não são radiopacos; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
45 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
d) A videolaparoscopia não apresenta utilidade para o diagnóstico. 
e) A videolaparoscopia não pode ser usada em gestantes. 
5) A complicação mais frequente, após apendicectomia: 
a) Pileflebite; 
b) Peritonite pós-operatoria; 
c) Deiscencia de sutura; 
d) Fistula estercoral; 
e) Infecção no tecido celular subcutâneo (abscesso de parede). 
6) Um paciente de 60 anos, com um tumor estenosante de sigmóide, apresenta obstrução intestinal baixa. Na hipótese de a 
válvula ileocecal ser competente, a principal complicação que se pode esperar é: 
a) Ruptura do ceco; 
b) Necrose do cólon; 
c) Ruptura do cólon transverso; 
d) Peritonite por translocação bacteriana; 
e) Ruptura intestinal na altura do tumor. 
7) Paciente masculino, 60 anos, com história de cólicas abdominais pós-prandiais. É trazido ao serviço de emergências devido 
à dor intensa abdominal em região mesogástrica; teve episódios de vômitos e diarreia. No início do exame apresentava 
ruídos hidro-aéreos aumentados que progrediram para silencio abdominal e mosqueamento cianótico em flancos. Não 
apresenta rigidez abdominal típica e a dor é resistente a opióides. Qual provável diagnóstico? 
a) Diverticulite de cólon; 
b) Trombose mesentérica; 
c) Pancreatite aguda; 
d) Volvo; 
e) Úlcera perfurada. 
8) A apendicite aguda é a doença em que ocorre a inflamação do apêndice e representa a mais frequente moléstia cirúrgica 
emergencial. Dentre as afirmações abaixo, assinale a correta. 
a) A hipertrofia do tecido linfoide, ou mesmo neoplasias na válvula ileocecal, constitui o principal fator na gênese da apendicite 
aguda. 
b) O tratamento mais realizado é a apendicectomia por via convencional, com sepultamento do coto apendicular. 
c) Caso se opte por intervenção laparoscópica, haverá ocorrência de maior taxa de infecção de ferida operatória e maior dor 
no período pós-operatório. 
d) O Raio-X simples de abdome é o método mais valorizado para o diagnóstico. 
e) A videolaparoscopia é o método diagnóstico de escolha, porque possibilita a resolução do processo inflamatório 
apendicular pela própria cirurgia videolaparoscópica, não sendo um procedimento invasivo. 
9) Sobre a apendicite aguda, todas as afirmativas abaixo estão corretas, EXCETO: 
a) É o abdome agudo mais frequente; 
b) Pode ser confundido com infecções do trato geniturinário; 
c) A apendicectomia é mandatória em todos os casos; 
d) O exame clínico é, na maioria das vezes, suficiente para se indicar o tratamento operatório. 
 
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA IMUNOLÓGICA AO TRAUMA (REMIT) 
 
 É o conjunto de alterações hormonais e metabólicas que decorrem após qualquer situação de trauma (cirúrgica, traumática, 
infecciosa). Uma simples queda que temos e batemos, por exemplo, nosso joelho o organismo irá desenvolver uma resposta, porém 
de menor intensidade porque foi uma batida de joelho. Então, esta resposta pode ser desenvolvida em qualquer situação de trauma, 
como pacientes submetidos a cirurgia, pacientes queimados e pacientes que tem sepse terão essa resposta endócrina-metabólica-
imunológica. Não é só em politraumas que tem esta resposta, é qualquer trauma por simples que ele seja. 
 Para nós, o que importar é após grandes cirurgias, pois muito do que ocorre no pós-operatório é decorrente dessa resposta 
inflamatória. 
Qual o objetivo dessa resposta inflamatória? 
 Manter e/ou restaurar a homeostasia interna. Como produzir substâncias para utilizar como fonte de energia (pois o 
organismo não sabe quanto tempo ficará sem alimentação) e manter o fluxo sanguíneo e a oferta de oxigênio para todo o organismo, 
e também auxiliar por fim no processo de cicatrização. 
O que o organismos faz? Do que ele abre mão? 
 
