CONSIDERAÇÕES SOBRE O SISTEMA IMUNOlÓGICO

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CAPíTULO 1: CONSIDERAÇÕES SOBRE O SISTEMA IMUNOlÓGICO 
 
1.1 O SISTEMA IMUNOlÓGICO 
 
O termo imunidade (dentro do estudo da imunologia humana), deriva da 
palavra latina immunitas, que historicamente significava "proteção de doença 
infecciosa" (ABBAS et aI., 1998). Assim, as células e moléculas responsáveis pela 
imunidade de um indivíduo, constituem o que se chama de sistema imune ou 
imunológico e sua resposta coletiva e coordenada à invasão de substâncias 
estranhas ao organismo é a resposta imune ou imunológica (ABBAS et aI., 1998; 
BIER, 1989; STITES,1992). Mas segundo MOTTA JR (1999), vários tecidos e 
órgãos representam papéis importantes na defesa do hospedeiro e funcionalmente 
são classificados como o sistema imune. Portanto, o sistema imune é composto por 
uma variedade de tecidos e órgãos linfóides, cada um contribuindo especificamente, 
de algum modo, para a função imunológica de um indivíduo (IDF4, 1993; STITES, 
1992; BIER,1989). 
O sistema imune também mantém seu sistema particular de circulação 
constituído pelos vasos linfáticos com os quais permeia todos os órgãos do 
organismo com exceção do cérebro. Os vasos linfáticos contêm um fluido branco e 
espesso (linfa) formado de um líquido gorduroso e de células brancas do sangue 
(MERCK, 2000; BIER, 1989). Além dos vasos linfáticos, o sangue circulante também 
é o meio pelo qual as células de defesa atingem os diversos órgãos do organismo 
humano. 
 
 
 
1.2 ÓRGÃOS LlNFÓIDES 
 
Podem ser classificados em: 
a) Primários ou Centrais 
b) Secundários ou Periféricos 
 
a) Órgãos linfóides primários ou centrais: são o Timo e a Medula Óssea (MO) nos 
mamíferos (Bursa de Fabricius nos pássaros). A MO é a origem da linhagem de 
células pluripotenciais, as quais se diferenciam em linfócitos, granulócitos, eritrócitos 
(hemácias) e populações de megacariócitos. Nos mamíferos, a MO também auxilia 
na diferenciação dos linfócitos (MOTTA JR, 1999; ABBAS et al.,1998; BIER, 1989, 
STITES, 1992). No homem, os Linfócitos T são maturados no Timo. Os linfócitos 
primordiais que posteriormente irão se diferenciar em Linfócito B passam do fígado 
fetal para a MO, onde se maturam (ANTUNES; MATOS, 1992; STITES, 1992; 
ABBAS et aI., 1998). 
 
b) Órgãos linfóides secundários ou periféricos: são os linfonodos (Figura 1 e Figura 
2), o baço, os tecidos linfóides associados a mucosas e o sistema imune cutâneo 
(ABBAS et aI., 1998; BIER, 1989; STITES, 1992), que são conectados uns aos 
outros através do sangue e dos vasos linfáticos. Através destes vasos, linfócitos 
circulantes, respondem ao Antígeno (Ag) e difundem a reação específica desta 
exposição ao Ag, para todas as partes do sistema linfóide (MOTTA JR, 1999). São 
locais nos quais há geração de uma resposta imunológica específica aos antígenos 
ali concentrados. Os linfócitos T e B produzidos nos órgãos primários, após 
migrarem para os órgãos secundários, vão se localizar preferencialmente em 
 
determinadas regiões destes órgãos (ANTUNES; MATOS, 1992; ABBAS et aI., 
1998; STITES, 1992). 
 
Figura 1 – Estrutura de um linfonodo (órgão periférico) em corte transversal (MOTTA 
JR, 1999, modificado). 
 
A Figura 2, ilustra a estrutura interna de um linfonodo cortado 
transversalmente. Da parte côncava (hilo) sai uma veia que drena o sangue dos 
linfonodos e um vaso linfático eferente. Os canais brancos (seios capsulares) 
representam o local onde circula a linfa, que drenam para os seios peritrabeculares 
(são os canais ao redor dos septos) correndo em direção à zona medular, onde se 
originam os vasos eferentes. Uma artéria também entra neste local para nutrir os 
tecidos dos linfonodos. Observa-se o aspecto reticular (trabecular) da zona medular 
e a pobreza de células linfóides. Na região cortical aparecem nódulos em aspecto 
tridimensional e à direita no alto da figura é mostrado de perto um nódulo separado, 
no qual se pode observar uma região mais escura periférica, e uma região mais 
clara (centro germinativo) no centro (MOTTA JR, 1999). 
 
 
 
 
Figura 2 – Corte transversal de linfonodo visto de outra posição (MOTTA JR, 1999, 
modificado). 
 
 
 
 
 
Figura 3 – Seqüência de maturação dos linfonodos nos órgãos centrais e periféricos 
(ABBAS et al., 1998, modificado). 
 
 
 
 
Figura 4 – Medula óssea (exemplo de órgão central) (MOTTA JR, 1999). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3 CONSTITUÍÇÃO DOS TECIDOS LlNFÓIDES 
 
Os tecidos linfóides e reticuloendoteliais compõem-se, primeiramente, por células 
epiteliais, fibras reticulares interligadas e por linfócitos, que se constitui no tipo 
celular predominante (ANTUNES; MATOS, 1992; ABBAS et aI., 1998). 
Os linfócitos, assim como todos os elementos do sangue, são derivados de 
uma população de células indiferenciadas, precursores hematolinfóides, 
denominados Unidade Formadora de Colônia (UFC). Estas se desenvolvem a partir 
de células mesenquimais nas ilhotas sangüíneas do saco vitelino do embrião. 
Posteriormente, há a colonização do fígado, baço e MO. Após o nascimento, a MO e 
o baço tornam-se locais de produção de UFC (Figura 5) (ANTUNES; MATOS, 1992; 
ABBAS et aI., 1998). 
 
Figura 5 – Células germinativas que dão origem ao linfócito (ABBAS et al., 1998, 
modificado). 
 
Os linfócitos circulam pelo organismo através dos vasos linfáticos (Figuras 3 e 4) 
(ANTUNES; MATOS, 1992; STITES, 1992). 
São responsáveis pelo reconhecimento específico inicial de um Ag (MOTTA 
JR, 1999). Consistem em subconjuntos distintos bem diferentes em suas funções e 
produtos protéicos, ainda que todos pareçam morfologicamente iguais (ABBAS et 
aI., 1998). Principal célula do sistema linfático, é relativamente pequena se 
comparada com os macrófagos e neutrófilos. Diferentes dos neutrófilos, os quais 
não vivem mais que 7 a 10 dias, os linfócitos podem viver por anos ou até décadas 
(MERCK, 2000). Eles estão divididos principalmente em linfócitos B (de Bursa) e 
linfócitos T (de Timo) (MOTTA JR, 1999). 
Os linfócitos T são derivados das células primordiais do sistema 
hematopoiético que entram no Timo, onde sofrem modificações e depois 
abandonam este órgão. Na glândula tímica, aprendem a diferenciar as estruturas 
protéicas estranhas ao organismo (MERCK, 2000; STITES, 1992). Ao saírem do 
Timo vão colonizar os órgãos linfóides periféricos (CARVALHO et al.,1998). A fase 
de maturação dos linfócitos no Timo envolve o aparecimento e desaparecimento de 
receptores e principalmente uma dicotomia dos linfócitos T. Esta dicotomia pode ser 
avaliada pela presença dos receptores CD4 E CD8, que Ihes são exclusivos 
(ANTUNES; MATOS, 1992). Portanto a presença de moléculas de superfície 
chamadas de Clusters de Diferenciação (CD) identificadas através de anticorpos 
monoclonais, tem possibilitado estabelecer um padrão evolutivo desses linfócitos. No 
sangue periférico, dos linfócitos T totais (CD3+), cerca de 65% expressam fenótipo 
CD3/CD4 e são denominados de "auxiliares/indutores" e os restantes são portadores 
dos CD3/CD8 e são denominados "supressores/citotóxicos", que não se maturam no 
Timo, mas na MO. Pequena porcentagem dos linfócitos circulantes, por não 
 
