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ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COM ÊNFASE EM ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR Reconhecimento e procedimentos de SBV e SAV nas Emergências Toxicológicas. SEM_08 Professores do Curso de Especialização Lato Sensu em Enfermagem em Urgência e Emergência com Ênfase em APH Este material não deve ser utilizado como única fonte de estudo. Ele é um guia de desenvolvimento da aula para o professor. Ao final do material estará as REFERÊNCIAS para o aprofundamento do assunto. OBJETIVOS • Definir o que é Intoxicação Exógena/Envenenamento • Ter ciência sobre os sinais e sintomas e as vias de entrada dos tóxicos • Descrever quais drogas levam à Intoxicação após uso abusivo e os cuidados pré e intrahospitalar • Esclarecer os principais animais s peçonhentos que levam ao envenenamento ASPECTOS………. A Intoxicação exógena trata-se de uma situação que foge do cotidiano, pois este paciente possui particularidades do aspecto clínico, patológico e farmacológico. As substâncias utilizadas podem ser de uso industrial, doméstico, agrícola, automotivo ou de uso medicamentoso (por processos alérgicos ou mau uso) ASPECTOS...... • O exame físico baseado em sinais e sintomas é muitas vezes o mais fidedigno, por falta de clareza nas informações, principalmente se estivermos tratando de tentativa de suicídio. • Princípios farmacodinâmicos e farmacocinéticos devem ser considerados com ressalvas, pois fármacos em doses tóxicas possuem ações desconhecidas sobre o sistema corpóreo. ASPECTOS...... • Muitas vezes a dosagem sérica da droga (urina ou sanguínea) é um dado importante para manejo clínico • Relacionamento equipe-paciente DIFICULDADE SINITOX • SISTEMA NACIONAL DE INFORMAÇÕES TÓXICO FARMACOLÓGICAS • VINCULADO A FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ) E MINISTÉRIO DA SAÚDE 8 9 10 11 INCIDÊNCIA EM ADOLESCENTES • CENTRO DE ASSISTÊNCIA TOXICOLÓGICA DO ESTADO DE SÃO PAULO • Idade do paciente • Peso do paciente • Como foi o contato com o produto • Há quanto tempo foi a exposição • Os sintomas que o paciente está apresentando • Informações sobre o produto – Tenha a embalagem em mãos • Um número de telefone para contato Idade do paciente • CEATOX HC 3069.8571 e 3069.8800 DEFINIÇÃO Veneno ou Tóxico Qualquer substância que afeta a saúde ou causa a morte, devido sua ação ou de seus subprodutos, quando introduzidos no organismo ou absorvidos pela pele ou mucosa. DEFINIÇÃO Intoxicação/Envenenamento Quando existem distúrbios funcionais ou sintomáticos ocasionados pelo contato, ingestão, injeção ou aspiração de qualquer substância tóxica. Substâncias geralmente envolvidas - medicamentos - derivados de petróleo (hidrocarbonetos) - cosméticos - pesticidas Vias de entrada do agente tóxico - Ingestão - Inalação - Absorção - Injeção Inspeção Exame Físico: Sinais ou sintomas gerais • Queimaduras ou manchas ao redor da boca; • Odor inusitado no ambiente, no corpo ou vestes da vítima; • Respirações rápidas e superficiais; • Pulso alterado na freqüência e ritmo; • Sudorese; • Alteração pupilar; • Sialorréia ou secreção espumosa; • Dor abdominal; • Náuseas; • Vômitos; • Diarréia; • Hemorragia digestiva; • Dificuldade visual; • Reação cutânea; • Pruridos e ardências na pele; • Aumento da temperatura da pele; • Picadas e mordidas visíveis na pele com dor ou inflamação; • Alteração do estado e nível de consciência; • Convulsões; • Choque anafilático; • PCRC ou PR Tratamento Pré-hospitalar • Garantir a segurança da equipe; • Remover a vítima do local de risco; • Realizar avaliação primária • Aspirar secreções s/n • VAS • Oxigenoterapia (quando inalação de cloro corrosivo, usar Oxigênio seco) • Realizar avaliação secundária; • Remover vestes contaminadas (substância química sólida, proceder antes a remoção do excesso do produto, com escovação) • Em casos de contato do produto com a pele: • Produto líquido: lavar com água abundante • Produto sólido: remover apenas o excesso, NÃO usar água • Manter a vítima aquecida; • Posicionamento e transporte: • Vítima consciente: semi-sentada, lateralizada • Vítima inconsciente: DLE • Levar restos de substâncias, vômito, recipientes ou aplicadores de droga • Monitorar sinais vitais ANAFILAXIA/CHOQUE ANAFILÁTICO MEDIDAS EMERGÊNCIAIS...... • Manter padrão hemodinâmico do paciente • Como medidas padrão, podemos pensar: - Indução do vômito xarope de ipeca MEDIDAS EMERGÊNCIAIS ..... - Lavagem gástrica Indicada em quase todas as intoxicações, devendo ser realizada com a passagem de uma sonda nasogástrica com infusão de solução fisiológica aquecida a 38 °C, cerca de 200 ml. Pode ser realizado por várias vezes, até a obtenção de um líquido claro. Cuidado: Proteção da via aérea em casos de rebaixamentos e convulsões Contra-indicação: em casos de intoxicação com agentes corrosivos que podem ocasionar perfuração esofagogastrica e no uso de hidrocarbonetos (gasolina, querosene e aguarrás, voláteis) pela possibilidade de pneumonite em caso de brocoaspiração MEDIDAS EMERGÊNCIAIS ..... - Carvão Ativado CA ou CAMD (múltiplas doses) Indicada em quase todas as intoxicações, devendo ser realizada após a lavagem gástrica com solução fisiológica. Cuidado: Proteção da via aérea em casos de rebaixamentos e convulsões. Medicações concomitantes deverão ser realizadas após 2 horas de administração do CA. Utilização máxima de 72 hs. Contra-indicação: em casos de intoxicação com agentes corrosivos que podem ocasionar peruração esofagogastrica e no uso de hidrocarbonetos (gasolina, querosene e aguarrás, voláteis) pela possibilidade de pneumonite em caso de brocoaspiração Princípio: Consiste na adsorção de compostos presentes na luz do TGI. Deve ser utilizado em uma solução de 30/100 gr (1gr/Kg de peso)a 10% a cada 4 ou 6 horas (fenobarbital ou carbamazepina), diluído em solução salina/suco, sendo que a 1° dose deve ser desprezada após 30 minutos de infusão. MEDIDAS EMERGÊNCIAIS ..... Laxativos Indicada em intoxicações graves, devendo ser realizada junto a administração de carvão ativado Cuidado: com padrão hdm do paciente. Contra-indicação: pacientes com HDB e presença de sangramentos Princípio: Manitol a 20%, 100 a 200 ml a cada 8 hs, nas primeiras 24 hs MEDIDAS EMERGÊNCIAIS ..... Esquema de Briggs diurese forçada e alcalinização da urina Indicada em intoxicações graves por barbitúricos, que possuem alta metabolização renal, deve ser utilizado por hiperhidratação e diuréticos. Cuidado: controle de gases sanguíneos e bioquímica a cada 6 hs Contra-indicação: pacientes com LRA e DRC. Princípio: alcalinização da urina no intuito de redução de absorção do fármaco Esquema de Briggs 500 ML DE SOLUÇÃO DE GLICOSE A 5% + 10 ML DE SOLUÇÃO DE CLORETO DE POTÁSSIO 19,1%,EV EM 2 HS SEGUIDO DE: INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS BENZODIAZEPÍNICOS • CLONAZEPAM depressão do SNC por impedindo a ação do GABA (ácido gama- aminobutírico), com ação tranquilizante e antiepilética. 