 
Autora: Mayra Parente 
46 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Começa a aumentar a contratilidade cardíaca, para poder manter a perfusão e P.A. Recuperação volêmica, começa a 
absorver sódio e consequentemente água. Por exemplo, paciente fez abdômen agudo e está cheio de líquido na cavidade, ou seja, 
perdeu muito liquido para o terceiro espaço, está desidratado e hipovolêmico, além do médico fazer a reposição volêmica, o próprio 
corpo também tenta faz essa recuperação volêmica. E, o organismo cria novas fontes de energia. Quando um uma pessoa está 
de jejum, o que acontece? Tem glicose circulando? Não. Como as células irão sobreviver sem glicose? 
 Então, alguns tecidos utilizam preferencialmente a glicose como fonte de energia, como: 
 Ferida operatória; 
 Hemácias, leucócitos; 
 SNC; 
A nossa fonte de armazenamento é o glicogênio hepático. Em 12 a 24 horas, através de um processo chamado glicogenólise 
(quebra do glicogênio), essa reserva se esgota. Então, se um paciente ficar 24hs de jejum, não estará mais usando esse glicogênio, 
e estará criando outras fontes de energia. 
A gliconeogênese é a produção de glicose a partir de substâncias não glicogênicas. Ocorre a partir, por exemplo, de aminoácido 
muscular (alanina e glutamina), onde na resposta endócrino-metabólica tem-se uma proteólise, em que os aminoácidos 
provenientes desta servirá de base para a produção de glicose. O músculo também quebrar gordura, pois o glicerol também será 
usado como substrato para se formar glicose. Por isso, que pacientesque estão em muito tempo inanição, sépticos, com uma 
resposta endócrino-metabólica acentuada, encontram-se caquéticos, porque consumiu praticamente toda a reserva dele. Pois, a 
demanda que está sendo dada para esse paciente não está sendo suficiente para o que ele está gastando com esse processo 
metabólico. Lactato. 
Inicialmente, é uma resposta fisiológica. O organismo quer se adaptar e não fazer mal para ele mesmo. Porém, quando se tem 
lesões prolongadas, graves ou o paciente vem de um evento secundário (infecção), essa resposta fica acelerada e acaba se 
tornando destrutiva, com perda maciça de tecido do hospedeiro e comprometimento funcional de sistemas e órgãos, e que se não 
tratado, poderá causar lesão de múltiplos órgãos. A resposta endócrino-metabólica é benéfica, mas se não for interrompida poderá 
se tornar maléfica. 
Quais os fatores desencadeantes? 
 Hipotensão 
 Dor * “Você não pode deixar o paciente com dor no pós-operatório. Por exemplo, paciente passa por uma cirurgia grande, 
como uma esofagectomia, logicamente que você não vai passar uma dipirona para tirar a dor dele”. 
 Hipóxia 
 Mudança de osmolaridade e PH 
 Ansiedade 
 Infecção 
 Lesão tecidual: Principal estímulo para resposta endócrino-metabólico são estímulos nervosos (aferentes) provenientes 
da própria área lesada. Exemplo, na hora que o cirurgião faz uma incisão, tem um estimulo que vai lá no sistema nervoso 
central que vai estimular a liberação do ACTH, cortisol, e etc., que iniciar todo o processo de resposta endócrino-metabólica. 
Resposta endócrina: 
Durante uma cirurgia, exemplo, uma colectomia (cirurgia grande- incisão xifopúbica), as fibras que estão na região da incisão irão 
levar o estímulo até o hipotálamo, que libera o hormônio liberador da corticotrofina, que libera o ACTH e este atua na suprarrenal, 
que libera o cortisol. Tudo começa com o cortisol 
Outros estimulantes do ACTH, ou seja que vai potencializar (estimular) a produção de cortisol, e que não seja a própria ferida 
operatória (que é a principal estimuladora): 
 Citocinas pró-inflamatórias; 
 Colecistoquinina; 
 ADH; 
 Peptídeo intestinal vasoativo; 
 Catecolaminas; 
 Dor; 
 Ansiedade; 
Obs.>> Mas, o principal estimulado é o estimulo das fibras aferentes que vem da incisão. Por isso, que quando se faz 
videolaparoscopia a resposta é menor, pois a incisão é menor. Então, quanto maior a incisão, maior a resposta. 
Quais os fatores de risco para uma reposta endócrino-metabólico acentuada? 
 Gravidade * Ex: Entre um paciente que fez uma herniorrafia e um grande queimado, quem tem um limite mais acentuado? 
O paciente grande queimado. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
47 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Duração * Ex: Paciente que há 10-20 dias está com uma infecção não controlada, isso vai perpetuar o processo de 
resposta endócrino-metabólica 
 Estado nutricional * Ex: Paciente que irá se submeter a uma cirurgia de grande porte, se chega desnutrido, com certeza 
terá complicações pós-operatórias (↑ risco de deiscência anastomótica; ↑ risco de infecção hospitalar), pois a resposta 
endócrino-metabólica vai está muito aumentada. Nesse caso, devemos dá um suporte nutricional pré-operatório. Mas, 
antes devemos descobrir porque o paciente está desnutrido, para depois tratar essa desnutrição. Lógico, que se um 
paciente chega com um quadro de urgência, não iremos retardar o início da cirurgia para fazer nutrição parenteral. Agora, 
em situações que sejam possíveis, devemos fazer essa nutrição. 
 Doenças associadas * Quanto mais doenças o paciente tiver, maior será a gravidade. 
Existem 3 fases da resposta frente a um trauma: 
1- Catabólica inicial: Fase de destruição 
2- Anabólica inicial: Fase de construção 
3- Anabólica tardia 
Lipídeos 
 Os lipídeos são os que fornecem mais quilocalorias como fontes de energia (1 grama= 9Kcal). A lipólise é quebra dos 
lipídeos, que libera ácidos graxos e glicerol. O glicerol será utilizado no fígado para formar glicose. O ácido graxo livre é a principal 
fonte de energia utilizada no trauma, por exemplo, os músculos usam muito ácidos graxos livres, mas, não é toda célula que utiliza 
esse tipo de energia. 
Proteínas 
 A quebra das proteínas fornece menos calorias (1 grama= 4 Kcal). A proteólise muscular irá liberar aminoácidos (alanina 
e glutamina), que serão utilizados na gliconeogênese, ou seja, serão utilizados no fígado para fazer glicose. A glutamina é um 
importante aminoácido utilizado pelas células do intestino grosso. Quando se tem um quadro de resposta endócrino-metabólica 
acentuada, a glutamina diminui e as células do intestino grosso passam a ficar deficientes, ocorrendo a translocação bacteriana. 
FASE CATABÓLICA INICIAL 
Nesta fase a insulina sempre estará diminuída (↓ insulina), pois a insulina é uma anabólico (serve para construir) e nessa fase 
não se quer construir nada, e sim destruir, para manter o aporte de glicose no sangue. Lembrem-se que a insulina causa 
hipoglicemia, por isso que insulina não está aumentada nessa fase. Além disso, tem-se diminuição de hormônios tireoidianos e 
testosterona, na verdade o TSH até pode estar com valores. Todos os hormônios que fazem hiperglicemia estarão aumentados: 
glucagon ↑ (principalmente), catecolaminas ↑ e cortisol ↑, pois são hormônios catabólicos (fazem hiperglicemia, proteólise e 
lipólise para manter os níveis de glicemia normais). O hormônio antidiurético vai estar aumentado (↑ ADH), este reabsorve sódio e 
água. A aldosterora vai estar aumentada (↑ aldosterona), esta reabsorve água e secreta potássio. O hormônio do crescimento vai 
estar aumentado (↑ GH) 
RESPOSTA ENDÓCRINA: 
Catecolaminas/Epinefrina: 
 São produzidas pela medula da suprarrenal. Geralmente, necessitam do glicocorticoide para agir. O estimula para as 
catecolaminas/epinefrina agirem são alterações na circulação e a incisão. Exemplo, quando um paciente faz hipotensão, quem vai 
ser liberado é a epinefrina. Elas são hormônios catabólicos, fazem glicogenólise, lipólise. 
Ação das catecolaminas: 
 Estimula a glicogenólise, gliconeoênese, lipólise 
 Atonia intestinal Pós-Operatória (+ opióides endógenos) * Atonia intestinal Pós-operatória= íleo-paralitico. Então, elas são 
responsáveis pelo íleo-paralitico pós-operatório associado com os opiódes endógenos. 
 Outras funções: piloereção, broncodilatação, ↑ FC, relaxamento esfincteriano. 
 Vasoconstrição: tentam restaurar a perfusão sanguínea. Pois, se houver vasodilatação na periferia, iria vasar líquido para 
o interstício, diminuindo o retorno venoso. AS CATECOLAMINAS SÃO MUITO IMPORTANTES, POIS AUMENTAM A 
GLICOSE NO SANGUE E A PERFUSÃO SANGUÍNEA. 
 As catecolaminas urinárias permanecem elevadas por 48-72hs após cirurgias eletivas. 
Cortisol: 
É um hormônio catabólico, faz: 
 Proteólise: quebra a proteína e libera o aminoácido. Estes aminoácidos servirão para: 
 Gliconeogênese 
 Cicatrização 
 Síntese hepática de proteínas de fase aguda (PCR, fibrinogênio, etc) 
 Lipólise: quebra a gordura liberando ácidos graxos, que são usados principalmente pelos músculos, e o glicerol que é 
usado pelo fígado para fazer a gliconeogênese. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
48 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 Permanece aumentados no mínimo por 24hs. 
 Inibe a síntese de proteínas. 
 Restaura volemia após hemorragias 
 Inibe a resposta imune 
Hormônio antidiurético/ arginina vasopressina (ADH): 
 Produzido pelo hipotálamo e armazenado na neurohipófise 
 Estímulos: O que leva a liberação de ADH? 
 Aumento da osmolaridade; 
 Hipovolemia; 
 O próprio ato anestésico; 
 Angiotensina II; 
 Estimulo da ferida operatória. 
 Função: 
 Reabsorção de água pelo rim. E isso, clinicamente se manifestacom redução da diurese. Então, no pós-operatório o 
paciente tem uma diurese diminuída. No entanto, a diurese fica normal em 2-4 dias. 
 Vasoconstricção esplênica 
 Glicogenólise 
 Gliconeogênese 
 Pós-Operatório: retenção hídrica, diminui a diurese urinária, edema de ferida operatória. 
 Diurese normal em 2-4 dias. 
 Permanece elevado por 1 semana. 
Aldosterona (suprarrenal): 
 Estimulo: Angiotensina II e ↑ K (lesão tecidual). Sua liberação é estimulada principalmente com aumento de potássio (K). 
Em cirurgias muito grandes, onde há uma maior quantidade de tecido lesado, essa lesão tecidual provoca uma liberação 
de K⁺, que estimula a suprarrenal a liberar aldosterona. 
 A aldosterona vai absorve Na e elimina K e H. 
 No Pós-operatório: Isso vai causar uma alcalose metabólica. Isso não vai ser importante. Por exemplo, numa cirurgia de 
herniorrafia pode ter uma alcalose metabólica só que é de pequena monta que chegue a causar grandes repercussões. 
Agora, leva a uma repercussão se a situação do paciente é grave, quando a cirurgia é grande, quando o paciente não está 
bem. Não devemos levar essa alcalose ao pé da letra. E a alcalose metabólica é agravada pela sonda nasogátrica, pois 
ela causa hipopotassemia. 
 Além disso, quando se tem uma hiperventilação anestésica + ↑FR (dor)= acaba levando a alcalose respiratória, e no fim, 
leva a alcalose mista. 
Glucagon: 
 Hormônio produzido pelo Pâncreas.Principal mediador da gliconeogênese hepática. Além disso, também faz Glicogenólise 
Insulina: 
 Hormônio produzido pelo pâncreas; 
 Hormônio anabólico; 
 A insulina vai estar diminuída, além de haver um aumento da resistência periférica a insulina 
Hormônio de crescimento (GH) e fator de crescimento insulina like (IGF 1) 
 O GH normalmente estará aumenta após procedimentos cirúrgicos, anestesia e trauma. Porque o GH estará aumentado 
já que é de crescimento, e que nos faz pensar que seja um hormônio anabólico? O GH por si só não é anabólico, quem 
causa a função anabólica dele é o fator de crescimento insulina like (IGF1), que é produzido no fígado. 
 Catabolismo nas fases inicias, apesar de ser um hormônio anabólico 
 Age através do IGF 1, produzido no fígado 
 IGF 1 é inibido pela IL1, IL6 e TNFα que são liberadas na resposta endócrina ao trauma, por isso que ele não faz 
anabolismo. Inicialmente, o GH faz um catabolismo, pois não é ele que atua e sim o IGF1, que acaba sendo inibido pela 
IL1, IL6 e TNFα. 
Hormônios Tireoidianos: 
 TSH: normal ou ↓ diminuído 
 T4, T3 ↓ 
Proteínas de fase aguda: 
 É um marcador de lesão teciduais e pode até ter uma função protetora. As proteínas de fase aguda são: 
 IL6: Estimulador 
 