expressarem em sua superfície CD ou moléculas de Imunoglobulinas, são 
conhecidas como células nulas (não T, não B) . Atualmente ficou aparente que a 
maioria das células nulas são linfócitos grandes com numerosos grânulos 
citoplasmáticos capazes de destruir várias células tumorais e infectadas por vírus, 
sem prévia estimulação antigênica. Como resultado, estes linfócitos são chamados 
linfócitos granulares grandes ou células matadoras naturais (NK - Natural Killer) 
(STITES, 1992; MERCK, 2000; ANTUNES;MATOS, 1992). 
Os linfócitos T, participam da resposta celular a certos estímulos antigênicos e 
no recém-nato (RN), a maturidade da resposta celular é comprovada pelo sucesso 
da vacinação neonatal contra a tuberculose e varíola, bem como pela capacidade de 
rejeitar transplantes de pele homóloga. O número absoluto de linfócitos T no sangue 
periférico dos RN é maior que o de adultos (CARVALHO et aI., 1998). Os linfócitos T 
auxiliares e os citotóxicos têm uma especificidade incomum para antígenos: 
reconhecem somente os antígenos peptídeos ligados a proteínas codificadas no 
Complexo de Histocompatibilidade Principal (CHP) e expressas nas superfícies de 
outras células. Daí resulta que as células T reconhecem e respondem a antígenos 
associados à superfície celular, mas somente os antígenos não-solúveis, isto é, que 
não estão dissolvidos no plasma (ABBAS et aI., 1998). Os linfócitos B não possuem 
receptores CD2, CD4 nem CD8, porém apresentam receptores para componentes 
do Sistema Complemento, para a Fração complemento (Fc) de imunoglobulinas e 
imunoglobulinas na sua superfície. 
No homem, as células precursoras dos linfócitos B, parecem maturar na MO. 
Na sua evolução na MO, passam a apresentar na sua superfície a molécula IgM, 
terminando sua maturação, quando além da IgM, apresentam IgD ou IgG e IgA 
(ANTUNES; MATOS, 1992). 
 
1.4 CÉLULAS FAGOCÍTICAS DO SISTEMA IMUNE 
 
São células responsáveis pela fagocitose de todas as partículas estranhas ao 
organismo e que possuem propriedades antigênicas. 
 
Características: 
Realizam sua maturidade na MO, circulam pelo sangue por um curto tempo, e 
penetram no espaço tecidual por diapedese através da parede capilar em resposta a 
um fator quimiotático liberado na inflamação (MOTTA JR, 1999). 
 
a) LEUCÓCITOS POLlMORFONUCLEARES OU NEUTRÓFILOS 
Originam-se na MO. Estas células circulam no sangue e tecidos, e sua função 
primária é também a fagocitose e destruição de partículas antigênicas (MOTTA JR, 
1999; ABBAS et aI., 1998). 
Possuem núcleos multilobados, morfologicamente diversos (Figura 6), são os mais 
numerosos e respondem rapidamente a estímulos quimiotáticos (ABBAS et aI., 
1998). 
 
 
Figura 6 – Neutrófilo (MOTTA JR, 1999). 
 
b) EOSINÓFILOS 
São freqüentemente encontrados em locais de inflamação ou locais de 
reações imunológicas (MOTI A JR, 1999; WINTROBE, 1998). Expressam receptores 
para uma classe de anticorpos chamados IgE e são capazes de se ligar avidamente 
a partículas revestidas por eles (ASBAS et al, 1998). Fazem fagocitose, mas 
destroem partículas invasoras com menor eficiência quando comparados com os 
neutrófilos. Além de ter uma função regulatória ou modulatória em vários tipos de 
inflamação, são as principais células envolvidas com a reação imunológica aos 
parasitos intestinais (MOTIA JR, 1999; WINTROBE, 1998). 
 
 
 
Figura 7 – Eosinófilo (MOTA JR, 1999). 
 
c) MONÓCITOS OU MACRÓFAGOS 
 
São as grandes células brancas do sangue, fagocitando prontamente 
qualquer Ag com os quais entrar em contato. Como antígeno entende-se qualquer 
substância que estimule uma resposta imunológica, como bactérias, por exemplo 
(MERCK, 2000; IDF, 1993). Os macrófagos e os monócitos, são a mesma célula 
embora em ambientes diferentes. Os monócitos circulam no sangue e os 
macrófagos estão em difusão nos tecidos. Eles têm a seguinte função: quimiotaxia, 
 
fagocitose, processamento e apresentação do Ag em uma forma imunogênica para 
os linfócitos. 
 Os macrófagos (Figura 8), não têm especificidade antigênica como os 
linfócitos (MOTTA JR, 1999). 
 
Figura 8 – Monócitos (MOTTA JR, 1999). 
 
 
 
d) BASÓFILOS OU MASTÓCITOS 
 
Os basófilos são análogos aos mastócitos porém aqueles estão sempre 
circulando no sangue enquanto que os mastócitos são os basófilos que passaram 
para os tecidos. Basófilos e mastócitos expressam receptores de alta afinidade por 
IgE (ABBAS et aI., 1998). 
São os mediadores da hipersensibilidade imediata (como o que ocorre no 
choque anafilático) e tem um efeito significativo sobre o sistema vascular e sobre a 
resposta inflamatória (MOTT A JR, 1999). 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.5 ANTICORPOS: AS IMUNOGLOBULlNAS DO SISTEMA IMUNE 
 
O termo Anticorpo (Ac), foi usado pela primeira vez em 1890 por von Bhering 
e Kitazato, trata-se de proteínas com função de combater partículas estranhas ao 
organismo. 
Tiselius e Kabat em 1939, propuseram que os anticorpos pertenciam à fração 
gama do soro. Mais tarde verificou-se que sua distribuição eletroforética ia da fração 
gama até alfa, e desde então os termos "anticorpo" e "gamaglobulina" deixaram de 
ser sinônimos (apud ANTUNES; MATOS, 1992). Um outro nome comum para Ac é 
imunoglobulina (lg), referindo-se à porção gamaglobulina que confere imunidade ao 
indivíduo (ABBAS et aI., 1998). Quando estimulados por um Ag, os linfócitos B 
começam a produzir anticorpos (MERCK, 2000; ABBAS et aI., 1998; STITES, 1992). 
Após sensibilização, os linfócitos T e B continuam a colaborar na regulação dos 
linfócitos B com as subpopulações de células T CD8 agindo como células 
supressoras no papel essencial de interromper ou regular para baixo a síntese de Ig 
(FIREMAN; SLAVIN, 1998). 
Todos os anticorpos (Figura 9) têm uma estrutura central comum de duas 
cadeias leves idênticas e duas cadeias pesadas idênticas. As cadeias leves 
consistem de uma região variável na molécula (VL) e uma região constante (CL) 
(ROSKOSKI, 1996). 
Tanto as cadeias leves quanto as cadeias pesadas contêm uma série de unidades 
homólogas repetitivas, que se enovelam independentemente, chamadas de "domínio 
da imunoglobulina" (ABBAS et aI., 1998). As imunoglobulinas são um grupo de 
glicoproteínas presentes no soro e nos líquidos teciduais. Todos os seres humanos, 
exceto alguns poucos pacientes que manifestam uma síndrome de deficiência de Ig, 
 
produzem moléculas de imunoglobulinas capazes de atuar como anticorpos 
(FIREMAN; SLAVIN, 1998). 
 
 
Figura 9 – Estrutura geral de um Ac (MERCK, 2000, modificado). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.6 CLASSIFICAÇÃO DAS IMUNOGLOBULlNAS 
 
Há cinco classes de imunoglobulinas baseadas na estrutura da cadeia 
pesada: a) IgM, b) IgG, c) IgA, d) IgE e) IgD. 
a) IgM: é o Ac que é produzido sob exposição inicial a um Ag. Por exemplo, quando 
uma criança recebe sua primeira vacina antitetânica, anticorpos antitetânicos da 
classe IgM são produzidos 10 a 14 dias depois (MERCK, 2000). Esta Ig é incapaz de 
atravessar a barreira placentária (MOTTA JR, 1999), e assim não conferem proteção 
ao RN contra antígenos somáticos de bactérias Gram – negativas (Salmonela sp, 
Shigella sp, E. coli), por exemplo. Ao contrário das células B produtoras de IgG, as 
de IgM estão em número normal no RN e, quando adequadamente estimuladas in 
vitro, são capazes de sintetizar IgM (CARVALHO et aI., 1998). 
 