2 mg equivalem à 40 mg de diazepan. Overdose: depressão do sistema respiratório e central. EX: Rivotril • DIAZEPAN ansiolítico e anticonvulsivante. Overdose: depressão do SNC e respiratório. EX: Diampax • BROMAZEPAM ansiolítico de amploespectro, mesmos efeitos supra citados. EX: Lexotan • ALPRAZOLAM ansiolítico, sedativo e relaxante músculoesquelético, com mesmos efeitos supra citados. EX: Frontal. ANTIDEPRESSIVOS • TRICÍCLICOS • INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA OU NORADRENALINA (SSRIs) • INIBIDORES DA ENZIMA MAO TRICÍCLICOS • Drogas introduzidas na década de 50, usada para depressão crônica e profunda, transtorno bipolar e dores neuropáticas. • Possui este nome por possuir 3 anéis de átomos • Bloqueiam a recaptação de monoaminas transmissoras dos neurônios pré-sinápticos • Noradrenalina, dopamina e serotonina • EX: amitriptilina 31 Overdose de Tricíclicos • Excitação, delírio, convulsões musculares e arritmias • Pequenas doses ação serotoninérgica • Uso crônico e altas doses ação adrenérgica, bloqueio de canais de Na e K, causando arritmias Alargamento QRS Supra de ST em V1 e V3 Taquicardia 33 Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (SSRIs) • Bloqueiam a recaptação de monoaminas transmissoras dos neurônios pré-sinápticos • Monoaminas serotonina • Indicações: transtorno bipolar, ansiedade • EX: Fluoxetina e sertralina • Overdose: rebaixamento do nível de consciência, naúseas e vômitos 35 Inibidores da enzima MAO • Monoamina oxidase • Impede principalmente a recaptação da serotonina • Overdose: boca seca, sedação, confusão e incoordenação motora • EX: moclobemida (Aurorix) OUTROS FÁRMACOS • AAS • PARACETAMOL Tratamentos para estes fármacos • Benzodiazepínicos lavagens, CA, terapia suportiva e flumazenil com cautela. • Antidepressivos lavagens, CA, terapia suportiva e não indicado flumazenil. • Outros fármacos edema agudo pulmonar, distúrbios plaquetários, problemas hepáticos, acidose metabólica, pois estimula depleção de bicarbonato renal. CA é o mais indicado, apesar de sua absorção rápida INTOXICAÇÃO POR PESTICIDAS AGRÍCOLAS PESTICIDAS • Neste grupo encontram-se os organofosforados (inseticidas, atravessa a barreira hemato-encefálica) e carbamatos (pesticidas) • São inibidores da acetilcolinesterase • Nicotínicos (medula) e muscarínicos (encéfalo) • Os sítios de ligação ficam de 48 hs à semanas • Todas as vias de contaminação e sintomas de minutos a 12 horas Chumbinho.......Aldicarb • Inseticida carbamato • Sua comercialização no Brasil é legalizada para fins agrícolas, como raticida, não há detalhes descritos • Principais sinais e sintomas: - Algia abdominal - Cefaléia - Vômitos - Hemorragias gástricas....... Sinais e sintomas • Muscarínicos regra mnemônica STUMBLED: salivação, tremores, urinação, miose, bradicardia, lacrimejamento, êmese e diarréia. A atropina inibe estes efeitos. • Nicotínicos fasciculações, cãimbras, fraqueza muscular, cefaléia, tremores, sonolência, confusão. A palidroxima (Contrathion) inibe estes efeitos. • Hálito de alho pode ser encontrado nestes pacientes Tratamento Uso de atropina, essencial: 1) 1 a 2 mg para carbonatos 2) 2 a 4 mg para fosforados 3) Doses EV 4) Dose inicial repetida de 5 a 10 min 5) Deve ser mantida/24 hs 6) Sinais de atropinização: taquicardia, ruborização cutânea, boca seca, midríase SITUAÇÕES PERIGOSAS SITUAÇÕES PERIGOSAS SITUAÇÕES PERIGOSAS SITUAÇÕES PERIGOSAS PLANTAS TÓXICAS Ingestão ou contato com o látex, folhas, raiz e frutos. Isto pode causar dor em queimação na boca, salivação, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, urticária intensa, tonturas e distúrbios cardíacos que podem levar a morte. PLANTAS TÓXICAS PINHÃO-ROXO Nome científico: Jatropha curcas L. Nome popular: pinhão-de-purga, pinhão-paraguaio, pinhão-bravo, pinhão, pião, pião-roxo, mamoninho, purgante-de-cavalo. PLANTAS