 
Autora: Mayra Parente 
49 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 α-1 anti tripsina e α-2 macroglobulina: Previnem a ampliação da lesão 
 Ceruloplasmina: Anti-oxidante; 
 Fibrinogênio e Proteína C reativa: Agem no reparo de lesões teciduais; 
 Proteína C reativa: é um marcador de resposta ao trauma. 
RESUMINDO: Fase catabólica inicial 
 Balanço nitrogenado negativo (consumo > produção). * Porquê? Porque há maior consumo de proteína do que se produz. 
 Proteólise 
 Lipólise 
 Hipercatabolismo 
 Hiperglicemia 
 Glicogenólise 
 ↑ lactato 
 Formação de corpos cetônico 
Nota: Pacientes que são graves têm uma resposta acentuada, que acaba levando a um estado de hipercatabolismo, inanição e 
podendo levar também a lesão de múltiplos órgão. 
RESPOSTA IMUNE 
 Feita por Citocinas pró-inflamatórias, radicais livres de oxigênio e metabólitos do ácido araquidônico. 
 Citocinas pró-inflamatórias: TNF, IL-1, IL-6, IL-8. Amplificam e mantém a resposta inflamatória. 
 ↑ radicais livres de O2 
 ↑ metabólitos do ácido araquidônico. Aumenta a degradação protéica. 
 