b) IgG: é o mais predominante tipo de Ac, produzido sob uma exposição 
subseqüente a um Ag. A IgG está presente tanto no sangue quanto nos tecidos. É o 
único Ac que é transferido por via transplacentária da mãe para o feto (MERCK, 
2000; ABBAS et aI., 1998). A IgG corresponde a 80% das imunoglobulinas séricas e 
é a classe principal das defesas sorológicas de uma pessoa. Possui atividade 
antiviral, antibacteriana e antiprotozoário. Em condições de normalidade, a 
velocidade de síntese da IgG é de 35 mg/Kg/dia o que equivale a 2g/dia de IgG 
sintetizada por um adulto com peso de 70 Kg. A meia-vida plasmática da IgG é de 
23 dias sendo a proteína de vida mais longa (CARVALHO et aI., 1998). A habilidade 
da IgG se difundir por todos os tecidos do organismo facilita a combinação e 
eficiente eliminaçãodos antígenos (MOTTA JR, 1999). 
 
 
c) IgA: é a principal Ig de toda a superfície mucosa e secreções exócrinas (MOTTA 
JR,1999), dos tratos respiratório e gastrointestinal (CARVALHO et aI., 1998). A IgA 
não atravessa a barreira placentária e está presente em pequena porção no sangue 
de cordão de RN normais. Embora a IgA seja encontrada em tecidos e no soro, sua 
principal função é a defesa das mucosas (MOTTA JR, 1999; CARVALHO et aI., 
1998). 
 
d) IgE: é o Ac que causa uma reação alérgica imediata. A esse respeito, a IgE é 
única classe de Ac que aparentemente faz mais danos que bem. De qualquer forma 
a IgE pode ser importante na luta contra infecções parasitárias, como a 
esquistossomose (MERCK, 2000). Também não atravessa a placenta (CARVALHO 
et aI., 1998), e está normalmente presente em muito baixa concentração, embora 
níveis elevados são observados em doença atópica, por exemplo (MOTTA JR, 
1999). 
 
e) IgD: é um Ac presente em baixa concentração na circulação sangüínea (MERCK, 
2000) e representa apenas 0,2% do total de imunoglobulinas do soro (ANTUNES; 
MATOS, 1992). Sua função não está bem caracterizada e sua estrutura é similar aos 
das outras imunoglobulinas (MOTTA JR,1999). Sua concentração sérica é de 0,03 
mg/ml. 
 
 
 
 
 
 
1.7 DESENVOLVIMENTO FETAL DAS IMUNOGLOBULlNAS 
 
Os linfócitos B com receptores para IgM, IgE, IgA, IgD e IgG na membrana 
celular são demonstráveis no feto entre a 10a e 12a semanas de gestação e podem 
alcançar níveis de adulto por volta do final do segundo trimestre. Entretanto, a 
síntese de quantidades correspondentes de imunoglobulinas séricas geralmente só 
começa após o nascimento, a menos que o feto esteja infectado, ou que os 
antígenos tenham tido acesso as tecidos fetais. Nesses casos, as imunoglobulinas 
séricas (em geral, IgM e IgA) podem ser sintetizadas em quantidades apreciáveis 
antes do nascimento. 
Ao contrário da IgG materna, as IgE, IgM e IgA não cruzam a barreira 
placentária. Uma vez que a IgG é catabolizada, o nível sérico total de IgG do bebê 
diminui desde o nascimento até os 3 a 6 meses de idade. A partir desta fase seu 
organismo começa a sintetizar por si próprio (FIREMAN; SLAVIN, 1998). 
 
 
1.8 NíVEIS SÉRICOS DAS IMUNOGLOBULlNAS 
 
O nível sérico normal de IgG em adultos é 10 mg/ml (FIREMAN; SLAVIN, 
1998), embora BRUTON (1952) tenha publicado a concentração de 200 mg/dl para 
a IgG. Segundo FIREMAN e SLAVIN (1998), a concentração sérica de a IgA é 2,0 
mg/ml, de IgM é 1,5 mg/ml e IgE é 0,0002 mg/ml. 
A concentração de cada Ig é determinada por sua taxa sintética e catabólica. 
A meia-vida biológica normal da IgG é de 23 dias, a mais longa das cinco 
imunoglobulinas. A IgE por sua vez possui a meia-vida biológica mais curta, em 
torno de 2,3 dias. IgG, IgA e IgE são distribuídas de forma quase igual entre os 
compartimentos intravascular e extravascular, enquanto a IgM e a IgD são 
encontradas basicamente no compartimento intravascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.9 FUNÇÕES DO SISTEMA IMUNE 
 
Basicamente, a função do sistema imune é defender o organismo contra 
invasores, como microorganismos patogênicos (MERCK, 2000). Tecidos ou órgãos 
transplantados de outros indivíduos ou até mesmo alguns tumores, também são 
reconhecidos pelo sistema imune e igualmente combatidos (IDF5, 1993; MERCK, 
2000). Em contrapartida, a deficiência ou disfunção do sistema imune, leva a uma 
variedade de doenças clínicas de expressão e severidade variadas. Desordens que 
vão da rinite alérgica à artrite reumatóide severa (MOTT A JR,1999; ABBAS et aI., 
1998). 
Dentro das funções do sistema imune pode-se classificar a imunidade de uma 
pessoa em dois tipos básicos: 
a) Imunidade Não Específica ou Inata 
b) Imunidade Adaptativa, Adquirida ou Específica. 
 
a) Imunidade Não Específica ou Inata, é aquela em que os mecanismos de defesa 
estão presentes antes da exposição do organismo a agentes infecciosos ou 
macromoléculas estranhas (ABSAS et aI., 1998). Os componentes deste mecanismo 
reagem de modo semelhante a todas as substâncias estranhas, e o reconhecimento 
dos antígenos não varia de pessoa para pessoa (MERCK, 2000). É a primeira a ser 
ativada através dos fagócitos e permite excluir o agente agressor, sem que haja 
dano ao organismo na maioria das vezes. A maioria dos microorganismos é 
detectada e destruída em algumas horas por este sistema. Fazem parte desse 
mecanismo o Sistema Complemento (CARVALHO et aI., 1998), Proteínas de Fase 
Aguda (PFA), citoquinas (MERCK, 2000), assim como o sistema fagocítico 
 
(CARVALHO et aI., 1998), e as células Natural Killer (MERCK, 2000). O Sistema 
Complemento e o sistema fagocítico desenvolvem-se independentemente da 
presença de infecções e não são providos de especificidade para um determinado 
Ag (CARVALHO et aI., 1998). O sistema fagocítico é responsável por ingerir e digerir 
os microorganismos. Como integrantes do sistema fagocítico incluem-se os 
neutrófilos e monócitos (MERCK, 2000) , os eosinófilos no sangue circulante e os 
macrófagos nos tecidos (ABBAS et aI., 1998). As citoquinas são secretadas pelos 
monócitos e linfócitos em resposta à interação com um Ag específico (MERCK, 
2000). Também como proteção contra os microorganismos, tem-se barreiras físicas, 
como superfície epitelial do corpo (ABBAS et aI., 1998). Quando os microorganismos 
conseguem transpor a pele, a infecção ocorre. Os RN, sobretudo os prematuros, por 
apresentarem um adelgaçamento da pele como um todo, estão mais propensos a 
apresentar piodermites, por exemplo (CARVALHO et aI., 1998). 
 
b) Imunidade Adaptativa, Adquirida ou Específica, é aquela em que os antígenos 
induzem o aparecimento de algum tipo de defesa por parte do organismo (ABBAS et 
aI., 1998). Esta defesa é constituída então pelos linfócitos B, produtores de 
anticorpos, e pelos linfócitos T (CARVALHO et aI., 1998). Ao nascimento, o sistema 
imune de uma pessoa não teve ainda contato com o mundo externo, entretanto 
começa a desenvolver memória imunológica. Mecanismo pelo qual, adquire a 
capacidade de "se lembrar" de algum Ag que já tenha entrado em contato 
anteriormente, o que leva a um rápido combate frente ao agressor. O sistema imune 
então aprende a responder a todos os novos antígenos aos quais entra em contato. 
A imunidade adaptativa é, então, específica para os antígenos contatados durante 
toda a vida da pessoa. Portanto, a grande característica da imunidade específica é 
 
sua habilidade para aprender, adaptar, e se lembrar (MERCK, 2000). Este sistema 
de defesa é sempre requerido quando o microorganismo, burlou primeiramente os 
mecanismos da imunidade não específica. Isto fará com que ocorra uma geração de 
células efetoras antígeno-específicas, que atuarão na prevenção do organismo da 
pessoa a infecções subseqüentes pelo mesmo agente (CARVALHO et aL, 1998). 
Existem dois tipos de Imunidade Específica: a imunidade ativa e a imunidade 
passiva. 
A imunidade ativa é a forma de imunidade pela qual o indivíduo é exposto 
previamente a um Ag qualquer e a imunidade passiva é a forma de imunidade 
conferida a um indivíduo quando a este se transfere células ou soro (anticorpos) de 
um outro indivíduo previamente imunizado (doador) contra um Ag específico, sem 
que o que recebeu a transferência (receptor) nunca tenha entrado em contato com o 
Ag em questão (ABBAS et al, 1998; STITES, 1992). Por exemplo, a proteção contra 
a poliomielite requer a existência de anticorpos a este vírus, já formados em um 
outro indivíduo, que atuarão neutralizando este agente, impedindo que ele atinja as 
terminações nervosas com conseqüente dano motor irreparável ao indivíduo 
receptor (CARVALHO et al, 1998). 
Com base nos componentes do sistema imune que medeiam a respostaespecífica, podemos também subclassificar esta resposta em dois tipos: 
1) imunidade humoral, que é representada pelos anticorpos presentes no plasma ou 
no soro (MERCK, 2000; STITES, 1992). 
2) imunidade celular, mediada por leucócitos (ABBAS et al, 1998; MERCK, 2000). 
 