TÓXICAS URTIGA Nome científico: Fleurya aestuans L. Nome popular: urtiga-brava, urtigão, cansanção. ESPIRRADEIRA Nome científico: Nerium oleander L. Nome popular: oleandro, louro rosa. CHAPÉU-DE-NAPOLEÃO Nome científico: Thevetia peruviana Schum. Nome popular: jorro-jorro, bolsa-de-pastor. COMIGO-NINGUÉM-PODE Nome científico: Dieffenbachia picta Schott. Nome popular: aninga-do-Pará. TINHORÃO Nome científico: Caladium bicolor Vent. Nome popular: tajá, taiá, caládio. TAIOBA-BRAVA Nome científico: Colocasia antiquorum Schott. Nome popular: cocó, taió, tajá. PLANTAS TÓXICAS SAIA-BRANCA Nome científico: Datura suaveolens L. Nome popular: trombeta, trombeta-de-anjo, trombeteira, cartucheira, zabumba. PLANTAS TÓXICAS COPO-DE-LEITE Nome científico: Zantedeschia aethiopica Spreng. Nome popular: copo-de-leite. AVELÓS Nome científico: Euphorbia tirucalli L. Nome popular: graveto-do-cão, figueira-do-diabo, dedo-do-diabo, pau-pelado, árvore de São Sebastião. 55 AROEIRA Nome científico: Lithraea brasiliens March. Nome popular: pau-de-bugre, coração-de-bugre, aroeirinha preta, aroeira-do-mato, aroeira- brava. BICO-DE-PAPAGAIO Nome científico: Euphorbia pulcherrima Willd. Nome popular: rabo-de-arara, papagaio COROA-DE-CRISTO Nome científico: Euphorbia milii L. Nome popular: coroa-de-cristo. PLANTAS TÓXICAS MAMONA Nome científico: Ricinus communis L. Nome popular: carrapateira, rícino, mamoeira, palma-de-cristo, carrapato. PLANTAS TÓXICAS CINAMOMO Nome científico: Melia azedarach L. Nome popular: jasmim-de-caiena, jasmim-de-cachorro, jasmim-de-soldado, árvore-santa, loureiro-grego, lírio-da-índia, Santa Bárbara. MANDIOCA-BRAVA Nome científico: Manihot utilissima Pohl. (Manihot esculenta ranz). Nome popular: mandioca, maniva. INTOXICAÇÃO POR CIANETO: HIPOSSULFITO DE NA TRATAMENTO • Cuidados emergenciais como lavagens gástricas e uso de CA. • Dificuldade em definir espécie da planta causadora, pedir amostra • Entrar em contato com o Ceatox ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS Principais animais: • Serpentes venenosas • Aranhas venenosas • Escorpiões venenosos Tratamento Pré-hospitalar • Manter a vítima calma e deitada, removendo-a do local do acidente; • Evite que a vítima deambule; • Lavar o local da picada, e aplicar curativo oclusivo; • Retirar anéis, braceletes e outros adornos da extremidade afetada; • Transportar a vítima com monitoramento constante e oxigênio; • Se em membro, mantê-lo elevado (nos primeiros 30 minutos após a picada, para reduzir edema) Animais peçonhentos • Ofidismo • Araneísmo • Escorpinismo • Abelhas e Vespas 60 OBSERVAÇÕES • NÃO fazer torniquetes, sucção ou perfuração • Levar o animal, se possível • O risco de morte aumenta em vítimas picadas por escorpiões que tenham menos de 7 anos ou mais de 50 anos, ou ainda quando esta apresentar distúrbios orgânicos graves Aproximadamente 1% das picadas de cobras venenosas são fatais quando a vítima não é socorrida a tempo. Mesmo que seja impossível reconhecer a cobra que causou o acidente, é necessário procurar um médico, enquanto mantém-se a vítima deitada e calma. OFIDISMO 62 Fossetas loreal Cauda com chocalho Cauda com escamas lisas Cauda com escamas eriçadas Presente Crotalus (Cascavel) Bothrops (Jararaca) Lacheses (Surucucu) SERPENTES Fosseta loreal – Órgão térmico, que detecta o calor da presa. Indicativo de cobras peçonhentas DIFERENÇAS DE MORDEDURAS SERPENTES Fossetas loreal Escudo ou escama lateralAnéis coloridos (preto, branco,vermelho, amarelo) Ausente Ausente Não peçonhenta (jiboia, Sucuriju, piriquitambóia) Anéis coloridos (preto, branco e vermelho e a cor