Fator de necrose tumoral (TNF): 
 Chamado de caquetina ou caquexina. Produzido por macrófagos ou monócitos. Leva a: 
 Choque 
 MODS (disfunção de múltiplos órgãos) 
 Isquemia visceral 
 Trombose venosa 
 Insuficiência respiratória 
 Hipotensão arterial 
 Anuria 
 Acidose 
 Proteólise, lipólise, gliconeogênese 
 Morte 
Obs>> O TNF é extremamente ruim. 
IL1: 
 Responsável pela febre no pós-operatório. 
Questão: você foi chamado para avaliar um paciente em seu primeiro pós-operatório de apendicectomia, pois o mesmo apresenta 
um febre de 37,8°C. Qual sua hipótese diagnóstica? 
A. Infecção de ferida operatória 
B. Deiscência do coto apendicular 
C. Resposta endócrina metabólica ao trauma 
D. NDA. 
Comentário: Letra C. Nesse caso não preocupa pois paciente está tendo uma resposta endócrino metabólica ao trauma. Letra A, 
só se você cuspiu na ferida, pois não é o momento de ocorre infecção, Rs!. Letra B, só se você cortou o fio quando o cirurgião 
estava limpando a cavidade. Não é época de apresentar complicação, principalmente em primeiro pós-operatório. Obs.>> Outra 
causa de febre que poderíamos pensar era por causa do acesso venoso, mas se fosse seria muito mais alta não uma febre de 
37,8ºC. 
 Hipotensão 
 Proteólise 
 Efeito sinérgico com TNF 
IL-6: 
 É uma proteína de fase aguda 
 Níveis se relacionam com maior gravidade e mortalidade na pancreatite aguda grave e no politrauma grave. Ou seja, um 
dos marcadores de gravidade da pancreatite aguda é a IL-6. Podemos dosá-la no sangue. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
50 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
Medidas para bloquear interleucinas e TNF: 
 Anticorpos monoclonais 
 AINES; 
 Corticoides; 
 O mais importante: é o tratamento da causa; Ex.: Se o paciente está em sepse ou choque, tem-se que tratar a causa. Se 
não se tratar a causa, essa resposta endócrina metabólica não irá parar. 
 