Na falha ou deficiência de alguns desses sistemas de defesa, teremos maior 
freqüência a infecções, uma característica das imunodeficiências primárias e/ou 
 
secundárias (ibid). 
A suspeita de imunodeficiência se observada quando: 
a) ocorre maior suscetibilidade a infecções, como: 
- aumento da sua freqüência 
- maior gravidade 
- prolongamento do curso 
- complicações inesperadas 
- acometimento por germes de baixa patogenicidade 
 
b) ocorre fenômenos de auto-imunidade, destacando-se anemia auto-imune, Lúpus 
Eritematoso Sistêmico (LES), artrite reumatóide, tireoidite, anemia perniciosa, 
síndrome de Sjögren, Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI), hepatite crônica 
ativa e miastenia grave; 
c) manifesta-se doenças malignas, cujo aparecimento supera em 10 a 200 vezes a 
freqüência normal da população geral; 
d) ocorrem processos alérgicos muito graves, freqüentemente associados à 
deficiência de IgA (CALlCH, 1989; FIREMAN; SLAVIN, 1998; MERCK, 2000; 
VIHINEM, 2000; RÚPULO, 2000). 
 
 
CAPITULO 2: IMUNODEFICIÊNCIAS 
 
As imunodeficiências podem ser classificadas em primárias e secundárias. 
 
2.1 IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA 
 
É um espectro de defeitos primários envolvendo os anticorpos, e que são 
agrupados em grupos e subgrupos. A significância clínica de alguns subgrupos tem 
sido reconhecida só recentemente. Dentre alguns subgrupos pode-se citar a 
Imunodeficiência Variável Comum (IDVC) e a XLA, como exemplos (PIA4, 1993; 
XLA, 2000). 
Quando o defeito primário aparece em um ou mais componentes do sistema 
imune, ele pode ser dividido em quatro grupos principais: 
a) Deficiência primária de células B; 
b) Deficiência primária de células T; 
c) Deficiência primária de células fagocíticas; 
d) Deficiência primária de Sistema Complemento (MERCK, 2000; VIHINEN,2000; 
IDF7, 1993; ABBAS et aI., 1998). 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2 IMUNODEFICIÊNCIA SECUNDÁRIA 
 
É um defeito do sistema imune que resulta em doença para uma pessoa 
previamente normal e é freqüentemente reversível. Este tipo de imunodeficiência é 
mais comum que a imunodeficiência primária e ocorre em muitos pacientes 
hospitalizados (MERCK, 2000; IDF6,1993; VINIHEN, 2000; ABBAS et al.,1998; 
ANTUNES; MATOS, 1992). Desenvolve-se em conseqüência à desnutrição, 
cânceres disseminados, tratamento com imunossupressores ou infecções das 
células imunocompetentes, mais notadamente pelo vírus da imunodeficiência 
humana (ABBAS et aI., 1998). 
 
 
2.3 IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA DE CÉLULAS B 
 
A imunodeficiência de células B, é uma desordem que é restrita a função de 
Ac. Tampouco o desenvolvimento da célula B é prejudicado ou há sinais de falha na 
resposta das células B ou das células T (VIHINEN,2000). 
 
2.3.1 Classificação das doenças em que o defeito primário está nas células B (PIA4, 
1993; IDF1, 1993): 
- Agamaglobulinemia Ligada ao cromossomo X (XLA) 
- Imunodeficiência Variável Comum (IDVC) 
- Deficiência Seletiva de IgA 
- Imunodeficiência Combinada Severa (IDCS) 
- Síndrome de Wiskott-Aldrich 
- Ataxia-Telangiectasia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3.2 AGAMAGLOBULlNEMIA DE BRUTON OU XLA 
 
A Agamaglobulinemia Ligada ao Cromossomo X (XLA) é uma 
imunodeficiência primária que afeta, em média, 1 em 100.000 meninos 
(PASTORINO et al.,1997; SANDERS, 1999; CHIN,1999). A XLA é uma doença 
imune descrita primeiramente por Bruton em 1952 (AARDA, 1999; HAUGHEY, 1999; 
IDF, 1993). Esta doença chamada também de Agamaglobulinemia de Bruton ou 
Agamaglobulinemia Congênita, é uma doença herdada hereditariamente em que os 
pacientes não conseguem produzir anticorpos, têm nível sérico de linfócitos B muito 
baixo e os tecidos linfóides estão com ausência de centros germinativos, notada 
mente nos linfonodos (IDF, 1993; PASTORINO et al.,1997; HAUGHEY, 1999; CHIN, 
1999; ABBAS et aI., 1998). 
A imunidade celular conserva-se normal (IDF4, 1993; XLA, 2000). Esta 
doença manifesta-se em meninos, os quais usualmente estão bem até os seis 
primeiros meses de vida em média e ainda os anticorpos maternos estão presentes 
no organismo da criança (MERCK, 2000; IDF7, 1993). A partir daí, começam a 
desenvolver infecções severas e recorrentes (IDF, 1993; CHIN 1999; HAUGHEY, 
1999; PASTORINO et aI., 1997; SANDERS, 1999; AART, 1999). 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4 FISIOPATOLOGIA NA XLA 
 
 
 Na XLA há uma mutação do gene para a enzima Btk tirosina quinase 
localizado no braço longo do cromossomo X, no lócus Xq22 (CHIN, 1999; 
SANDERS, 1999; ABBAS et aI., 1998), que é a chave da regulação do 
desenvolvimento das células B (SANDERS, 1999; VÄLIAHO, 2000). A deficiência da 
tirosina quinase nas células B causa um bloqueio na maturação das células pré-B 
(ou pré-linfócitos B) em células B (Figura 10). Com isso, ocorre uma diminuição 
acentuada ou ausência completa de linfócitos B maduros no sangue periférico e 
órgãos linfóides, devido ao bloqueio no estágio pré-B, não havendo rearranjo dos 
genes para cadeias leves das imunoglobulinas. Há também diminuição ou ausência 
de imunoglobulinas de superfície nos linfócitos, mas as células pré-B são 
encontradas na MO em número normal (PASTORINO et aI., 1997; IDF,1993; CHIN, 
1999; OCHS; SMITH, 1996; HAUGHEY, 1999). 
 
Figura 10 – Etapas da maturação do linfócito B na MO (ABBAS et al., 1998). 
 
 
 
 
 
 
 
O gene para a Btk, codifica para 19 exons, localizado no cromossomo X e é 
expresso em toda linhagem de células hamatopoiéticas, mas é seletivamente 
regulado para baixo nos linfócitos T (OCHS; SMITH, 1996; HAUGHEY, 1999; 
THOMAS, 1993; OHTA, 1994). O gene defeituoso é recessivo e causa efeitos 
danosos, somente em meninos. Isto porque estes possuem só um cromossomo X e 
invariavelmente desenvolverão a doença. Ao contrário das meninas que por 
possuírem dois cromossomos X, serão somente portadoras da doença, pois o outro 
cromossomo X normal, é dominante sobre o gene defeituoso, prevenindo meninas 
de desenvolverem a patologia (MERCK, 2000; CHIN,1999; SANDERS,1999; ABBAS 
et aI., 1988). 
Na Figura 11, é mostrada uma representação esquemática de como o caráter 
genético da doença é transmitido. 
No exemplo 1, tem-se o cruzamento genético de mãe normal com pai com 
cromossomo X recessivo defeituoso. Observa-se na descendência, meninas 
nascidas com um cromossomo X recessivo defeituoso e o outro cromossomo X 
dominante normal. Elas não manifestarão a doença mas carregarão o gene 
defeituoso: são portadoras do caractere da doença. Os meninos nascem normais 
pois seu único cromossomo X, é normal. No exemplo 2, tem-se o cruzamento 
genético de mãe portadora com pai normal. Na descendência observam-se meninas 
com os dois cromossomos X normais. Já os meninos nascem doentes pois seu 
único cromossomo X recessivo, é defeituoso (PIA1, 1993; MERCK, 2000). 
 