vermelha se encontra com a preta) Presentes Não peçonhentas(falsa coral, cobra d’água, cobra cipó, muçurana) Não peçonhenta (falsa coral) Sim Não Micrurus (Coral) Diferença entre Corais Peçonhenta Anéis brancos/amarelos separam os anéis pretos dos vermelhos Não peçonhenta Anéis brancos ficam entre os anéis pretos JARARACA - Peçonhenta SURUCUCU - Peçonhenta CASCAVEL - Peçonhenta CORAL Sinais e sintomas após inoculação do veneno • Ação de destruição tecidual (ação proteolítica) • Ativação da cascata de coagulação (consumo intenso de fibrinigênio, ação coagulante) • Liberação de substâncias hipotensoras (óxido nítrico) • CIVD • Edemas locais com lesões bolhosas e sangrentas • Necrose tecidual • Efeitos sistêmicos CIVD, epistaxe, IRA, hematúria DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • Através da técnica ELISA, contagem de porções de veneno JARARACA – sangramento importante, equimoses e gengivorragia SURUCUCU – alterações vagais, como náuseas, vômitos, bradicardia e choque. CASCAVEL – algia importante no local da picada com sinais neuroparalíticos de progressão craniocaudal, ptose palpebral e distúrbios visuais ARENISMO Envenenamento causado pela inoculação de veneno de aranhas. Manifestações clínicas e diagnóstico • Causa necrose cutânea, hemólise intravascular, intoxicação adrenérgica e colinérgica, edema e algia local • Não é específico o exame laboratorial TRATAMENTO • Sintomáticos e, Aranha marrom Aranha armadeira ARANHA MARROM 78 ARANHA MARROM ARANHA ARMADEIRA 80 ESCORPINISMO • Acidentes causados pelo aparelho inoculador do escorpião • Temos vários tipos, os mais comuns são escorpião marrom e preto. Manifestações clínicas • O veneno estimula terminações nervosas sensitivas, causando intensa algia • Após 2 a 3 horas, agitação psicomotora, náuseas, diarréia, sialorréia, arritima cardíaca, ICC, edema agudo pulmonar e choque • Não existe diagnóstico laboratorial adequado, mais apresenta elevação de CKMB TRATAMENTO • Sintomático, todavia para crianças picadas pelo escorpião preto devemos: ESCORPIÃO ABUSO DE DROGAS ABUSO DE DROGAS Sinais e Sintomas Álcool Outras Drogas • Odor de álcool na vítima ou vestes • Falta de equilíbrio e coordenação • Fala desarticulada e inabilidade para conversação • Suor, queixa de calor, náuseas e vômitos • Confusão e inquietação • Alterações visuais • Tremores nas mãos • Estimulantes: excitação • Depressivos: Pulso e Resp, sonolência e reflexos lentos • Narcolépticos: intenso relaxamento, podem Pulso, Resp. e Temp., relaxar músculos, provocar miose e adormecimento • Alucinógenos: alteram a personalidade e causam distorção da percepção • Voláteis: podem causar excitação, euforia e sensação de estar voando, desorientação, perda de realidade, do olfato, Pulso e Resp., podendo chegar ao coma Tratamento Pré-hospitalar • Ter muito tato ao lidar com estas vítimas; • Realizar avaliação primária e secundária ( certificar-se da ausência de trauma, pois a dor pode estar “mascarada”); • Oxigenoterapia; • Vítimas inconscientes: transportar em DLE; • Na hiperatividade, proteger cabeça e membros e proceder contenção mecânica; • Prevenir choques; • Monitorar sinais vitais. Observações Importantes • Cientificar-se qual produto e quantidade que ocasionou a intoxicação • Verificar há quanto tempo houve a intoxicação • Verificar o que já foi feito com a vítima ETILISMO Etilismo (acima de 50 g/dia) Causa hipoglicemia por sua alta metabolização hepática FISIOPATOLOGIA - etilismo • Acima de 150mg/dl a dose é tóxica • Acima de 300mg/dl coma e acima de 600mg/dl morte • Age sobre receptores GABA, impedindo uma neurotransmissão de