RESPOSTA IMUNE 
Efeitos benéficos Efeito deletérios 
Cicatrização de feridas Febre? (IL) * Não vemos como efeito deletério 
Ação contra microorganismos invasores Anorexia (IL1) 
Proteínas de fase aguda (IL-1 e IL-6) Caquexia e proteólise (TNF) 
Estimula resposta imune MODS (IL6, IL1) 
Modulação da resposta imune (IL10) ↓ resposta a microorganismos (IL 10) 
Ação anti-inflamatória (IL-4) 
Diferenciação de linf T e produção de IFNγ 
**O que preocupa são os efeitos deletérios. 
 Quais são esses efeitos deletérios? 
 Estado catabólico intenso. Começa a haver muita proteólise e lipólise 
 Proteólise: 
 Consumo de proteína muscular → Paciente fica caquético; 
 Pode ter consumo de musculo diafragmático → comprometimento ventilatório; 
 Cicatrização fica prejudicada Obs>> Porque é necessário proteína para se formar a ferida operatória. 
 Lipólise: 
 Pode levar a microembolos gordurosos; 
 E fazer acidose metabólica; 
 Vasoconstricção mantida: 
 Hipóxia 
 Má perfusão celular * O paciente começa a ter disfunção de múltiplos órgãos (MODS) 
 Fenômenos trombótico 
 Distúrbios de coagulação 
 MODS 
Alterações clínicas e laboratoriais após o trauma 
Atonia intestinal Catecolaminas e opióides endógenos 
Oligúria funcional/edema de Ferida operatória ADH 
Alcalose mista * Pedir gasometria arterial para avaliar. Aldosterona, SNG, hiperventilação anestésica/dor 
Hiperglicemia Glucagon, cortisol, catecolaminas, GH 
↑ TPT (37,8°C) * Geralmente, aumento de temperaturas 
baixas, não é 40°C (Não REMIT). 40°C em 1° pós-operatório 
tem que ver acesso venoso. 
IL-1 
Anorexia TNFα 
Retenção de Na e excreção de K Aldosterona 
Vasoconstrição Catecolaminas 
* O que está escrito no quadro, são situações que podem ocorre em pós-operatório, e que são normais devido a REMIT. 
Isso tem que saber. 
*No pós-operatório há uma atonia intestinal, um íleo paralítico funcional. O íleo paralitico é uma condição em que não se tem nada 
impedindo a progressão do conteúdo. Num entanto,ele não é algo fisiológico sempre. Por exemplo, se o paciente tiver uma 
abscesso intrabdominal, peritonite purulenta difusa ou um quadro de pancreatite grave o paciente entra em íleo paralítico. Não 
significa que ele está obstruído, e sim que está em íleo paralítico secundário a uma inflamação generalizada. O íleo paralitico é uma 
reação á algo que não está bem dentro do organismo. Exemplo: Paciente chega com abdômen distendido e apresentando um 
quadro clássico de apendicite, ele não está obstruído, e sim fazendo um íleo paralitico, provavelmente o paciente esteja em peritonite 
difusa. Ou seja, íleo paralitico não é só de pós-operatório. Exemplo 2: Paciente sofre um trauma e começa a distender, ele está 
 