 
 
 
 
Figura 11 – Transmissão do caráter fenotípico da XLA (MERCK, 2000, modificado). 
 
 
Como pode ser visto, o gene defeituoso codifica uma proteinoquinase 
citoplasmática, que é designada como tirosinoquinase de Bruton (Btk) (SANDERS, 
1999; VINIHEN, 2000; CHIN, 1999; HAUGHEY, 1999). Os pacientes com XLA têm 
mutações ou deleções em pontos naquele gene, e, portanto não produzem uma 
forma funcional desta proteinoquinase (ABBAS et aI., 1998). O gene para esta 
tirosinoquinase consiste de cinco domínios estruturais (Figura 12): domínio PH, 
domínio TH, domínio SH2, domínio SH3 e um domínio Quinase. Nestescinco 
domínios, diversos tipos de variações estão presentes. Aproximadamente, metade 
das mutações são localizadas no domínio quinase (SANDERS, 1999; 
VINIHEN,2000; CHIN,1999; HAUGHEY,1999). É, portanto, provável que a Btk esteja 
envolvida em sinalizar eventos essenciais para a expressão genética de cadeias 
leves (ABBAS et aI., 1998). 
 
 
 
 
Exemplo 1: meninas afetadas Exemplo 2: meninas normais 
 meninos normais meninos doentes 
 
 
PH TH SH3 SH2 QUINASE 
 
Figura 12 – Representação ilustrativa dos domínios do gene para a enzima Btk 
(MOTTA JR, 1999). 
 
 
PH: este domínio é importante na ativação da Btk. 
TH: mutações neste domínio causam XLA devido à inativação da enzima Btk. Isto é 
devido provavelmente, à aparente inabilidade da enzima em se autofosforilar. 
SH3: Existem alguns mecanismos de mutações estruturais descritas, entretanto as 
mutações mais comuns parecem romper o peptídeo fosfotirosina nos locais de 
ligação. Uma interessante deleção da estrutura do SH3 com 21 resíduos foi descrito, 
no qual a atividade normal da quinase está presente, mas ainda causa XLA. 
SH2: A maioria das mutações no domínio SH2 que causam XLA, alteram os locais 
de ligação para o peptídeo pY, modificando as interações entre a Btk e as proteínas 
contendo SH2. 
QUINASE: as mutações no domínio da quinase computam quase 50% de todas as 
mutações para a XLA identificadas. Dez por cento destas mutações estão contidas 
no lóbulo superior da quinase na qual estão conservados os resíduos de ligação de 
alta energia do ATP . Estas mutações induzem aos fenótipos mais severos da XLA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.1 Achados Clínicos Relacionados a XLA 
 
Os pacientes com XLA, são propensos a desenvolver infecções porque neles 
há falta de anticorpos. As infecções ocorrem principalmente perto da superfície 
corporal (membranas mucosas) e são repetitivas. Acometem com freqüência o trato 
respiratório, causando sinusites, otites, bronquites e pneumonia. As infecções 
sistêmicas como sepsis, osteomielite, meningite e artrite séptica, são também 
observadas (HAUGHEY, 1999; MERCK, 2000; PASTORINO et aI., 1997; ABBAS et 
aI., 1998; CENTRE FOR IMMUNO-ENERGY THERAPY, 1999; IDF5, 1993; 
ZENONE, 1996). 
Estas infecções podem não ser mais severas do que na população em geral, 
mas podem vir a ser crônicas e seguramente mais graves nestes pacientes (IDF, 
1993; CHIN, 1999; PASTORINO et al.,1997; ABBAS et al.,1998; PIA2, 1993), que 
também são susceptíveis a certas infecções virais, como a poliomielite e a 
parasitoses intestinais como a Giardíase (ABBAS et aI., 1998; CENTRE FOR 
IMMUNO-ENERGY THERAPY, 1999; PIA2, 1993). As bactérias mais comumente 
identificadas são: o S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, Streptococcus sp e o 
Staphylococcus sp. O micoplasma pode também ser um importante patógeno 
naqueles pacientes com doença pulmonar crônica (IDF3, 1993; HAUGHEY, 1999; 
CHIN, 1999; PASTORINO et al.,1997; ABBAS et al.,1998; CENTRE FOR IMMUNO-
ENERGY THERAPY, 1999). 
Assim, as infecções bacterianas são manifestações clínicas muito comuns, 
devido à falta de uma resposta imune humoral adequada. 
Ocasionalmente, estas crianças desenvolverão anemia hemolítica autoimune, 
glomerulonefrite e dermatomiosite. Alguns desenvolvem leucemia e/ou linfomas 
 
(CENTRE FOR IMMUNO-ENERGY THERAPY, 1999). E com menor freqüência, os 
pacientes podem apresentar alopecia totallis, glomerulonefrite, má absorção com 
deficiência de dissacaridase e amiloidose (CHIN, 1999). Vinte e um por cento dos 
pacientes com XLA, podem apresentar os primeiros sinais clínicos da doença, entre 
3 a 5 anos de idade (ibid). 
O diagnóstico diferencial deve incluir estudo de hipogamaglobulinemia transitória da 
infância, enteropatia por perda de proteína e imunodeficiência comum variável em 
criança (ibid). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.5 AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA XLA 
 
Todas as vezes que há suspeita de imunodeficiência primária, baseado em 
achados sugestivos na história familiar e no exame físico do paciente, entram em 
ação os testes laboratoriais para documentar e delinear o defeito imunológico (IDF2, 
1993). 
O diagnóstico pode ser fundamentado em estudos por análise de 
imunoglobulinas, para avaliação da imunidade humoral (IDF3, 1993). Assim, tem-se: 
 
1) concentração de IgG que está em geral inferior a 200 mg/dl (2,0 g/ml). A IgA, IgM, 
IgD, e IgE estão usualmente em níveis baixos ou ausentes. A análise de linfócitos B 
por técnicas de imunoflorescência, detecta níveis muito baixos ou ausente daquelas 
células (CENTRE FOR IMMUNO-ENERGY THERAPY, 1999; FIREMAN; SLAVIN, 
1998). A avaliação da resposta dos anticorpos a antígenos protéicos e 
hidrocarbonados em conjunto com a dosagem das subclasses da IgG e 
quantificação das subpopulações de linfócitos envolvidos na produção de anticorpos, 
isto é, linfócitos CD4, CD8, CD19, CD23, também é utilizado (PIA3, 1993); 
2) anticorpogênese negativa (Reações Sorológicas); 
3) neutrófilos pela contagem diferencial de leucócitos: diminuídos na infecção aguda; 
4) a imunidade celular e Ig de superfície: ausentes ou diminuídas; 
5) nível de células T normal. 
 
Segundo estudo publicado por PATORINO et al (1997), pela Unidade de 
Alergia e Imunologia do Instituto da Criança do Departamento de Pediatria, Serviço 
de Alergia e Imunopatologia da Faculdade de Medicina e Departamento de 
 
Imunologia da Universidade de São Paulo, na avaliação de nove pacientes 
matriculados na Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança "Professor 
Pedro de Alcântara" no período de 1981 a 1996, com idade entre 11 meses e 7 anos 
e 2 meses, foi aplicado um protocolo de procedimentos para a avaliação deste 
pacientes para o diagnóstico da XLA. Dentre os procedimentos, constava dados de 
anamnese, exame físico e exames complementares em imunologia, como avaliação 
da imunidade humoral e celular, avaliação do sistema complemento além de outros 
exames que avaliaram quadros alérgicos ou auto-imunes. Foram igualmente 
avaliados a história familiar para imunodeficiências e o esquema vacinaI dos 
pacientes. 
A avaliação da imunidade humoral constituiu-se de : 
1. dosagens de imunoglobulinas séricas por técnica de imunodifusão radial; 
2. produção de anticorpos através de dosagem de iso-hemaglutininas; 
3. reação de neutralização para anticorpos antipoliovírus; 
4. inibição da hemaglutinação para sarampo; 
5. teste de Schick para difteria; 
6. dosagem das imunoglobulinas de superfície dos linfócitos B por 
imunoflorescência direta. 
 