forma adequada • Existe receptor GABA em vários locais, com isso temos: - Incoordenação motora cerebelo - Alterações motoras substância negra - Problemas comportamentais e emocionais hipotálamo FISIOPATOLOGIA - etilismo http://www.virtual.epm.br/material/depquim/4aflash.htm FISIOPATOLOGIA - etilismo http://www.virtual.epm.br/material/depquim/4aflash.htm • Age sobre receptores opióides, aumentando a liberação de endorfinas • age sobre os receptores glutamato, que são excitáveis, bloqueando- os • Inibe a abertura de canais de cálcio, impedindo a despolarização celular TRATAMENTO - etilismo http://www.virtual.epm.br/material/depquim/4aflash.htm • Hemodiálise e uso de naloxone (Narcan, previne efeitos opióides) • Glicose • Tiamina (vitamina B1-auxilia no SNC, músculos e coração, além de estimular o metabolismo de glicose) • Hidratação • Acompanhamento • Benzodiazepínicos em casos de “Delirium Tremes” DROGAS – CANÁBIS • Também conhecida como erva, ou maconha • Possui um princípio ativo que é o (delta-9-tetrahidrocanabinol - THC) • Substância psicoativa que causa sensação de bem estar e fome após uso • O derivado é o Haxixe, que possui 60% de THC, comparados aos 5% que possui a erva. Pode ser fumado ou mastigado Sinais e sintomas e tratamento - overdose • Alterações na capacidade de pensamento e raciocínio; • Deficiências em mecanismos da memória; • Alterações da aprendizagem; • Efeitos sobre a coordenação motora; • Problemas de memória; • Xerostomia. • Tratamento sintomático em casos graves uso de adrenérgicos DROGAS - Éster do Ácido Benzóico • Também conhecida como cocaína, sendo um alcalóide derivado das folhas de Erythroxylum coca Efeitos • Há mais de 1200 anos é utilizado pelos povos da América do Sul, para reduzir utilizada para suportar a fome, sede, cansaço e broncodilatação. • Inibe a enzima MAO, estimulando a liberação de noradrenalina e dopamina (estimula o aprendizado e auto confiança), possui também ação anestésica Overdose/Diagnóstico • Palpitações, sudorese, cefaléia, ansiedade, tremores, hiperventilação a espasmo muscular, especialmente da língua e da mandíbula. • O exame físico revela evidência de superestimulação adrenérgica com midríase, taquicardia, hipertensão, arritmias cardíacas a hipertermia. Em casos mais graves, pode haver convulsões, taquicardia supraventricular a outras arritmias, isquemia do miocárdio, isquemia de outros órgãos como intestino a cérebro, assim como hemorragia intracraniana. A morte freqüentemente ocorre devido à insuficiência cardíaca ou respiratória. • Exames de urina/sangue DROGAS - CRACK • Mistura da pasta de cocaína com bicarbonato de sódio • Quando a fumaça é inalada, chega à circulação cerebral em 10 segundos, com efeito de extrema euforia que dura de 3 a 10 minutos • É mais potente que a cocaína injetada DROGAS - ECSTASY • metilenodioximetanfetamina (MDMA), é uma droga que causa intensa euforia e excitabilidade. É vendida em comprimidos de 200 mg. • Apesar de ser conhecida como ‘pílula do amor’, pode causar efeito inibitório ao sexo, todavia libera uma descarga de serotonina Tratamento de drogas estimulantes • Sintomáticos, com reavaliações constantes e controle de arritmias e rebaixamento do nível de consciência http://books.google.com.br/books?id=t2JybOATStUC&pg=PA520&lpg=PA520&dq=tratamento+para+overdose++antidepressivos+antagonistas&source=bl&ots=Z831CZ1LNg&sig=oiXf12sDHNgYXf3DeagvewViM4w&hl=pt-BR&sa=X&ei=3tyUUOjkAYry9gTq5ICgDw&ved=0CCsQ6AEwAg#v=onepage&q=tratamento%20para%20overdose%20%20antidepressivos%20antagonistas&f=false DÚVIDAS?!?!
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