 
Autora: Mayra Parente 
51 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
obstruído? Não. Ele está fazendo um íleo paralítico secundário a presença de sangue na cavidade abdominal. Sangue em cavidade 
não é um bom irritante, mas ele paralisa. 
Caso: Paciente está em pós-operatório de uma cirurgia que durou 8 horas, você chega e acha que o paciente está em uma oligúria. 
Vale ressaltar, paciente fez cirurgia as 19hs no dia seguinte 7 horas não tem uma gota de urina, isso é oligúria? Não, isso é anúria. 
Alguma coisa está errada. É diferente essa situação. Esperamos que o paciente tenha 30ml/h de diurese, tem que ter pelo menos 
0,5ml/kg, exemplo, paciente com 70kg deve ter 35ml/h de diurese. Mas, você fez o cálculo e acho 20ml/h, este paciente está? 
a) Entrou em insuficiência renal? 
b) A sonda está fechada? 
c) Está desidratado? 
O paciente está com um suporte de hidratação adequada (2500ml, exemplo) e não está com uma diurese boa, está em insuficiência 
renal? Não. Pode estar em uma resposta endócrino metabólica ao trauma. Qual diagnóstico diferencial? Desidratação e 
insuficiência renal. Tudo isso, menciono para você ampliar o raciocínio clínico de vocês. 
Laboratoriais: * não precisa saber 
 ↑ Ht 
 Hiperglicemia 
 Proteína C reativa 
 ↑ excreção urinária de N2 
 Alcalose mista 
 Como podemos Modificar da resposta inflamatória? 
 Videolaparoscopia: tem menor intensidade da Remit (↓ citocinas) * Pois a incisão é menor. Por isso, que o paciente tem 
uma recuperação mais rápida, pois a Remit é menor. 
 Peridural: bloqueio das vias aferentes 
o ↓ cortisol, aldosterona 
o ↓ lipólise 
Controle da dor: Sempre temos que controlar a dor do paciente. Dar analgesia ao paciente. 
 Estimula a fase catabólica; 
Controle da volemia 
Jejum: 
 Máximo 3-4 dias 
 O que aumentam a taxa metabólica? 
o Trauma ortopédico: 10-30% do metabolismo 
o Sepse: 30-60% do metabolismo 
o Grande queimado: 100% do metabolismo * Cuidado com o grande queimado, pois entra numa fase catabólica 
muito rápida. 
 No jejum a proteólise menos intensa que no trauma (cirurgia). 
 Jejum > 5 dias: diminui a proteólise 
o ↑ glucagon: ácidos graxos liberados são oxidados no fígado e gera corpos cetônicos que são utilizados por tecidos 
que antes utilizavam a glicose (SNC); 
o Inicia após 2 dias de jejum; 
o Para evitar a proteólise (catabolismo) é necessário 400Kcal/dia; 
o Administração de 100 gramas de glicose (400 kcal) – 2000 ml de Sg 5% ao dia impede a formação de corpos cetônicos; 
Obs.>> Por isso, que o paciente de jejum não é para você ficar dando só soro fisiológico, ringer lactato, porque não estar dando 
para o paciente a fonte energética dele e começa a gerar corpos cetônicos. 
FASE ANABÓLICA: 
Depois que tudo se resolveu, por exemplo, paciente estava com sepse, e foi resolvido, agora começa a fase anabólica. É uma fase 
de restauração, de alivio. 
 Começa a ↓ cortisol 
 Apetite volta 
 Diurese volta 
 Síntese protéica 
 Balanço nitrogenado positivo (ou seja, o indivíduo não está consumindo muita proteína) 
 Ganho de peso 
 
1- Fase anabólica precoce 
 
 
Autora: Mayra Parente 
52 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
 ↓ excreção de N2, ADH (diurese) 
 Ação da IGF1 * Hormônio que faz a parte do GH 
 ↓ TNF alfa- volta do apetite 
 ↑ síntese proteica e ganho de peso 
 
2- Fase anabólica tardia * Pode durar de meses a anos. 
 Ganho ponderal mais lento as custas de tecido adiposo 
REVISANDO CONCEITOS 2 
 
1) Qual das seguintes condições NÃO está associada a fistula perianal? 
a) Trauma; 
b) Infecção criptoglandular; 
c) Fissura anal; 
d) Trombose hemorroidária; 
e) Doença de Crohn. 
 
Comentários: a teoria da fistula perianal é de um abscesso causado por alguma infecção. Quando tem uma fistula 
que é muito complexa, p.ex. cinco orifícios externos, o ânus está todo destruído pensamos em doença de Crohn. 
A fissura quando ela cicatriza, ela pode cicatrizar só a pele e não cicatriza a parte de fora e se torna uma fistula 
superficial. A trombose hemorroidária não vai levar ao quadro de fistula, o trauma sim, o paciente pode ter um 
trauma na região e acontecer de cicatrizar só por cima (se for um trauma do bumbum até a região perianal, pode 
formar uma fistula). 
 
2) A doença hemorroidária baseado no plexo hemorroidário acometido pode ser classificada em interna, mista e 
externa. Quando os sintomas são decorrentes de dilatações vasculares localizadas acima da linha pectínea, no plexo 
hemorroidário superior, são denominadas hemorroidas internas. Quando apresentam prolapso durante o esforço 
evacuatório, com ou sem sangramento, mas requerem redução manual, são classificadas como: 
a) Hemorróidas de 1° grau; 
b) Hemorróidas de 2° grau; 
c) Hemorróidas de 3° grau; 
d) Hemorróidas de 4° grau; 
e) Hemorróidas mistas. 
 
Comentários: o grau 1 só tem sangramento, a 4 se expõe por completo, temos então a 2 ou a 3. A 2 sai e volta 
espontâneo, e a 3 sai mas não volta espontâneo. 
 
3) Das alternativas abaixo, assinale qual o melhor tratamento para um paciente que apresenta hemorroidas grau II. 
a) Hemorroidectomia a Milligan e Morgan; 
b) Crioterapia; 
c) Injeção esclerosante; 
d) Ligadura elástica; 
e) Tratamento clínico. 
 