A avaliação da imunidade celular constituiu-se de: 
1) testes intradérmicos de leitura tardia como tuberculina, varidase, levedurina e 
tricofitina, considerando-se o teste positivo um diâmetro final maior que 5mm, em 
pelo menos um dos antígenos; 
2) contagem de subpopulações de linfócitos T por imunoflorescência indireta; 
 
 
O Sistema Complemento foi avaliado através de ensaios hemolíticos para via 
clássica e alternativa. Nos pacientes com sintomas alérgicos ou doenças por causas 
auto-imunes foram realizados exames laboratoriais específicos: 
a) dosagem sérica de IgE; 
b) testes cutâneos de leitura imediata; 
c) pesquisa de Fator Antinúcleo (FAN); 
 
Conforme relatos publicados por DECKER (1999) e CURTIS et al (2000), o 
exame laboratorial para o diagnóstico conclusivo da XLA, é a Reação da Polimerase 
em Cadeia (PCR). Por esta técnica é possível detectar a Btk em MO. 
Outro estudo realizado pela IDF3 (1996), a avaliação laboratorial, constituiu 
em: 
a) teste da imunidade celular: 
- contagem e diferencial das células B; 
- proliferação linfocítica em respostaa antígenos mitogênicos; 
- quantificação dos linfócitos CD3, CD4 e CD8. 
 
b) teste da imunidade humoral: 
- análise quantitativa de IgG, IgA, IgM e IgE; 
- resposta à imunização; 
- níveis séricos de IgG e subclasses; 
- quantificação dos linfócitos B. 
 
c) teste da função fagocítica: 
 
 
- contagem de células B com diferencial 
- teste do azul de nitrotetrazólio 
 
d) teste do Sistema Complemento: 
- capacidade hemolítica 
- dosagem dos componentes do Sistema Complemento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPíTULO 3: DESCRiÇÃO DE CASOS PUBLICADOS 
 
3.1 AGAMAGlOBULlNEMIA CONGÊNITA: RELATO DE UM CASO 
Estudo realizado por MARANHÃO et al (1999), na disciplina de Alergia, Imunologia e 
Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM; laboratório de 
Imunologia de Mucosas do Instituto de Ciências Biomédicas da USP; Hospital 
Israelita Albert Einstein, São Paulo, BRASIL. 
 
Paciente: V.R.M. , menino, 13 anos. Aos cinco meses de vida apresentou a primeira 
infecção: uma pneumonia. Dos seis meses aos dois anos de idade apresentou 
diarréia crônica, herpes nasal, artrite no joelho esquerdo, abscessos cutâneos e uma 
pneumonia com derrame pleural. Aos três anos apresentou edema generalizado, 
endurecido, sendo diagnosticado uma miosite que respondeu ao uso de corticóide. 
Aos cindo anos apresentou quadro convulsivo seguido de hemiparesia, sendo 
diagnosticado meningoencefalite, com líquor asséptico. Aos sete anos foi 
diagnosticada deficiência de hormônio do crescimento (GH). Como seqüela da 
artrite, desenvolveu luxação no quadril. Houve comprometimento da função motora, 
com dificuldade progressiva para a deambulação e deterioração da função 
pulmonar. Aos 12 anos o quadro clínico do paciente era grave, com insuficiência 
respiratória restritiva, dificuldade de deambulação, desnutrição e crises de ausência. 
Nesta época foi diagnosticado siringomielia e realizada neurocirurgia, com melhora 
do nível de consciência do paciente. A descrição do caso deve-se à associação 
entre siringomielia e agamaglobulinemia congênita. 
 
 
 
3.2 ANORMALIDADES PULMONARES EM PACIENTES COM 
HIPOGAMAGLOBULlNEMIA 
Estudo realizado por KAINULAINEN et al (1999), pelo Departamento de Pediatria do 
Hospital Universitário de Turku, em Turku, Finlândia. 
 
Complicações pulmonares são comuns em pacientes com 
hipogamaglobulinemia. Apesar do uso na terapia com Ig intravenosa reduzir a 
ocorrência de complicações pulmonares, elas ainda ocorrem. A proposta deste 
estudo foi avaliar anormalidades pulmonares em 22 pacientes com 
hipogamaglobulinemia primária, sendo que 18 tinham IDVC e 4 com XLA. Assim 
como, administrar por três anos seguidos, um estudo para avaliar a possível 
progressão de anormalidades pulmonares. Alterações pulmonares foram avaliadas 
com o uso de imagens pulmonares como: radiografia de tórax, tomografia 
computadorizada de alta resolução e testes de função pulmonar. 
A tomografia computadorizada de alta resolução revelou anormalidades 
pulmonares nos 21 pacientes. A Bronquiectasia foi uma destas anormalidades e 
esteve presente em 16 pacientes, enquanto que as radiografias de tórax revelaram 
somente em 3 pacientes. O teste de função pulmonar mostrou obstrução em 5 
pacientes. Nos três anos seguintes, o estudo se baseou em 14 pacientes. O estudo 
mostrou uma progressão silenciosa da Bronquiectasia (5 dos 14 pacientes) em todos 
aqueles os quais receberam imunoglobulina intravenosa e tinham pré-infundido soro 
com concentração de IgG com 5g/l ou mais. 
 
 
 
 
3.3 NEUTROPENIA NA XLA 
Estudo realizado por FARRAR (1996), pelo Departamento de Pediatria do Colégio 
de Medicina da Universidade do Tennessee, Memphis 38103, Estados Unidos. 
 
Uma revisão de registros médicos de pacientes nos quais tinham sido 
identificadas mutações em Btk, foi indicado que 13 de 50 (26%) pacientes do sexo 
masculino, tinham experimentado episódios de neutropenia profunda. 
Em 12 dos 13 pacientes, a neutropenia era parte de uma enfermidade aguda 
que precipitou uma avaliação para imunodeficiência. É provável que esses meninos 
tivessem menos de 1 ano de idade quando da época do diagnóstico e pouca 
probabilidade de terem uma história familiar de imunodeficiência. A neutropenia foi 
associada com septicemia por Estafilococo ou Pseudomonas em 6 dos pacientes. 
Sua duração foi variável mas foi freqüentemente mais que uma semana e não foi 
notada em qualquer paciente com XLA que estava sendo tratado com Ig 
intravenosa. Embora não tenha sido associada com qualquer mutação específica na 
Btk, a maioria das alterações neste gene nos pacientes com XLA e com neutropenia, 
resultaram em ausência da proteína Btk ou em substituições de aminoácidos em 
locais que se pensa ser crítica a função da Btk. A Btk pode não ser requisitada para 
a produção de neutrófilos sob condições normais mas pode representar alguma 
função na resposta ao problema. 
 
 
 
 
 
 
3.4 PATOLOGIA GASTRINTESTINAL EM PACIENTES COM IMUNODEFICIÊNCIA 
VARIÁVEL COMUM E COM XLA 
Estudo realizado por WASHINGTON et al (1996), pelo Departamento de Patologia 
do Centro Médico Universitário de Duke, Durham, Carolina do Norte, Estado Unidos. 
 
Uma revisão de registros médicos de 43 pacientes com IDVC e 23 pacientes 
com XLA revelaram uma alta incidência de reclamação por problemas 
gastrointestinais crônicos, precisamente diarréia em geral. Trinta e oito biópsias, 
ressecção de quatro pequenas amostras de intestino grosso, e uma autópsia de 10 
pacientes com IDVC e uma de paciente com XLA, mostraram uma ampla escala de 
anormalidades. Uma forma que lembra uma doença aguda de rejeição a enxerto, 
com linfócitos em criptas, foram observados no estômago de 4 pacientes, no 
intestino grosso de três pacientes e no cólon de outros três pacientes. 
As amostras de intestino grosso de três pacientes com IDVC com má-
absorção mostrou leve a severa atrofia das vilosidades. Em três pacientes verificou-
se Giárdia por ocasião da biópsia. Dois casos de linfoma de intestino grosso 
associados com hiperplasia nodular linfóide foram identificados em pacientes com 
IDVC. Paciente com XLA teve fissura recorrente com necrose de intestino grosso 
que se assemelha à doença de Crohn. Pacientes com IDVC e XLA manifestaram um 
espectro de anormalidades no trato gastrointestinal, doença inflamatória intestinal, e 
doença de Whipple, uma doença incomum, caracterizada clinicamente por anemia, 
pigmentação da pele, artralgia, artrite, perda de peso, diarréia e má absorção 
severa, com freqüente envolvimento da mucosa intestinal (MERCK, 2000). 
 