Comentários: o tratamento clínico será realizado em todos os graus de hemorroidas, o grau 4 tem indicação de 
cirurgia absoluta, o grau 1 não necessita desses tratamentos acima só utiliza a medida dietética, o melhor método 
para tratar o grau 2 é a ligadura elástica possui melhor resultado em termos ambulatoriais. 
 
4) A regra de Goodsall é importante para determinar o local do (a): 
a) Orifício externo de fistula perianal; 
b) Fissura anal; 
c) Orifício interno de fistula perianal; 
d) Secção do esfíncter anal interno; 
e) Secção do esfíncter anal externo. 
 
 
Autora: Mayra Parente 
53 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
5) A pomada de diltiazem a 2% pode ser usada na seguinte condição clínica: 
a) Abscesso perianal; 
b) Hemorróidas de segundo grau; 
c) Hemorróidas de terceiro grau; 
d) Fissura anal crônica; 
e) Fistula anal. 
 
Comentários: o tratamento do abscesso perianal é cirúrgico, das hemorroidas de segundo grau é a ligadura 
elástica, da hemorroida de terceiro grau pode ser ligadura, mas vai precisar de cirurgia. O diltiazem possui qual 
propriedade farmacológica, bloqueador do canal de cálcio, vai fazer um relaxamento no esfíncter anal, a fissura 
que precisa de relaxamento, pois o ânus esta contraído. 
 
6) Em relação ao tratamento cirúrgico das hemorroidas, podemos afirmar: 
a) A técnica Milligan e Morgan (1937) é a menos utilizada pelos cirurgiões; 
b) Na técnica aberta, é importante a dissecção e a ligadura dos três mamilos hemorroidários, acompanhando 
sua disposição anatômica e preservando pontes cutâneo-mucosas, manterão a sensibilidade e a 
elasticidade do canal anal; 
c) A técnica fechada (Ferguson, 1959) é a melhor, devido à cicatrizaçãomais rápida e à ausência de dor (todos os 
procedimentos nessa região são dolorosos); 
d) A técnica semifechada propicia baixa morbidade, rapidez na cicatrização e uso de bisturi diatérmico (elétrico); 
e) A utilização do grampeamento permite a excisão de uma faixa transversal de mucosa, acima da linha pectínea, 
podendo ser indicada na trombose hemorroidária. 
 
7) Em relação à doença hemorroidária, é incorreto afirmar que: 
a) A vascularização da região anorretal é constituída por uma rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam 
diretamente, formando corpos cavernosos; 
b) Os mamilos hemorroidários, ditos principais, são em número de três, devido à ramificação da artéria retal superior; 
c) O prolapso hemorroidário, durante a evacuação, ocorre por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal 
da submucosa; 
d) A principal queixa dos pacientes é a exsudação perineal (saída de secreção), por irritação da mucosa dos 
mamilos hemorroidários internos prolabados; 
e) É classificada em interna, externa e mista. 
 
Comentários: no grau 4 que possui exsudação pois está sempre exposta, e a mucosa está sempre secretando, 
sendo assim o paciente pode se queixar de exsudação, mas não é a queixa mais comum. Ou é sangramento ou 
prolapso, mas geralmente é sangramento. 
 
8) Paciente do sexo masculino, 26 anos, queixa-se de gotejamento intermitente de sangue vivo ás evacuações nos 
últimos dois anos, além de prurido anal esporádicos. Nega dor abdominal, perda ponderal e alterações do hábito 
intestinal. Tia materna faleceu por câncer do cólon ascendente aos 68 anos. O exame físico geral e abdominal não 
mostra alterações. A inspeção perianal revela grandes mamilos hemorroidários prolapsados, irredutíveis, sem sinais 
flogísticos ou de sangramento. Ao toque, a mucosa é lisa, o tônus anal é normal sem massas palpáveis. A próxima 
conduta indicada deve ser: 
a) Colonoscopia; 
b) Hemorroidectomia; 
c) Pesquisa de sangue oculto nas fezes; 
d) Retossigmoidoscopia. 
 
Comentários: o paciente é jovem e não tem alteração gastrointestinal, não tem dor abdominal, não tem perda 
ponderal, não possui sintoma que seja neoplásico. Quando tem câncer na família o rastreamento começa aos 40 
anos, ou 10 anos antes do caso familiar. Então esse paciente tem indicação de retossigmoidoscopia. Tumor de 
reto não é diferente de uma doença hemorroidária, pois os dois tem sangramento. Por isso que é prudente se o 
paciente não tiver nenhum fator de risco fazer um retossigmoidoscopia. “A colonoscopia vai até o ceco, e é 
 
 
Autora: Mayra Parente 
54 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
indicada quando o paciente tem mais de 40 anos com história familiar de câncer ou com sinais de alarme 
(sangramento, dor abdominal de início recente, perda ponderal). A retossigmoidoscopia vai até o sigmoide e é 
feita em pacientes com menos de 50 anos que não apresentam fator de risco, mas tem sangramento (SIC 
acadêmico)”. 
 