 
3.5 UM CASO RARO DE INFECÇÃO REFRATÁRIA AO Camphylobacter jejuni EM 
UM PACIENTE COM XLA: TERAPIA COMBINADA, BEM SUCEDIDA, COM 
PLASMA MATERNO E CIPROFLOXACIN. 
Caso descrito por AUTENRIETH et al (1996), pelo Instituto para Higiene e 
Microbiologia da Universidade de Wurzburg, Alemanha. 
 
Uma cepa rara do Camphylobacter jejuni hipurato-negativo, causou uma 
infecção crônica refratária num paciente com XLA . Esta infecção persistiu por mais 
de 2 anos a despeito da terapia com vários antibióticos e imunoglobulinas. Para 
caracterizar o estado defensivo desse paciente, vários estudos in vitro, incluindo 
aqueles com células T e leucócitos polimorfonucleares, foram feitos. A resposta 
específica das células T para o C. jejuni foi apenas fraco neste paciente. Estudos de 
quimioluminescência e antibacterianos com polimorfonucleares revelou que a 
atividade bactericida dos polimorfonucleares contra o Camphylobacter foi herdada 
mais vigorosamente pelo plasma materno do que pela preparação comercial de 
Imunoglobulinas. 
Baseadosnestes resultados, o tratamento combinado com ciprofloxacin e 
plasma materno foram iniciados, e a infecção com C. jejuni foi rapidamente 
debelada. O relato deste caso mostrou que in vitro a análise imunológica pode ser 
útil para a caracterização da função imune do paciente com infecção crônica ou 
refratária por C. jejuni, conduzindo assim a estratégia para o tratamento individual. 
 
3.6 MENINGOENCEFALlTE ENTEROVIRAL CRÔNICA EM PACIENTES COM 
AGAMAGLOBULlNEMIA 
Estudo realizado por MCKINNEY JR et al (1987). 
 
Pacientes com agamaglobulinemia são particularmente susceptíveis a 
infecções enterovirais crônicas no Sistema Nervoso Central (SNC). Dados sobre 42 
pacientes foram obtidos em revisão da literatura, em comunicações com outros 
médicos, e em experiências pessoais. Trinta e oito pacientes tinham 
imunodeficiências congênitas, mais freqüentemente XLA. A maioria dos pacientes 
que puderam ser avaliados, recebeu terapia de manutenção com gamaglobulina 
intramuscular antes da infecção enteroviral. Sete pacientes não tinham sido 
reconhecidos como agamaglobulêmicos antes do princípio da infecção. O patógeno 
mais comum encontrado foi o ecovírus. Assim, quatro pacientes tiveram infecções 
subseqüentes ou simultâneas com um segundo sorotipo de enterovírus. Como 
outras características da patologia foram relatadas, fraquezas, letargias ou comas, 
dor de cabeça, perda de audição, convulsões, ataxia e parestesias. Alguns 
pacientes tiveram também manifestações não neurológicas pela infecção crônica 
enteroviral, incluindo febre, síndrome da dermatomiosite, edema, e hepatite. 
O tratamento constituiu primeiramente de administração de anticorpos, em 
preparações intravenosas de imunoglobulinas ou em plasma imune. Vinte pacientes 
receberam imunoglobulina intraventricular através de dispositivos de reservatório. 
Seis de 12 pacientes melhoraram substancialmente, como pode ser julgado através 
de critério clínico. 
 
 
3.7 NEUTROPENIA COMO MANIFESTAÇÃO PRECOCE DA XLA. 
Estudo realizado por RODRIGUEZ et al (1999), na Unidade de Imunologia, do 
Hospital Universitário de La Paz, Madri, Espanha. 
 
Determinou-se a freqüência da neutropenia associada a XLA e descreveram-
se as características clínicas da criança diagnosticada em nossa unidade. Foi 
executada uma revisão de registros e literaturas médicas durante um período de 28 
anos (1970 - 1998), de acordo com o critério de diagnóstico da XLA. Foram incluídos 
no grupo de estudo, aqueles pacientes que manifestaram uma neutropenia. Foram 
feitos estudos imunológicos por técnicas padronizadas. Dos 37 pacientes que foram 
submetidos aos critérios de diagnóstico de XLA, 4 casos experimentaram episódios 
de neutropenia (10,81%). A freqüência de neutropenia dentro do grupo sem 
antecedentes familiares foi de 15% e dentro do grupo com antecedentes familiares 
foi de 5,88%. Em todos os casos, a neutropenia esteve presente durante uma séria 
doença infecciosa aguda. A neutropenia foi transitória e prontamente resolvida 
depois do ataque com terapia antibiótica em todos os pacientes. Nenhum dos 
pacientes manifestou neutropenia durante o tempo que estavam sob terapia com 
gamaglobulina intravenosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.8 MONO-ARTRITE PEDIÁTRICA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DA XLA. 
Estudo realizado por Ludwig e Rossier (1999). 
 
Existem diferentes causas para edema de articulação de joelho em crianças. 
Doenças reumáticas e artrite séptica hematogência são os mais importantes 
diagnósticos diferenciais. Menos conhecidas que síndromes imunodeficientes, 
podem causar monoartrite se rosa. Um menino com monoartrite de joelho 
apresentou através do exame de sangue e análise imunológica específica, XLA em 
alto grau. 
 
3.9 AGAMAGLOBULlNEMIA LIGADO AO CROMOSSOMO X SE APRESENTANDO 
COMO ARTRITE JUVENIL CRÔNICA. 
 
FU et al (1999), afirmou que vinte por cento dos pacientes com XLA podem 
apresentar artrite. A artrite séptica pode ocorrer, mas há também uma forma de 
artrite que é similar à artrite reumatóide ou artrite juvenil crônica. Eles relataram um 
caso de XLA num menino com artrite crônica de joelho direito não-erosiva. Não 
havia evidência de artrite séptica. Terapia de substituição de gamaglobulina 
intravenosa regular e naproxeno oral resultaram em melhoria dramática na artrite. 
Este caso ilustra que a XLA deveria ser considerada como uma possível causa 
subjacente de artrite crônica juvenil em meninos. 
 
 
 
 
 
3.10 ARTRITE CRÔNICA EM CRIANÇA PORTADORA DE AGAMAGLOBULlNEMIA 
PRIMÁRIA 
Estudo realizado por PEREIRA et al (1999), do Departamento de Pediatria do HC-
UFG e do Hospital da Criança, Goiânia - GO 
 
Foi relatado o caso de uma criança portadora de doença de Bruton que 
apresentava a incomum associação com artrite asséptica crônica, clinicamente 
indistinta de artrite reumatóide juvenil. O paciente, um lactente de um ano e quatro 
meses de idade, foi atendido no ambulatório de Reumatologia Pediátrica do 
Departamento de Pediatria do HC-UFG e no Hospital da Criança, Goiânia - (GO). 
Foram avaliadas as características clínicas e laboratoriais, inclusive a evolução do 
caso e a resposta à terapêutica. Esses dados foram então comparados com os 
relatos anteriormente publicados na literatura mundial, analisados a partir de 
levantamento utilizando o sistema MEDLlNE como base de dados. 
O paciente apresentava, desde os seis meses de idade, quadros infecciosos 
de repetição, que respondiam mal a antibioticoterapia. Com 40 dias de internação, 
havia se instalado artrite em joelho esquerdo. O diagnóstico de XLA foi ratificado 
com base na dosagem sérica de imunoglobulinas, resposta à reposição endovenosa 
com gamaglobulina e outros exames laboratoriais indiretos. 
 
 
 
 
 
 
 
3.11 DIABETES MELLITUS TIPO I E DÉFICIT DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO 
(GH) EM PACIENTE COM AGAMAGLOBULENEMIA CONGÊNITA. 
Estudo realizado por Naspitz et al (1994). 
 
NASPITZ et al (1994), estudando um menino com agamaglobulinemia 
congênita diagnosticada aos 12 meses de vida e que, na vigência de artrite séptica e 
septicemia, manifestou quadro de intolerância à glicose evoluindo para Diabetes 
mellitus tipo I ou insulino-dependente (DMID) aos 5 anos de vida. Tratado 
inicialmente com hipoglicemiante oral (Glipezida) e dieta, manteve-se bem por dois 
anos, quando iniciou insulina humana. Apesar de controlado, aos 6 anos 
desacelerou o seu ritmo de crescimento e foi diagnosticada deficiência de GH, de 
causa neurosecretória. A reposição com GH sintético promoveu um crescimento de 
9 cm em um ano sem piorar o DMID. Além de níveis muito baixos de 
imunoglobulinas séricas e ausência de células B, não foram detectados anticorpos 
nas ilhotas do pâncreas e o peptídeo C estava ausente. 
 
 
3.12 PNEUMONIA CAUSADA POR S. pneumoniae EM CRIANÇA DE 6 MESES 
COM AUSÊNCIA DE Btk. 
Caso relatado por DECKER (1999), pelo Departamento de Ciência Veterinária e 
Microbiológica do Arizona. 
 
Um bebê masculino, nasceu saudável com 3.600g de peso, era a quarta 
criança de um casal, sendo que 5 anos antes haviam perdido um menino que 
morreu de pneumonia na infância. Suas duas outras irmãs, tiveram somente uma 
 
gripe e transtornos estomacais. Seus pais trouxeram o bebê para a sala de 
emergência quando ele estava com seis meses e fizera nesta ocasião 40°C de febre 
com dispnéia. Seus nódulos linfáticos não estavam enfartados e ele só tinha sofrido 
previamente, de infecções respiratórias secundárias. Foi feita cultura de orofaringe e 
coletada amostra de sangue para análise de laboratório. 
O bebê foi internado e tratado com antibiótico de largo espectro e 
oxigenoterapia. A cultura de orofaringe deu positiva para S. pneumoniae. A 
contagem de leucócitose proteínas totais, ficou ligeiramente abaixo do normal. A 
infecção respondeu aos antibióticos e a criança foi capaz de ir para casa depois de 
uma semana. 
A imunoeletroforese do plasma, revelou a quase completa ausência de 
anticorpos no soro. A IgG estava presente somente ao redor de 10% dos níveis 
normais. Amostras de sangue e medula óssea foram coletadas para análise 
fenotípica. Os granulócitos e monócitos estavam presentes em níveis normais. A 
análise pela Reação da Polimerase em Cadeia (PCR) revelou ausência na MO da 
Btk. O diagnóstico foi XLA e o tratamento preconizado foi feito com injeções de 
gamaglobulina humana, a qual o ajudou a lutar contra a infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSSÃO 
 
 
 
Neste trabalho foram apresentados 12 casos relatados de pacientes com 
XLA, que foi associada a siringomielia, uma doença que se caracteriza por 
apresentar uma cavidade cheia de líquido dentro da medula espinhal (MARANHÃO 
et aI., 1999; MERCK, 2000). 
O que mais chama atenção na clínica da doença, são intercorrências 
infecciosas que foi a causa principal que levou os pacientes a buscarem 
atendimento médico em primeiro lugar. As infecções começam a surgir por volta dos 
6 meses de idade quando os anticorpos maternos são catabolizados pelo organismo 
da criança. Mas há relatos em que esta catabolização pode começar mesmo aos 2 
meses de idade (PASTORINO et aI., 1997). Infecções por bactérias são as 
manifestações mais comuns nestes pacientes (KAINULAINEM, 1999), mas também 
são notadas infecções virais como a poliomielite e a meningoencefalite por 
enterovírus (ABBAS et aI., 1998; CENTRE FOR IMMUNO-ENERGY THERAPY, 
1999; MCKINNEY JR et aI., 1987). As gastroenterites por giárdia são também um 
achado comum (ABBAS et aI., 1998; PASTORINO et aI., 1997). 
O desconforto gastrointestinal em pacientes portadores de XLA, é um relato 
quase certo aos médicos que tratam destes doentes. Em algumas ocasiões podem 
vir a apresentar uma fissura recorrente com necrose de intestino grosso parecido 
com a Doença de Crohn, uma doença inflamatória crônica e inespecífica que mais 
comumente afeta o íleo distal e o colo, mas pode ocorrer também em qualquer parte 
do trato gastrointestinal da boca ao ânus e região perianal (WASHINGTON,1996; 
MERCK,2000). 
As bactérias mais comumente isoladas foram o S. pneumoniae, H. influenzae 
 
tipo B, Streptococcus sp, Staphylococcus sp e o Micoplasma, este particularmente 
importante nas doenças pulmonares crônicas (PASTORINO et al.,1997; IDF6,1993; 
HAUGHEY, 1999; CHIN, 1999; ABBAS et aI., 1998). 
Dentro das doenças pulmonares um estudo conduzido por KAINULAINEM et 
al (1999), com 22 pacientes hipogamaglobulêmicos e 4 com XLA, mostrou que a 
bronquiectasia foi uma das principais anormalidades. Da mesma forma, outro estudo 
realizado por PASTORINO et al (1997), com 9 pacientes com XLA , foram 
diagnosticados 2 com bronquiectasia. Isto mostra a importância desta anormalidade 
dentro das doenças pulmonares no intercurso de uma hipogamaglobulinemia 
congênita. 
Outro achado importante foi a ocorrência de artrite reumatóide juvenil que 
segundo PASTORINO et al (1997), é uma sintomatologia rara como manifestação 
inicial. Mas para FU et al (1999), 20 % dos pacientes com XLA podem apresentar 
artrite reumatóide e que a XLA deveria ser considerada como uma possível causa 
subjacente de artrite crônica juvenil em meninos. Além da artrite reumatóide, a 
monoartrite também pode servir de alerta para XLA em meninos (LUDWIG; 
ROSSIER, 1999), com a articulação de joelho sendo a mais comumente afetada 
(PASTORINO et aI., 1997; LUDWIG; ROSSIER, 1999; FU et aI., 1999; PEREIRA, 
1999). 
Infecções refratárias por patógenos incomuns como o Camphylobacter jejuni 
são consideradas raras mesmo para pacientes com XLA (AUTENRIETH et aI., 
1996). A neutropenia pode ser considerada uma manifestação precoce da XLA, 
quando na vigência de uma infecção aguda (RODRIGUES, 1999; FARRAR, 1996; 
PLO, 1999), como mostra um estudo conduzido por FARRAR (1996), em que 26% 
de seus 52 pacientes investigados, em algum momento experimentaram fases com 
 
neutropenia profunda. 
Um achado que chama a atenção, é o fato da XLA causar em muitos 
pacientes, deficiência de GH (PASTORINO et aI., 1997). O mecanismo pelo qual isto 
acontece se deve a um defeito no gene regulador da produção de GH relacionado 
com a XLA. 
NASPITZ et al (1994), relatou um caso de paciente com diabete tipo I e déficit 
de GH. Apesar disso, não ficou evidente a associação da XLA com a diabete. O 
tratamento se deu por reposição de GH sintético quando detectada a deficiência 
neurosecretória deste hormônio nestes pacientes (PASTORINO et aI., 1997, 
NASPITZ et aI., 1994). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO 
 
Em consideração ao estudo realizado, conclui-se que: 
 
1) A XLA pode induzir a um certo relaxamento do seu diagnóstico, devido a sua 
raridade e sinais clínicos sutis. Portanto, deve-se estar atento às revelações clínicas 
e laboratoriais que são característicos da XLA em crianças do sexo masculino entre 
6 meses e 9 anos de idade, em média. 
 
2) As infecções do trato respiratório e gastrointestinal em meninos, glomerulonefrite 
e doenças auto-imunes, são sinais clínicos importantes. Sobre isso, destaca-se a 
bronquiectasia, a giardíase e a monoartrite em joelho, como um achado bem 
documentado. 
 
3) A neutropenia nas infecções agudas é sinal característico, nos doentes 
agamaglobulêmicos acometidos pela XLA. 
 
4) Os exames laboratoriais são decisivos para o diagnóstico final da XLA. Dentre os 
exames, o estudo dos níveis séricos das imunoglobulinas circulantes, principalmente 
da IgG com suas subclasses, deve ser imediatamente pedido, seguido da pesquisa 
dos níveis séricos da IgM, IgD, IgE, e IgA . A dosagem de subpopulações de 
linfócitos T e B, ensaios hemolíticos para a avaliação do Sistema Complemento, 
assim como a quantificação dos seus componentes individuais, são exames que 
também devem fazer parte do estudo, para o diagnóstico diferencial entre uma 
hipogamaglobulinemia transitória da infância e uma hipogamaglobulinemia 
congênita. 
 
5) Por fim, tendo-se feito o diagnóstico prévio de imunodeficiência primária por 
deficiência de células B , recomenda-se a detecção da Btk medular pela técnica da 
polimerase em cadeia (PCR), como diagnóstico conclusivo para a diferenciação da 
agamaglobulinemia congênita, de outras doenças agamaglobulêmicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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