OBS.: A colonoscopia é o exame endoscópico do intestino grosso e porção distal do íleo. É realizado principalmente para detecção 
de cânceres iniciais e diagnósticos de tumor avançado, mas também para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal e outras 
patologias. Além da avaliação da mucosa intestinal e do calibre do órgão, permite a realização de coleta de material para exame 
histopatológico (biópsia) e a realização de procedimentos como a retirada de pólipos (polipectomia), descompressão de volvo 
intestinal e a hemostasia de lesões sangrantes. 
A Retossigmoidoscopia é um exame endoscópico que examina as regiões do ânus, reto e porção final do intestino grosso. Ela é 
capaz de diagnosticar desde patologias simples como: hemorróidas, fissuras e fístulas até doenças mais importantes como doenças 
inflamatórias crônicas, pólipos e neoplasias (algum tumor). A Retossigmoidoscopia é rapidamente realizada, é indolor e não é 
necessário sedar o paciente. O preparo consiste em uma pequena lavagem intestinal realizada pelo próprio paciente algumas horas 
antes do exame. (internet). 
9) Nas alterações características ocorridas no eixo neuroendócrino durante a resposta do organismo a injúria, qual 
elemento se encontra com níveis séricos reduzidos? 
a) Prolactina; 
b) Aldosterona; 
c) Cortisol; 
d) ACTH (hormônio adreno-córtico-trófico). 
e) T3 tri-iodo-tironina. 
10) Qual a importância de iniciar precocemente a nutrição via enteral no paciente grave devido ao trauma pós-cirúrgico? 
a) Evitar o íleo paralítico; 
b) Evitar atrofia dos enterócitos e a translocação bacteriana; 
c) Evitar úlcera gástrica e úlcera duodenal; 
d) Evitar a formação de fecaloma; 
e) Nenhumas das alternativas. 
11) Assinale a alternativa que Não apresenta característica da resposta metabólica ao trauma. 
a) Aumento do consumo de oxigênio e da produção de dióxido de carbono; 
b) Diminuição da mobilização periférica de aminoácidos; 
c) Intolerância à glicose; 
d) Aumento da mobilização de triglicerídeos; 
e) Aumento da excreção urinaria de catecolaminas e de ureia. 
 
Comentários: o aminoácido também serve para fazer gliconeogênese, então na resposta metabólica vai ter 
aumento dos aminoácidos, é a mesma coisa da mobilização dos triglicerídeos, começa a aumentar triglicerídeos 
e aminoácidos para fazer gliconeogênese. 
 
12) A resposta metabólica à cirurgia ou a trauma causa: 
a) Aumento na perda urinaria de sódio, aumento na perda urinária de potássio e aumento do debito urinário; 
b) Diminuição na perda urinaria de sódio, diminuição na perda urinaria de potássio e aumento no debito urinário; 
c) Aumento na perda urinaria de sódio; aumento na perda urinária de potássio e diminuição do debito urinário; 
d) Diminuição da perda urinaria de sódio; diminuição na perda urinaria de potássio, retenção hídrica e diminuição do 
débito urinário; 
e) Diminuição na perda urinaria de sódio, aumento da perda urinaria de potássio, retenção hídrica e diminuição do 
debito urinário. 
 
Comentários: a aldosterona reabsorve sódio, então vai ter uma diminuição da perda urinaria, e quando reabsorve 
sódio excreta potássio então aumenta a perda urinária de potássio. 
 
13) Sobre a resposta neuroendócrina ao trauma é correto afirmar, EXCETO: 
a) A intensidade da resposta está diretamente relacionada a magnitude da lesão tecidual; 
 
 
Autora: Mayra Parente 
55 CLÍNICA CIRÚRGICA- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
b) Essas alterações endócrinas levam a um estado hipercatabólito no qual há aumento da resistência periférica a 
insulina e do estimulo a gliconeogênese hepática; 
c) TNF alfa, IL1, IL6, IL8 são citocinas pró-inflamatórias que estão inicialmente com seus níveis elevados na resposta 
ao trauma cirúrgico; 
d) Essa resposta endócrina envolve a redução da secreção do hormônio de crescimento e elevação do fator 
de crescimento insulina like. 
 
Comentários: o fator de crescimento insulina like está bloqueado, e o GH está aumentado. A insulina, o T3 e o 
T4 estão diminuídos. 
 
14) As respostas fisiológicas ao estresse cirúrgico são múltiplas e complexas. Uma das consequências mais precoces 
de um procedimento cirúrgico é: 
a) Aumento dos níveis de cortisol circulante; 
b) Diminuição dos níveis séricos de catecolaminas; 
c) Diminuição da síntese de aldosterona; 
d) Aumento da secreção de insulina. 
15) Marque a opção correta. Durante a REMIT, ocorre: 
a) Aumento da produção de hormônio antidiurético, em decorrência da redução da osmolaridade sanguínea; 
(ocorre aumento da osmolaridade) 
b) Aumento da produção de aldosterona em decorrência da ativação só sistema renina angiotensina aldosterona; 
c) Aumento da circulação dos fatores anticoagulantes; 
d) Tendência à hipoglicemia. (a REMIT faz hiperglicemia)“Julgue seu sucesso pelas coisas que você teve que renunciar para conseguir”. Dalai Lama Bons Estudos!